[临床医学]诊断疾病步骤与临床思维方法.ppt
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疾病诊断步骤 与临床思维
南昌大学
什么是诊断
诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结 果进行分析、综合、推理、判断，得出合 乎实际结论的过程。
一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗 能力，要做到这些需具备3点：
具有良好的物理诊断基本功 具有较高求证取材的能力（技巧与态度） 具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查
病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠可导致胰管开口 阻塞→胆源性胰腺炎→胰腺自溶坏死→ A.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿 B.继发性糖尿病
CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：
慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿
4.试验治疗诊断法
举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关 节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清， 曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量 积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除 血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液 与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？
直接诊断法 对一些比较简单、有明确诊断标准、不易 混淆的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查加以印证即可 确诊，称直接诊断法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、 急性肠炎、带状疱疹等
比较分析诊断法
适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。 举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹 胀、纳差、有鲜血便史。查体：T40℃，P100次/ 分，无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，心 肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及， 脾肋下1cm，腹水征阴性。
试验治疗诊断法应用原则： 1．良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 2．所疑疾病危急，不治可能危及生命时 3．试验治疗的方法对病人无致命性打击 4．被试验治疗的疾病必须是效果确切的
系统性
主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及 诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别 是慢性疾病系统性问诊相当重要。
举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年， 活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重， 咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十 年，每天2包。
全面性 除了本次就诊疾病外，其他一些重要 的诊断线索也不能放过。 举例：男性患者，50岁，因咳嗽、流涕3天，低热 1天入院。既往身体健康。 查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大， 表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软， 肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。 血常规：WBC134×109/L，wenku.baidu.com细胞分类以中幼、 晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常， 胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常， 脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、 乙肝病毒携带
片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？ 例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿 块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？
诊断步骤——提出初步诊断
年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己 独特的诊断方法。常用的诊断方法有：
特殊性 临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能 有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌 握共性又须关注个体的特殊性。
如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如 稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸 性细胞缺乏、肥达氏反应阳性
先进性 检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断
或有助诊断的确立。
查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋 大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动， 有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/L, 尿糖（＋＋＋＋）。
该患者糖尿病诊断明确，问题是：腹部包块的性 质；腹部包块和糖尿病有无关系
追问病史：曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，
上腹部压痛住院一月。 假说：
辅助检查：
血常规：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体 (-)， RF(-)，OT试验(-)， 肥达氏反应(-)。大 便常规正常。
X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜： 慢性浅表性胃炎
肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。
举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前 单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明 确诊断来我院诊治。
腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。 腹部MRI：肝脏右叶占位病变， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升
选择检查时要注意的几个问题： 临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。 临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图
结果进行分析的能力
临床诊断步骤
收集资料 分析综合、提出初步诊断 验证与修正诊断
临床诊断步骤——搜集临床资料
收集资料是诊断的第一步，也是最重要的 环节。要注意所收集资料的真实性、系统 性、全面性、特殊性、先进性
真实性
医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。
举例：男性，42岁，反复发作性右上腹绞痛半年， 上腹疼痛1小时，3月前曾在当地B超检查诊断“胆 石症”。现予“阿托品”注射，疼痛缓解不明显， 不发热，无黄疸。中餐进食肯德基快餐1份。 查体：痛苦表情，腹软，左上腹压痛，反跳痛不明 显，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。血压 80/60mmHg
本例患者的临床特点： 1．中年男性；2．持续高热（20天） 3．脐周隐痛及有压痛；4．下消化道出血 5．血沉快，三系减少；6．肠道多发性溃疡 根据以上临床特点，可能的疾病有：
1．肠伤寒 ；2．肠结核 ；3．Crohn病 4．阿米巴肠病 ；5．白塞病 6．肠淋巴瘤
3．逻辑推理诊断法
举例：女性患者，53岁，因消瘦、多饮、多尿半 年，加重1周而入院。
南昌大学
什么是诊断
诊断就是把问诊、体格检查、辅助检查结 果进行分析、综合、推理、判断，得出合 乎实际结论的过程。
一个好的临床医生应有良好的诊断及治疗 能力，要做到这些需具备3点：
具有良好的物理诊断基本功 具有较高求证取材的能力（技巧与态度） 具有熟练应用实验室和辅助检查并对检查
病人5年前患的是胆总管结石，胆石下坠可导致胰管开口 阻塞→胆源性胰腺炎→胰腺自溶坏死→ A.急性胰腺炎、胰腺假性囊肿 B.继发性糖尿病
CT检查：胰腺结构不清楚，有3×4厘米类囊性包块，考虑：
慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿
4.试验治疗诊断法
举例：患者男，因低热一月、不咳、盗汗不明显，无骨关 节肿痛。近一月消瘦4公斤。在多家医疗机构诊断不清， 曾予青霉素、头孢拉定治疗无效。胸片提示右侧胸腔少量 积液。腹部超声波检查未发现异常。住院后行全面检查除 血沉明显增快外、白细胞偏低外没有其分发现。 超声波检查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化验介于渗出液 与漏出液之间 诊断：发热待查：结核性？自身免疫性？肿瘤性？
直接诊断法 对一些比较简单、有明确诊断标准、不易 混淆的疾病，抓住重点再做1～2项辅助检查加以印证即可 确诊，称直接诊断法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、过敏性紫癜、 急性肠炎、带状疱疹等
比较分析诊断法
适用于病情复杂，临床特点不明显的病例。 举例：李某，男性，43岁，持续高热10天，伴腹 胀、纳差、有鲜血便史。查体：T40℃，P100次/ 分，无黄染、无出血点，浅表淋巴结无肿大，心 肺未见异常。腹软，脐周轻压痛，肝脏未触及， 脾肋下1cm，腹水征阴性。
试验治疗诊断法应用原则： 1．良、恶性病诊断不清时，按良性病治疗 2．所疑疾病危急，不治可能危及生命时 3．试验治疗的方法对病人无致命性打击 4．被试验治疗的疾病必须是效果确切的
系统性
主要指所就诊疾病的起因、发生发展、演变以及 诊治经过。系统性是疾病发展的一条纵线。特别 是慢性疾病系统性问诊相当重要。
举例：男性患者，50岁，因反复咳嗽、咳痰五年， 活动后气促两年，一周前受凉后发热、咳嗽加重， 咳脓痰，气喘，嗜睡，下肢浮肿。有吸烟史三十 年，每天2包。
全面性 除了本次就诊疾病外，其他一些重要 的诊断线索也不能放过。 举例：男性患者，50岁，因咳嗽、流涕3天，低热 1天入院。既往身体健康。 查体：一般情况正常，咽部充血，扁桃体II度肿大， 表面充血，无脓性分泌物，心肺听诊正常，腹软， 肝脏未触及，脾肋下7cm，移动性浊音阴性。 血常规：WBC134×109/L，wenku.baidu.com细胞分类以中幼、 晚幼及杆状核粒细胞为主，红细胞和血小板正常， 胸片正常，B超：胆囊结石、肝脏大小形态正常， 脾脏明显肿大。乙肝小三阳，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒细胞白血病？胆囊胆石、 乙肝病毒携带
片。 假阳性和假阴性问题、有无影响检查结果的因素 结果与其他临床资料是否相符？如何解释？ 例如：一患者颈部淋巴结肿大一月，鼻寒流涕伴发热两天。
患者血象正常，肝肾功能正常。腹部B超无异常。颈部肿 块穿刺提示淋巴结炎，偶见个别异形细胞。如何处理？
诊断步骤——提出初步诊断
年青医生要先熟练套用常用诊断方法，逐渐归纳总结自己 独特的诊断方法。常用的诊断方法有：
特殊性 临床上同一疾病不一定表现相同；不同疾病可能 有相似临床表现，应认真加以鉴别和区分，既掌 握共性又须关注个体的特殊性。
如伤寒患者不一定所有伤寒的症状都表现出来如 稽留热、相对缓脉、玫瑰疹、白细胞减少、嗜酸 性细胞缺乏、肥达氏反应阳性
先进性 检查项目选择得当往往能立即得出正确的诊断
或有助诊断的确立。
查体：巩膜无黄染，腹软，左上腹可触及一鸭蛋 大包块，表面光滑，中等硬度，无触痛，不活动， 有轻微搏动感，无血管杂音。血糖 18 m mol/L, 尿糖（＋＋＋＋）。
该患者糖尿病诊断明确，问题是：腹部包块的性 质；腹部包块和糖尿病有无关系
追问病史：曾于5年前曾因右上腹剧痛伴黄疸、发热，
上腹部压痛住院一月。 假说：
辅助检查：
血常规：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗体 (-)， RF(-)，OT试验(-)， 肥达氏反应(-)。大 便常规正常。
X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃镜： 慢性浅表性胃炎
肠镜：回盲部、升结肠有多个不规则溃疡。
举例：患者女性，40岁，乙肝病毒携带二十余年，一周前 单位员工体检，腹部B超检查发现肝脏肿大，为进一步明 确诊断来我院诊治。
腹部CT平扫：肝脏体积增大，肝右叶2X3厘米占位。 腹部MRI：肝脏右叶占位病变， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升
选择检查时要注意的几个问题： 临床检查、仪器检查与细胞学、病理学检查的关系。 临床医师要尽可能的熟练阅读各种检查报告和影像检查图
结果进行分析的能力
临床诊断步骤
收集资料 分析综合、提出初步诊断 验证与修正诊断
临床诊断步骤——搜集临床资料
收集资料是诊断的第一步，也是最重要的 环节。要注意所收集资料的真实性、系统 性、全面性、特殊性、先进性
真实性
医师收集并记录在案的病历资料必需真实可靠。
举例：男性，42岁，反复发作性右上腹绞痛半年， 上腹疼痛1小时，3月前曾在当地B超检查诊断“胆 石症”。现予“阿托品”注射，疼痛缓解不明显， 不发热，无黄疸。中餐进食肯德基快餐1份。 查体：痛苦表情，腹软，左上腹压痛，反跳痛不明 显，莫非氏征阴性,移动性浊音阴性。血压 80/60mmHg
本例患者的临床特点： 1．中年男性；2．持续高热（20天） 3．脐周隐痛及有压痛；4．下消化道出血 5．血沉快，三系减少；6．肠道多发性溃疡 根据以上临床特点，可能的疾病有：
1．肠伤寒 ；2．肠结核 ；3．Crohn病 4．阿米巴肠病 ；5．白塞病 6．肠淋巴瘤
3．逻辑推理诊断法
举例：女性患者，53岁，因消瘦、多饮、多尿半 年，加重1周而入院。