非计划二次手术制度及记录本

降低二次手术发生率提高手术质量

医疗质量管理是一个医院永恒的主题，而其核心是手术质量的高低。现在，随着医学科技的发展，器官移植、腔镜治疗、血管内介入治疗等一些高科技手术广泛用于临床，手术的难度提高、并发症的风险加大，患者及家属对医生及手术的期望很高。手术治疗的风险随之增大，降低非计划二次手术的发生率成为关键。

一、二次手术的概念。

二次手术定义是指同一次住院期间，非计划内进行的第二次手术，因第一次手术不成功或特殊诊治操作造成严重并发症，而不得不到手术室进行的再次手术。二次手术是影响医疗质量的一个重要指标，二次手术增加了后续手术并发症的发生率，并极有可能引发医疗纠纷。因此，作为医院的质量管理部门，一定要懂得二次手术对病人带来的伤害，分析其原因并寻找解决的方法。

二、发生非计划二次手术的相关因素

1、术者个人因素。医师对三基知识的掌握不够, 质量意识不够强。有的医生虽然职称上去了，但手术技巧并未相应提高；或者出现越级做手术的情况；外科医师围手术期或手术操作处理不当，如术中止血不满意导致术后手术野活动性出血，切口关闭方法不当或术后处理不当造成切口感染或裂开等。

2、手术技巧因素。术者或整个科室的手术医生没有掌物某种手术的技巧，如有一段时间内我院食道癌手术的二次手术发生率很高，术后发生瘘的病人占了约10%左右，医院及时停止了此类手术，派人外出学习培训后再开展此类手术，以后食道癌手术的二次手术发生率接近正常。

3 、手术的病种因素。客观上这五个科室手术创伤大、难度高、风险大，相当部分手术病例为下级医院转诊而来，治疗时机已有延误或并发症已出现。

4、术前准备和评估相对不足。包括必要的术前检查不充分、术前对术中可能出现的问题估计不足等。如术前病人血糖水平未控制到理想状态，术前检查不充分等。

5、其它因素。术者工作强度过大，未能充分休息，造成第二天手术时注意力不集中。或临时更换主刀医师，对病情未充分理解，造成失误。

三、非计划二次手术的监管措施

（一）进行手术医师分级管理

制定手术医师级别: 第一，依据我院的手术及有创操作管理制度，各科室制定各专业手术分级标准，制定各级医师手术权限。第二，参考1993 年以来的全院手术病案。由医院手术委员会开会，对全院所有的手术医生进行分级，落实分级管理，防止越级手术。手术级别可每年更新一次。依据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:①一级手术: 技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。②二级手术: 技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。③三级手术: 技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。④四级手术: 技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

（二）采取二次手术专项管理的措施

1、加强医疗安全制度的建设并严格执行近年来, 卫生部开展了“质量万里行”、“平安医院建设”等活动, 省卫生厅开展了等级医院评审活动, 医院已经建立健全了各项围手术期医疗安全等相关制度,严格执行各项医疗安全制度,确保手术安全, 保障医疗质量。术前检查充分、严格做好重大手术术前评估、做好手术麻醉风险评估是确保手术安全的关键。严格执行手术分级管理制度, 是妥善解决教学培训和医疗安全关系的保障, 低年资医生需要做较高等级手术时, 必须在上级医师临场指导下方可进行。强调诊疗常规和严格制度落实各项医疗制度是医院工作的保障。根据卫生部下发的诊疗常规，医院制定了周密的医疗制度，对外科围手术期的处置，术前对患者进行全面的体格检查和必要的辅助检查，做好术前手术和麻醉风险的评估，患者术前的充分准备以及术后的处理均有明确的规定。

2、强化“三基三严”培训加强对住院医师、主治医师的临床基本技能和操作的培训，每月一次专题讲座，并定期考核。在进行”三基三严” 培训时: 在对象选择方面不仅要注重毕业不久的住院医生的规范化培训, 而且更要强调主治医师级别和低年资副主任医师的培训, 因为这一层级的医师是二三级手术的实际执行者, 作为三级医院二三级手术所占的比重是最大的,加强他们的培训和考核有实际意义;在加强年轻医生的培训同时, 要注重护理人员的培训。在日常工作中护士和病人的接触要远远多于医生, 病人的病情变化第一观察者往往是护士, 护士如果能将病情的细微变化敏锐发现并作及时处理, 对病人的康复十分重要。如何培养护士具有这种敏锐性, 不仅需要护士有扎实的护理技能基础, 还要对临床知识有较为全面的了解。目前医院对于医务人员“三基三严”的培训是医护分开的, 这种培训方式强调了专业性, 但弱化了知识全面性, 难以培养护士对病情变化的敏锐性。因此, 在对护士进行“三基三严”培训时, 除了要

加强基本护理操作的培训, 还要加强临床知识的培训。

3、加强护理人员对围手术期管理。术前讨论是外科医生制定手术计划的一个重要过程。重视术后观察和治疗, 强化手术质量意识。由于手术量大, 在工作中手术医生将工作重心放在如何做好手术上, 对术后则疏于管理。目前在面临巨大医疗需求压力, 追求高病床周转、高手术量的现状下, 有必要强化手术质量意识, 有必要强调对术后病人的观察和管理, 一个病人手术的成功不仅是手术过程的成功, 还需要有术后恢复的成功。因此需要严格执行术后三天内每日主刀医生查房制度, 避免每日查房走过场, 同时做好相关记录。管理部门在进行病例质量检查时, 要把术后记录作为病例质量检查的重点。

4、实行临床路径管理, 降低二次手术率。提高手术质量临床路径是指全体医护人员针对某个病种或手术, 以循证医学为基础, 以预期的治疗效果和成本控制为目的, 所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。实施临床路径管理, 必须将患者入院第一天到出院的最后一天医生的诊疗计划、医嘱及护士的护理程序等内容有序地排列在一张表上, 作为医护共用的路径表, 医护人员必须严格按照路径表中的步骤进行。因临床路径有严格的时间框架为指导, 可使医务人员有预见性、有计划地工作, 也可使患者进一步明确自己的诊疗目标, 自觉参与到疾病诊疗过程中来。因此采用这种管理模式,可以促使医生更加关注术后管理问题, 指导护士观察分析患者的病情变化, 有效监测诊疗过程, 提高发现问题的敏锐性并探索有效的护理措施。同时因为患者积极参与配合治疗, 可以大大降低患者原因而产生的二次手术发生率, 提高手术质量。