院感质控科室自查自纠项目(表二)
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
摘要：
1.引言
2.院感科室自查问题
3.整改措施
4.结论
正文：
一、引言
院感科室自查问题及整改措施记录表是针对医院内感染管理、报告和处置方面存在的问题进行深入剖析和整改的重要工具。
本文旨在整理相关信息，为医院院感科室提供有效的自查问题及整改措施。
二、院感科室自查问题
1.环境布局不合理：实验室环境脏乱差，清洁区、污染区、半污染区划分不明确，可能导致人员、院内医务人员、患者之间的交叉感染。
2.规范无菌物品的消毒：无菌物品的消毒流程不规范，可能导致病原微生物的传播。
3.感染防控意识薄弱：部分医务人员对院感防控的重要性认识不足，缺乏有效的防控措施。
4.院感管理制度不健全：院感管理制度不完善，执行力度不足，导致院感问题得不到有效解决。
三、整改措施
1.优化环境布局：合理划分清洁区、污染区、半污染区，确保各区域之间的相对独立性，避免交叉感染。
2.规范无菌物品消毒：加强无菌物品消毒流程的培训，确保所有无菌物品的消毒符合规范要求。
3.提高感染防控意识：加强院感防控知识的培训，提高医务人员的防控意识，切实落实院感防控措施。
4.完善院感管理制度：建立健全院感管理制度，加大执行力度，确保院感问题得到及时、有效的解决。
四、结论
通过对院感科室自查问题及整改措施的探讨，希望能为医院院感科室提供有益的参考。
医疗机构科室医院感染管理自查表
1、院感相关资料齐全，包括：院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加：新职工必须参加国前培训，在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带：用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分，清洗干净，干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中，由消毒供应中心统一回收处理，
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内，任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物，
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓，呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽，污染立即更换，
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组，小组成员包括：科主任、护士长、监控医生、监控护士：小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我，检好院感科反馈问超整改，针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM，并有记录，
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
科室院感质量自查持续改进记录表
科室院感质量自查持续改进记录表一. 质量自查目标为了保障科室院感质量，提高患者就诊的安全性和满意度，我们制定了以下质量自查目标：1. 实施科室院感管控制度，确保各项院感防控措施的落实；2. 加强院感检测和诊断能力的培训和提高，提高院感感染检测的准确性；3. 建立完善的院感监测和上报系统，及时掌握和分析院感数据，指导科室质量改进工作；4. 持续改进科室院感质量，降低院感发生率；5. 提升科室员工的院感概念和质量意识，全员参与院感质量的建设。
二. 质量自查内容为了实现科室质量自查目标，我们制定了以下自查内容：1. 院感管控制度的落实情况；2. 院感防控设施和设备的维护情况；3. 院感感染检测能力的提升情况；4. 院感监测和上报系统的建立和使用情况；5. 院感发生率的评估和改进情况；6. 员工院感概念和质量意识的普及和培养情况。
三. 质量自查过程1. 院感管控制度的落实情况自查自查方式：查阅科室院感管理制度文件、检查台账和记录表、抽查患者病历、医嘱单等。
自查内容：1) 各类院感预防指南的制定和提供情况；2) 各项院感防控措施的制定和落实情况；3) 院感防控培训的开展情况；4) 院感相关文件（巡检记录、报告等）的整理和归档情况。
自查结果：1) 存在部分制度文件更新不及时的情况，需要进行整改；2) 部分科室人员对院感防控措施的执行不到位，需要提高培训力度并加强宣传；3) 院感相关文件整理和归档情况较好。
2. 院感防控设施和设备的维护情况自查自查方式：走访科室，查看设施和设备的使用情况。
