胸腺瘤护理

术后护理－＞饮食
• 饮食：术后第一天起流食，吞咽无力、 进食困难者可予鼻饲饮食。
术后护理－＞心理护理
• 心理护理：重症肌无力严重影响生活，患 者期盼心理较强，而手术只能缓解不能立 即消失症状，且远期效果较近期效果好。 因此，患者易产生失望、焦虑情绪，护士 应体贴患者，积极与之交流，消除其恐惧、 焦虑情绪，说明乐观是恢复疾病的前提， 使之振作精神，增强信心，自觉按时服药， 主动配合治疗，取得最佳治疗效果 。
重症肌无力免疫学发病机制
• MG是一种较常见的神经肌肉疾病，是以体液免疫功能紊 乱为主要病理基础的自身免疫性疾病，体内增多的乙酰胆 碱受体抗体（AchRab）造成骨骼肌运动终板上的乙酰胆 碱受体（AchR）数量减少和功能障碍有关。
• 血清阴性的MG：相妆一部分MG病人，AchRab含量正常， 胸腺病理学正常，骨骼肌运动终板AchR数量和功能正常， 称为血清阴性的MG。 • 因此，MG免疫学发病机制是继续深入研究和争论的焦点。
术后护理－＞药物治疗
• 严格遵医嘱给予抗胆碱酯酶药，药物过量或不足 都会诱发危象，故药物的正确使非常重要。 • １．用药后观察患者的瞳孔大小，唾液分泌，有 无腹痛等，了解药效并以帮助及时调整药物用量。 • ２．帮助患者制订药物服用情况表，列出每日服 药时间、剂量及机体反映，以指导治疗。 • ３．术后禁用或慎用止痛剂，并对患者作好解释 工作，取得配合。
术前护理－＞常规护理
• 完善各项检查：包括血、尿常规，肝、肾功能，电解 质及表面抗原，X片、CT或MRI及肺功能测定，对于 确定胸腺瘤的存在、 大小，了解患者是否有肺通气功 能的障碍具有重要意义。 改善营养妆况，增强手术耐受力。进食正常者，多给 予高热量、 高蛋白、高维生素饮食，有吞咽困难进食 少者，可给予静脉营养药， 必要时输血浆、白蛋白、全血，以提高机体抵抗力。 了解患者肌无力进展情况，为保证手术成功，减少术 后并发症发生，一定要在危象得到控制，病情稳定后 方能手术。 术前准备：备皮、备血，术前训练床上大小便，术前 晚普通灌肠一次，术前30分肌注新斯的明及阿托品。
•
•
MG的诊断
• • 临床特点 药物试验：1、腾喜龙试验 2、新斯的明 试验 电生理检查：电刺激试验，肌电图
•
MG的治疗（1）
（一）胆碱酯酶抑制剂的应用：最常用的是新斯的明 （二）激素的应用：肾上腺皮质类固醛，如强的松等，氢化 可的松，地塞米松等。 （三）其它免疫抑制剂：环磷酰胺等 （四）免疫调节剂：胸腺素、胸腺肽的应用 （五）血浆交换疗法 （六）胸腺放疗 （七）胸腺切除：MG患者伴胸腺病变者70%-80%。对于伴 有胸腺病的MG患者应尽早手术治疗。对于不伴有胸腺 瘤而有过危象发作的MG患者，及经内科治疗症状反复 者均应手术治疗。 （八）大剂量丙种球蛋白静脉滴注：100-200mg/Kg，每周 一次，5-10次为一疗程
MG危象时救治 （1）
• • • • • 以肌无力危象最为常见 一、鉴别危象类型是抢救成功的关键 二、胆碱酯酶抑制剂的应用 三、掌握气管切开适应症 四、必要时采取干涸疗法：胆碱能危象或反拗 性危象，大剂量胆碱酶抑制剂仍频发肌无力危 象，在人工辅助呼吸保证下采用干涸疗法，停 用胆碱酯酶抑制剂T2小时，以后再小剂量开始 用药。还可应用极化液 五、控制肺部感染
