《电子病历管理办法》
卫生部电子病历管理办法
卫生部电子病历管理办法
一、总则
电子病历是医疗信息化的重要组成部分，为了规范和保障电子病历
的合法、安全、可靠使用，特制定本管理办法。
二、范围
本管理办法适用于卫生部及其所属医疗机构的电子病历管理工作。
三、电子病历的建立和保存
1. 医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历数据的准确、完整、可靠。
2. 电子病历的建立应当遵循标准化要求，确保病历信息的规范化、
统一化。
3. 医疗机构要定期备份电子病历数据，保证数据的安全性和完整性。
四、电子病历的查阅和使用
1. 医疗机构应当建立健全电子病历查阅和使用规范，明确权限管理
和操作流程。
2. 医务人员查阅电子病历应当遵循相关规定，确保信息的保密性和
完整性。
3. 患者或其合法代理人有权查阅和获取本人的电子病历信息，医疗
机构应当提供必要的协助。
五、电子病历的安全保护
1. 医疗机构要加强电子病历的安全管理，建立防护措施和安全策略，防止信息泄露和篡改。
2. 医疗机构要对医务人员进行信息安全教育和培训，加强对电子病
历的保护意识和责任意识。
3. 电子病历系统应当具备安全性能，采取有效措施确保系统的稳定
运行和数据的安全存储。
六、责任和监督
1. 卫生部及其所属医疗机构应当明确电子病历管理的责任部门和相
关人员，并建立健全监督机制。
2. 违反本管理办法的行为将依法受到惩处，情节严重的将追究法律
责任。
七、附则
本管理办法自发布之日起实施，如有需要修改，应当经卫生部审批
并公布。
标准化医保电子病历管理办法
沈阳市标准化医保电子病历管理方法（暂行）标准化医保电子病历作为医疗保险基础管理体系的重要组成部分，是实现系统审核和网上结算监管的必要条件和前提。
为保证标准化医保电子病历的准确性、及时性和安全性，进一步规范标准化医保电子病历的传输、使用和管理，特制定本方法。
一、标准化医保电子病历的组成标准化医保电子病历以定点医院电子病历为基础，以选取非主观描述病历和获取最小信息量为原那么，有选择性的提取定点医院病历信息。
根据系统审核及网上结算监管要求，标准化医保电子病历主要包括：病案首页、手术记录、出院记录、辅助检查、医嘱、首次病程记录。
（一）病案首页病案首页包含定点医院电子病历病案首页的全部内容以及医保补充信息。
定点医院上传的病案首页各工程，分为必传项和选传项。
必传项包含两方面内容:一是为填写内容不可为空，属于必须填写和上传工程。
此种必传项包括付费方式、个人编号、住院（门诊）号、病案号、医疗机构编码、入院途径、入院时间、入院科别、出院时间、出院科别、门（急）诊诊断、门（急）诊诊断编码、实际住院天数、主治医师、住院医师、出院诊断主要诊断名称、出院诊断主要诊断编码、出院诊断主要诊断入院病情、离院方式。
二是必传项为选择填写工程，如此工程存在有关病历信息，那么必须将信息上传，确无填写内容可不必上传。
包括：出院诊断其他诊断名称、出院诊断其他诊断疾病编码、出院诊断其他诊断入院病情、手术及操作编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师、医嘱转院接收医疗机构名称、医嘱转社区卫生机构/乡镇卫生院接收医疗机构名称。
选传项是除必传工程以外的病案首页工程。
定点医院可根据各自实际情况选择上传相关信息。
选传工程中的成人体重为医院病案首页工程外的新增工程，此项可于患者体温单中提取。
（二）手术记录手术记录包含手术及重要操作记录（诊断及治疗性操作，如冠脉造影和介入治疗等）。
根据手术记录的格式及上传工程的不同，手术记录分为“描述类手术记录”、“表格类手术记录”。
电子病历管理办法最新版
电子病历管理办法最新版一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历在医疗服务中发挥着越来越重要的作用。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、安全性和可追溯性，提高医疗服务质量，依据国家相关法律法规，特制定《电子病历管理办法最新版》。
本办法旨在规范电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节，以保障患者权益，促进医疗事业的健康发展。
二、病历保存管理1. 医疗机构应当建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历的长期保存、安全可靠。
2. 电子病历保存应当采用国家认可的技术手段，实现病历数据的实时备份、定期备份和异地备份。
3. 医疗机构应当对电子病历保存设备进行定期检查和维护，确保设备正常运行，防止数据丢失。
4. 电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
特殊病例需延长保存期限的，由医疗机构根据实际情况确定。
5. 医疗机构应当设立专门的电子病历保存场所，确保病历数据的安全、保密和便于查阅。
6. 电子病历保存过程中，医疗机构应当采取有效措施防止病历被篡改、删除和泄露。
7. 医疗机构应定期对电子病历进行整理和归档，确保病历的完整性和可追溯性。
8. 医疗机构应建立健全电子病历销毁制度，对达到保存期限的病历进行合规销毁。
9. 医疗机构应建立电子病历保存管理档案，详细记录病历保存、备份、查阅、销毁等情况，以便于审计和监管。
三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应当在与患者诊疗活动结束后及时完成病历书写。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及医务人员的行为。
