意识障碍的判断及护理
意识障碍情况判断及应急处理
意识障碍的神经调控治疗
02
随着神经调控技术的发展，未来可能利用该技术对意识障碍患
者进行针对性治疗，提高患者恢复率。
跨学科合作研究
03
加强神经科学、心理学、计算机科学等多学科的合作，共同探
究意识障碍的本质和治疗方法。
感谢您的观看
THANKS
观察症状
观察患者的神志、瞳孔、生命体征等 变化，判断意识障碍的程度和病情变 化。
注意观察患者是否有呕吐、抽搐、呼 吸困难等症状，以便及时发现并处理 。
询问病史
了解患者是否有既往病史，如脑外伤、脑血管疾病、神经系统疾病等，这些疾病 可能导致意识障碍。
询问患者是否有药物过敏史或服用过影响意识的药物。
控制慢性疾病
积极控制高血压、糖尿病等慢性 疾病，降低意识障碍的风险。
健康生活方式
保持健康的生活方式，包括合理 饮食、适量运动、戒烟限酒等。
日常护理
观察病情变化
密切观察患者的意识状态、认知能力、行为表现等方面的变化， 及时发现异常情况。
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰、清理口腔，保持呼吸道通畅，防止窒息和吸入性 肺炎。
02
意识障碍通常表现为对周围事物 的感知、理解、判断和自我调节 能力受损。
分类
01
02
03
轻度意识障碍
表现为嗜睡、意识模糊， 但仍有一定的定向力和自 理能力。
中度意识障碍
表现为昏睡、谵妄，定向 力和自理能力明显受损。
重度意识障碍
表现为昏迷，对外界刺激 无反应，生命体征不稳定。
02
意识障碍的判断方法
维持营养和水分摄入
根据患者的吞咽能力和营养需求，选择合适的食物和进食方式，保 证营养和水分的摄入。
意识障碍的护理
护理措施
4）抗菌药物防治感染。做好耐药菌的管理 5）控制过高血压和过高体温。 6）控制抽搐。 7）纠正水电解质平衡紊乱，补充营养。 8）给予脑代谢促进剂。苏醒剂等。前者如 ATP、辅酶A、胞二磷胆碱等，后者如氯酯 醒、醒脑静等。
伴随症状
4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡、巴比妥类、 有机磷中毒等 5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室 传导阻滞及吗啡类、毒 等中毒 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、 肾炎 7、伴低血压：各种原因的休克
伴随症状
8、伴皮肤黏膜的改变：出血点、瘀斑、紫 癜见于严重感染和出血性疾病 9、伴脑膜刺激征：脑膜炎、蛛网膜下腔出 血 10、伴偏瘫：脑出血、脑梗死、颅内占位 性病变
病因
（3）心血管疾病：阿斯综合征、严重休克
（4）中毒：安眠药、有机磷农药、酒精、一 氧化碳、氰化物中毒
（5）物理性及缺氧性损害：触电、溺水、高 温中暑、日射病
以觉醒度改变为主的意识障 碍的分型
嗜睡
01
昏睡
02
昏迷Leabharlann 03嗜睡出现精神萎靡，动作减少，表 情淡漠，常处于持续睡眠状态， 可被唤醒并能正确回答问题并 做出反应，当刺激去除后，又 很快再次入睡
特殊类型意识障碍
植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） ①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 ②保存自主呼吸和血压 ③存在睡眠觉醒周期 ④不能理解和表达语言 ⑤能自动睁眼或刺激下睁眼 ⑥可有无目的性的眼球跟随运动 ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存
伴随症状
1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于重 症感染性疾病，先有意识障碍后有发热， 见于脑出血、蛛网膜下腔出血、、巴比妥 类药物中毒 2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机磷 中毒、银环蛇咬伤 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物中 毒；癫痫、低血糖状态
护理意识障碍的题目
护理意识障碍的题目【实用版】目录1.护理意识障碍的定义和重要性2.护理意识障碍的类型和症状3.护理意识障碍的诊断和治疗4.护理意识障碍的预防和护理策略5.总结正文一、护理意识障碍的定义和重要性护理意识障碍是指个体在特定情境下对周围环境及自身状况的认知能力出现障碍。
这种障碍可能导致患者在日常生活中出现困难，甚至危及生命。
护理意识障碍的研究对于提高临床护理质量、预防并发症以及改善患者生活质量具有重要意义。
二、护理意识障碍的类型和症状1.类型（1）认知障碍：包括注意力不集中、记忆力下降、思维迟钝等。
（2）感知障碍：包括视觉、听觉、触觉等感觉异常或减退。
（3）定向障碍：包括时间、地点、人物的定向能力丧失或模糊。
