青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
常用药物 注射部位
表面点滴+结膜下浸润
地卡因/倍诺喜? 利多卡因/布比卡因 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下,“水”分离作用
小梁切除术步骤及注意点
眼球固定
上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤(撕裂、穿孔) 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤,对手术者要求高 要求患者配合
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣 (厚薄
高低 大小)
角膜缘为基底
手术后滤过理想,渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少(干细胞、房水静脉) 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足: 手术操作相对麻烦,结膜瓣高度有要求, 上直肌损伤可能
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣
穹窿部为基底
操作方便,省时间 组织损伤少 不足:术后滤过不理想,易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感(缝线刺激)
厚度 1/3~1/2巩膜,与目标眼压有关(薄—低) 塑型性(复位好,减少滤过过畅) 巩膜床 平整、光滑,止血彻底 (减少滤过道瘢痕)
小梁切除术步骤及注意点
小梁切除
位置
角巩膜缘透明与不透明交界处
开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移
切除部分居中
两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm
小梁切除术步骤及注意点
形态 圆弧形(剪刀平行于角巩膜缘)
三角形(剪刀垂直于角巩膜缘) 虹膜膨出 在根部剪一小口,缓解后房压力
恢复虹膜 瞳孔居中、圆,前房见到周切孔,小梁切
除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂,粘连组织分离,睫状突损伤 (棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟)
小梁ห้องสมุดไป่ตู้除术步骤及注意点
巩膜瓣复位
缝合松紧适当,瓣边缘对位均一
• 前部
角膜和巩膜组织交叠区,呈半透明 的灰蓝色区带
从该区后界垂直切入眼内,切口在Schwalbe线或其 稍后处(相当于小梁网的前部无功能区)
后部
主要为小梁网及Schlemm
管,深埋于巩膜内沟中
表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带,为非穿透小梁术 关键部位
角巩膜缘临床病理
• 熟悉正常眼的解剖结构
(前房及时形成与房水滤过量之间平衡)
用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜
(避免前房形成迟缓与滤过不足)
采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线(刺激性小,组织反应轻) 线结拉入针道内,防止戳穿球结膜
(避免异物感、结膜瓣漏、感染危险)
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣复位
要求水密缝合(与巩膜瓣缝合要求不同) 角膜缘为基底: 筋膜与结膜分别缝合为好,尤其应用抗代谢 药者( 对位好,切口不易漏,解剖复位,再次手术易于打开) 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织(以防
滤过泡下坠)
球结膜水肿者注意:
避免牵拉切割,多束绞合线为好
小梁切除术步骤及注意点
术毕处理
• 检查术眼状况
前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等
小梁切除术步骤及注意点
• 术毕用药
睫状肌麻痹剂(前房形成困难,手术操作损伤较
多,术前炎症明显,恶性青光眼可能)
皮质类固醇与抗生素(常规应用) 局部滴眼/涂眼为主,尽量不作注射(可引起
后弹力层止端到巩膜突或虹膜根 部(包含有小梁网和Schlemm管等 结构)
眼外角巩膜缘形态
• 角巩膜(外)沟
角膜和巩膜过渡区的环行浅凹
(由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成)
球结膜止端与Tenon筋膜止端之间
(难以辨别出沟凹,只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别)
是重要的内眼手术切口标志
角巩膜缘手术解剖
个体差异(男、女;儿童、老年人) 正确选择内眼切口的部位
• 病理状况下角巩膜缘的变异
原发性婴幼儿型青光眼
眼球扩大,角巩膜缘扩张;发育不良
原发性闭角型青光眼
上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移
青光眼治疗方式的选择
药物 激光 } 习惯性与先进性、科学性 手术 • 一线治疗 first-line • 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小,危险最小
小梁切除术麻醉及注意点
全身麻醉
手术安全性选择(儿童、不能配合局麻的患者等) 眼压的影响(麻醉程度、药物)
局部麻醉
球后麻醉:尽量不用,尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉:较球后麻醉更安全(减压阀手术) 结膜下麻醉:适用于大多数患者,安全有效 表面麻醉:损伤最小,与患者承受度有关
小梁切除术步骤及注意点
局部麻醉
青光眼经典的手术方式
小梁切除术(+抗代谢药物)
• 滤过,眼外引流 • 房角房水引流功能障碍的大多数患眼
青光眼的术前准备
内容:青光眼类型(房角),严重程度(眼压、视功能) 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意
(手术目的是控制眼压、保护视野,手术风险、减缓 紧张心理)
术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用:抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼
• 水下电凝方式最优 • 止血区域较巩膜瓣要大2mm
• 在作巩膜瓣前完成,以免巩膜瓣收缩
• 充血明显的术眼,麻醉药中加肾上腺素 (可引起瞳孔散大)
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣
位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关
45mm2巩膜瓣,1~1.52.5~3mm2小梁切除
恭祝 吴振中教授九十华诞
青光眼小梁切除术 的操作要点与并发症的避免
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀
手术学基础—
角巩膜缘的解剖
• 组织学的定义 • 手术学的定义 • 病理学的改变
角巩膜缘结构
角巩膜缘定义
• 手术学(活体外观)
前部半透明区(约1mm宽)
前弹力层止端到后弹力层止端的 区域
后部白色巩膜区(约1mm宽)
疼痛、损伤、出血等不良反应)
• 不作加压包扎
影响滤过泡、患者心理
• 做青光眼手术——操作不难! • 做好青光眼手术——不容易!