（3）完整性：病历应包含所有必要的医疗信息，确保诊疗活动的连续性和完整性。
（4）规范性：病历书写应遵循医学专业知识和医疗文书书写规范。
2. 书写要求（1）字迹清楚，表述准确，不得涂改、伪造。
（2）使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写，除非是公认的标准缩写。
（3）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗计划及实施情况等。
电子病历管理制度
电子病历管理制度第一章总则第一条为规范和加强医院电子病历管理工作，保障患者病历安全，提高医疗质量，特制定本制度。
第二条本制度适用于医院所有科室的电子病历管理工作。
第三条医院电子病历管理工作应遵循“合法、规范、准确、完整、安全”的原则。
第四条医院电子病历管理工作由医务部负责具体实施，各科室负责配合执行。
第五条医院电子病历管理工作应当依法保护患者病历隐私权，严禁泄露患者隐私信息。
第六条医院电子病历管理工作应当注重信息安全，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第七条医院电子病历管理工作应当依据相关政策法规和标准规范执行。
第八条医院电子病历管理工作应当不断完善和改进，提高工作质量和效率。
第二章电子病历的管理流程第九条医院电子病历管理流程包括开立、记录、审核、存档、查阅、打印等环节。
第十条医院电子病历的开立应当由经过培训和考核合格的医疗人员完成，包括医生、护士等。
第十一条医院电子病历的记录应当真实、准确、清晰，不得涂改或篡改，记录内容应包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等。
第十二条医院电子病历的审核应当由主治医生负责，审核内容包括诊断、治疗方案、手术操作等。
第十三条医院电子病历的存档应当按照规定进行，确保数据的安全和完整性。
第十四条医院电子病历的查阅应当按照权限管理，不得擅自查阅他人病历，查阅记录应做好登记。
第十五条医院电子病历的打印应当依据患者要求办理，同时做好打印记录。
第三章电子病历管理的措施第十六条医院应当建立完善的电子病历管理系统，确保系统的稳定运行和数据的安全保存。
第十七条医院应当定期对电子病历进行备份，确保数据不丢失。
第十八条医院应当加强对医疗人员的培训和考核，提高其电子病历管理水平。
第十九条医院应当建立健全的电子病历管理制度，明确各环节的责任和义务。
第二十条医院应当建立完善的质量监控机制，定期对电子病历进行抽查和评估。
第四章电子病历管理的监督第二十一条对医院电子病历管理工作进行检查和评估，确保工作的质量和效果。
电子病历管理办法
电子病历管理办法一、概述随着信息技术的快速发展，电子病历作为医疗信息化的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、优化医疗流程、促进医患沟通起到了至关重要的作用。
为了确保电子病历的合法、规范使用，制定本电子病历管理办法，以便更好地管理和运用电子病历。
二、电子病历的定义电子病历是指通过电子手段记录、存储、传输和使用的医疗信息，包括患者的个人基本信息、病情描述、诊断结果、医学记录等内容。
三、电子病历的管理原则1. 法律合规原则：电子病历的管理应遵守相关法律、法规和政策，确保电子病历的合法性和规范性。
2. 安全保密原则：对于电子病历的存储、传输和使用，应采取有效的安全措施，保护患者隐私和医疗信息的安全性。
3. 数据完整性原则：电子病历的记录内容应准确、完整，不得删除、篡改或者伪造。
4. 可追溯性原则：电子病历应具备良好的追溯能力，能够查明病历的修改、查阅和使用情况。
5. 合作共享原则：电子病历的共享应遵循合作共享原则，在保证信息安全的前提下，实现医疗机构之间的信息互通和共享。
四、电子病历的管理内容1. 电子病历的建立与归档：医疗机构应按照规定统一建立患者电子病历，并进行归档管理，确保信息的完整性和一致性。
2. 电子病历的访问权限控制：医疗机构应根据实际需要设置不同级别的访问权限，确保只有获得授权的人员才能查阅和使用电子病历。
3. 电子病历的安全保密措施：医疗机构应加强电子病历的安全防护措施，采取技术手段对电子病历数据进行加密、备份和恢复，防止数据丢失和非法篡改。
4. 电子病历的质量控制：医疗机构应建立健全电子病历质量控制机制，包括对录入数据的验证、审核和纠错，确保电子病历的准确性和可靠性。
5. 电子病历的合作共享机制：医疗机构应建立电子病历的共享机制，通过信息互联互通，实现医疗机构之间的电子病历共享，提高医疗服务的效率和质量。
五、电子病历管理的技术要求1. 数据标准化：医疗机构应采用统一的数据标准和编码，确保不同系统之间的数据交互和共享。
电子病历管理办法
电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。
电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。
第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。
记录格式为“年-月-日—时间”。
第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。
入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。
电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。
电子病历管理规定