自查内容：1) 洗手消毒设施的完好情况；2) 消毒杀菌设备的日常维护情况；3) 空气净化设备的运行情况；4) 床铺和床具的清洁和消毒情况。
自查结果：1) 洗手消毒设施使用正常，但部分科室使用频率较低，需要加强宣传；2) 消毒杀菌设备维护较好，但需要加强操作培训；3) 空气净化设备的清洁和维护存在不规范的情况，需要加强相关人员培训；4) 床铺和床具的清洁和消毒工作较规范。
科室院感自查记录及整改措施
科室院感自查记录及整改措施一、自查背景为了加强医院感染管理，提高医疗质量，保障患者安全，根据国家中医药管理局《中医病院感染管理规范》等相关规定，我科室于XXXX年XX月XX日开展了科室院感自查工作。
本次自查旨在全面了解科室感染管理工作现状，发现问题，分析原因，制定整改措施，进一步提高科室感染管理水平。
二、自查内容1.感染防控组织架构：核查科室感染防控组织架构是否健全，包括感染防控小组成员、职责分工等。
2.感染防控制度：查阅科室感染防控相关制度、流程、指南等文件的制定及执行情况。
3.感染防控培训：了解科室感染防控培训工作的开展情况，包括培训内容、培训对象、培训次数等。
4.感染防控设施：检查科室感染防控设施的配置情况，如洗手设备、消毒剂、防护用品等。
5.感染监测：分析科室感染监测数据的收集、分析及反馈情况。
6.感染暴发及应急预案：评估科室对感染暴发的识别、报告、调查及应急处置能力。
7.医疗废物管理：检查科室医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的管理情况。
8.手卫生：抽查医务人员的手卫生情况，包括洗手设施、洗手方法、洗手频率等。
9.无菌技术操作：观察医务人员在临床操作中的无菌技术执行情况。
10.抗菌药物管理：了解科室抗菌药物的合理使用情况，包括处方审核、用药监测等。
三、自查发现的问题1.感染防控组织架构不够完善，部分职责分工不明确。
2.感染防控制度部分内容陈旧，需更新完善。
3.感染防控培训不足，部分医务人员对感染防控知识掌握不足。
4.感染防控设施配置不齐全，部分洗手设备损坏，未及时更换。
5.感染监测数据收集、分析、反馈不够及时，缺乏针对性改进措施。
6.感染暴发应急预案部分内容不完善，应急处理能力有待提高。
7.医疗废物管理存在漏洞，如分类不规范、收集容器不标识等。
8.部分医务人员手卫生意识不足，洗手设施使用不规范。
9.无菌技术操作不规范，如操作过程中手套破损、物品放置不规范等。
10.抗菌药物管理不够严格，部分处方存在不合理使用现象。
院感自查自纠报告
院感自查自纠报告一、背景介绍我院是一所综合性医疗机构，拥有多年的丰富临床经验和雄厚的医疗技术力量，一直致力于为患者提供优质的医疗服务。
但是，由于医疗工作的特殊性，院感问题一直是我们面临的一个重要挑战。
为了确保患者的安全和健康，我院经常进行院感自查自纠工作。
本报告对我院的院感自查自纠工作进行了总结和分析，以期为提高医疗质量和患者满意度提供有益的参考。
二、自查自纠情况1.环境清洁：我院对病房、手术室、门诊部等医疗环境定期进行清洁消毒，确保医疗环境的清洁整洁。
但在自查中发现，有些医护人员对环境清洁工作的重要性认识不足，工作不够细致，存在一定的漏洞。
因此，我们将进一步加强对医护人员的培训，提高他们的环境清洁意识，确保医疗环境的卫生安全。
2.医疗设备消毒：医疗设备的消毒是院感防控的重要环节。
我院对医疗设备的消毒工作严格把关，但在自查中发现，有时候由于医护人员工作繁忙，可能存在一定的疏忽。
因此，我们将加强对医护人员的培训，要求他们严格按照标准操作程序进行医疗设备的消毒工作，确保医疗设备的安全可靠。
3.手卫生：手卫生是院感防控的首要环节。
我院一直重视对医护人员的手卫生培训和教育，但在自查中发现，有些医护人员不够重视手卫生工作，存在一定的疏漏。
因此，我们将加强对医护人员的手卫生培训和督导，确保他们按照标准操作程序进行手卫生，防止院感病原体的传播。
4.感染监测：我院建立了完善的感染监测机制，对感染病例进行详细调查和分析，及时采取针对性的措施。
但在自查中发现，有时候由于医务人员的繁忙工作，可能存在一定的延误。
因此，我们将进一步优化感染监测流程，提高医务人员的工作效率，确保感染病例能够及时发现和处理。
5.医务人员健康管理：医务人员的健康是院感防控的基础。
我院对医务人员进行定期健康检查，并加强对医务人员的健康管理。
但在自查中发现，有些医务人员对个人健康管理的重要性认识不足，存在一定的问题。
因此，我们将加强对医务人员的健康管理宣传和教育，提高他们对健康管理的重视程度，确保医务人员的身体健康。
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表
院感科室自查问题及整改措施记录表是医疗机构加强感染防控、提高医疗服务质量的重要手段。
