视网膜光凝知情同意书

版眼科手术知情同意书

版眼科手术知情同意书尊敬的患者：在您进行眼科手术之前，我们需要您仔细阅读并同意下列内容。

请在签字前确保您已充分理解以下事项：1.手术目的这次眼科手术旨在改善您眼部的病情，恢复您的视力或者缓解眼部不适。

根据您的病情，医生会在手术中采取合适的治疗措施。

2.手术过程我们会根据您的具体情况选择适合的手术方法，可能包括但不限于以下内容：白内障切除术：针对白内障引起的视力下降问题，医生会通过去除患眼的混浊水晶体并植入人工晶体的方式来改善视力。

角膜移植术：针对角膜损伤或疾病引起的视力问题，医生会将损坏的角膜组织替换为供体角膜组织来修复视力。

激光手术：针对近视、远视、散光等问题，医生会使用激光技术改变角膜形状来修复视力。

3.手术风险任何手术都存在一定的风险，眼科手术也不例外。

虽然我们会尽最大努力保证手术的安全和成功，但您仍然需要了解以下可能的风险：感染：手术过程中会伤及眼部组织，存在感染的风险。

出血：手术过程中可能会发生出血，虽然一般会很少，但仍需要考虑。

异物感：手术后，一些患者可能会感到眼部异物感，不适的感觉可能持续一段时间。

视力恢复较慢：手术后，您的视力恢复需要一定的时间，可能需要多次眼科随访。

此外，还有其他风险和并发症，具体情况请和医生详细咨询。

4.术后注意事项手术后，您需要注意以下事项以确保手术效果的最优化：遵循术后护理：根据医生建议，使用眼药水或滴眼液，注意眼部清洁和保湿。

避免碰撞或刺激：手术后，避免接触或撞击眼部，以免对手术效果造成不良影响。

遵循医嘱：按照医生指导进行复诊和随访，及时向医生汇报术后的状况。

5.保密和知情同意我们会严格遵守医疗保密原则，您的身体信息和手术记录将不会外泄。

同时，您在签署本知情同意书前已经充分了解并接受了相关手术的风险和注意事项。

请您在签字前再次核对以上内容，如有任何疑问请咨询医生。

感谢您的配合与理解！患者签字: __________________________日期: __________________________。

眼部手术术前告知暨知情同意书

眼部手术术前告知暨知情同意书姓名: 性别: 年龄: 身份证号：住院号（病案号）:入院诊断_____________________________________________________________________拟施手术名称_________________________________________________________________尊敬的_________女士／先生：根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：一、禁忌症严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全，身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二、医疗风险1．一般风险1.1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，就医者及时就医，以便得到有效治疗。

1.2受医学技术发展水平所限。

目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想。

故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

1.3术后手术部位会留有疤痕，疤痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的疤痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重疤痕增生和疤痕疙瘩的风险，且难以消退。

1.4术后肿胀时间常轻长（轻者1-6个月．重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

2、特殊风险2.1术后可能有出血、淤血和慢性水肿。

水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.2手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也可能完全对称。

2.3正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤时，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

玻璃体视网膜手术知情同意书

玻璃体视网膜手术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及根据：（左、右）白内障（老年性、并发性、外伤性、其他）拟行手术/操作的名称：□右眼□左眼□玻璃体切除术□晶体切除术□眼内光凝术□硅油取出术□眼内硅油充填术□视网膜脱离复位术□眼内气体充填术□联合白内障摘除+人工晶体植入术□眼内机化膜剥除术□联合抗青光眼手术□黄斑前膜剥除术□其他麻醉方法：○全麻○局麻+强化○局麻风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术/操作,但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：□麻醉意外、心脑血管意外：心电监护、及时抢救□视网膜裂孔产生：眼内激光、眼外冷冻□术中、术后手术：止血□术后感染：抗感染□视网膜脱离：再次手术□术后高眼压：对症处理、必要时抗青光眼手术□术后白内障：必要时白内障手术□术后视力不增、下降或视物变形：诊断原因采取不同措施□术后屈光不正：验光矫正□术后斜视或复视：必要时手术矫正□术后俯卧位产生眼睑水肿或皮下出血：对症处理□硅油填充眼角膜变性：必要时手术□脉络膜爆发性出血：止血、必要时终止手术□白内障术后人工晶体偏位、后发障：必要时手术、后发障激光治疗□抗青光眼手术后眼压控制不满意：药物治疗、必要时激光或手术□其他：如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。