电子病历管理制度一、为促进我院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为,维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行及配套文件,结合我院实际情况制定本规定;二、电子病历必须由取得执业医师或助理执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写,由医院分配登录编号和个人密码,登录和使用电子处方的开具,并妥善保管个人的登录信息;严禁将个人登录信息泄漏给他人,造成不良后果的,按有关规定进行处理;三、电子病历采取由信息科设定好统一的格式,任何科室和个人不得擅自更改;四、电子病历要按相关规定及时和保质完成,各科质控小组要定期抽查,发现问题要及时向科室反馈,必要时要向质控科及医务科汇报;五、各种知情同意书打印后由患者或家属签名,但必须要有医生手写签名;六、电子病历的书写应当客观、真实、规范、完整;七、电子病历的书写应当使用中文医学术语、通用的外文缩写,无正式中文译名的症状、特征、疾病名称等可以使用外文;中医术语的使用应依照有关国家标准、规范执行;八、入院记录完成后为保证病史采集的真实性,防止日后出现医患争议,需填写患者个人和病史资料确认书由患者本人或其家属签字予以确认;九、为了保证电子病历的完整性和真实性,避免因粗心大意造成的失误和纠纷,各科质控小组要认真履行职责,检查审核后才归档,质控科负责督促各科质控小组工作和抽查归档病历;十、电子病历打印归档后,原则上不允许借出,如需借出的由科主任签名,并于三天内归还;十一、各医护人员在使用电子病历过程中,若发现有存在缺陷或认为需改进的,要及时向信息科反馈,使电子病历逐步完善;十二、电子病历的保管由信息科与病案室共同负责,前者负责数据形式的电子病历保管,后者负责纸质电子病历的保管;十三、归档后的电子病历禁止进行修改、伪造、隐匿、和删除;十四、发生医疗事故争议时,由我院专职人员将打印的电子病历在电子病历当事人在场的情况下封存;。
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着信息技术的不断发展和医疗行业的数字化转型，电子病历在医疗卫生领域扮演着越来越重要的角色。
为了确保电子病历的有效管理和安全使用，各级医疗机构纷纷制定了电子病历管理办法。
本文将就电子病历管理的相关内容进行探讨，并提出相应的管理建议。
I. 电子病历的定义和范围电子病历是指通过电子设备记录、存储、管理和传输患者医疗信息的电子化文档。
其包括患者的个人信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等重要信息。
电子病历管理办法适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生院等。
对于涉及患者隐私和医疗机构内部管理的电子病历，应严格按照法律法规规定进行管理。
II. 电子病历的采集与保存（一）电子病历的采集1. 电子病历采集应确保信息的准确性和完整性。
医务人员应按照规定的流程和标准操作，采集患者的基本信息、病史、治疗记录等内容。
2. 电子病历采集过程中，应确保患者隐私的保密性。
医务人员应严格遵守相关隐私保护法律法规，不得私自泄露患者隐私信息。
（二）电子病历的保存1. 电子病历应采用可靠的技术手段进行存储，确保数据的安全性和可靠性。
2. 电子病历的存储周期应符合法律法规的要求，并根据医疗机构的实际情况进行相应的调整。
III. 电子病历的安全和共享（一）电子病历的安全保护1. 医疗机构应建立健全的信息安全管理制度，确保电子病历的安全存储和传输。
2. 医务人员应定期接受信息安全培训，并签署保密协议，严守职业道德，不得利用电子病历进行非法活动。
（二）电子病历的共享与传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情同意原则，确保患者知晓并同意自己的病历信息被分享。
2. 电子病历的传输应采用加密和访问控制等技术手段，防止数据泄露和遭到恶意攻击。
IV. 电子病历的合法有效性（一）电子病历的合法性1. 电子病历应符合法律法规的要求，包括但不限于《电子签名法》、《病历管理办法》等。
2. 医疗机构应确保电子病历和纸质病历的一致性，避免信息录入和传输过程中的错误。
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着信息技术在医疗领域的广泛应用，电子病历已成为医疗机构医疗服务和管理的重要组成部分。
为了保障电子病历的真实性、完整性、可用性以及安全性，提高医疗质量，保障患者权益，制定科学合理的电子病历管理办法至关重要。
一、电子病历的定义与范畴电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。
它涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、医嘱、护理记录等内容。
二、电子病历的创建与录入1、医务人员应按照规定的格式和内容，如实、准确、及时地创建和录入电子病历。
录入的信息应当具备可追溯性，记录录入时间、录入人员等信息。
2、医疗机构应提供必要的培训和技术支持，确保医务人员熟练掌握电子病历系统的操作方法。
3、对于无法直接录入电子病历系统的医疗信息，如手写的病历、检查报告等，应及时进行数字化转换，并确保其准确性和完整性。
三、电子病历的存储与备份1、医疗机构应建立安全可靠的电子病历存储系统，确保病历数据的长期保存。
存储系统应具备防火、防盗、防潮、防磁等物理防护措施，以及防病毒、防黑客攻击等网络安全措施。
2、定期对电子病历数据进行备份，备份数据应存储在异地的安全场所。
备份的频率和方式应根据医疗机构的规模和业务需求确定。
3、建立电子病历数据的恢复机制，确保在发生数据丢失或损坏时能够快速恢复。
