医疗机构校验申请书(样板)

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医疗机构校验申请书(样表)

医疗机构校验申请书（样表）申请单位 XXXX医院（章）法定代表人（主要负责人）曾XX （章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制附表14－1填表说明1、此表说明医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、附表14－2 医疗机构代码按照卫办发（2002）第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证通知》的有关规定填写。

3、附表14－2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、附表14－2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、附表14－2 服务对象填写要求同4。

6、附表14－2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位，填写主要负责人姓名。

7、附表14－3 在每项空格中填写相应项目的人数。

8、附表14－3 管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除。

9、附表14－3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10、附表14－3 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11、附表14－5 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12、附表14－5 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13、附表14－5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等收入。

14、附表14－5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日附表14-2 医疗机构简况附表14-3 人员情况附表14-4 仪器设备情况注：普通设备栏如不够，请自行另附页。

附表14-5上一年度业务工作概况。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康委员会：您好！我代表医疗机构名称，郑重向您提交本医疗机构的校验申请。

我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都严格遵守相关法律法规和医疗规范，致力于为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

一、医疗机构基本情况医疗机构名称成立于成立时间，位于详细地址，是一家医疗机构类型，如综合性医院、专科医院、诊所等。

我们的医疗机构占地面积为具体面积平方米，建筑面积为具体面积平方米。

目前，本医疗机构拥有具体科室数量个科室，包括列举主要科室名称等。

我们配备了先进的医疗设备，如列举主要设备名称及型号，以满足患者的诊疗需求。

二、人员配备情况我们的医疗团队由医生数量名医生、护士数量名护士和其他医务人员数量名其他专业技术人员组成。

其中，医生团队包括列举主要医生的职称和专长，护士团队具备丰富的临床护理经验。

所有医务人员均持有相应的执业资格证书，并定期参加专业培训和继续教育，以不断提升业务水平和服务质量。

三、医疗服务开展情况在过去的校验周期内，我们积极开展各种医疗服务。

年门诊量约为具体人次，年住院量约为具体人次。

我们成功诊治了众多常见病、多发病患者，并在列举一些疑难病症或特殊病例的治疗成果方面取得了一定的成绩。

我们注重医疗质量和安全管理，建立了完善的医疗质量管理体系。

对每一位患者都进行严格的病历书写和医疗记录管理，确保医疗过程的可追溯性和规范性。

四、医疗废物处理情况对于医疗废物的处理，我们严格按照相关法律法规和环保要求进行。

设置了专门的医疗废物暂存处，并与有资质的医疗废物处理单位签订了合同，定期对医疗废物进行清运和处置。

同时，对医务人员进行医疗废物分类、收集、运输等方面的培训，确保医疗废物处理的合规性和安全性。

五、消防安全管理情况本医疗机构高度重视消防安全工作，配备了齐全的消防设施和器材，如灭火器、消火栓、疏散指示标志等。

定期组织消防安全培训和演练，提高全体员工的消防安全意识和应急处置能力。

医疗机构校验申请书8篇

医疗机构校验申请书8篇（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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医疗机构校验申请书模板

医疗机构校验申请书申请单位法定代表人（主要负责人）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期中华人民共和国卫生部制（章）（章）开业日期年月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址床位数牙科诊椅数备注医疗机构名称（）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01.预防保健科□ 05.06其他□02.全科医疗科□06.妇女保健科□06.01青春期保健科□03内科□06.02围产期保健科□03.01呼吸内科专业□06.03更年期保健科□03.02消化内科专业□06.04妇女心理卫生专业□03.03神经内科专业□06.05妇女营养卫生专业□03.04心血管内科专业□06.06其他□03.05血液内科专业□03.06肾病学专业□07.儿科□03.07内分泌专业□07.01新生儿专业□03.08免疫学专业□07.02小儿传染病专业□03.09变态反应专业□07.03小儿消化专业□03.10老年病专业□07.04小儿呼吸专业□03.11其他□07.05小儿心脏病专业□07.06小儿肾病专业□04.外科□07.07小儿血液病专业□04.01普通外科专业□07.08小儿神经病学专业□04.02神经外科专业□07.09小儿内分泌专业□04.03骨科专业□07.10小儿遗传病专业□04.04泌尿外科专业□07.11小儿免疫专业□04.05胸外科专业□07.12其他□04.06心脏大血管外科专业□□04.07烧伤科专业□08.小儿外科□04.08整形外科专业□08.01小而普通外科专业□04.09其他□08.02小儿骨科专业□08.03小儿泌尿外科专业□05.妇产科□08.04小儿胸心外科专业□05.01妇科专业□08.05小儿神经外科专业□05.02产科专业□08.06其他□05.03计划生育专业□05.04优生学专业□09.儿科保健科□ 05.05生育健康与不育症专业□ 09.01儿童生长发育专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 09.02儿童营养专业□ 15.05社区防治专业□09.03儿童心理卫生专业□15.06临床心理专业□09.04儿童五官保健专业□15.07司法精神专业□09.05儿童康复专业□15.08其他□09.06其他□16.传染科□10.眼科□16.01肠道传染病专业□16.02呼吸到传染病专业□11.耳鼻咽喉科□16.03肝炎专业□11.01耳科专业□16.04虫媒传染病专业□11.02鼻科专业□16.05动物源性传染病专业□11.03咽喉科专业□16.06蠕虫病专业□11.04其他□16.07其他□12.口腔科□17.结核病科□12.01口腔内科专业□12.02口腔额面外科专业□18.地方病科□12.03正畸专业□12.04口腔修复专业□19.肿瘤科□12.05口腔预防保健专业□12.06其他□20.急诊医学科□13.皮肤科□21.康复医学科□13.01皮肤病专业□13.02性传播疾病专业□22.运动医学科□13.03其他□23.职业病科□14.医疗美容科□23.01职业中毒专业□23.02尘肺专业□15.精神科□23.03放射病专业□15.01精神病专业□23.04物理因素损伤专业□15.02精神卫生专业□23.05职业健康监护专业□15.03药物依赖专业□23.06其他□ 15.04精神康复专业代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□ 24.临终关怀科□50.01内科专业□50.02外科专业□25.特种医学与军事科学科□50.03妇产科专业□50.04儿科专业□26.麻醉科□50.05皮肤科专业□50.06眼科专业□30.医学检验科□50.07耳鼻咽喉科专业□30.01临床体液、血液专业□50.08口腔科专业□30.02临床微生物学专业□50.09肿瘤科专业□30.03临床生化检验专业□50.10骨伤科专业□30.04临床棉衣、血清学专业□50.11肛肠科专业□30.05其他□50.12老年病科专业□50.13针灸科专业□31.病理科□50.14推拿科专业□50.15康复医学专业□32.医学影像科□50.16急诊科专业□32.01X线诊断专业□50.17预防保健科专业□32.02CT诊断专业□50.18其他□32.03磁共振成像诊断专业□32.04核医学专业□51.民族医学科□32.05超生诊断专业□51.01维吾尔医学□32.06心电诊断专业□51.02藏医学□32.07脑电及脑血流图诊断专业□51.03蒙医学□32.08神经肌肉电图专业□51.04彝医学□32.09介入放射学专业□51.05傣医学□32.10放射治疗专业□51.06其他□32.11其他□52.中西医结合科□50.中医科附表14—4—2 人员情况普通设备平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）。