通过对科室内部的感染管理工作进行全面自查，发现存在的问题，制定针对性的整改措施，并及时进行整改，以降低医院感染风险，保障患者安全。
本文将对院感科室自查问题及整改措施进行详细阐述，以期为医疗机构提供参考。
一、问题概述
根据院感科室自查情况，存在的问题主要包括以下几个方面：感染防控知识培训不足、感染防控措施执行不到位、感控硬件设施不完善、手卫生设施及用品配置不足、医疗废弃物处理不当等。
这些问题严重影响了感染防控工作的有效开展，增加了医院感染的风险。
二、具体问题及原因分析
1.感染防控知识培训不足：部分医务人员对感染防控知识掌握不足，导致实际工作中不能有效运用所学知识预防感染。
2.感染防控措施执行不到位：部分医务人员在实际工作中未能严格按照感染防控措施执行，导致感染风险增加。
3.感控硬件设施不完善：部分科室感控硬件设施不足，如手卫生设施、消毒设备等，影响感染防控工作的开展。
4.手卫生设施及用品配置不足：手卫生是预防医院感染的重要措施，部分科室缺乏足够的手卫生设施和用品。
医院感染管理科室自查整改记录
医院感染管理科室自查整改记录2022年1月15日自查项目：医院感染管理科室自查范围：感染管理政策和流程、培训和教育活动、设备和消毒管理、医护人员的防护策略和监测活动等。
一、感染管理政策和流程1.自查发现，我院感染管理政策和流程已设立，但亟需更新和补充。
与现有的最新指南、研究成果以及法律法规相比，我院的政策和流程存在以下不足：a. 缺少明确的感染预防与控制标准流程，应制定详细的程序和操作指南，以确保标准操作和流程一致性。
整改措施：1）与当地卫生行政部门合作，参考国家和地方最新感染管理指南，制定和修订我院感染管理政策和流程。
2）设立感染管理政策和流程审批制度，建立相应的审核流程，以确保政策和流程及时更新。
3）组织相关人员进行培训和教育，确保他们了解并能正确遵循感染管理政策和流程。
二、培训和教育活动1.自查发现，我院感染管理科室在培训和教育活动方面存在较大的不足。
主要问题包括：a. 缺乏定期的感染管理培训和教育计划，没有明确的培训内容和方式。
b. 没有建立有效的培训档案，无法追踪和评估员工的学习进展。
c. 缺乏针对不同岗位和工作内容的个性化培训。
整改措施：1）制定具体的感染管理培训和教育计划，并按计划组织培训和教育活动。
2）建立培训档案，记录员工的培训情况，并定期进行评估和反馈。
3）根据不同岗位和工作内容，制定个性化的培训计划和内容，确保培训的针对性和有效性。
三、设备和消毒管理1.自查发现，我院的设备和消毒管理存在一些问题。
主要问题包括：a. 设备管理方面，存在设备清洁、维护和消毒的不足，影响了设备的正常运行和使用。
b. 消毒管理方面，存在消毒程序和消毒剂选择不当等问题。
整改措施：1）建立设备清洁、维护和消毒的工作标准和程序，明确责任人和工作要求。
2）对设备进行定期的清洁、维护和消毒，确保设备的正常运行和使用。
3）选择适当的消毒剂，并按照标准程序进行消毒。
四、医护人员的防护策略和监测活动1.自查发现，医护人员的防护策略和监测活动存在一些问题。
医院感控管理科室自查表
物品放置
物品消毒（备注填 写具体名称）
物品管理
消毒剂浓度
有无过期物品（无 菌物品、消毒物品
等） 制度活页夹 学习资记料录活本页夹（每
规范 不规范 规范 不规范
是
否
有序 无序 规范
不规范
达标 不达标
有
无
否
职业暴露后正 是
确局部处理及 否
收集容器是否
合格
是否按要求分
类收集
医疗废物 科室是否参与
医疗废物交接
医生
护士
第三方人 员
季度不少于一次） 感控资料
感控管理与持续改
进工作手册
院感通讯
手卫生依从性：
每季度是否开展感 感控会议 控会议（医护人员
一起参与）
手卫生正确性：
医院感控科室管理自查表（临床/医技科室适用）
科室：
自查时间：
项目 患者姓名： 住院号： 耐药菌名称：
病人隔离
有无标识
手卫生
隔离措 各项诊疗
多重耐药 施 操作放最
菌管理
பைடு நூலகம்
后
（随机抽
器械专用
查一名多
终末消毒
耐患者）
医疗废物
规范处置
结果
单间□ 床旁□ 未做□
备注
项目 设隔离室
病房管理 环境清洁
结果 是 否 是
工作
登记是否齐全
（如有）
环境卫生学监测是否合格 是□ 否□
科室□ 供应中心□
科室□ 供应中心
□
医院感染病例是否及时上 感控相关知识报是否知晓
是□
否□
（手卫生、清洁消毒、多 耐防控、医疗废物管理
是□
否□
医院科室院感监控自查记录表
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
4、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
