电解质紊乱及休克诊疗常规

低钙血症 诊断标准：血清钙低于 1.75mmol/L
低钙血症的病因 钙摄入不足 钙丢失过多 (肾小管性酸中毒 ) 钙离子化减少 (碱血症时使游离钙变为结合钙 ) 钙在体内分布异常 (危重症时 )
低钙血症的临床表现 神经肌肉的兴奋性增高
低钙血症的治疗 轻症：口服钙片： 0.8~1.0g 分三次口服； 5%~10% 氯化钙液 10ml 口服，每日 3~4 次 重症： 10%葡萄糖酸钙 1-2ml/kg ，用等量的 10%葡萄糖稀释缓慢静注 年长儿可用 10%的氯化钙液 10ml 加入输液中静滴 症状缓解后，血钙恢复正常可改用口服
消化系统
泌尿系统：缺钾时远段肾小管 循环系统 :可导致心肌应激性增强，出现心律失常如期前收缩、心动过速、心肌收缩力减 弱，而血压下降，心音低钝。
中枢神经系统
心电图：可见 T 波低宽、出现 U 波， T 波与 U 波融合 低钾血症的治疗
轻症：口服每日用 10%氯化钾液 1.5~2.0ml/kg ，分 3 次加入葡萄糖或果汁类口服
ADH 分泌异常：抗利尿激素分泌异常综合征 (SIADH)
脑性盐耗综合征 (CSWS) （促尿钠排泄激素分泌过多？）
假阳性：严重高脂血症：正常血浆含水量仅占
93 ％，严重高脂血症时，血浆含水量相对减
少，同等血浆测出的 Na 浓度相对下降，此时血渗仍正常，血浆色呈乳白色可以作为佐证。
异常高蛋白血症（如异常球蛋白血症） ，也可使血浆中含水部份比例减少，上述两种情
用生理盐水纠正脱水，严重病例可与 3%的氯化钠溶液交替使用，必要时配合使用速尿 25%硫酸镁 0.2~0.4ml/kg ，加葡萄糖稀释成 2.5%的浓度 0.5~1ml/min 速度静滴，每日 1~2 次 若高钙是由于维生素 D 中毒或骨髓瘤引起可用氢化可的松或地米
低镁血症 诊断标准：血清镁低于 0.75mmol/L
次 2 种情况伴肾功能不全、对利尿剂无良好反应，可行血液净化。
注意事项 ：在纠正低钠血症过快，可引起脑尤其是脑桥的脱髓鞘病变，系细胞外液渗
透压快速升高引起神经元髓磷脂脱落，症状在低钠血症快速纠正后数天出现，表现为行为
异常，意识障碍、共济失调、假性球麻痹、发音困难、严重时死亡，如能存活，恢复需数
周且不完全。低钠伴水肿：限水，严重的速尿加高渗盐，心衰时加用卡托普利
钾摄入不足 钾丢失过多
医源性因素造成钾在体内分布异常：碱中毒；危重患儿应激性高血糖在应用胰岛素后
特殊疾病：
低钾性周期性麻痹，原性和继发怀醛固酮增多，肾上腺皮质增生症，巴特尔综合征， 范可尼综合征
白血病 患有白血病如急性髓性白血病、急性原始淋巴细胞性白血病等病人常出现肾
脏排钾增多，导致严重而顽固的低血钾，其机制不清楚，但低血钾常随白血病的缓解而好
补钾有四不宜：不宜过早；不宜过快；不宜过浓；不宜过短（一般要
4~6 天）
镁的补充 ：在低钾治疗效果不佳时可适当考虑补镁。低血镁可降低细胞内钾浓度
,促进
肾脏排钾。前者是由于细胞膜 Na+-K+-ATP 酶受损引起，后者机制尚不清楚，在应用一些
药物 (如两性霉素 B) 或某些疾病中，低血镁常与低血钾共存。在低血镁存在时，尤其是血 清镁浓度小于 0.5 mmol/L 时，纠正低血钾比较困难。
重症或不能口服者：见尿补钾 补钾量： 10%氯化钾 1~2ml/kg ，分批输入稀释成 0.15~0.3% 浓度，计算量：
（ 5-k ） × 体重（ kg） × 0.3 × 0.75=所需 10%氯化钾液毫升数
输入速度：婴幼儿 2~5ml/kg.h
年长儿 5~10ml/kg.h
用 0.9% 氯化钠溶液配制的高浓度（ 1208mmol/L
况的血浆内含水部分血 Na 及血渗均正常。 血中积聚过多具有渗透活性的渗质也可出现低钠血症，此时因为渗透梯度差使细胞内水份
被透出到细胞外液，使血浆被稀释，常见原因为血糖过高，使用渗透性脱水剂，例如甘露
醇等。
低钠血症的临床表现
Baidu Nhomakorabea
精神萎靡，表情淡漠、全身无力、腿肌痉挛，四肢肌张力降低，起立可发生昏倒，脉细 弱，血压降低，拒乳或体温不升（多见于新生儿）