医疗机构校验申请书范本

申请单位：XX医院法定代表人：王XX（主要负责人）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年X月X日尊敬的卫生健康行政部门：根据《医疗机构管理条例》第二十二条规定，为保障医疗质量和医疗安全，确保医疗机构的正常运营，我单位特向贵部门申请进行医疗机构校验。

现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医疗机构名称：XX医院2. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号3. 医疗机构类型：综合医院4. 医疗机构法定代表人：王XX5. 医疗机构主要负责人：张XX6. 医疗机构登记号：XXXXXXX7. 医疗机构代码：XXXXXXX二、医疗机构执业情况1. 执业许可证编号：XXXXXXX2. 执业许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日3. 执业许可证副本及复印件已齐全4. 医疗机构收费许可证编号：XXXXXXX5. 医疗机构收费许可证有效期：自2022年X月X日至2025年X月X日6. 医疗机构收费许可证副本及复印件已齐全三、医疗机构设备情况1. 医疗机构拥有大型医疗设备：CT、MRI、DR等，共计XX台。

2. 大型医疗设备使用登记（许可证）编号：XXXXXXX3. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件已齐全四、医疗机构人员情况1. 医疗机构现有医务人员XX名，其中医师XX名，护士XX名，药师XX名，其他技术人员XX名。

2. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件已齐全五、医疗机构服务情况1. 医疗机构上年度门诊人次：XX人次2. 医疗机构上年度门诊总费用：XX万元3. 医疗机构上年度住院人次：XX人次4. 医疗机构上年度住院总费用：XX万元六、医疗机构校验材料1. 医疗机构校验申请书2. 医疗机构执业许可证副本及复印件3. 医疗机构收费许可证副本及复印件4. 大型医疗设备使用登记（许可证）副本及复印件5. 医务人员花名册、资格证书、执业注册证书及复印件6. 上年度医疗机构基本情况书面材料综上所述，我单位已按照《医疗机构管理条例》及相关规定，对医疗机构进行了全面自查，现将有关情况上报贵部门。

医疗校验申请书范文「精选3篇」

医疗校验申请书范文「第一篇」此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。

提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件（）3.法人身份证复印件（）4.执业总结（）请校验意见法定代理人***年***月***日审查（调查核实）人员意见签字：*年***月***日医疗校验申请书范文「篇二」标题：医疗校验申请书范文摘要：本合同是由甲方（以下简称"委托人"）与乙方（以下简称"受托人"）订立的医疗校验申请书合同。

根据委托人的需求，受托人将提供医疗校验服务，双方达成如下协议：正文：一、服务内容1.1 委托人要求受托人对特定医疗行为、医疗费用及相关医疗文件进行校验。

1.2 受托人应在合同签订后合理时间内完成医疗校验，并向委托人提供详尽的校验报告。

二、费用与支付方式2.1 受托人提供的医疗校验服务，委托人应支付相应的费用。

具体费用标准详见附表（费用清单）。

2.2 委托人应在签订合同时支付服务费用的20%作为预付款。

余下的80%费用应在受托人提供校验报告后一周内结清。

2.3 如委托人未按时支付费用，受托人有权终止提供服务并追究委托人相关责任。

三、保密条款3.1 双方同意在合同履行过程中，对于双方所涉及的商业秘密、经营机密以及其他所有有关的信息予以保密，并严禁以任何方式泄露、提供给第三方。

3.2 保密期限自合同签订之日起，持续五年。

四、违约责任4.1 若一方违反本合同约定，给对方造成损失的，违约方应当承担相应的违约责任。

4.2 受托人未按时提供校验报告视为违约，应按比例扣除已支付的费用，并赔偿因此给委托人造成的损失。

五、争议解决5.1 凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决。

5.2 如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他条款6.1 本合同一经双方签字盖章后生效，并取代任何之前关于同一事项的口头或书面协议。