2.症状护理意识障碍的症状表现多种多样，包括但不限于：（1）注意力不集中，容易分心。
（2）记忆力下降，难以记住近期发生的事情。
（3）思维迟钝，反应不灵敏。
（4）感觉异常，如视觉、听觉、触觉等感觉减退或异常。
（5）定向障碍，如对时间、地点、人物的认知出现困难。
三、护理意识障碍的诊断和治疗1.诊断护理意识障碍的诊断主要依赖于详细的病史、临床表现以及相关辅助检查。
对于疑似护理意识障碍的患者，应及时进行全面评估，明确病因，以便给予针对性治疗。
2.治疗（1）针对病因治疗：如感染、中毒、脑器质性疾病等引起的护理意识障碍，应针对性地进行抗感染、解毒、治疗脑器质性疾病等。
（2）对症治疗：如睡眠不足、疲劳等导致的护理意识障碍，应保证充足的休息和睡眠。
（3）康复治疗：对于病情稳定的患者，可进行康复训练，以提高生活质量。
四、护理意识障碍的预防和护理策略1.预防（1）加强健康教育，提高患者的自我保健意识。
（2）积极治疗原发病，防止并发症。
（3）避免长时间处于高度紧张、疲劳状态。
2.护理策略（1）提供安全、舒适的环境，避免患者受到意外伤害。
（2）加强生活照顾，保证患者的饮食、卫生等基本需求。
（3）密切观察病情变化，及时采取护理干预措施。
意识障碍的护理
应情况。为了较准确的评价意识障碍程度，根据国际通用 Glasgow昏迷量表
格拉斯哥昏迷评分法
概述： 格拉斯哥昏迷评分法（GCS，GlasgowComa Scale)是医学上评
估病人程度的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教 授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年发明的测评昏迷 的方法。
护理评价
1.病人未发生误吸、压疮及感染等并发症。 2.生活需要得到满足，营养状态良好。
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有语 毫无反
言障
应
1
痛刺激有肢体 伸直
2
骨折等不能睁 眼，应以
C(closed)表示
碍史 D(dy spha si毫无反 应
1
Glasgow昏迷 评分意义
Glasgow昏迷 评分不同值的意义：
15分，表示意识清楚； 12-14分为轻度意识障碍； 9-11分为中度意识障碍； 8分以下为昏迷； 3分以下为深昏迷。 要求： 昏迷程度应以三者分数相加来评估； 选评判时的最好反应计分； 注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。 评分越低，意识障碍越重，愈后越差； 评分为动态评分，对临床治疗及调整用药方案等起依据作用。
1.病人不发生误吸、窒息、感染和压疮等。 2.不发生吞咽功能障碍引起的营养不良。
神经科意识障碍的评估及护理
判断意识障碍程度，分数越低病情越重。
14-15分为正常，8-13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深昏迷。
通过对意识障碍患者的昏迷评分，对护理工作的开展有很好的帮助。
三、意识障碍的护理1.护理评估（对于意识障碍首先应进行准确的评估）（1）有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素。
（2）意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉实验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。
也可按Glasgow昏迷评分对意识障碍的程度进行评估。
（3）意识障碍进程通过动态观察或动态的GCS评分和记录了解意识障碍演变的连续性。
将三项记录值分别绘制成横向三条曲线，如总分值减少，曲线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升，提示意识障碍程度减轻，病情趋于好转。
（4）意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。
2.症状护理（对于不同症状的患者予以护理）（1）当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以防其加深而进入昏迷。
（2）昏迷患者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。
舌后坠者应用舌钳。
（3）呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。
（4）癫痫发作者要防止跌伤、咬伤。
（5）发热者给予物理降温。
3.一般护理（可与患者家属一同进行并做指导）（1）病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