低钠血症 诊断标准： 血清钠低于 130mmol/L
低钠血症病因
钠的入量不足：肾炎、肾病综合征患儿长期限盐 钠丢失过多：腹泻或胃肠引流等引起钠的丢失过多，或脱水时低张液输入过多
a 急性肾衰的多尿期； b.糖尿病酮症酸中毒时渗透性利尿； 腺皮质功能不全，如患 Addison 病时，尿中排钠增多
c.反复使用利尿剂； d.肾上
脱水严重并有休克 ,不管血钠浓度是什么 ,应首先给予等张液扩充血容量 ,一旦组织灌注 充足 ,应用 1/2~1/3 张的含钠液体 ,有尿后改用 1/4 张液继续补充
高钠血症时，当补低渗液过快，血清钠浓度迅速下降，水分进入细胞内，可造成脑水
肿，或永久性神经损害 ,故使血钠浓度降至正常一般不少于 48 小时，血钠下降速度不可超
于 500 m l?h , 加用精氨酸加压素 0.02 U /h ，每小时增加 0.005 U , 直到尿渗透压超过血渗
透压，保持输液量 8 小时正平衡 300～500 m l 为止。
低钾血症 诊断标准 低钾血症：血清钾低于 3.5mmol/mL ，
低钾危象：血清钾低于 2.5mmol/mL 低钾血症的病因
高或尿糖阳性致渗透性利尿，⑤高热或呼吸机湿化器温度过低致不显性失水增多。
高钠血症的临床表现
烦燥、厌食、呕吐、口干发渴、皮下水肿，严重时可发生体腔积液
不伴脱水的高钠血症则以神经系统症状为主：如烦燥、肌张力增加，重症可出现肌肉震 颤、颈强直、腱反射亢进、角弓反张、惊厥、嗜睡或昏迷 高钠血症的治疗
单纯失水型：危重病儿高热昏迷或失水过多，血钠
, 大量使用襻
利尿剂和渗透性利尿剂 , 使用不当就会造成高钠血症 ; ③头部创伤、神经外科手术、缺血性
脑病等使下丘脑神经垂体系统受损 , 导致中枢性尿崩症 (在我们的报告中有 2 例 ) , 而补液
量此时常常会相对不足 , 也是高钠血症发生的原因 ; ④一些原因不明的高钠血症也主要发生
在合并脑损伤的患者 , 特别是病情十分危重、接近于脑死亡的患者，病因不清。⑤血糖升
面色发灰或阵发性青紫 严重者可发生惊厥和昏迷，最后因周围循环衰竭死亡 低钠血症的治疗
积极治疗原发病 轻症生理盐水 15~30ml/kg 静滴
血钠低于 120mmol/L ，可给予 3%氯化钠溶液 6ml/kg ，于 1 小时内输完，若用后 3~4 小时 症状无明显的改善，可再用 1 次
（ 130-N ） × 1.2 × 体重（ kg） =所需 3%氯化钠溶液毫升（ ml ） 先给计算量的一半，剩余一半根据病情调整。
血钠低于 110-115mmol/L ：分 2 步：
1、 6h 内事血钠升高 10mmol/L ，或接近 120-125mmol/L ，（渗透压约 250mOsm/kg.H 2O） .
2、随后的 24-48 或更长时间，使其逐渐恢复正常。第一天升高值不超过
12mmol/L 。
伴水肿型低钠血症通常采用限制入水方法，通常采用限制入水方法，通过水的负平衡
粗制生棉油（棉酚 (gossypol) ）中毒
低钾血症的临床表现 ：轻度低血钾 (血清钾 3~3.5 mmol/L) 时，多无症状，随着血钾进一步
下降。可出现全身乏力、便秘等非特异性症状；当血钾小于
2.5mmol/L 时可出现肌肉坏死、
心律失常等；血钾小于 2.0 mmol/L 时可出现上行性肌肉麻痹，最终可能导致呼吸功能衰竭，
高钙血症 诊断标准：血清钙高于 2.8mmol/L
高钙血症的病因 短时间内钙的入量过多 维生素 D 中毒 甲状旁腺功能亢进时 PTH 分泌增加或肾上腺皮质功能不全 骨髓瘤
高钙血症的临床表现 肌无力、反应迟钝、烦燥、低热、厌食、呕吐、多尿、口渴及不同程度的脱水征，血压
升高、皮肤呈棕色严重的可引起肾功能损害 高钙血症的治疗
低镁血症的病因 吐泻 使用一些药物：速尿、利尿酸钠、庆大酶素、两性霉素等 洋地黄中毒时，特别联合使用利尿剂之后