6.2 未尽事宜双方可再协商解决，并书面补充为合同附件。

诊所的校验申请书模板

医疗机构校验申请书申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日湖南省卫生厅：根据《医疗机构管理条例》和《医疗机构管理条例实施细则》的规定，我诊所特此向贵厅申请进行年度医疗机构校验。

现将有关情况说明如下：一、诊所基本信息诊所名称：XX诊所地址：XX市XX区XX街道XX号联系电话：XXXXXXXX医疗机构类别：个体诊所医疗机构性质：非营利性诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等二、诊所从业人员情况诊所现有从业人员共计XX人，其中包括医生、护士、药剂员等。

所有从业人员均具备相关资质和执业证书，并已按照规定进行备案。

三、诊所业务开展情况过去一年，我诊所积极开展各项诊疗服务，为患者提供优质的医疗服务。

诊疗人次共计XX人，开展手术XX台，门诊量XX人次。

同时，诊所还积极参与公共卫生工作，开展健康教育和预防接种等工作。

四、诊所工作总结及安全医疗报告过去一年，我诊所紧紧围绕患者健康，不断提高医疗服务质量，确保医疗安全。

在工作中，我们严格执行医疗规范，加强药品管理，确保药品质量。

同时，我们加强医疗设备的维护和保养，确保设备正常运行。

在医疗安全方面，我们加强了对患者的宣传教育，提高了患者的安全意识。

在过去的一年中，我诊所未发生重大医疗事故。

五、医疗机构业务科室及从业人员一览表请见附表。

六、校验申请承诺我诊所郑重承诺，在校验过程中，我们将严格遵守法律法规，真实、完整、准确地提供相关资料，接受卫生行政部门的审查和监督。

鉴于以上情况，我们特此向贵厅申请年度医疗机构校验。

我们坚信，通过贵厅的审查和监督，我诊所的医疗服务质量将得到进一步提高，更好地为患者提供优质、安全的医疗服务。

特此申请。

申请人：XX诊所法定代表人：XX登记号：XXXXXXXX申请日期：XX年XX月XX日。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书1. 背景介绍为了确保医疗机构的合法性和质量，我特此申请进行医疗机构的校验。

本文档将详细介绍我所在医疗机构的基本情况，包括机构信息、人员配置、设备设施等，并提供相应的证明材料，以便进行校验。

2. 机构信息2.1 机构名称[机构名称]2.2 机构类型[机构类型]2.3 经营范围[经营范围]2.4 机构地址[机构地址]2.5 机构联系方式[机构联系方式]3. 人员配置3.1 医师3.1.1 主治医师•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]•[主治医师姓名]，[医师执业证书编号]3.1.2 住院医师•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]•[住院医师姓名]，[医师执业证书编号]3.2 护士•[护士姓名]，[护士执业证书编号]•[护士姓名]，[护士执业证书编号]3.3 医技人员•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]•[医技人员姓名]，[医技人员执业证书编号]4. 设备与设施4.1 诊疗设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.2 实验室设备•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量]•[设备名称]，[设备型号]，[设备数量] 4.3 医用材料•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]•[材料名称]，[材料型号]，[材料数量]5. 证明材料请在此处提供与医疗机构校验相关的证明材料，例如： - 医疗机构执业许可证 - 人员执业证书复印件 - 设备购买发票或合同 - 材料供应商合格证明6. 其他补充材料请在此处提供其他与医疗机构校验相关的补充材料，例如： - 培训证明 - 病案质量评审报告 - 临床操作规范手册 - 库房管理规程7. 结论与建议在完成医疗机构的校验后，我期待能够获得相关的结论和建议，以提高医疗机构的质量和服务水平。

以上是对我所在医疗机构的基本情况和相关材料的描述和陈述，希望能尽快进行校验并给予意见和建议。

感谢您的关注和支持！注：本文档中的信息和材料均真实有效，如有不实或虚假情况，愿意承担相应的法律责任。

医医疗机构校验申请书范本

医疗机构校验申请书范本尊敬的医疗机构校验部门：您好！我代表XX医疗机构向您提交我们的校验申请书。

在此，我们真诚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的医疗机构能够持续提供高质量的医疗服务。

首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。

XX医疗机构成立于XX年，是一家集医疗、教学、科研为一体的综合性医疗机构。

我们位于XX市XX区XX路XX号，占地面积XX平方米，拥有先进的医疗设备和优秀的医疗团队。

我们提供包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等在内的全方位医疗服务。

在过去的几年里，我们一直致力于提供高质量的医疗服务，并取得了良好的业绩。

我们严格遵守国家有关法律法规，严格执行医疗技术规范，确保医疗行为合法、安全、有效。

我们始终将患者的健康和生命安全放在首位，不断提高医疗服务水平，努力改善医患关系。

然而，随着医疗行业的发展和竞争的加剧，我们意识到必须不断提升自身的综合竞争力，以满足患者日益增长的健康需求。

因此，我们决定申请校验，以确保我们的医疗机构能够持续符合法定许可条件，并提供更加优质的服务。

在此，我们承诺严格遵守有关法律、法规和医疗技术规范，主动接受卫生部门的监督检查，及时办理执业登记、变更登记、注销登记、校验及有效期延续等。

我们将确保《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、执业人员注册证书、诊疗时间和收费标准等悬挂在本机构内显著位置，以方便患者查阅和监督。