眼底检查术知情同意书

眼底检查术知情同意书本文档旨在向尊贵的患者说明眼底检查术的相关信息，并征得您的知情同意。

在您接受眼底检查术之前，请仔细阅读以下内容并确认您的理解。

介绍眼底检查术是一种医学检查方法，用于观察眼球后方的视网膜、脉络膜和视神经头等结构。

通过眼底检查，医生可以评估眼部疾病的情况，并作出诊断和治疗决策。

目的眼底检查的目的是帮助医生了解您眼部健康状况，以及是否存在任何潜在的眼部问题。

这种检查通常用于以下情况：1. 患有眼部疾病的人群，如青光眼、白内障等；2. 高风险人群，包括糖尿病患者、高血压患者等；3. 需要进行眼部手术前的评估；4. 其他需要对眼部进行详细观察的情况。

检查过程眼底检查通常由专业的眼科医生或相关技术人员进行操作。

具体的检查过程如下：1. 医生会先询问您的病史和症状，并进行眼部初步检查；2. 然后，医生会使用专业的仪器（如眼底镜和光源）来观察您的眼底；3. 在检查过程中，您需要保持眼睛稳定，通常需要凝视一个固定点，可能需要配合医生的指示。

风险和不适眼底检查通常是安全的，但仍可能存在少许风险和不适，包括但不限于：1. 眼部不适，如疼痛、烧灼感等；2. 光敏感，可能导致眼睛对光线更敏感；3. 暂时视力模糊，可能在检查过程后的一段时间内持续。

保密和同意我们将对您的个人隐私信息予以保密，并严格按照相关法律法规和医疗伦理规范进行处理。

在您理解并同意以上信息后，您将需要签署本同意书以确认您的知情同意。

我确认此处请患者填写并签字总结通过眼底检查，我们将能够更准确地了解您的眼部健康状况，并为您的治疗和管理提供更好的参考。

如果您有任何其他问题或疑虑，欢迎随时向医生提问。

感谢您配合眼底检查的进行。

请务必在知情并同意的情况下签署本文档，并向医生提供您的最真实信息。

联络方式如您在签署同意书后有任何问题，可随时联系我们：- 眼科诊所[填写诊所电话]- 眼科医生电子邮箱：[填写医生邮箱]感谢您的合作！。

眼科检查知情同意书

眼科检查知情同意书
根据我方的眼科检查需求，特此向您详细说明和解释以下事项，请您仔细阅读并签署本知情同意书。

1. 检查目的及过程说明
我们将进行一系列的眼科检查，以评估您的眼睛健康状况。

具
体的检查过程包括但不限于：
- 视力测试
- 眼压测量
- 眼底检查
- 角膜地形图检查
- 瞳孔扩张
2. 检查的风险和可能的副作用
尽管眼科检查通常是安全和无害的，但仍存在一些潜在的风险
和可能的副作用，包括但不限于：
- 视力暂时模糊
- 光敏感
- 眼部不适或疼痛
- 眼红或疼痛
3. 检查结果和后续处理
我们将根据检查结果为您提供专业的建议和治疗方案。

如果有必要，我们可能会进行进一步的检查或建议您转诊至其他专业医生进行治疗。

4. 知情同意
我已经理解并清楚地知晓上述内容，并充分了解眼科检查可能的风险和副作用。

我同意进行眼科检查，并愿意接受检查结果和后续处理建议。

请您在下方签署您的姓名和日期，表示您已经阅读并同意以上内容。

_______（患者姓名） _______（日期）
_______（医生姓名） _______（日期）。

视网膜手术与视网膜手术知情同意书

视网膜手术与视网膜手术知情同意书[您的姓名]（以下简称"患者"）同意接受视网膜手术，并在此向医疗团队（以下简称"医生"）表明自愿承担手术带来的风险和可能的并发症。