（2）专人护理，密切观察意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。
正确按医嘱给药，准确记录24小时出入量。
（3）保持呼吸道畅通，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。
意识障碍的评估和护理
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32
定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
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33
瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔 而导致关节挛缩变形。
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20
2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
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3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
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4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
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去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清
醒状态。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
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6
1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
意识障碍的护理
意识障碍患者的护理
一．环境因素
患者往往意识障碍而表现恐惧、紧张、不安、突然冲
动，因此患者的居室内要安静舒适，布置简单，光线
暗淡，床铺平整舒适，宜单独居住，易于观察，应给
予照顾，最好有专人陪护，室内禁止放置各种危险品，
医护人员应跟随患者活动，防止其跌倒。
二．基础护理
注意患者全身，包括口腔的清洁卫生，照顾好患者的
饮食及睡眠，保证患者足够的营养及水分摄入量，可
给予患者高热量易消化的全流及半流食，如患者不能
进食，则给予鼻饲。
三．安全护理
意识不清的患者反应迟钝，注意力涣散，要保护患者
安全，防止患者跌伤，必要时给予专人护理，并可在
床上设床档，对意识不清的患者出现的冲动攻击行为，
要给予保护性约束。
四．病情观察
注意观察患者的痛觉反射、瞳孔反射、患者的体温、
脉搏、呼吸、血压的变化和昏迷程度的变化。
五．躯体疾病的护理
对于癫痫伴有意识障碍者，要有专人护理，防止患者
舌咬伤，保护好患者四肢，对出现精神运动性兴奋引
起冲动行为的患者，要保护好其安全。
脑器质性及躯体疾病所致的精神障碍者，往往有极度
兴奋、高热、体力消耗而致病情加剧，对此要及时处
置原发病及降低体温。
六．降低情绪激惹性
意识障碍的患者，尤其是处于谵妄状态的患者，容易
激惹，情绪不稳定，护士应心理护理，减轻患者激惹
性。
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
意识障碍的评估与护理
嗜睡 （+ 明显） （+ 呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡 （+ 迟钝） （+ 大声呼唤） +
+
+ 稳定
பைடு நூலகம்昏迷
浅昏迷 +
-
可有
+
+ 无变化
中昏迷 重刺激可有
-
很少
- 迟钝 轻度变化
深昏迷 -
-
-
- - 显著变化
意识障碍的程度或类型
此外，不严重的意识下降可导致急性意 识模糊状态或谵妄。
急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范 围缩小，常用定向力障碍、注意力不集 中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以 激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、 高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经 改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛 等运动异常，见于癔病发作等。