四、电子病历的修改与删除1、电子病历的修改应遵循严格的权限管理和流程控制。
只有具备相应权限的医务人员才能对病历进行修改，修改的内容应保留修改痕迹，包括修改时间、修改人员、修改原因等。
2、对于已经归档的电子病历，原则上不得修改。
如确需修改，应经过医疗机构相关管理部门的审批，并记录修改的原因和过程。
3、电子病历不得随意删除。
如因医疗纠纷、法律诉讼等原因需要删除病历，应按照相关法律法规和医疗机构的规定进行处理，并保留相关记录。
电子病历应用管理条例全文
电子病历应用管理条例全文
第一条：为了规范电子病历应用，保障医疗信息的安全性和有
效性，促进医疗信息化的发展，制定本条例。
第二条：电子病历应用是指利用信息技术手段对患者的疾病诊断、治疗、康复等相关信息进行记录和管理的活动。
第三条：电子病历应用的管理应当遵循合法、合规、公正、安
全的原则，保护患者隐私和医疗信息的安全。
第四条：医疗机构应当建立健全电子病历系统，确保电子病历
的真实、完整、准确。
第五条：医疗机构应当制定电子病历数据采集、保存、传输、
使用和处置的规程和安全措施，并进行定期检查和评估。
第六条：医疗机构应当采取合理措施防范电子病历系统被病毒、黑客和其他恶意攻击侵害。
第七条：医务人员在电子病历应用过程中应当严格遵循法律法规和医疗规范，不得篡改、删除、泄露或传播不实病历信息。
第八条：患者有权对自己的电子病历信息进行查询、复制、更正和删除，医疗机构应当提供相应的服务和支持。
第九条：电子病历应用活动需要经过医疗机构批准，并按照规定的程序和标准进行操作，不得随意更改电子病历信息。
第十条：对于违反电子病历应用管理条例的行为，医疗机构应当依法予以处理，并承担相应的法律责任。
第十一条：行政部门应当加强对电子病历应用的监督和管理，加强技术支持和培训，提高医务人员的信息化应用能力。
第十二条：对于非法获取、篡改、泄露或滥用电子病历信息的行为，依法追究法律责任，保护患者的合法权益。
第十三条：本条例自公布之日起生效。
卫生部电子病历管理办法
电子病历系统功能规范(试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能，更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《电子病历基本架构与数据标准（试行)》等法律、法规和规范性文件，制定本规范。
第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理。
第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。
第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准，侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式。
第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级。
必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备，但在下一步发展中应当重点扩展的功能;可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能.第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能，保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性。
电子病历的管理以建立数据中心为基础，实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心，在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享，并保障数据安全.第七条用户授权功能包含以下功能要求:(一）必需的功能：1.创建用户角色和工作组，为各使用者分配独立用户名的功能。
2。
为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能，用户取消后保留该用户在系统中的历史信息。
电子病历管理办法
23.1制定电子病历系统的灾难恢复计划，以应对可能的自然灾害、技术故障等突发事件。
23.2确定灾难恢复的关键业务流程和恢复时间目标，确保在紧急情况下能够快速恢复病历系统。
23.3定期测试灾难恢复计划的有效性，确保各项恢复措施能够顺利制，对病历管理中的伦理问题进行监督和审查。
7.3对新入职医务人员进行电子病历专项培训，确保其掌握相关知识和技能。
八、电子病历的应急预案
8.1制定电子病历系统故障、数据丢失、网络攻击等突发事件的应急预案。
8.2定期组织应急演练，提高应对突发情况的能力。
8.3在发生电子病历系统故障时，确保能够及时切换到备用系统，保障医疗活动的正常进行。
九、电子病历的监督与考核
11.3加强对医务人员法律法规的培训，提高其法律意识和法律责任感。
十二、电子病历的对外合作与交流
12.1医院应积极开展电子病历领域的对外合作与交流，学习借鉴先进的管理经验和技术。
12.2参与国家和地方电子病历相关标准制定、政策研究和项目实施，提升医院在该领域的专业影响力。
12.3与其他医疗机构、科研院所、企业等合作，共同推动电子病历技术的研发和应用。
15.2更新和维护工作应不影响正常医疗活动，避免因系统故障导致医疗服务中断。
15.3对电子病历系统进行升级时，应充分考虑临床需求，优化系统功能，提高用户体验。
十六、电子病历的归档与销毁
16.1制定电子病历归档和销毁的具体规定，明确归档和销毁的流程、标准和责任人。
16.2归档电子病历应确保长期可读性，采用符合国家标准的数据格式和存储介质。