同时，我们将保证本医疗机构的科室设置、人员、设备以及医疗用房等条件符合法定许可条件。

我们将严格按照《医疗机构执业许可证》核准登记的主要负责人、类别、规模、执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，不开展超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动。

我们将不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，确保所有从业人员都具备相应的资格和能力。

最后，我们承诺按照《处方管理办法》、《医疗机构临床路径管理暂行办法》等相关规定，加强诊疗活动的管理和监督，确保医疗服务的质量和安全。

我们将定期组织培训和学习，提高医务人员的业务水平和综合素质，不断提升医疗服务质量。

医疗机构校验申请书【模板】

医疗机构校验申请书申请单位：（章）法定代表人（主要负责人）（章）登记号(医疗机构代码)申请日期年月日受理日期年月日校验年度年XX省卫生厅制1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构校验》时专用。

2．医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库存管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。

3．附表14-2 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4．附表14-2 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5．附表14-2 服务对象填写要求同4。

6．附表14-2 法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7．附表14-3 在诊疗科目代码前的口内用√方式填报。

8．附表14-3 凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。

在某科目下至开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

医疗机构管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

9．附表14-5-2 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

10.附表14-7 设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

11.附表14-8 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数12.附表14－8 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

13.附表14-8 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。

14.附表14-8 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日医疗机构简况医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：所有制形式： ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其它（）经营性质： ⑴营利性 ⑵非营利性（政府办） ⑶非营利性（非政府办）（）隶属关系⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县(旗)属 ⑹街道办事处属 ⑺乡(镇 )属 ⑻村属 ⑼其它（）设置单位：主管单位：服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员（）机构类别：级别：等级：医疗机构地址：邮政编码：网址或电子邮箱：电话：传真：组建负责人：服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他备注医疗机构诊疗科目申报表无编码已核定，以及特殊医疗技术项目：备注：医院业务科室各诊疗科目配置的床位数和人员数Array写。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书篇一:新版医疗机构校验申请书__24医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人 :（章）（主要负责人）登申请日期年月日记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□遵化市卫生和计划生育局制填表说明1．此申请书为医疗机构向登记机关申请>专用.2．医疗机构代码按照卫统发（_91）第6号文件>和补充规定的有关规定填写. 3．附表_-1隶属关系.所有制形式.服务对象:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个.医疗机构拥有法人地位者:法定代表人只填写其法定代表人姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况.4．附表_-2在诊疗科目代码前的口内用划〝√〞方式填报.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:为划分二级学科的（专业组）,指天报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.5．附表_-3 按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.在每项空格中填写相应项目的人数.职工总数:〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞,〝行政后勤人员数〞,〝工勤技能人员数〞之和.医师栏目中执业医师与执业助理医师分别统计. 6．附表_-4 按大型设备.普通设备逐项填写.7．附表_-5出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数. 实际占用总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数（即每日夜晚_点钟的住院人数）的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚_点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,人院及出院人数各一人.实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故（如消毒.小修理等）暂时停用的病房,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.出院者占用总床日数;指出院者（包括正常分娩.未产出院.住院检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数/ 出院人数床位周转次数计算公式:出院人数/平均开放病床数床位使用率计算公式:实际占用总床日数/实际开放总床日数平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收人.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）/出院者平均住院日8．附表_-6未设床位医疗机构提交前_项材料,并提交各室照片和医疗全景照片电子版,扫描件均报电子版.纸质材料除（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章.设床位医疗机构全部提交.9. 附表_-7上级主管部门为医疗机构的主管机构,如学校医务室主管部门为其所属学校.医疗机构简况全国统一识别码□□□□□□□□□所有制形式（1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省.自治区.直辖市属（3）直辖市区.省辖区.地区（盟）属（4）省辖市区.地辖市区.地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属主管单位名称:服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会＋境外人员（）医疗机构地址:服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他备注诊疗机构诊疗科目申报表（一）请在□中划〝√〞诊疗机构诊疗科目申报表（二）请在□中划〝√〞篇二:医疗机构校验申请书(_版)医疗机构校验申请书申请单位: （章）法定代表人:（章）（主要负责人）登记号:（医疗机构代码）申请日期年月日国家卫生和计划生育委员会制附表_-1-1填表说明一.