5、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩）清洁。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
标
准
预
防
1、了解标准预防的内涵及主要内容
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器合
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施。
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告
医院科室院感监控自查记录表以及自纠自查报告一、自查项目1. 院感组织架构：是否建立健全院感组织架构，包括感染管理科、感染防控小组等。
2. 院感规章制度：是否制定完善的院感规章制度，并落实到位。
3. 院感教育培训：是否定期开展院感教育培训，提高医护人员院感意识。
4. 手卫生管理：是否严格执行手卫生规范，配备足够的手卫生设施。
5. 医疗废物管理：是否严格执行医疗废物管理规范，分类收集、运输、处置。
6. 无菌操作管理：是否严格执行无菌操作规范，防止交叉感染。
7. 消毒隔离管理：是否严格执行消毒隔离规范，防止感染传播。
8. 感染病例监测：是否及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：是否严格执行抗菌药物使用规范，防止耐药菌产生。
10. 院感考核与反馈：是否定期进行院感考核，及时反馈问题并整改。
二、自查情况1. 感染管理科：感染管理科组织架构健全，有专门的感染防控小组，负责全院感染管理工作。
2. 院感规章制度：医院制定了一系列院感规章制度，包括感染预防与控制、手卫生、医疗废物管理等，并定期对制度进行更新和完善。
3. 院感教育培训：医院定期开展院感教育培训，包括新员工入职培训、在岗人员继续教育等，提高医护人员的院感意识和防控能力。
4. 手卫生管理：医院配备充足的手卫生设施，如洗手池、手消毒剂等，并设置明显的手卫生标识。
医护人员能够按照规范执行手卫生措施。
5. 医疗废物管理：医院严格执行医疗废物管理规范，设立专门的医疗废物收集点，并对医疗废物进行分类收集、运输和处置。
6. 无菌操作管理：医院严格执行无菌操作规范，对医护人员进行无菌操作培训，并设置无菌操作监控机制。
7. 消毒隔离管理：医院严格执行消毒隔离规范，对感染病例进行隔离治疗，并对感染高风险区域进行定期消毒。
8. 感染病例监测：医院建立了一套完善的感染病例监测系统，能够及时发现、报告、调查和控制感染病例。
9. 抗菌药物管理：医院严格执行抗菌药物使用规范，设立抗菌药物管理小组，对医生进行抗菌药物使用培训，并定期对抗菌药物使用情况进行监控和评估。
院感自查表
院感自查表XXX感染管理自查表项目检查标准存在问题组织1、科室每季度开展医院感染相关知识的研究/积极参加医院组织的感控会议或培训。
建设2、及时完成感管手册及相关台账。
（5分）3、每月对本科室院感管理进行自查，有记录有分析，有持续质量改进措施。
（XXX）1.2.3.消毒3、浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录。
4.隔离4、工作人员掌握标准预防的的概念、措施，配备相应的防护用品如外科用口罩、N95口罩、帽子、手（20分）套、防护衣、防喷溅护目镜，并掌握正确使用个人防护用品的方法。
5.5、洁具间定期整理，保持整洁，有序。
拖把、抹布使用后含氯消毒液（500mg/L）浸泡消毒晾晒待用。
处理符合要求。
（还要有消毒登记本）6.6、气动物流使用符合院感要求。
（桶、篮定期清洁消毒）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：1、紫外线灯管消毒记录规范，每周用75%酒精擦拭，每一年2次强度监测。
空气消毒机厂家保护1次/半年；科室做好一样平常保护，机壳表面保持无浮尘和污渍、进风罩出风罩无积灰。
2、转科/出院病人班内做好终末消毒处理，记录完整。
（终末消毒、床单位消毒登记本）1、配置药液提倡现配现用，抽出的药液和配好的静脉输注用无菌液体，放置时间≤2小时；启封抽吸的各种溶媒≤24小时。
并要求注明品名，开启日期和时间。
2、无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间≤24小时。
3、干棉签启封后24小时有效；一次性小包装的碘酒，启封后使用时间不超过7天；一次性小包装酒治疗室、精棉签，启封后使用时间不超过48小时。
小剂量（用于随时蘸取的）消毒液不超过7天、大剂量消毒液(用于倾倒的）不超过30天。
以上应规范记录启封时间。
处置室（15分）4、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