25.3对投诉处理结果进行总结，作为改进电子病历管理的依据。
二十六、电子病历的变更管理
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着科技的快速发展，电子病历管理系统逐渐取代传统的纸质病历，成为医疗信息化的重要组成部分。
为了保证电子病历的合规性和有效性，各地纷纷制定了相应的电子病历管理办法。
一、电子病历的定义与要求电子病历是指以电子形式记录和存储患者的个人和医疗信息，具有真实可信、完整且易于查询的特点。
根据电子病历管理办法，电子病历记录的基本要求包括：1. 病历信息的准确性和完整性：医务人员应当真实记录患者的病情、诊断结果、治疗方案等信息，确保病历内容准确无误，不得删除、篡改或隐瞒任何信息。
2. 病历信息的保密性：医疗机构和医务人员应严格遵守患者隐私保护相关法律法规，确保电子病历信息不被泄露或滥用。
3. 病历信息的可阅读性和可追溯性：电子病历应当采用易于阅读的格式，并具备历史记录和版本控制功能，方便医务人员查询和参考。
二、电子病历管理系统建设与使用根据电子病历管理办法，《电子病历管理办法实施细则》和其他相关规定，医疗机构应积极建设和使用电子病历管理系统，确保良好的病历记录和管理环境。
具体要求包括：1. 系统建设与数据安全：电子病历管理系统的建设应满足信息安全和数据保护的要求，采取相应的技术手段和措施，保证数据的完整性、安全性和可靠性。
2. 用户权限和操作规范：医疗机构应根据不同职务和岗位的需求，合理设置系统的用户权限，并向医务人员提供相关的操作规范和培训，确保正确、规范地使用电子病历系统。
3. 知识讲座及培训：为了提高医务人员对电子病历的认知和操作技能，医疗机构应组织定期的知识讲座和培训，使医务人员能够熟练掌握电子病历的应用。
三、电子病历管理的法律责任根据电子病历管理办法，医疗机构和医务人员在电子病历管理过程中应承担相应的法律责任。
主要包括：1. 信息安全保护：医疗机构应建立健全的信息安全管理制度，采取技术和管理措施，保障电子病历的安全。
如有信息泄露或滥用等安全事件发生，医疗机构应及时采取相应措施并承担相应责任。
电子病历管理规定
电子病历管理规定第一章总则第一条目的和依据1.为保障医疗服务的质量和安全，提高医院信息化管理水平，特订立本规定。
2.本规定依据《中华人民共和国医疗法》和相关法律法规。
第二条适用范围本规定适用于医院全部相关部门，包含但不限于医务、信息技术、护理、行政等部门。
第三条定义1.电子病历：指通过电子化方式记录病人的医疗信息，包含病历文书、诊断记录、医嘱、检验结果等内容。
2.电子病历管理系统：指为医院供应电子病历记录、查询、统计等功能的信息系统。
3.电子病历管理负责人：指负责医院电子病历管理工作的相关责任人。
第二章电子病历的创建与归档第四条电子病历的创建1.医院全部门诊、住院病人应当通过电子病历管理系统创建电子病历。
2.电子病历应当真实、准确地记录患者的就诊信息，包含个人基本情况、诊断过程、治疗方案等。
第五条电子病历的归档1.电子病历应当依照病历的内容和时效性进行分类归档。
2.普通门诊病历和住院病历应当分别归档，并依照就诊时间进行有序排列。
第六条电子病历的查询和使用权限1.医院工作人员应当依照岗位权限和工作需要进行电子病历的查询和使用。
2.医院工作人员不得超出职责范围查询、使用与其工作任务无关的电子病历。
第七条电子病历的保密1.医院工作人员应当严格遵守相关法律法规和职业道德，保护患者的隐私和个人信息安全。
2.未经患者同意，医院工作人员不得向外部机构或个人供应电子病历。
第八条电子病历的备份和恢复1.医院应当建立电子病历的定期备份制度，保证电子病历的安全性和完整性。
2.在电子病历系统发生故障或数据丢失时，医院应当及时采取措施进行数据恢复，并进行原因分析和风险评估。
第四章电子病历的维护与更新第九条电子病历的维护1.医院应当建立健全电子病历数据完整性和准确性的检查机制。
2.医院工作人员在使用电子病历时，应当及时矫正和更新错误或缺漏的信息。
第十条电子病历的规范化记录1.医院工作人员应当依照规定的格式和规范要求记录电子病历，确保病历内容的完整和统一、2.电子病历的记录应当包含患者的基本信息、主诉、病史、体检、检验结果、诊断、治疗及预后等内容。
医院电子病历管理制度
20.2升级管理
（1）制定电子病历系统升级计划，确保系统功能的持续更新和技术升级。
（2）在升级前进行充分测试，确保新版本系统的稳定性和兼容性，减少对医疗服务的影响。
二十一、电子病历系统的监督与评估
21.1监督机制
（1）建立电子病历系统监督机制，对系统运行情况进行实时监控。
5.1培训
（1）对新入职医务人员进行电子病历系统操作培训。
（2）定期对在岗医务人员进行电子病历相关知识的培训。
5.2考核
（1）设立电子病历操作考核制度，确保医务人员熟练掌握操作技能。
（2）考核结果纳入医务人员年度考核，作为评优评先依据。
六、电子病历质量控制与改进
6.1质量控制
（1）建立电子病历质量评价标准，定期对电子病历质量进行评价。
16.2信息共享
（1）推动电子病历系统与其他医疗信息系统间的数据交换和共享，提高医疗信息利用效率。
（2）建立信息共享平台，实现患者病历在不同部门、不同医疗机构之间的无缝对接。
十七、电子病历系统的质量控制指标体系
17.1指标体系建立
（1）制定涵盖电子病历完整性、准确性、及时性等方面的质量控制指标体系。
（2）设立质量改进小组，对电子病历存在的问题进行梳理和分析，制定整改措施。
6.2质量改进
（1）根据质量评价结果，对医务人员进行针对性培训和指导。
（2）建立持续改进机制，跟踪整改措施的实施效果，不断提升电子病历质量。
七、电子病历隐私保护与合规性审查
7.1隐私保护
（1）加强医务人员隐私保护意识，签订保密协议，明确隐私保护责任。