总体要求:1.此表为医疗机构向登记机关申请>校验时专用.2.使用A4规格纸张反正面打印（中文使用宋体4号字,英文使用_号字,标题使用小2号黑体字）,手写无效,签字需用黑色或蓝黑色墨水.3.使用中国法定计量单位和符号.4.规范填写,文字简练,不得涂改.二.封面填写要求:5.申请单位:申请校验的医疗机构,填写名称需与印章一致.6.法定代表人:填写医疗机构登记的法定代表人.7.登记号（医疗机构代码）:填写>登记号.8.申请日期:指申请书上交卫生行政部门的日期.三.附表_-2医疗机构简况填写要求:_.医疗机构名称:指卫生行政部门核准的医疗机构全称._.所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个._.隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个,所选项目需根据设置单位确定._.主管单位名称:指设置单位或系统内卫生计生主管部门的名称._.服务对象:填写要求同_._.医疗机构地址:与设置批准地址一致,行政区.路.牌.号应填写完整._.法定代表人:医疗机构为独立法人机构,只填写其法定代表人姓名;医疗机构为非独立法人机构的,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本机构主要负责人情况._.占地面积:按土地使用证面积填写,如无土地使用证,按实际占用数填写. _.建筑面积:按医院总办公建筑面积填写,不包括宿舍建筑面积._.资金总计:固定资金加流动资金,应与月报表中的资金占用额一致._.固定资金:月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏.四.附表_-3诊疗科目填写要求:_.在诊疗科目代码前的口前用划〝√〞方式填报._.医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的,应填报到所列二级科目:未划分二级学科的（专业组）,只填报到一级诊疗科目.在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明〝门诊〞字样.23.只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写〝骨科〞并于备注栏注明〝颈椎病专科〞.24.诊疗科目注释:①预防保健科:含社区保健.儿童计划免疫.健康教育等;②全科医疗科:由医务人员向病人提供综合（不分科）诊疗服务和家庭医疗服务的均属此科目,如社区卫生服务站.基层诊所.卫生所（室）等提供的服务;③小儿外科:医疗机构仅在外科提供部分儿童手术,未独立设立本专业的,不填报本科目;④职业病科:二级科目只供职业病防治机构使用.综合医院经批准设职业病科的,不需再填二级科目;⑤特种医学与军事医学科:含航天医学.航空医学.航海医学.潜水医学.野战外科学.军队各类预防和防护学科等;⑥介入放射学:在各临床科室开展介入放射学检查和治疗的,均应申报本科目.五.附表_-4人员情况填写要求:25.在每项空格中填写相应项目的人数.26.职工总数:按支付工资的职工（固定工.合同工）统计.包括医院等卫生机构中的幼儿园.托儿所.药厂等附属机构的职工.不包括临时工.计划外用工,离.退休人员;也不包括独立核算.自负盈亏的服务公司的职工.医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中.〝职工总数〞应为〝卫生技术人员数〞,〝其他技术人员数〞和〝行政后勤人员数〞之和.27.人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准）,不按所学的专业划分.医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入〝行政后勤人员〞中.28.〝其中卫生技术人员数〞应为〝中医医生〞.〝西医医生〞.〝中药人员〞.〝西药人员〞.〝检验人员〞.〝护理人员〞.〝放射技术人员〞.〝口腔技术人员〞.及〝其他卫技人员〞之和.29.具有医疗.教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写〝研究人员〞.〝教学人员〞中相应项目.〝其他中医〞指尚未评定技术职称的中医.〝其他初级卫生技术人员〞包括防疫员.检疫员.消毒员.牙科技术员.理疗.放射线技术员.营养员.妇幼保健员.接生员等初级卫生技术人员和中医学徒.30.管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入〝管理人员〞的各项中,财会人员除外.31.其他人员;指原在大专院校,中专学过数学.物理.化学等非卫生专业.现从事科研.教学.医疗器械修配.卫生宣传等技术工作人员.不包括原学这些专业,现从事管理工作的人员.32.康复治疗人员指从事运动治疗.作业治疗.言语治疗.物理因子治疗和传统康复治疗的人员.六.附表 _-5仪器设备情况填写要求:33.普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写.七.附表 _-6上一年度业务工作概况填写要求:34.出院人数;指所有住院后出院的人数.包括正常分娩及未产出院的产妇.住院经检查无病出院.未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数.35.平均开放病床数,以〝实际开放总床日数〞被本年日历日数 (365天或366天) 除所得的商数.36.实际占用的总床日数;指各院各科每日夜晚_点钟实际占用病床数 ( 即每日夜晚_点钟的住院人数)的总和.包括实际占用的临时床在内.病人入院后于当晚l2点钟以前死亡或因故出院的病人,亦应作为〝实际占用总床日数〞一天进行统计,同时亦应统计〝出院者占用总床日数〞一天,入院及出院人数各一人.37.实际开放总床日数;指本年内各科每日夜晚_点钟开放病床数总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内.包括因故 (如消毒.小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建.大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床.38.出院者占用总床日数;指出院者住院日数的总和.39.出院者平均住院日计算公式:出院者占用总床日数出院人数40.床位周转次数计算公式:出院人数平均开放病床数41.床位使用率（%）计算公式:实际占用总床日数实际开放总床日数42.平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式:上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费.药费.检查治疗费等门诊收入.43.平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式:上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括:床位费.药费.手术费.检查费等费用.44.出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式:平均每一出院者住院医疗费（元）住院者平均住院日八.附表_－7提交文件.证件和上级主管部门意见填写要求:45.申请执业登记提交文件.证件表内只填写〝见目录〞,具体内容另附.46.按下列顺序填写:○1>副本及复印件;○2校验期内年度工作总结;○3诊疗科目.床位（牙椅）等执业登记项目以及卫生技术人员.业务科室和大型医用设备变更情况;○4校验期内接受卫生行政部门检查.指导结果及整改情况;○5校验期内发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技术人员违法违规执业及其处理情况;○6特殊医疗技术项目开展情况;○7医疗机构业务科室与诊疗科目.床位.执业人员数（医师.护士）关系对应表;○8各科室卫生技术人员名录;○9新购进大型医用设备的>和>复印件;○_特殊医疗技术项目执业许可证书或批准文件,如>.>.人类辅助生殖技术批准证书等;○_资信证明;○_卫生计生行政部门规定提交的其他材料.47.上级主管部门签署意见:由医疗机构的设置单位或系统内卫生计生主管部门填写.九.附表_－8._－9._－_均由登记机关填写.篇三:医疗机构(诊所.卫生室)校验申请书附件一:医疗机构校验申请书申请医疗机构名称（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中华人民共和国卫生部制（主要负责人）（医疗机构代码）表1医疗机构校验申请书表2注:执业类别分医（执医.执助.乡村）.药（中药.西药）.护.技（检验.放射.超声波.口腔等）可另附页.3表3仪器设备情况注:本表适用社区卫生服务站.村卫生室.诊所.卫生站.医务室.表4校验审批意见。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的卫生健康行政部门：您好！我代表_____（医疗机构名称），郑重向您提交本医疗机构的校验申请。