（如耳温套）5、压脉带一人一用。
6、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；锐器盒置于车的侧面；进入病室的医治车、换药车应配有速干手消毒。
7、进行无菌操作前半小时停止清扫地面等工作，应带帽子、口罩。
医院科室院感监控自查记录表2
科室负责人确认签字:
6、一次性物品不得重复使用。
：7、一次性火菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
1、治疗室每日消毒一次，记录规范。（医办）
消
2、各消毒液浓度符合要求，并有监测记录，按要求定时监测。（护办、医办检验）
3、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。（护办）
毒
4、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化液用蒸馏水，每日更换，鼻导管（面罩） 清洁。（护办）
：5、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。（护办）
6、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。（护办）
隔
7、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服，不得混用被褥。（护办）
：8、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。（医办、护办）
菌
3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。（医
办、护办）
原
4、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手 卫生符合要求。
则
5、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
离
9每日进行紫外线灯消毒，有消毒记录。
医 疗 废 物
1分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
：2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
：4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
科室每月院感自查记录
科室：巡查者：时间：2020年1月18日
项目
感院控制措施
是
否
备注
手
卫
生
1、水龙头功能良好，能正常使用。
2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。
3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，
4、手依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征
无
菌
原
则
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生
7、一次性物品不得重复使用。
8、一次性灭菌物品存放在清洁干燥区域，无过期，无破损。
消
毒
隔
离
1、治疗室每日三氧消毒一次，记录规范；三氧机定期清洁，每周用95%酒精至少擦试一次并记录。
2、各消毒液浓度符合要求，督促院感科做好监测，监测回执保存完好。
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
3、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范
4、登记本记录规范，无漏项代签字等，按时上交
5、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。
存在的问题：
整改意见：
7、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
8、餐具按要求充分清洗，煮沸消毒。
9、晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一套一桌一巾，病人被服清洁无污染。
10、按要求进行床单终末消毒处理;不在病房\走廊清点污被服,不得混用被褥。
11、护工护理病患之间严格督查手卫生，用品固定不得混用。
3、治疗室、换药车、查房车等配有速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一消手。
院感科室自查问题及整改措施记录