11.2证据保全
（1）建立电子病历证据保全制度，确保在法律诉讼中能够提供完整、有效的电子病历证据。
《电子病历管理办法》
＊＊电子病历管理办法（试行）第一章总则第一条为加强医疗机构电子病历管理,满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。
第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《＊＊市电子病历应用电子签名管理规范》执行。
第二章电子病历的基本要求第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维；（二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则;(三)电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求；(四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件.第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行,电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。
第九条电子病历应长期保存,电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。
第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别,操作人员对本人身份标识的使用负责.第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员,无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责第十二条医疗机构应为患者及其电子病历赋予患者唯一标识，应当与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性.第十三条医疗机构在电子病历中使用可靠的电子签名,应按照有关规定选择合法的电子认证服务机构。
卫生部电子病历管理制度
第一章总则第一条为规范电子病历管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国病历管理法》和《电子病历管理规范》，结合我国实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于全国各级各类医疗机构，包括医院、卫生院、社区卫生服务中心等。
第三条电子病历是指以电子方式存储、传输和管理的病历资料，包括纸质病历的数字化和原始电子病历。
第四条电子病历管理应遵循以下原则：（一）合法性原则：电子病历的采集、存储、使用、传输和销毁等活动必须符合国家法律法规；（二）真实性原则：电子病历内容必须真实、准确、完整；（三）安全性原则：电子病历系统应具备数据安全防护措施，确保电子病历信息安全；（四）完整性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历内容的完整性；（五）连续性原则：电子病历的存储、传输和使用应保持病历信息的连续性。
第二章电子病历系统建设第五条医疗机构应建立健全电子病历系统，实现病历信息的数字化管理。
第六条电子病历系统应具备以下功能：（一）病历信息的采集、存储、查询、修改、删除等功能；（二）病历信息的统计、分析和报告功能；（三）病历信息的备份、恢复和迁移功能；（四）病历信息的安全防护功能；（五）病历信息的访问控制和审计功能。
第七条电子病历系统应符合以下要求：（一）符合国家标准和行业规范；（二）具备良好的用户界面和操作便捷性；（三）具备较强的数据处理能力和稳定性；（四）具备良好的扩展性和可维护性。
第三章电子病历的使用与管理第八条医疗机构应制定电子病历使用规范，明确电子病历的使用范围、权限和流程。
第九条医疗机构应加强对电子病历的管理，确保电子病历的真实性、完整性和安全性。
第十条医疗机构应建立健全电子病历的审核制度，对电子病历的采集、录入、修改和删除等活动进行审核。
第十一条医疗机构应加强电子病历的备份和恢复工作，确保电子病历的连续性和完整性。
第十二条医疗机构应加强电子病历的安全防护，防止电子病历信息泄露、篡改和破坏。
第四章电子病历的培训与监督第十三条医疗机构应加强对医务人员电子病历使用技能的培训，提高医务人员电子病历管理水平。
电子病历管理办法
电子病历管理办法电子病历的出现，极大地提高了医疗机构的工作效率和病患的用药安全性。
然而，电子病历的管理也面临着一系列挑战。
为了规范电子病历的管理，保障病患的隐私和信息安全，制定了一系列的电子病历管理办法。
一、电子病历保护办法1. 信息存储：医疗机构应建立完善的电子病历存储系统，确保信息的安全。
所有电子病历应备份至少两个以上的服务器，防止数据丢失。
2. 数据加密：电子病历中的敏感信息应进行加密处理，确保病患的隐私安全。
3. 权限管理：医疗机构应设立权限管理制度，对医务人员的操作进行权限划分，严格控制病历信息的查看和修改权限。
二、电子病历的准确性1. 原始信息录入：信息录入环节应该确保准确性，避免错漏。
2. 数据一致性：各部门的信息应相互协调一致，统一标准。
3. 校验机制：建立严格的数据校验机制，对录入的信息进行审核，确保数据的准确性。
三、电子病历的可追溯性1. 记录修改：电子病历中的修改记录应明确记录，包括修改时间、修改人员以及修改内容等。
2. 访问记录：建立访问日志，确保对病历信息的访问进行监控和记录。
3. 操作审计：定期开展电子病历使用情况的审计工作，及时发现并纠正问题。
