女性压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断与尿动力学分析

患者：冯某，女，43岁，咳嗽大笑后漏尿2年余。 分析：初尿意容量142ml,正常尿意容量290ml,膀胱尿意感无明显变化；膀胱顺应性正常； 膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩；膀胱容量>322ml,膀胱排空完全；腹压漏尿点 压测定,平均>100cmH2O,提示符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁II型，腹压漏尿点压（ALPP）>100cmH2O。
6 排尿日志
1. 每次排尿时间、尿量 2. 饮水时间、饮水量 3. 伴随症状 4. 尿失禁时间
（四） SUI的分度及分型
1 根据临床症状分度(主观判断)
I 度— 仅在咳嗽、喷嚏、大笑时偶有尿溢出
II度— 在日常活动（爬梯、走路、性生活）时常有尿溢出
III度— 无论直立或卧位移动身体时，均有尿溢出
诊断步骤
确定诊断 程度诊断
分型诊断
合并疾病诊断
（一）病史（诊断的关键）
1、尿失禁症状 ①白天排尿次数及尿量 （1）漏尿症状的频率、漏尿量 ②夜间排尿次数及尿量 （2）引发漏尿的原因 ③接触水时或听到水声时 （3）改善和加重漏尿的原因 是否有尿意 （4）是否有持续尿失禁现象 ④有尿意时是否能憋住 （5）是否有排尿困难表现 （6）性交过程中是否有尿失禁 2、对尿失禁有直接影响的全身疾病 （1）糖尿病 （2）血管功能障碍 （3）从大脑皮质到周围神经系统的神经病变 （4）慢性肺疾病 3、妇产科病史 （1）生产史 （2）尿道、阴道手术史
二、正常排尿周期及神经内分泌调节
正常的排尿周期 (1)
尿液的储存及排泄是通过下列器官的协调活动来实现的