我们深知医疗机构的规范运营对于保障公众健康的重要性，因此一直以来都秉持着高度的责任感和专业精神，努力为患者提供优质、安全、有效的医疗服务。

一、医疗机构基本情况1、医疗机构名称：＿____2、地址：＿____3、所有制形式：＿____4、医疗机构类别：＿____5、诊疗科目：＿____6、床位数：＿____7、服务对象：＿____二、人员情况1、卫生技术人员总数：＿____其中执业医师：＿____执业助理医师：＿____注册护士：＿____药剂人员：＿____检验人员：＿____其他卫生技术人员：＿____2、我们的医务人员均具备相应的执业资格，并定期参加培训和继续教育，以不断提升专业素养和服务水平。

三、仪器设备情况1、本医疗机构配备了一系列先进的医疗仪器设备，包括但不限于：＿____（详细列举主要设备名称、型号、数量等）2、这些设备定期进行维护和保养，确保其性能稳定、运行良好，为医疗诊断和治疗提供了有力的支持。

四、医疗服务开展情况1、过去的校验周期内，我们共接诊了_____名患者，涵盖了各种常见疾病和多发病的诊治。

2、严格按照医疗规范和操作流程，为患者提供了包括门诊、住院、手术等在内的全方位医疗服务。

3、积极开展健康教育和预防保健工作，提高了患者和周边居民的健康意识和自我保健能力。

五、医疗质量和医疗安全管理1、建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各项医疗质量管理制度和规范，如病历书写规范、医疗操作规范、医疗质量评估制度等。

2、定期对医务人员进行医疗质量和医疗安全培训，强化其责任意识和风险意识。

3、加强了对医疗过程的监控和管理，对病历进行定期抽查和评估，及时发现和纠正存在的问题。

4、设立了患者投诉处理机制，对于患者的意见和建议，能够及时进行处理和反馈，不断改进服务质量。

六、院感防控工作1、高度重视医院感染防控工作，成立了专门的院感防控小组，制定了详细的院感防控制度和流程。

医院校验申请书模板

医院校验申请书模板尊敬的[卫生健康行政部门名称]：您好！我代表[医院名称]，向您提交我院的校验申请书。

请您在百忙之中抽出时间，对我院的校验工作进行审查。

一、医院基本情况我院成立于[成立时间]，是一家集医疗、教学、科研、预防、康复和保健为一体的大型综合性医院。

医院位于[医院地址]，占地面积[占地面积]，建筑面积[建筑面积]。

医院现有编制床位[床位数量]，实际开放床位[实际开放床位数量]。

医院在职员工[员工数量]，其中卫生技术人员[卫生技术人员数量]，包含高级职称人员[高级职称人员数量]，中级职称人员[中级职称人员数量]。

二、医院业务开展情况我院开设计有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科等多个临床科室。

近年来，医院紧紧围绕提高医疗服务质量，不断引进先进的医疗设备和技术，加强学科建设，提高诊疗水平。

同时，医院还积极开展公益活动，为广大患者提供优质、高效的医疗服务。

三、医院管理体系我院始终坚持“以人为本，以患者为中心”的服务宗旨，不断完善医院管理体系，提高医疗服务质量。

医院设有完善的医疗质量控制体系，严格执行国家卫生健康行政部门的相关规定，确保医疗安全。

同时，医院还注重人才培养和学科建设，为医院的可持续发展奠定基础。

四、医院发展规划我院将继续秉承“仁爱、敬业、精医、创新”的医院精神，以提高医疗服务质量为核心，不断提升医院综合实力。

未来，医院将加大投入，完善基础设施建设，引进更多先进的医疗设备和技术，加强人才队伍建设，努力将医院打造成一所具有一流医疗技术、一流服务水平的现代化医院。

在此，我们真诚希望您能对我院的校验工作给予支持和帮助。

如有需要，请随时与我们联系，我们将竭诚为您服务。

敬请审阅！此致敬礼！[医院名称] [联系人] [联系电话] [日期]。

医疗机构校验申请书

医疗机构校验申请书尊敬的医疗机构审查部门：我们依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构制剂配制监督管理办法》、《医疗机构制剂配制质量管理规范》、《医疗机构制剂许可证》等相关法规，特向贵局提交本次医疗机构校验申请。

一、医疗机构基本信息医疗机构名称：XXX医院医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号医疗机构性质：综合医院医疗机构等级：三级甲等医疗机构法人代表：XXX医疗机构负责人：XXX医疗机构许可证编号：XXX二、医疗机构校验申请内容1. 依据《医疗机构管理条例》第三十三条，我们特向贵局申请医疗机构校验，以确保我们的医疗机构符合相关法规要求，保障医疗服务质量和患者安全。