在签署本同意书之前，患者已经接受了详细的解释，并对手术的过程、风险和可能的结果有充分的了解。

手术目的和描述视网膜手术是一种治疗视网膜疾病的外科手术，旨在改善或纠正患者的视力问题。

手术主要包括以下步骤：1. 确定患者的病情和手术需求；2. 麻醉患者，使其处于舒适和无痛的状态；3. 使用微创技术进入患者的眼内，操作视网膜并修复其中的问题；4. 对手术部位进行适当的封闭和敷料；5. 提供术后护理和指导。

手术的具体细节和步骤可能因患者的具体病情和医生的判断而有所不同。

手术风险和并发症患者在接受视网膜手术时，需要了解以下风险和潜在并发症：1. 出血：手术可能导致眼内出血，可能需要进一步的治疗或手术干预；2. 感染：手术过程可能导致眼内感染，需要及时治疗；3. 视力问题：手术后可能出现视力模糊、散光、色觉异常或其他视力问题；4. 眼压升高：手术可能导致眼内压力升高，需要监测和治疗；5. 视网膜脱落：手术可能导致视网膜脱落，需要紧急处理；6. 眼睛移位：手术可能导致眼睛位置的变化，可能需要进一步的手术矫正；7. 其他风险：手术还可能引发其他未知或罕见的风险和并发症。

对于患者而言，了解并接受上述风险和可能的并发症是接受手术的前提。

相关注意事项和同意条款在签署本同意书之前，患者应该仔细阅读并理解以下内容：1. 患者了解并同意手术的目的、过程和可能的结果；2. 患者已经咨询过医生，提出了自己的疑问并得到了满意的答复；3. 患者了解手术带来的风险和可能的并发症，并接受这些风险；4. 患者同意医生进行必要的检查和测试，以确定手术方案；5. 患者将按医生的建议进行术前准备，并按照术后护理方案进行恢复；6. 患者同意在手术中可能需要紧急处理或其他干预措施；7. 患者同意医生在必要时向他人（如家属或其他医生）透露手术相关的信息；8. 患者同意参与可能的后续随访和复查；9. 患者保证提供准确的个人和医疗信息，以便医生制定合适的治疗方案；10. 患者清楚地了解，签署本同意书不代表医生对手术结果的保证。

北京大学人民医院知情同意书

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

视网膜裂孔激光治疗知情同意书

视网膜裂孔激光治疗知情同意书
____________医院
视网膜裂孔激光治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有____________________________，需要在________麻醉下进行_______________________________________________________激光治疗术。
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
激光治疗的作用：光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。
预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况，如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。
术后复查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，您的医生将会和您讨论具体的内容。
____4．如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

北京大学人民医院知情同意书

眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书1)2)3)3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书出血的眼底手术后的眼底你的医生将会和你讨论具体的内以下是玻璃体切割手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列1)2)3)4)5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书12346、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书1.2.3.4.8、角膜手术知情同意书□改善外观1.2.3.4.9、结膜手术知情同意书1.2.3.4.10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书正常眼晶体视网膜视网膜脱离眼视网膜脱离14、眼外伤缝合术知情同意书1.2.3.4.15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书1.2.3.5.20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗(TTT)知情同意书6.7.8.9.22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书1.2.3.23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书1.2.3.4.25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书1.2.3.。

眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

眼底病激光光凝治疗技术操作规范

眼底病激光光凝治疗技术操作规范一、全视网膜激光光凝(PRP)【适应证】1.增生前期糖尿病视网膜病变。

2.增生性糖尿病视网膜病变。

3.缺血性视网膜中央静脉阻塞。

4.新生血管性青光眼。

5.有大面积视网膜无灌注区的视网膜静脉周围炎。

【禁忌证】1.全身情况不佳，血糖失控，肾功能衰竭。

2.糖尿病黄斑病变。

3.眼部缺血综合征【术前准备】1.检查裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。

照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。

进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图和暗适应等检查。

2.向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中与治疗后视力可能有波动、轻微眼痛。

以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。

患者同意后在知情书上签字。

3.除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分散大。

4.将患者眼底血管造影图像投射到医师能看见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。

5.清洁和消毒所用接触镜。

6.调试激光机。

最常用的激光为氢离子激光、氩绿或蓝绿激光。

7.安排好患者的体位，固定其头额。

【麻醉】1.眼球表面麻醉。

2.合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。

【操作方法及程序】1.让患者坐在激光机前，安置三面镜。

2.嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。

3.播散性光凝从视盘外1DD(视盘直径)至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。

视网膜光凝斑形成一椭圆形圈，距黄斑中心上、下与颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD，往周边至赤道。