院感科室自查问题及整改措施记录一、引言院感科室是负责医疗机构院内感染控制工作的重要部门，其职责是制定院感工作计划、开展感染监测、采取防控措施、培训院内人员等。
为了确保医疗机构的安全和病患的健康，我们定期对院感科室进行自查，发现问题并及时整改，以保证感染控制工作的安全有效进行。
本文记录了我们在自查中发现的问题以及相应的整改措施，旨在不断提高院感科室的工作质量和效率。
二、自查问题及整改措施1. 感染监测问题1.1 死因审核不及时或不准确问题描述：院感科室在收到死亡病例后，由于工作量大或其他原因，审核死因的时间较长，有时审核结果也存在不准确情况。
整改措施：1）加强对死亡病例的审核人员进行培训，提高其审核的准确性。
2）制定具体的审核时间要求，确保死因审核在规定时间内完成。
3）建立定期对审核结果进行核查的机制，及时纠正不准确的审核结果。
1.2 感染病例漏报或误报问题描述：有时感染病例的报告存在漏报或误报情况，导致院感科室无法及时采取相应的防控措施。
整改措施：1）加强院内医务人员对感染病例报告的重要性的宣传和培训。
2）建立感染病例报告的监测机制，对报告情况进行定期检查和统计，发现问题及时纠正。
3）完善报告系统，提高报告的准确性和及时性。
2. 防护措施问题2.1 手卫生不规范问题描述：有的医务人员执行手卫生时不按规范操作，如洗手时间不足、不使用洗手液等。
整改措施：1）加强对医务人员手卫生操作规范的培训和宣传教育，提高其手卫生的意识和重视程度。
2）建立定期对医务人员手卫生操作的监测机制，对操作不规范的人员进行纠正和培训。
2.2 防护用品使用不当问题描述：有的医务人员在接触患者时未佩戴手套或口罩，或者未及时更换。
整改措施：1）加强对医务人员戴手套和佩戴口罩的培训，强调其重要性和正确使用方法。
2）建立对医务人员佩戴手套和口罩的检查机制，对不符合要求的人员进行纠正和警告。
3. 感染防控措施问题3.1 感染控制手册管理不到位问题描述：感染控制手册的更新和管理不及时，导致其中的信息和操作规程滞后或不符合实际情况。
科室院感质量自查持续改进记录表通用
科室院感质量自查持续改进记录表通用日期：[填写日期]科室：[填写科室名称]1. 引言本文档旨在记录科室院感质量自查过程中的持续改进记录。
通过每周的自查和改进措施记录，科室可以及时发现并解决院感问题，提高院感质量管理水平。
2. 自查主题及自查内容自查主题自查内容手卫生- 手卫生操作规范情况- 手卫生培训记录情况防护用品管理- 防护用品的采购、储存和使用情况- 防护用品的有效期管理情况医疗废物管理- 医疗废物的分类、收集和储存情况- 医疗废物的处理方式环境卫生- 科室环境的清洁与消毒情况- 病区空气质量监测情况- 院感事件的上报情况- 院感事件的处理情况院感事件上报与处理3. 自查记录3.1 手卫生•手卫生操作规范情况：经过自查，发现有部分医务人员在手卫生操作中存在不规范行为，如手部未完全清洁或未按规定使用洗手液。
针对这一问题，我们将通过日常督导和持续培训加强医务人员的手卫生意识与技能。
•手卫生培训记录情况：通过查看培训记录，发现所有医务人员都已参加了手卫生培训并取得了合格证明。
3.2 防护用品管理•防护用品的采购、储存和使用情况：经过自查，发现防护用品的采购、储存和使用情况良好，没有过期或破损的情况出现。
•防护用品的有效期管理情况：有效期管理方面，我们定期检查防护用品的有效期，并按时进行更新。
3.3 医疗废物管理•医疗废物的分类、收集和储存情况：经自查，发现医疗废物的分类、收集和储存情况较好，各类废物被正确分类收集，并储存于指定地点，未出现混合存放等不规范行为。
•医疗废物的处理方式：我们按照相关规定，委托专业的医疗废物处理公司进行处理，确保废物得到正确的处理和处置。
3.4 环境卫生•科室环境的清洁与消毒情况：经自查，科室环境的清洁与消毒工作得到了有效落实，病区各个区域保持良好的清洁状态。
•病区空气质量监测情况：我们定期委托第三方机构进行空气质量监测，结果显示空气质量在正常范围内，并无异常情况。
3.5 院感事件上报与处理•院感事件的上报情况：科室内所有医务人员都认识到院感事件的重要性，并能及时上报相关事件。
医院科室院感监控自查记录表全套表格
医院感染管理工作质量检查记录
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中医院医院感染管理制度流程落实监督检查记录表。
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科室每月院感自查记录
输血科医院感染控制质量标准项目检查标准分值考核细则扣分科室管理1、有科室医院感染管理小组并履行相应职责。
2、科室有院感质量控制自查，每月有院感质量分析，有持续改进措施，有记录3、科室人员参加医院感染培训，掌握相关医院感染知识4、新上岗人员进行岗前培训，有记录3562未做到不得分一项不符合扣1分一项不符合扣2分未做到不得分个人防护1、工作人员做好个人防护：穿好工作服，必要时戴口罩，手套，穿隔离衣或戴面罩。