2. 我们承诺，在申请校验期间，将继续严格遵守相关法律法规，确保医疗机构的正常运行和服务质量。

3. 校验申请范围包括但不限于医疗机构的设施设备、人员配置、医疗技术、管理制度等方面。

4. 我们将积极配合贵局的审查工作，如实提供相关资料和信息，接受审查人员的指导和建议。

5. 一旦校验不合格，我们将立即采取措施进行整改，直至符合法规要求。

三、医疗机构自评报告根据《医疗机构制剂配制监督管理办法》等相关法规，我们已对医疗机构进行自我评估，现将自评报告如下：1. 医疗机构设施设备：我们拥有先进的医疗设备，定期进行维护和更新，确保设备正常运行。

同时，我们重视医疗机构的环境卫生，为患者提供舒适的治疗环境。

2. 人员配置：我们拥有一支专业的医疗团队，包括医生、护士、药剂师等。

全体人员均具备相关资质，并定期参加培训，提高业务水平。

3. 医疗技术：我们积极开展新技术、新项目，引进国内外先进医疗技术，提高医疗服务水平。

同时，我们重视医疗质量和安全，严格执行医疗操作规程，降低医疗风险。

4. 管理制度：我们建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、药品采购管理、医疗废物处理等。

同时，我们定期对制度进行修订和完善，以确保医疗机构的合规运行。

5. 患者满意度：我们关注患者满意度，通过开展患者满意度调查、接受患者投诉等方式，不断改进医疗服务，提高患者满意度。

医疗机构校验申请书个体

尊敬的卫生行政部门：我单位名称为[医疗机构全称]，法定代表人/主要负责人为[法定代表人/主要负责人姓名]，登记号为[登记号]，医疗机构代码为[医疗机构代码]。

现根据《医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，特向贵部门提交医疗机构校验申请，请予以审查。

一、基本情况1. 医疗机构名称：[医疗机构全称]2. 法定代表人/主要负责人：[法定代表人/主要负责人姓名]3. 登记号：[登记号]4. 医疗机构代码：[医疗机构代码]5. 设立日期：[设立日期]6. 诊疗科目：[诊疗科目]7. 服务对象：[服务对象]8. 机构类型：个体医疗机构9. 所在地：[所在地]二、机构简介[医疗机构全称]自成立以来，始终秉承“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，致力于为社区居民提供安全、高效、便捷的医疗服务。

现将本医疗机构的基本情况介绍如下：1. 诊疗环境：本医疗机构设有独立的诊疗区域，环境整洁、舒适，具备良好的诊疗条件。

2. 医疗设备：本医疗机构拥有[列举主要医疗设备]等先进医疗设备，为患者提供精准的诊疗服务。

3. 医务人员：本医疗机构拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队，包括[列举主要医务人员及专业技术资格]。

4. 诊疗项目：本医疗机构开展[列举主要诊疗项目]等诊疗服务，满足社区居民的多样化医疗需求。

5. 质量管理：本医疗机构严格执行国家相关法律法规和诊疗规范，确保医疗质量与安全。

三、校验情况1. 近一年内，本医疗机构未发生重大医疗事故或医疗纠纷。

2. 近一年内，本医疗机构积极参加各类培训和学术交流活动，不断提高医务人员的业务水平。

3. 近一年内，本医疗机构严格执行国家收费标准，未发生违规收费现象。

4. 近一年内，本医疗机构积极配合卫生行政部门开展各项工作，接受监督检查。

四、申请事项1. 请贵部门对[医疗机构全称]进行校验，确认其符合《医疗机构管理条例》及相关法律法规的要求。

2. 请贵部门对[医疗机构全称]的诊疗科目、服务对象、机构类型等进行核实。

医疗机构校验申请书优秀7篇

医疗机构校验申请书优秀7篇医疗机构校验申请书篇一卫生局：本人拟于xxx(市县镇村)申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置x科个体诊所，自筹资金总额x万元，其中注册资金x万元；设置诊所执业地址位于xxx，占地面积x平方米，建筑面积x平方米，其中业务用房面积x平方，米，并购置了xxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员x名，具备x_专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格**从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的**管理、以上申请，请卫生行政主管部门**批准。

申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇二尊敬的县卫生局**：你们好！我是贵定县抱管乡抱管村大坪司卫生室。

新型农村合作医疗是一项“*得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民**，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。

现将基本情况报告如下：一、抱管乡抱管村大坪司卫生室位于抱管乡抱管村大坪司，目前使用面积70平方米，室内宽敞，卫生干净，基本能满足服务范围内群众日常就医需求。

二、医生宋成燕，身份证号5227xxxxxx，中专文化程度，19xx年取得乡村医生资格证，至今已从医19年，行医经验较为丰富，患者和广大农民群众普遍满意。

三、在县、乡*门引导**下，我室不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。

积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识。

四、我室对新农合**特别**，努力宣传，接受管理，不断完善设施，加强软件管理，提高业务水平，努力创建“常泊洛甲级村卫生室”。

决心为提高群众基本医疗保证和健康水平而作出贡献，为国家、社会、人民分忧。

敬请上级对我室进行校验审核，提出意见，促进我室工作改进。

签名：xxxxx年xx月xx日医疗机构校验申请书篇三尊敬的渑池县卫生局**：您好！本人姓名：XX性别：XX现年：XX岁，身份证号：XXXX年XX月毕业于XX学校，XX系专业XX文化程度xxxxx，于XX年XX月XX日取得医师资格。

医疗校验申请书（通用13篇）

医疗校验申请书（通用13篇）医疗校验篇1提交文件、证件2.《医疗机构执业许可证》正副本复印件3.法人身份证复印件4.执业总结请校验意见法定代理人______年____月____日审查（调查核实）人员意见签字：______年____月____日医疗校验申请书篇2尊敬的公司领导：________年____月____日，我成为公司的一名员工感到很高兴！自加盟公司以来，在公司领导和同事们的帮助下，学到了很多东西，受益匪浅，工作也很愉快。