意识障碍的判断
2.颅内疾病所致的昏迷
发病急，症状重，如脑出血可很快进入 昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网 膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。 脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症 状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则 依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有 诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫 持续状态时，病人过去有癫痫发作史， 而且往往出现于突然停药之后。
概述
另一种是以兴奋性增高为特点，表现为 高级中枢急性活动失调的状态，包括意 识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不 安、言语杂乱等。
意识障碍的程度或类型
根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、 昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺 激，观察患者反应情况加以判断。如呼 唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、 针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的 的动作等。
意识障碍患者的病情观察及护理要点
意识障碍患者的病情观察及护理要点意识障碍是一种常见的疾病，患者在这种状态下可能会出现意识模糊、意识丧失或者意识混乱的症状。
对于这类患者的护理工作，既需要及时观察病情的变化，也需要注意护理的要点，以确保患者的安全和康复。
本文将就意识障碍患者的病情观察及护理要点进行论述。
一、病情观察要点1. 观察意识状态：要注意患者的意识状态，包括清醒度、反应程度、意识丧失时间等。
观察是否有意识混乱的表现，如精神状态不稳定、无法集中注意力等。
这些观察有助于判断病情的变化和选择合适的治疗方案。
2. 观察体征变化：除了意识状态，观察患者的生命体征变化也非常重要。
包括血压、脉搏、呼吸等，这些指标的变化可以提示患者的生命体征是否稳定，也可以帮助医生评估病情的变化。
3. 观察瞳孔反应：瞳孔的变化可以反映神经系统的功能状态。
观察患者的瞳孔大小、对光反应等，可以判断是否存在颅内压增高等问题。
同时，还可以观察瞳孔是否存在异常，如不等大、不规则等，以及是否存在瞳孔反射异常。
4. 观察肢体活动度：意识障碍患者常常伴有肢体活动度减退或无力的表现。
观察患者的肢体活动度，包括上肢和下肢的活动度以及是否存在痉挛、抽搐等症状。
这些观察有助于判断神经系统功能的受损程度。
二、护理要点1. 提供安全环境：意识障碍患者的安全至关重要。
护理人员需要注意摆放危险物品，如尖锐物品、药品等，防止患者意外伤害。
同时，还要确保病房的环境整洁，避免患者感染。
2. 补充水分和营养：根据患者的病情和医嘱，及时补充患者所需的水分和营养。
对于无法进食的患者，可以通过静脉输液或者胃肠营养进行补充。
3. 保持皮肤清洁：意识障碍患者往往无法独立完成个人卫生，容易导致皮肤感染。
护理人员需要及时更换患者的尿布，保持身体清洁，并进行适当的按摩，防止褥疮的发生。
4. 定期翻身和床垫保护：意识障碍患者需要定期翻身，以避免长时间压迫造成肌肉萎缩和褥疮的发生。
同时，要注重床垫的保护，保证患者躺卧的舒适度。
意识障碍的评估及护理
包括认知功能、语言能力、肢体功能、日常生活能力等方面的评价 指标。
评价方法
采用量表评价、观察法、实验法等多种评价方法，对康复训练的效 果进行客观、全面的评估。
评价周期
定期进行评价，如每周、每月进行评价，以便及时调整康复训练方案， 提高康复效果。
06 意识障碍患者的营养与饮 食护理
营养与饮食护理的重要性
促进康复
良好的心理状态有助于患者的康复，心理护理能够为患者提供积极 的心理支持，促进康复进程。
心理护理的方法与技巧
沟通与倾听
与患者保持良好沟通，耐心倾 听他们的感受和需求，了解他
们的心理状况。
情绪疏导
通过情绪疏导技巧，帮助患者 释放压力和情绪，缓解焦虑和 抑郁。
认知行为疗法
通过认知行为疗法，帮助患者 调整不合理的思维模式和行为 习惯，提高应对能力和自我调 节能力。
评估患者情况
在制定营养与饮食护理计划前，需要 对患者的病情、年龄、身高、体重、 饮食习惯等进行全面评估。
制定个性化饮食计划
根据评估结果，为患者制定个性化的 饮食计划，包括食谱、进食方式、进 食量等。
保持食物营养价值
选择新鲜、易消化的食物，尽量保持 食物的原味和营养价值，避免过度烹 饪。
