2号表-天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单
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一 式 两 联
① 社 保 机 构 留 存 ② 医 疗 机 构 留 分 存
社保机构（市） 制表人（章） 负责人（章）
制表人（章） 负责人（章）
（章）
年 月 日
（章）来自百度文库
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天津市基本医疗保险住院医疗费申请支付审核单
年 医疗机构代码： 医疗机构名称： 公民身份号码 单 位 名 称 月 表号：津社保医支字2号 就医类别：住院/家床 /计生 单位：元 姓名 性别 年龄 人员类别 职工/退休/老工人 单位代码 参保区县 住院日期 出院日期 住院天数 住院号 级别 科别 起付标准 床位号 第几次住院/家床 医疗救助自负比例 资格确认书号 转出院名称 转出院级别 转出院实收起付标准 出院诊断 家床诊断 自负比例 减负比例 实际自负比例 上次统筹基金支付限额剩余额 上次医疗救助支付限额剩余额 项 目 序号 发生金额 自费 增负 申报金额 拒付 审核金额 甲 乙 药品费 01 检查费 02 治疗费 03 手术费 04 床位费 05 医用材料 06 输全血 07 成份输血 08 其它 09 10 合 计 11 实收起付标准金额 12 超起付标准自负比例金额 15 自费金额 13 医疗救助自负比例金额 16 个人 自负 增负金额 14 最高限额以上金额 17 合 计 18 统筹 医疗机构申请金额 19 基金 万 仟 佰 拾 元 角 分 社保支付金额 20 医疗 救助 医疗机构申请金额 社保结转金额 医疗机构 21 22 社保机构（区） 制表人（章） 负责人（章） 万 仟 佰 拾 元 角