为解除我的后顾之忧，现申请加入公司社会保险，并自愿承担自身应承担的费用。

特此申请。

申请人：日期：________年____月____日医疗校验申请书篇3___________派出所：我叫_______________，男(女)，__________年__________月__________日出生。

户口所在地：________________派出所。

属非农业户口。

妻子(丈夫)__________，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。

属非农业户口。

于__________年__________月__________日登记结婚，有一子女某某，__________年__________月__________日出生，户口所在地：_____________派出所。

因其现在一直和我居住一起，并在某某小学读书，为方便生活和上学，我自愿申请将我子女__________的户口，由原籍迁入到__________________住址。

申请人：___________________________年__________月__________日医疗校验申请书篇4叶*县农村信用合作联社信用社：本人姓名，有效身份证件名称，证件号码，工作单位，单位电话，家庭详细住址，住宅电话，移动电话，现有房屋地产套，价值约计为：元，其余资产：牛：；羊：；猪：；树木：；耕地：机器：其他资产：，以上总计价值元；主要经营项目，月工资收入元，月其他收入元，月收入合计元，负债情况为。

医疗机构效验申请书模板

医疗机构效验申请书申请人：XX医疗机构法定代表人：XXX医疗机构代码：XXXXXXX申请日期：年月日一、申请事项根据《医疗机构管理条例》相关规定，现向我委提出医疗机构效验申请书，申请对我校验范围内的医疗机构进行效验，以确保医疗机构的执业资格、执业范围、执业人员等各项条件符合法律法规要求。

二、医疗机构基本信息1. 医疗机构名称：XX医疗机构2. 医疗机构地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号3. 医疗机构类别：如综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等4. 医疗机构等级：如一级、二级、三级等5. 医疗机构床位数：XX张6. 医疗机构执业许可证有效期：XX年XX月XX日至XX年XX月XX日三、校验范围1. 医疗机构执业资格：是否具备医疗机构执业许可证等相关资质2. 医疗机构执业范围：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的范围3. 医疗机构执业人员：是否具备相关执业资格、职称和学历等4. 医疗机构设施设备：是否符合医疗机构执业许可证上所载明的设施设备要求5. 医疗机构管理制度：是否建立健全各项管理制度和操作规程6. 医疗机构服务质量：是否符合相关质量标准和要求四、校验材料1. 医疗机构执业许可证正本及复印件2. 医疗机构负责人、执业医师、护士等相关人员的资格证书、职称证书、学历证书复印件3. 医疗机构设施设备清单及购置证明4. 医疗机构管理制度汇编及相关文件5. 医疗机构服务质量评价报告6. 其他相关材料五、校验方式1. 现场查看：对医疗机构的场地、设施、设备、人员等进行实地查看2. 文档审查：对医疗机构的执业许可证、相关人员的资格证书、职称证书、学历证书等材料进行审查3. 问卷调查：对医疗机构的服务质量进行问卷调查，了解患者满意度等指标4. 座谈会：与医疗机构负责人、从业人员等进行座谈，了解医疗机构的运营状况、存在的问题及改进措施等六、校验时间本次校验自年月日起至年月日止。

七、校验结论根据校验结果，我委将出具医疗机构校验结论，并对存在的问题提出整改意见。

医疗机构校验申请书

申请单位：XX医院（章）法定代表人：王XX（主要负责人）（章）登记号：XXXXXXX（医疗机构代码）申请日期：2023年10月25日尊敬的卫生行政部门：我单位为XX医院，根据《医疗机构管理条例》的相关规定，现向贵部门申请进行医疗机构校验。

为确保医院诊疗活动的规范性和安全性，提高医疗服务质量，现将有关情况报告如下：一、医疗机构基本情况1. 医院名称：XX医院2. 医疗机构代码：XXXXXXX3. 法定代表人：王XX4. 医疗机构类型：综合医院5. 医疗机构地址：XX省XX市XX区XX路XX号6. 诊疗科目：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、康复科等7. 医疗机构所有制形式：全民所有制8. 医疗机构隶属关系：XX省卫生健康委员会二、医疗机构校验申请理由1. 按照国家相关规定，医疗机构需定期进行校验，以确保医院诊疗活动的合法性和规范性。

2. 医院自成立以来，始终坚持“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，不断提升医疗服务水平，取得了良好的社会效益和经济效益。

3. 随着医院规模的不断扩大，诊疗科目和业务范围不断拓展，为更好地满足人民群众的医疗需求，确保医疗安全，有必要进行校验。

三、医疗机构校验申报材料1. 医疗机构校验申请表2. 医疗机构校验申请书3. 《医疗机构执业许可证》及其副本4. 工作总结（上一年医疗服务工作数量、质量、效率和医疗安全等各项统计信息资料）5. 《民办非企业单位登记证书》副本复印件或工商登记证复印件6. 医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章及其它有关对外用章印模印7. 医疗机构审核或者评审合格证书8. 校验期内发生的医疗事故、卫生技术人员违法违规执业及其处理情况9. 校验期内接受卫生行政部门检查、指导结果及其整改情况10. 卫生技术人员、诊疗科目、业务科室等执业登记项目以及大型医疗设备变更情况11. 特殊医疗技术项目开展情况12. 财务审计报告（验资证明）四、承诺1. 我单位保证所提供材料真实、准确、完整。