四、电子病历的共享与交流1. 标准化：统一电子病历的格式和标准，方便不同医疗机构间的信息交流和共享。
2. 接口对接：建立电子病历系统与其他医疗信息系统的接口，实现互操作性。
3. 安全性：共享电子病历时，要确保传输链路的安全，防止信息泄露。
五、电子病历的备份和存储1. 定期备份：医疗机构应定期对电子病历数据进行备份，确保数据的可靠性和完整性。
2. 存储安全：备份数据应储存在安全可靠的地方，避免数据的意外遗失。
3. 数据归档：医疗机构应对老旧的电子病历进行归档处理，保留相关信息，确保长期存储的可行性。
六、员工培训与管理1. 培训机制：医疗机构应针对不同岗位员工，进行电子病历管理培训，提高员工的电子病历管理意识和操作能力。
2. 管理制度：制定电子病历管理制度，明确各岗位的责任，确保管理的有效性。
电子病历管理办法
附件1电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）第一条为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定本办法。
第二条参与分级评价工作的各级卫生健康行政部门及所属机构、相关医疗机构等适用本办法。
第三条国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作，具体工作由国家卫生健康委指导有关单位承担。
各级卫生健康行政部门负责本辖区内分级评价工作，组织辖区内医疗机构进行电子病历信息化建设并开展分级评价。
地方卫生健康行政部门可以委托所属事业单位或组建电子病历分级评价专家组承担相关工作。
第四条分级评价工作按照“政府引导、免费实施、客观公正、安全规范”的原则进行。
承担评价工作的单位、个人不得以任何形式向医疗机构收取评价费用。
参与评价工作的单位、个人不得以任何形式影响评价工作的公平公正。
第五条分级评价工作通过“电子病历系统分级评价平台”进行。
国家卫生健康委向各省级卫生健康行政部门发放平台管理权限。
第六条各级卫生健康行政部门要按照国家卫生健康委统一要求，组织辖区内医疗机构按照规定时间登录“电子病历系统分级评价平台”填报数据，由平台出具自评报告，报告内容包括电子病历应用水平自评等级与得分。
二级以上医院要全部按时参加分级评价工作，鼓励其他各级各类医疗机构积极参与。
第七条自评等级为0—4级的医疗机构，经省级卫生健康行政部门进行审核后生效。
审核内容主要包括医疗机构填报信息是否真实有效等。
第八条自评等级为5级及以上的，由省级卫生健康行政部门进行初核，初核其填报信息真实有效后，提交国家卫生健康委进行复核。
第九条省级卫生健康行政部门可以将4级及以下分级的审核权限下放至地市级卫生健康行政部门。
经省级卫生健康行政部门批准，有条件的地级市卫生健康行政部门可以向国家卫生健康委申请5级初核权限，经培训考核合格后发放相应权限，并进行动态考核管理。
电子病历管理办法
电子病历管理办法随着科技的不断发展，电子病历逐渐成为医疗行业中的主要管理工具。
为此，为了确保电子病历的有效管理和使用，制定一套管理办法显得尤为重要。
本文将从多个角度探讨电子病历管理办法，并提出相应的解决方案。
一、电子病历数据安全性电子病历数据安全性是电子病历管理中的首要问题。
为了保护患者个人隐私和医疗机构的权益，需要采取一系列措施来确保数据的安全性。
1. 加密技术：采用先进的加密技术对电子病历数据进行加密处理，确保只有授权人员可访问和修改数据，减少数据泄露风险。
2. 访问权限控制：建立完善的权限管理系统，设立不同级别的用户权限，根据用户职责分配相应的数据访问权限，防止未授权人员获取和篡改数据。
3. 网络安全措施：医疗机构应建立安全的网络环境，采用防火墙、入侵检测等技术，及时发现和阻止网络攻击行为，确保电子病历数据的安全传输和存储。
二、电子病历的规范化为了提高电子病历的质量和数据的可比性，规范化管理是关键。
以下是几项规范化管理的建议。
1. 标准化术语：医疗机构应确保使用统一的标准化术语，避免术语混乱，提高电子病历数据的可读性和可理解性。
2. 数据格式统一：建立统一的数据格式规范，确保数据的一致性和可比性。
同时，将原始数据与元数据进行分离保存，方便后续数据分析和挖掘。
3. 录入规范化：规定医务人员录入电子病历的标准和要求，包括书写要求、必填项规定等，减少录入错误和遗漏，保证电子病历数据的准确性和完整性。
三、电子病历的互联互通电子病历的互联互通对于医疗机构之间的合作和患者医疗服务的连续性至关重要。
以下是几项互联互通的关键点。
1. 标准化数据交换格式：医疗机构之间应采用统一的数据交换格式，确保不同系统之间的数据互通，避免数据格式转换的问题。
2. 授权机制：建立授权机制，医疗机构之间通过授权才能互相交换数据，保护患者个人隐私和机构数据的安全。
3. 数据共享平台：建立数据共享平台，方便不同医疗机构之间的数据交换和共享，提高医疗服务的效率和质量。
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**电子病历管理办法
（试行）
第一章总则
第一条为加强医疗机构电子病历管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》等，制定本办法。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本办法。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第四条本市各级卫生计生行政部门负责所辖医疗机构电子病历应用的监督管理工作。
第五条使用可靠电子签名的电子病历与纸质病历具有同等法律效力。
第六条本市电子病历的电子签名按照《**市电子病历电子签名技术规范》和《**市电子病历应用电子签名管理规范》