乙醇可抑制肾小管对酶的重吸收 大剂量注射葡萄糖酸钙和胰岛素后 血钙增高可抑制 PTH 的分泌而影响肠道镁的吸收和肾小管对镁的重吸收 低镁血症的临床表现 中枢神经系统和神经肌肉的兴奋增高 低镁血症的治疗 轻症： 10%硫酸镁 3~5ml/kg （新生儿 1~2ml/kg ）口服，每日 2~3 次 重症： 25%硫酸镁液 0.2~0.4ml/kg 加入 10%葡萄糖溶液或 5%葡萄糖氯化钠液中稀释成 2.5%浓度，以 1ml/min 速度静滴，每日 2~3 次。 疗程： 3~6 天 症状缓解后，将浓度改为 1%，以 1ml/min 速度静滴，每日 1~2 次，也可改为口服 10%硫 酸镁 1~3ml/kg ，每日 2~3 次
症状的出现与血清钾下降的速度有关。在无基础性心脏病者，即使血钾小于
3.0 mmol/L 时，
心脏传导功能也极少受影响。但在患有心肌缺血、心功能衰竭或左室肥厚者，即使轻至中
度的低血钾也会增加心律失常的可能性。低钾血症可增加地高辛致心律失常的作用，在未
限制食盐摄入情况下还可增加血管收缩压和舒张压。
神经肌肉系统
高钠血症 诊断标准：血清钠高于 150mmol/L
高钠血症的病因
不伴脱水：钠入量过多；肾上腺皮质功能亢进或大剂量使用肾上腺皮质激素
伴脱水：腹泻水相对钠丢失多；高热；尿崩，反复使用利尿剂
ICU 常见原因：①治疗并存脑损伤患者时 , 由于考虑脑水肿加重 , 输液量受到人为限制 ,
有效血容量往往相对不足 ; ②颅脑损伤和脑卒中患者由于脑水肿降颅压的需要
高钾血症 高钾血症的诊断标准：血清钾高于： 5.5mmol/L
高钾血症的原因 输入钾过多或输入钾速度过快 严重外伤、烧伤或重度溶血 急性肾功能衰竭 休克和酸中毒 糖尿病酮症酸中毒
高钾血症的临床表现
主要表现心肌和骨骼肌神经的毒性反应 心电图： T 波高尖， P-R 间期延长， P 波低平， QRS 波群增宽， S-T 段压低，房室传导阻 滞，最终出现室颤和心脏停博 高钾血症的治疗 方案 1：10% 葡萄糖酸钙液 0.5~1ml/kg 加等量葡萄糖溶液静注 方案 2：用 50%葡萄糖液 2ml/kg 加正规胰岛素 0.25U/kg 静注 方案 3：用 5%碳酸氢钠液 3~5ml/kg 静注 方案 4：舒喘灵 0.5mg 或肾上腺素 0.3~0.5mg 加入葡萄糖内静滴 方案 5：血液及腹膜透析
>150mmol/L ，血渗透压 >
290mmol/L ，烦渴但无少尿与休克征即属单纯失水型高钠血症。轻者可饮水治疗，严重者 静滴 5%葡萄糖液；若伴有血糖增高时，可输 2.5%葡萄糖溶液，复查血渗透压。
输液量可按下列公式计算，全量可在 2—３天内输完，缺水量 =体重 × (1-140/实测血钠值 )。
过 1mmol/L.h 或 10~15mmol/L.d 。 脑外伤且肾功能正常的患者 , 其理论基础是 : 自由水丢失致高渗性脱水 , 血循环量减少
致尿钠分泌减少，血钠进一步增高 , 因此补充血容量可以增加尿钠分泌。方法 : 所有晶体液
更换成与患者血清等渗的含钠溶液 , 输液量为保持 8 小时正平衡 300～ 500 m l ，如尿量大
即 9% ）氯化钾溶液经中心静脉以
20mmol/h （ 1.5g/h ）速度输注是安全的，而且疼痛是最轻。将
10% 氯化钾溶液 45ml
加 0.9% 氯化钠溶液 5ml 经锁骨下中心静脉用微量泵以 5ml/h 的速度输注（相当于
1208mmol/L 的氯化钾溶液以 6mmol/h 的速度泵入中心静脉） 。（ 四川大学华西医院 ） 浓度 0.4% ，速度 5ml/h ， 4 小时，复查后进一步处理。
转。
糖尿病 未经治疗或控制不善的糖尿病，由于渗透性利尿使到达肾远端的钠增加
,而
促进钾排泄，伴随糖尿时间的延续病人体内钾储存量可大量减少，但低血钾程度通常较轻
或不明显，这是由于高渗状态及胰岛素缺乏时使
K+ 进入细胞内受阻之故，补充胰岛素后则
可迅速出现严重低钾血症，故应及时补钾，尤其是合并有酮症酸中毒时。 钡中毒
而使血 Na+浓度上升。严重情况可使用袢利尿剂如速尿（每升尿中含
40～ 100mmolNacl 以
及 5～ 30mmolKCl ），再合并高渗盐水注射。
严重心衰引起者可同时使用血管紧张素Ⅱ转化酶抑制剂，后者可通过解除周围血管阻
力，使组织灌注改善；促进前列腺素合成，对抗
ADH 作用等等，使血 Na+ 得以上升。