膀胱（平滑肌）（交、α 、β ）
（付交、M）


尿道（平滑肌和括约肌）
（交、α ）

盆底（括约肌）（阴部内神经）
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
患者：王金兰，女性，51岁，尿失禁5年余。 分析：储尿期膀胱频发不随意性收缩, 伴不自主漏尿,提示逼尿肌活动过度,急迫性尿失禁； ALPP>60cmH2O，符合压力性尿失禁II型。 要点：压力性尿失禁与急迫性尿失禁合并存在的混合性尿失禁。
OAB时影像
病史：尿急，有时出现尿失禁4年，曾怀疑膀胱出口梗阻 尿动力学分析：膀胱充盈过程中,多发不随意性收缩,有时伴不自主排尿,提示逼尿肌活动过度，伴 急迫性尿失禁。排尿期Qmax33.4ml/s,Pdet.Qmax66cmH2O,无典型膀胱出口梗阻表现，.影像尿动 力学观察到逼尿肌不随意性收缩时漏尿,排尿期排尿时膀胱颈口开放良好
女性压力性尿失禁的诊断及鉴 别诊断与尿动力学分析
吉林大学白求恩第一医院 泌尿系统疾病诊治中心 朱德淳
一、女性尿失禁的现状 二、正常排尿周期及神经内分泌调节
三、排尿功能障碍（下尿路症状）
四、尿失禁的分类 五、压力性尿失禁的定义及临床表现 六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断 七、尿失禁的尿动力学分析
5 膀胱尿道造影
I 型——静息时膀胱颈关闭；应力时膀胱颈和近端尿道开放但下垂
< 2cm；漏尿(+)
IIA 型——静息时膀胱颈关闭；应力时膀胱颈和近端尿道开放且下 垂> 2cm；患膀胱尿道脱垂时二者交替下垂；漏尿(+) IIB 型——静息时膀胱颈关闭且其位置居于或低于耻骨联合下缘； 近端尿道在压力下开放；漏尿(+) III 型——在静息期膀胱充满时，膀胱颈和近端尿道就已经处于开 放状态，可伴有或不伴有下移。固有括约肌功能障碍型（ISD）
正常的排尿周期 (2)
Viktrup L, et al. Prim Care Update Ob/Gyns 2003;10:261-4
三、排尿功能障碍（下尿路症状）
下尿路症状（LUTS）
（一）储尿期症状 尿频：排尿次数增多而每次尿量减少(炎症、膀胱容量减 少、残余尿)； 排尿次数增多而每次尿量并不减少，甚至增多。 1. 生理性(多饮水、利尿食品) 2. 病理性(糖尿病、尿崩症、肾浓缩功能障碍) 夜尿：0—1次，≥2次 尿急：有尿意即迫不及待地要排尿，而不能自我控制者。 尿失禁：不自主地从尿道外口漏尿 （二）排尿期症状 排尿困难：排尿等待、排尿延迟、费力、不畅、尿线无力、 变细、滴沥 残余尿（失代偿） 尿潴留（排尿困难，膀胱过度充盈）（失代偿）
4 尿动力学分型 尿道压力描记：最大尿道闭合压 MUCP≤20cmH2O 腹压漏尿点压力测定：ALPP ≤ 60 cmH2O (两个之一即可诊断ISD）
5 分型决定术式（“挤”、“托”）
常用的手术方法
按手术原理和方法分为4类 第1类：泌尿生殖膈成形术 ①阴道前壁修补术（或加网状补片） ②尿道折叠术 第2类：耻骨后尿道固定悬吊术 ①MMK术：尿道旁组织固定于耻骨联合 ②Burch术：尿道旁组织固定于髂耻韧带（Cooper韧带） 第3类：针刺悬吊术（膀胱颈悬吊术） ①Peregra术（1959）、②Stamey术（1975） ③Raz术 （1981）、④Gittes术（1987） 第4类：尿道中段悬吊术 ① TVT ② IVS ③ SPARC ④ TOT ⑤ TVT—O ⑥ TVT—S

七、尿失禁的尿动力学分析
七
FSUI尿动力学检查的意义
（一）非单纯典型SUI病人均应做尿动力学检查 （二）尿动力学检查的内容 1 自由尿流率（Qmax） 2 压力—流率测定 ⑴ 膀胱尿意感觉 ⑵ 膀胱稳定性、顺应性 ⑶ 逼尿肌收缩力 ⑷ 梗阻程度（Ⅰ—Ⅵ） 低压-高流、高压-低流、低压-低流 ⑸ 漏尿点压（腹压漏尿点压、逼尿肌漏尿点压） 3 尿道压测定 4 肌电图（逼尿肌括约肌协同性）
腹压突然增加导致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收
缩或膀胱壁对尿液的压力引起的。
（二）CUA指南：
压力性尿失禁指咳嗽、喷嚏或运动等腹压增高时出现
不自主地尿液自尿道外口漏出。
（三）症状： 表现为咳嗽、喷嚏、大笑等腹压增高时不自主漏尿。 （四）体征： 在增加腹压时能观测到尿液不自主地从尿道漏出。
六、压力性尿失禁的诊断及鉴别诊断

（二）体格检查
1、与尿失禁相关及可能影响下尿路功能的全身疾 病检查 （1）心血管功能不全 （2）肺部疾病 （3）隐性神经疾病（多发硬化、中风、帕金森 氏病及脊柱和下背部异常） （4）腹部包块及活动度 （5）是否过度肥胖