MG的临床表现
• 受累的肌群： • 1.眼外肌：最常见。表现为双眼睑下垂，复视。 • 2.咀嚼肌和吞咽肌：进食咀嚼费力，言语低沉，吞咽 缓慢。 • 3.颈肌：抬头、竖颈困难 • 4.四肢肌群：以近端肌无力为主，抬臂、抬腿困难 • 5.呼吸肌（肋间肌及膈肌）；咳嗽无力，呼吸困难， 继发吸入性肺炎而死亡。 • 6.面部表情肌：面部表情困难、闭目，示齿无力。
•
MG危象时救治（2）
• • • • • 六、应用肾上腺皮质激素 七、血浆交换疗法 八、大剂量丙种球蛋白静脉滴注 ①丙球每天6-10g，连用5天 ②每次6000mg，每周1次，10次1疗程
胸腺瘤切除术（MG） 手术前后护理
一、术前护理 二、术后护理
术前护理
• • • • （一）常规护理 （二）药物治疗 （三）注意事项 （四）心理护理
术后护理－＞危象观察、判断及处理
• 重症肌无力术后易出现肌无力危象、胆碱 能危象、反拗性危象，三种危象都可表现 为突然发生呼吸困难、口唇及肢端紫绀， 烦躁不安等，如不及时抢救，可造成死亡。 但处理是截然不同的，因此护士对3种危急 的判断和处理是很有必要的。
术后护理－＞危象观察、判断及处理
肌无力危象 原因 瞳孔 分泌物 胆碱能危象
MG的治疗（2）
（九）中药：扶正强筋片 （十）淋巴细胞交换疗法 （十一）其他辅助疗法
1.极化液：促使终板功能恢复 2.氯化钾：增加细胞外钾离子浓度 3.葡萄糖酸钙：钙离子在神经-肌肉传递过程中起 重要作用，改善病人运动功能 4.哈伯因
用药选择的注意事项
• 避免使用影响肌肉传导，降低肌细胞膜兴奋性或 抑制呼吸的药物。 1.抗生素的选择，首选青霉素、头孢类或氯霉素， 次选大环内酯类或喹诺酮类。庆大霉素、链霉素、 卡那霉素、多粘菌素禁用。 2.术后尽可能避免使用有一定呼吸抑制作用的镇静 镇痛药，如吗啡、芬太尼、度冷丁、巴比妥类和 芬酸钠类、利眼宁类等。 3.其它药物：奎宁、奎尼丁等降低肌膜兴奋性，避 免使用。
术前护理－＞注意事项
• 预防呼吸道感染，避免加重肌无力症状， 减少并发症，术前应戒烟，适当应用抗 生素、祛痰剂，训练指导患者作有效咳 嗽、咳痰、深呼吸，重视口腔护理。
术前护理－＞心理护理
• 患者大多存在恐惧、焦虑、担忧情绪，如 担忧手术有无危险？肿瘤良性还是恶性？ 手术后效果如何等等，医务人员应深入病 房，多关心、体贴病人，耐心解释，介绍 成功病例，增强患者战胜疾病的信心，取 得患者的合作。
术后护理 －＞呼吸系统的护理
• 2.呼吸机时护理：术后为防止呼吸肌无力， 对通气不足者给予呼吸机辅助呼吸，辅助 时间2－70小时，至患者病情稳定。其呼 吸模式多采用同步间歇指令呼吸，并视患 者呼吸强弱适当设置呼吸机的触发灵敏度， 鼓励患者自主呼吸，以逐步减少辅助呼吸 的次数，尽早待机。
术后护理 －＞呼吸系统的护理
抗胆碱酶酶的应用
• 原则上不增加剂量 • 手术将完前半小时洽新斯的明2mg+阿托品 0.5-1mg，加入10%葡萄糖中缓慢滴注 （15-20gtt/分）。必要时重复使用。24小 时后改口服吡啶斯的明。注意停静脉给药 前2小时给口服药。
并发症
• • • • 重症肌无力危象和胆碱能危象 肺部并发症 大出血 其它：切口感染等
胸腺的功能