4.光斑分布均匀，两个相邻光斑之间距离1个光斑直径。

在视盘鼻侧4-5DD范围内的光凝斑，尽量平行神经纤维的走向。

当治疗视网膜内微血管不正常、出血和(或)微血管瘤，可局部调整光斑的分布，以免多个(5-10个)光斑重叠融合。

5.视病变需要选择不同波长的激光，如氩绿、氪黄或氪红等。

大面积播散性光凝的光斑直径为500µm，完成1200点-1600点。

眼科手术知情同意书

5.拟定得手术方式根据术中情况可能需要调整。１％左右得患者一期不能植入人工晶状体;
6.眼底情况对术后视力得恢复起决定作用。如果术前已经存在眼底病变或术后检查发现有眼底病变,必将影响术后视力恢复得程度,增加视网膜脱离等得风险;
7.部分病人术中晶状体后囊混浊不能完全去除或术后发生(后发障),在影响视力得情况下需行手术或激光治疗恢复视力;
3.术中驱逐性出血－－－——－更改术式及再手术;
4.术中损伤虹膜、晶状体,必要时同期晶状体摘除、前部玻璃体切割;
5.继发青光眼、并发性白内障与视网膜脱离—-－-－-再手术;
6.原发供体衰竭－—--－-再手术;
7.术后发生排斥反应,致使移植失败－—-－--再手术;
8.术后角膜大散光影响视力－——－—-配镜或手术治疗;
8.感染、眼内炎,虽大部分经治疗能够好转,但仍有约0、2%得病人由于严重感染而导致失明;
9.白内障得形成提前或形成加速;滤过泡漏、包裹、囊变需要多次手术治疗;
10.抗代谢药物可能导致角膜上皮剥脱、角膜内皮失代偿或伤口延迟愈合;
11.睫状体冷冻或光凝手术只为缓解症状,可出现术中、术后眼球疼痛,炎症反应,眼压控制不佳,往往需要多次手术、每次手术后均有可能因眼压过低导致眼球萎缩,甚至影响外观;
我得医生已经告知我将要进行得操作方式、此次操作及操作后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了我关于此次操作得相关问题、
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权得亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
我已经告知患者将要进行得手术方式、此次手术及术后可能发生得并发症与风险、可能存在得其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术得相关问题。
手术潜在风险与对策:

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

视网膜病变检查知情同意书

视网膜病变检查知情同意书患儿因(早产、视网膜母细胞瘤、小儿眼病)需进行RatCam 检查，因小儿，特别是早产儿发育不全，在检查过程中和检查后可能出现如下反应:1、角膜上皮损伤、眼表感染性疾病;2、结膜下出血、玻璃体出血等;3、心脏骤停;4、呛奶、室息、呼吸暂停、吸入性肺炎;5、严重者需进行紧急抢救;6、因病情变化可能需要进行多次检查;7、检查须知:详见背面;8、眼睑压痕等。

9、其它:家长对上述告知内容表示理解，同意给患儿检查。

患儿姓名:家长签名: 谈话医生签名:与患儿关系: 操作医生签名:年月日年月日视网膜病变检查须知什么是“早产儿视网膜病变”?早产儿视网膜病变是指新生儿视网膜血管异常增殖所致的一类病变，是一种严重影响新生儿视力，甚至导致失明的疾病。