执行。
第二章电子病历的基本要求
第七条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：
（一）具有专门的部门和人员，负责电子病历系统的建设、管理和运维；
（二）建立、健全电子病历使用的相关实施细则；
（三）电子病历系统符合国家卫生计生委颁布的《电子病历系统功能规范（试行）》要求;
（四）其他有关法律、法规、规范性文件及省级以上卫生计生行政部门规定的条件。
第八条电子病历内容应当按照国家卫生计生委《病历书写基本规范》执行，电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关标准与规范的要求。
第九条电子病历应长期保存，电子病历系统升级或更新时，必须保持原有电子病历数据的可用、可读。
第十条医疗机构应制定电子病历使用权限管理规程并据此授权，操作人员登录电子病历系统时必须进行身份鉴别，操作人员对本人身份标识的使用负责。
第十一条电子病历的有效签名者应为具备相应执业资格的医务人员，无相应执业资格的医务人员（实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等）所书写的电子病历内容，应由有执业资格的医务人员审阅、修改并签名后生效，并对该电子病历负责
第十二条医疗机构应为患者及其电子病历赋予患者唯一标识，应当与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。
第十三条医疗机构在电子病历中使用可靠的电子签名，应按照有关规定选择合法的电子认证服务机构。
第十四条电子签名应采用带时间戳的电子签名格式，时间戳应基于不受医疗机构控制的权威可靠时间源。
第三章电子病历系统的基本要求
第十五条电子病历系统是指实现对电子病历应用和管理的计算机信息系统，至少符合国家卫生计生委《电子病历系统功能规范（试行）》规定的必需功能、推荐功能和可选功能三个等级的“必需功能”要求。
第十六条电子病历系统应具备在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历信息和禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。
第十七条电子病历系统应具备较完整的电子病历质量管理和控制（系统）、电子病历借阅与归还、病历记录禁止修改、病历打印控制功能。
第十八条电子病历系统应具备电子病历归档功能（系统），将分散在各个临床业务系统中的电子病历集中归档，归档的电子病历应脱离电子病历系统独立存储。
第四章电子病历的记录与存储
第十九条电子病历记录应保证完整、及时、准确、一致。
记录应包含病历内容、记录时间、记录者，由实习医务人员、试用期医务人员、进修医务人员等不具有独立执业资格的人员记录的，应由有资格的人员确认，并记录确认者和确认时间。
第二十条电子病历记录在完成后再修改时必须保存修改痕迹，包括修改前后的内容、修改者电子签名以及时间戳。
电子病历归档前，需要对系统已锁定不能修改的内容进行再修改时，由医务人员提出申请，质控部门同意并开放权限后，由医务人员修改，并保留修改痕迹。
电子病历归档后不得修改。
禁止直接打开数据库修改电子病历记录。
第二十一条对知情同意书、植入材料条形码等需要保留原件的医疗资料，具备条件的医疗机构应将上述医疗资料进行数字化采集后，并进行可靠的电子签名，纳入电子病历管理，可不保存原件。
没有进行可靠的电子签名的，原件应当另行妥善保存。
第二十二条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第二十三条具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制，电子病历系统符合《**市卫生计生行业信息安全等级保护指南》要求；向其他单位提供电子病历共享服务时应保
护患者隐私，同时遵循国家卫生计生委《电子病历基本架构与数据标准（试行）》以及《电子病历基本数据集（WS 445-2014）》、《电子病历共享文档规范（WS/T 500.X-2016）》；电子病历数据必须在市卫生健康数据中心进行容灾备份，确保电子病历数据安全；
第五章电子病历的使用
第二十四条医疗机构应按《医疗机构病历管理规定》为申请人提供电子病历的复制服务，复制的电子病历电子版文档须提供阅读软件，并能被原电子病历系统识别放入第十一条电子病历归档。
打印的电子病历纸质版应加盖医疗机构病历管理专用章。
第二十五条在使用电子病历数据进行科学研究时应进行去标识化处理，删去或屏蔽患者的个人相关信息，防止患者隐私泄露。
第六章电子病历的锁定与封存
第二十六条发生医疗争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历。
也可不锁定电子病历，但需在医患双方在场的情况下打印纸质版本供封存。
未实施可靠的电子签名的医疗机构，必须制作纸质版本供封存。
第二十七条执行电子病历锁定操作时，应将可识别电子签名的电子病历文档一同复制入独立存储介质进行锁定，由医患双方签名后封存。
病历尚未完成，申请人要求锁定时，可以对已完成的部分先行锁定，在医务人员按照规定完成病
历后，再对新完成部分进行锁定。
第二十八条电子病历锁定或封存后，因发生新的医疗行为、医疗资料信息更新等原因，依法需要对病历记录进行修正、更新时，医疗机构可以继续记录和使用原版电子病历。
第七章附则
第二十九条本规范所称的电子签名，特指符合《电子签名法》第13条“可靠的电子签名”标准，依据《电子签名法》第14条与手写签名或者盖章具有同等法律效力的，在数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。
第三十条本规范自2017年月日起施行。