小梁切除
大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水
引流,但要考虑组织愈合及生物阻力等因素
形态 外口与内口一致
避免内口“活瓣”
方法 剪切,咬切 方式 从后前,操作方便;
从前后,可准确切除小梁
小梁切除术步骤及注意点
虹膜周边切除
大小 大于小梁切除口(略微上提于巩膜床平面剪除;
上提过多虹膜切除孔太大)
小梁切除术步骤及注意点
球筋膜
• 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化
(有应用抗代谢药指证)
• 年老患者单薄,甚至缺如 滤过泡易于下坠,脱垂在角膜表面 • 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 • 如果滤过区域球结膜有破损,可用球筋膜修补
小梁切除术步骤及注意点
止血
• 原则上完全、充分,但尽量减少损伤
(保障滤过通道功能的重要措施之一)
表面点滴+结膜下浸润
地卡因/倍诺喜? 利多卡因/布比卡因 针孔对结膜瓣的影响 球筋膜下,“水”分离作用
小梁切除术步骤及注意点
眼球固定
上直肌牵引 出血、直肌和结膜等损伤 结膜瓣高度受限 眼心反射 角膜缘牵引 角膜损伤(撕裂、穿孔) 缝针、缝线要求高 无任何牵引 无损伤,对手术者要求高 要求患者配合
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣 (厚薄
高低 大小)
角膜缘为基底
手术后滤过理想,渗漏发生率较低 角结膜缘组织损伤少(干细胞、房水静脉) 术中应用抗代谢药对角膜影响小 手术后患眼相对舒适 不足: 手术操作相对麻烦,结膜瓣高度有要求, 上直肌损伤可能
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣
穹窿部为基底
操作方便,省时间 组织损伤少 不足:术后滤过不理想,易发生渗漏 角结膜缘组织损伤 术中应用抗代谢药易影响角膜 术后眼部不适感(缝线刺激)
厚度 1/3~1/2巩膜,与目标眼压有关(薄—低) 塑型性(复位好,减少滤过过畅) 巩膜床 平整、光滑,止血彻底 (减少滤过道瘢痕)
小梁切除术步骤及注意点
小梁切除
位置
角巩膜缘透明与不透明交界处
开角青光眼后移0.5mm 闭角据房角粘闭状况适当前移
切除部分居中
两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm
小梁切除术步骤及注意点
形态 圆弧形(剪刀平行于角巩膜缘)
三角形(剪刀垂直于角巩膜缘) 虹膜膨出 在根部剪一小口,缓解后房压力
恢复虹膜 瞳孔居中、圆,前房见到周切孔,小梁切
除口没有虹膜组织粘附 出血 根部撕裂,粘连组织分离,睫状突损伤 (棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟)
小梁ห้องสมุดไป่ตู้除术步骤及注意点
巩膜瓣复位
缝合松紧适当,瓣边缘对位均一
• 前部
角膜和巩膜组织交叠区,呈半透明 的灰蓝色区带
从该区后界垂直切入眼内,切口在Schwalbe线或其 稍后处(相当于小梁网的前部无功能区)
后部
主要为小梁网及Schlemm
管,深埋于巩膜内沟中
表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血 时更容易识别该区带,为非穿透小梁术 关键部位
角巩膜缘临床病理
• 熟悉正常眼的解剖结构
(前房及时形成与房水滤过量之间平衡)
用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜
(避免前房形成迟缓与滤过不足)
采用调节缝线、周边角膜穿刺注液 10/0尼龙线(刺激性小,组织反应轻) 线结拉入针道内,防止戳穿球结膜
(避免异物感、结膜瓣漏、感染危险)
小梁切除术步骤及注意点
结膜瓣复位
要求水密缝合(与巩膜瓣缝合要求不同) 角膜缘为基底: 筋膜与结膜分别缝合为好,尤其应用抗代谢 药者( 对位好,切口不易漏,解剖复位,再次手术易于打开) 球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织(以防