• • • 胸腺的功能主要是培养T细胞。 一、产生的胸腺激素，形成T细胞分化增殖的微环境， 使淋巴干细胞在胸腺内完成准备阶段的发育。 二、胸腺选择在T细胞MHC限性：胸腺在胸腺细胞的 选择及T细胞MHC限制性功能的形成密切相关。 MHC：组织相容性抗原，它代表个体的特异性，机体 有核细胞的表面均有MHC。 ①MHC-Ⅰ类抗原：与机体排斥异体移植物的细胞免 疫功能最为密切，又称移植抗原。 ②MHC-Ⅱ类抗原：与一般的处理抗原和呈递抗原功 能密切相关。
术后护理－＞出入水量、水电解质平衡
• 水电解质紊乱可诱发危象加重，应准确 记录２４小时出入水量，监测血清电解 质变化。
术后护理－＞引流管
• 保持引流管通畅，定时挤压，更换引流 瓶注意无菌操作，观察引流液的量及性 质，每小时大于２００ｍｌ，持续２— ３小时，提示胸腔内活动性出血可能， 应做好开胸探查术的准备。
• 3.严格气管管理，保持呼吸道通畅，防止发 生坠积性肺炎，对于痰多，呼吸道分泌物 潴留，排除困难，给予拍背、超声雾化吸 入、鼻导管吸痰协助其排痰，若效果不佳， 应即时行气管切开术。
术后护理 －＞循环系统的监测
• 术后持续EKG监测，密切观察心率、律的 变化，测BP Q30分—1小时一次，待平稳 后改为Q2小时，发现异常及时处理。
抗胆碱物质（新斯的明） 抗胆碱物质过量 不足 无变大或略大 不多，痰少、舌喉干燥 明显缩小 眼泪、唾液、呼吸道分 泌物大量增加（蕈碱中 毒样表现）
肌束颤动
腹痛及肠鸣音 心率
（一）
无，腹部胀气 加快
（十）
有，亢进 减缓
术后护理－＞危象观察、判断及处理
• 反拗性危象，其用药并未过量，而是在感 染、中毒、电解质紊乱的情况下，抗胆碱 酯酶突然失去控制效力而出现，因此应预 防感染，避免产生危象的诱因。
临床分型
• • • 1.眼肌型：最多见，可自行缓解，预后较 好，表现为眼外肌麻痹。 2.延髓肌型：主要为构音障碍和吞咽困难， 较严重 3.全身型：表现为四肢和躯干肌无力，可 能会发生呼吸肌麻痹而死亡。 病肌的基本现象是：病态疲劳，即运动后 加重，休息后减轻，晨轻晚重的特点。
•
MG危象
• • 如果争骤发生呼吸肌无力以致不能维持换气功能时称 为危象，如不及时抢救，即可危及病人生命。 (一)肌无力危象：重症肌无力病人由于胆碱酯酶抑制剂 用量不足或突然停药，发生呼吸肌无力，以致不能维 持换气功能，在手术创伤、全身感染、分娩后更易发 生。 (二)胆碱能危象：重症肌无力治疗过程中，若胆碱酯酶 抑制剂用量过大，乙酰胆碱在神经-肌肉接头积聚过多， 持续作用于乙酰胆碱受体，发生胆碱能阻滞而致呼吸 肌无力。 (三)反拗性危象：药物剂量未变，但突然失效，见于暴 发型或胸腺瘤手术后数天，不能用胆碱酯酶抑制剂减 轻或控制危象
• • • •
术前护理－＞药物治疗
• １．抗胆碱酯酶药物的应用，如吡啶斯的 明15－30mg、Tid~Qid或Q6－８小时，适 当给予激素治疗，保证患者按时、准确服 用药物，观察 患者用药前后的反应。 • 2．凡影响肌肉传导，降低肌肉细胞膜兴奋 性或抑制呼吸的药物都可以加重患者肌无 力症状，镇痛药如吗啡、度冷丁，镇静药 如巴比妥，抗生素类如链霉素、新霉素、 卡那霉素等应慎用或禁用。
•
• •
胸腺在免疫，神经及内分泌网络中的地位和作用