既非先天性，也非遗传性疾病。

为什么要检查?早产儿，尤其是小孕周、极低出生体重以及长时间吸氧，是高危人群，所以必须进行眼科检查。

为了防止检查中溢奶影响小儿呼吸，请在检查前一个小时，检查后半小时不要给孩子喂奶。

检查步骤:1、预约检查时间。

2、挂号(首次来院检查请带原医院出院病历)。

3、扩瞳:点扩瞳药3次，间隔10-15分钟。

4、依次排队检查。

扩瞳药对新生儿是否有影响?没有影响。

扩大瞳孔是为了眼底周边部视网膜的检查，对新生儿是安全的。

3-6小时后瞳孔可恢复正常。

开睑器对新生儿是否有影响?没有影响。

检查时医生会给小儿滴表面麻药。

使小儿在无痛情况下进行检查。

使用开睑器会暂时引起婴儿不适，造成眼睑压痕，但很快恢复，没有不良影响。

镇静剂对新生儿是否有影响?对6个月以上的小儿，为更好的进行检查，将根据情况给予镇静剂，口服或灌肠。

检查后该做什么?医生将根据实际情况做出相应处理意见:5、随访观察:一周或两周复诊随访。

6、治疗:激光、冷冻、手术治疗。

玻璃体视网膜手术知情同意书

玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：1、左眼玻璃体积血；2、双眼老年性白内障。

手术眼别：左眼手术名称：[ ]玻璃体切除术 [ ]视网膜脱离复位术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜取出术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ √ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后感染抗感染治疗（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。

患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：2011-2-22第页。

视力筛查知情同意书

视力筛查知情同意书
关于眼病监测检查服务的知情同意书
眼科筛查服务是医学诊断最常见、最重要的一种检查服务，可以为眼病早期发现和治
疗提供有效的帮助。

为了保障受检者的合法权益，服务理论和实践必须符合各项法律规范，遵守相关申明，根据此知情同意书，向受检者提供足够的安全和检查服务。

知情同意书内容
一、受检者接受本次眼科筛查，应充分知晓相关的眼科风险及有关的眼病知识，主动
接受检查；
二、受检者应如实反映自身身体情况，如有虚报、隐瞒，承担相应的责任；
三、受检者应在完成检查时就本次眼科筛查的结果实事求是，不得捏造、编造；
四、受检者本人应积极参与本次眼科筛查，并保证检查过程有效；
五、受检者在接受检查时，若出现不满意等情况，应上报随行实习医生和眼科医生，
可以由相关人员给予帮助和帮助。

六、在受检者有意外情况出现导致受检者受伤或受损时，本知情同意书不能覆盖受检
者的合法权益。

受检者可以提出索赔要求，要求免费治疗。

以上就是本次眼科筛查的知情同意书，我已经完全了解，尊重，愿意接受。

睫状体光凝术

经巩膜睫状体光凝术知情同意书患者姓名：火全兴，性别：男，年龄：57岁，住院号：542979入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。

术前诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。

一般情况：患者火全兴，男，57岁，因“右眼玻切术后6年余”于2012年11月22日入院，入院查体:生命体征平稳,一般情况可,心肺未见明显异常。

眼科检查：Vod：NLP，Vos：0.3；眼压：R：53mmHg，L：17mmHg；右眼结膜充血，角膜水肿，角膜缘新生血管，前房中深，虹膜面可见大量新生血管，鼻下方可见一根切孔，瞳孔直径约4mm，对光反射迟钝，无晶状体，玻璃体及眼底情况窥入不清晰；左眼角膜透明，前房中深，晶体透明度下降，玻璃体轻度混浊，眼底可见网膜在位。

入院诊断：1.右眼硅油眼；2.右眼新生血管性青光眼；3.右眼无晶体眼；4.左眼白内障。

患者拟行的手术：右眼经巩膜睫状体光凝术该手术的目的：控制眼压。

该手术术中及术后可能出现的主要风险：1. 麻醉意外，需行抢救、监护处理、必要时转科治疗；2. 术中发生爆发性出血，紧急终止手术，可能需摘除术眼，发生率很低，约1-5‰；3. 术中术后前房、玻璃体出血（甚至爆发性出血），需止血或终止手术；4. 术中根据情况可能改变手术方式；5. 术中可能出现心脑血管意外，导致相应并发症，可能遗留终身后遗症，必要时需转科治疗；6. 术后眼压控制不满意，需药物治疗，必要时需再次手术治疗；7. 术后感染，一般抗感染治疗即愈，特殊感染可能造成不良后果；8. 术后低眼压，眼球萎缩；9. 术后一过性术眼疼痛，头痛，恶心，呕吐，需对症治疗。

本告知书作为对患者病情的特殊告知和手术知情同意书一同使用，如患者对手术有疑问，请及时和主管医生和手术医生沟通。

您是否对上述告知内容明白或理解？：------------------------------您是否同意进行该手术治疗？：-----------------------------------患者或家属签字：主管医生：手术医生：时间：2012.11.30。