滤过泡下坠)
球结膜水肿者注意:
避免牵拉切割,多束绞合线为好
小梁切除术步骤及注意点
术毕处理
• 检查术眼状况
前房深浅 瞳孔与虹膜周切孔形态 结膜瓣与滤过泡 缝线状况 晚期患眼的视力等
小梁切除术步骤及注意点
• 术毕用药
睫状肌麻痹剂(前房形成困难,手术操作损伤较
多,术前炎症明显,恶性青光眼可能)
皮质类固醇与抗生素(常规应用) 局部滴眼/涂眼为主,尽量不作注射(可引起
后弹力层止端到巩膜突或虹膜根 部(包含有小梁网和Schlemm管等 结构)
眼外角巩膜缘形态
• 角巩膜(外)沟
角膜和巩膜过渡区的环行浅凹
(由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成)
球结膜止端与Tenon筋膜止端之间
(难以辨别出沟凹,只有手术切开和翻转 球结膜后才易识别)
是重要的内眼手术切口标志
角巩膜缘手术解剖
个体差异(男、女;儿童、老年人) 正确选择内眼切口的部位
• 病理状况下角巩膜缘的变异
原发性婴幼儿型青光眼
眼球扩大,角巩膜缘扩张;发育不良
原发性闭角型青光眼
上方房角粘连关闭最早、最明显 切口应适当前移
青光眼治疗方式的选择
药物 激光 } 习惯性与先进性、科学性 手术 • 一线治疗 first-line • 补充治疗 adjunctive 有效性——青光眼病情的控制 安全性——损伤最小,危险最小
小梁切除术麻醉及注意点
全身麻醉
手术安全性选择(儿童、不能配合局麻的患者等) 眼压的影响(麻醉程度、药物)
局部麻醉
球后麻醉:尽量不用,尤其是晚期管状视野眼 球旁麻醉:较球后麻醉更安全(减压阀手术) 结膜下麻醉:适用于大多数患者,安全有效 表面麻醉:损伤最小,与患者承受度有关
小梁切除术步骤及注意点
局部麻醉
青光眼经典的手术方式
小梁切除术(+抗代谢药物)
• 滤过,眼外引流 • 房角房水引流功能障碍的大多数患眼
青光眼的术前准备
内容:青光眼类型(房角),严重程度(眼压、视功能) 可能并发症的预测和防范措施 术前谈话和患者知情同意
(手术目的是控制眼压、保护视野,手术风险、减缓 紧张心理)
术前眼压的控制及术后目标眼压设定 药物的应用:抗青光眼药及抗炎症药 预防感染药物 镇静药物 清洁术眼
• 水下电凝方式最优 • 止血区域较巩膜瓣要大2mm
• 在作巩膜瓣前完成,以免巩膜瓣收缩
• 充血明显的术眼,麻醉药中加肾上腺素 (可引起瞳孔散大)
小梁切除术步骤及注意点
巩膜瓣
位置 避开结膜瓣破损、瘢痕处 形态 梯形、长方、三角、圆弧形 大小 与小梁切除的大小有关
45mm2巩膜瓣,1~1.52.5~3mm2小梁切除
恭祝 吴振中教授九十华诞
青光眼小梁切除术 的操作要点与并发症的避免
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀
手术学基础—
角巩膜缘的解剖
• 组织学的定义 • 手术学的定义 • 病理学的改变
角巩膜缘结构
角巩膜缘定义
• 手术学(活体外观)
前部半透明区(约1mm宽)
前弹力层止端到后弹力层止端的 区域
后部白色巩膜区(约1mm宽)
疼痛、损伤、出血等不良反应)
• 不作加压包扎
影响滤过泡、患者心理
• 做青光眼手术——操作不难! • 做好青光眼手术——不容易!
小梁切除
大小 理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水
引流,但要考虑组织愈合及生物阻力等因素
形态 外口与内口一致
避免内口“活瓣”
方法 剪切,咬切 方式 从后前,操作方便;
从前后,可准确切除小梁
小梁切除术步骤及注意点
虹膜周边切除
大小 大于小梁切除口(略微上提于巩膜床平面剪除;
上提过多虹膜切除孔太大)
小梁切除术步骤及注意点
球筋膜
• 年轻患者丰富 滤过通道易于瘢痕化
(有应用抗代谢药指证)
• 年老患者单薄,甚至缺如 滤过泡易于下坠,脱垂在角膜表面 • 手术切除与否 远期的滤过效果没有差异 • 如果滤过区域球结膜有破损,可用球筋膜修补
小梁切除术步骤及注意点
止血
• 原则上完全、充分,但尽量减少损伤
(保障滤过通道功能的重要措施之一)