2、盆腔检查 （1）有无盆腔包块 （2）有无盆腔器官脱垂 （3）有无阴道萎缩
患者：居乃秀，女，39岁，尿道中段悬吊术后4月，术后仍尿急，有时伴漏尿。 分析：自由尿流率Qmax36.8ml/s,残余尿0ml； 储尿期出现频发不随意性收缩,伴不自主 排尿, 提示急迫性尿失禁；膀胱顺应性正常；排尿期呈低压高流模式,无膀胱出口梗阻； ALPP>90cmH2O未见漏尿；膀胱排空完全。 要点：逼尿肌活动过度伴急迫性尿失禁；术前诊断为压力性尿失禁，术后尿失禁未改善。
排尿峰值影像， 膀胱颈开放良好
是什么尿失禁？ 考考你！
四、尿失禁的分类
尿失禁的分类及特点
症状
尿频 尿急 夜尿 尿失禁
排尿困难 尿潴留 残余尿
逼尿肌收缩
分类
压力性
×
×
×
√
×
×
×
×
急迫性
混合性 充盈性
√
√ √
√
√ ×
×/ √ √
×/ √ √ √ √
×
× √
×
× √ √
×
×
√
×/ √ ×
五、压力性尿失禁的定义及临床表现
（一）ICS于(1975)年第一次标准化名词定义明确规定：
2 棉签试验 润滑棉签插入尿道与膀胱颈交接处，观察静息及Valsalva时 棉签与地面的角度变化。 小于15度正常，15－30度结果不确定，大于30度说明解剖学 支持薄弱。 3 尿垫试验 轻度—1小时尿垫试验溢尿量<2克 中度—1小时尿垫试验溢尿量2-10克 重度—1小时尿垫试验溢尿量10-50克 4 残余尿测定和尿液分析 残余尿测定： 诱发急迫性尿失禁 诱发充溢性尿失禁 诱发感染 尿液分析： 感染、血尿、代谢异常

（三）
特殊检查
1 压力试验及指压试验
Βιβλιοθήκη Baidu
咳嗽压力试验 仰卧或站立位 膀胱充盈（300－500cc) 图示咳嗽或用力时立即排尿

漏尿量可初步判断是SUI还是UI
From Wall LL, Norton P, DeLancey JOL. Practical Urogynecology.Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 72
患者：白某，女，52岁，咳嗽时偶伴漏尿6月余。 分析：储尿期膀胱尿意感无明显变化,膀胱顺应性正常,膀胱充盈过程中,未见不随意性收缩, 膀胱容量>336ml；排尿期排尿呈低压高流模式,膀胱排空；腹压漏尿点压测定,平 均 >100cmH2O,未观察到漏尿,未证实压力性尿失禁。 要点：尿动力学检查未发现漏尿表现。
注意事项：
合并后膀胱膨出或子宫脱垂的SUI患者不能单纯行尿道中段悬吊 术。否则术后出现排尿困难或尿潴留。必须同时处理。
（五）合并疾病诊断

1. 膀胱过度活动症（OAB） 尿急伴或不伴有尿频或尿失禁 尿动力学检查
2. 盆腔器官脱垂（POP） POP-Q SUI合并POP不需手术 SUI合并POP需要手术 POP不合并SUI 3. 排尿困难（膀胱出口梗阻-BOO） 功能性、器质性 尿流率、剩余尿测定、尿动力学检查
2 尿垫试验分度（客观判断）
轻度— 1小时尿垫试验溢尿量<2克
中度— 1小时尿垫试验溢尿量2-10克
重度— 1小时尿垫试验溢尿量10-50克
3 膀胱造影和影像尿动力学分型 解剖型（I型和II型)：盆底松弛致膀胱尿道下移，占 90%。尿道高运动性引发的腹压增加时的不自主溢尿。 尿道固有括约肌功能障碍型(III 型ISD):尿道内括约肌 张力减弱，占10% 。
一、女性尿失禁的现状
女性尿失禁全球患病率50%，严重尿失禁约7%，
其中50%为压力性尿失禁。 我国的患病率与此基本相当。 由于女性对排尿异常羞于启齿，加之不为医患 双方所重视，使得压力性尿失禁的就诊率低， 而误诊误治时有发生。 该类疾病临床症状虽较为简单，但诊断和鉴别 诊断仍有一定难度。 2005年——ICS诊治指南 2007年——CUA诊治指南