2、工作人员掌握七步洗手法，外出前洗手或手消毒。
3、禁止在工作区域吸烟、进食、处理隐形眼镜、化妆、储存食物。
4、接触血（体）液操作时按照标准预防执行。
5555一项不符合扣2分未做到不得分一项不符合扣1分未做到不得分生物安全1、实验室入口“生物危险”标志清楚，禁止非工作人员进入实验室，参观实验室等特殊情况须经实验室负责人批准后方可进入。
2、制定严格的病原微生物安全保障制度，做好病原微生物进出和储存记录，建立档案，指定专人负责，对病原微生物菌（毒）株和样本应有专用的冰箱加锁单独保存。
3、在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检测时应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上报告。
5810一项不符合扣2分一项不符合扣2分，未做到不得分一项不符合扣2分，未做到不得分消毒隔离1、有特殊区域（血库冰箱）医院感染控制措施2、工作人员在各项操作时应遵守无菌操作规程3、微量采血应一人一针一管一片4、检验后的报告单集中打印。
5、承担医院感染的各项检测（消毒灭菌效果、环境卫生学、使用中的消毒剂等）25324无措施不得分一项不符合扣2分未做到不得分未做到不得分一项不符合扣1分环境卫生1、每天按照规定对各室物表、地面清洁、消毒，并有记录2、三区用物分开使用，抹布、拖把分区、分别浸泡，固定放置，标识清楚。
55一项不符合扣1分一项不符合扣2分医疗废物管理1、科室产生的医疗废物分类收集，盛装规范，标记清楚，专用垃圾箱运送，交接登记完整。
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3、标识齐全：
A:垃圾分类：医疗废物、单独处理生活垃圾（输液瓶、安瓿）、生活垃圾
B:分区布局：无菌区、清洁区、污染区
C: 清洗分区：清洗区、酶洗区、终末漂洗区（手术室、透析室）
D: 上墙制度挂图：无菌操作制度、消毒隔离制度、医疗废物流程图、传染病报告流程、锐器伤应急处理流程、预检分诊流程（门诊）
院感质控科室自查自纠项目(表二)
项目
自查内容
科室
备注
(一)
综合管理
1、本科室设有医院感染管理小组，专人负责。（指定兼职医师和兼职护士各一名）
2、文书齐全：
包括：A:（一册）医院感染管理制度汇编手册；
B:（两本）医院感染知识培训记录本；（附一）
医院感染质量控制会议记录本；（附二）
C:（两表）院感监控自查记录表；（附三）
D-双排病床（床端）通道净宽≥米
科室
备注
（三）
消毒隔离
1、手卫生设施：A:感应水龙头性能良好
B:配备洗手液、手消毒剂、一次性干手纸
C:张贴手卫生指征图及七步洗手图
2、病床单位消毒设施：A:查房推车（配备：快速手消，清洁桶、污物桶）
B:湿式床扫（医用床扫、含消毒液刷套）
C:医用物表消毒湿巾
D:一次性床单、被套、枕套
（二）
分区布局
1、四级风险区划分：A-低危险区：行政管理区
B-中等危险区：普通病房
C-高危险区：透析室、生物实验室、重症监护室。
D-极高危险区:手术室
2、治疗室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、配液台。
B-清洁区：洗手池、治疗车、药械柜、输液瓶。
C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。
3、处置室分区：A-相对无菌区：无菌物品存放柜、操作台。
B-清洁区：洗手池、换药车、药械柜、诊查床。
C-污染区：医疗废弃物、消毒抹布、拖布。
4、透析室分区：A-相对无菌区：透析治疗室
B-清洁区：医护人员办公室、水处理间、清洁库房
C-污染区：透析间、候诊室、污物处理室。
5、病房布局：
A-平行两床净距≥米
B-靠墙病床床沿同墙面净距≥米
C-单排病床通道净宽≥米
科室
备注
（四）
医疗废物
1、医疗废物分类放置、标识清楚：
——医疗垃圾桶（加盖）、利器盒（加盖）
2、医疗废物交接登记本
3、相关人员体检档案（每年一次）
科室
备注
（五）
疫情报告
1、专人负责疫情报告。
2、科室住院登记内容齐全。3有传染病疫情报告登记本、登记卡。
4、检验科设有阳性检测结果登记本。
科室
备注
需要补充
的内容
1、
2、
3、
沁州医院感染质控科室自查自纠活动项目表
2017年10月
E:病床终末消毒登记本（附五）（患者出院即刻进行终末消毒）
3、消毒液浓度测试卡：A:84消毒液浓度测试卡
B:戊二醛浓度测试卡
4、日常消毒记录登记本：A:紫外线空气消毒记录本（每天）
B:84液浸泡消毒浓度监测记录本（每天）
C:戊二醛浓度监测记录本（每周）
备注：浸泡胃肠镜每天监测随时更换
D:-物表擦拭记录本（每天）