喂食技巧
在喂食过程中，注意调整食物的温度、 质地和喂食姿势，确保患者安全舒适 地进食。
认知训练
通过记忆、注意力、思 维等方面的训练，提高
患者的认知能力。
语言训练
针对患者的语言障碍， 进行口语、听力、阅读 和书写等方面的训练。
肢体功能训练
通过物理疗法、运动疗 法等手段，改善患者的 肢体功能和日常生活能
力。
心理支持
为患者提供心理疏导和 支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等情绪障碍。
意识障碍护理问题及措施
意识障碍护理问题及措施
意识障碍是指一个人的意识状态出现改变或受损，包括意识降低、昏迷、迷茫、错乱等。
针对不同的意识障碍，可以采取以下一些常见的护理问题和措施：
1. 意识降低/昏迷：
- 确保患者的通畅呼吸道，保持头部处于较低的位置，以防窒息。
- 维持患者的体温和血压稳定，避免过度升高或降低。
- 定期翻身和缓慢改变体位，以防褥疮和肌肉萎缩。
- 监测患者的生命体征，如心率、血压等，及时发现异常情况。
2. 迷茫/错乱：
- 提供安静和稳定的环境，尽量避免刺激和噪音。
- 提供清晰和简单的口头指导，避免复杂和矛盾的信息。
- 经常与患者交流，让他们知道他们的位置和时间，提醒他们当前的情况。
- 提供适当的安全措施，如床栏、护理床等，以防止他们受伤。
3. 谵妄：
- 提供安静和安全的环境，减少刺激和干扰。
- 鼓励患者参与现实和有意义的活动，如听音乐、阅读报纸等。
- 保持患者情绪稳定，避免引起患者的恐慌和焦虑。
- 监测患者的液体和营养摄入，避免脱水和营养不良。
4. 脑损伤后意识障碍：
- 提供适当的物理和语言治疗，促进患者的康复和意识恢复。
- 鼓励患者参与日常活动，并提供适当的帮助和支持。
- 让患者的家人和护理人员参与到康复计划中，提供支持和
指导。
以上只是一些常见的护理问题和措施，具体的护理措施应根据患者的具体病情和医嘱进行制定。
在护理过程中要密切观察患者的反应和病情变化，并及时与医生进行沟通和协商。
意识障碍 护理 科普
意识障碍护理科普意识障碍是指人的意识状态出现异常或受损，包括意识消失、意识模糊、嗜睡等症状。
意识障碍是一种常见的症状，可能由多种原因引起，如脑部疾病、药物中毒、代谢紊乱等。
在临床护理中，对于意识障碍患者的护理需特别重视，旨在维持患者生命体征的稳定，预防并发症的发生，改善患者的意识状态，提高生活质量。
一、意识障碍的分类及病因意识障碍可分为意识消失和意识模糊两类。
意识消失指患者完全失去对外界刺激的反应能力，常见病因包括颅脑损伤、脑供血不足、癫痫持续状态等。
而意识模糊则是指患者意识状态不清晰，反应迟钝，对外界刺激反应减弱，常见病因包括中毒、代谢性脑病等。
二、意识障碍的护理措施1. 观察患者的意识状态：护理人员应定期观察患者的意识状态，包括清醒程度、反应能力等。
并记录下来，以便医生进行进一步的诊断和治疗。
2. 维持呼吸道通畅：意识障碍患者常常出现吞咽困难、咳嗽无力等情况，容易导致呼吸道堵塞。
护理人员应保持患者呼吸道通畅，如及时翻身、吸痰等。
3. 避免并发症的发生：意识障碍患者容易出现压疮、尿路感染等并发症。
护理人员应定期翻身、保持皮肤清洁、及时更换尿布，预防并发症的发生。
4. 提供安全保护：意识障碍患者常常对外界刺激反应迟钝，护理人员应提供安全保护，避免患者跌倒、碰伤等意外事件的发生。
5. 维持水电解质平衡：意识障碍患者可能由于吞咽困难或排尿困难而导致水电解质紊乱。
护理人员应定期给予患者水分补充，监测血液电解质的水平，并及时纠正异常。
6. 心理护理：意识障碍患者常常伴有焦虑、恐惧等心理问题。
护理人员应通过与患者的交流、陪伴等方式，提供心理支持，缓解患者的心理压力。
三、意识障碍的康复护理意识障碍患者需要进行长期的康复护理，以提高其生活质量和日常功能。
康复护理包括物理康复、语言康复、认知康复等方面的训练。
护理人员应根据患者的具体情况，制定个性化的康复计划，并定期评估和调整。
物理康复包括肌肉力量训练、平衡训练、步态训练等，旨在提高患者的肢体功能和日常活动能力。
意识障碍的判断及护理ppt课件
18.12.4
1
学习目标
1、意识障碍的判断 2、能正确运用Glasgow昏迷 评分量表 3、如何做好意识障碍病人的 护理 4、昏迷病人的急诊抢救
18.12.4 2
1
意识障碍的定义
•意识障碍(disturbance of
consciousness) 是
•指人对周围环境及自身状态的
18.12.4
5
4
发病机制
•由于脑缺血、缺氧、
葡萄糖供给不足、酶 代谢异常等因素可引 起脑细胞代谢紊乱， 从而导致网状结构功 能损害和脑活动功能
18.12.4
6
5
临床表现
1．嗜睡(somnolence) 是最 轻的意识障碍，是一种病理性 倦睡，患者陷入持续的睡眠状 态，可被唤醒，并能正确回答 和做出各种反应，但当刺激去 除后很快又再入睡 2．意识模糊(conft-sion) 是意识水平轻度下降，较嗜睡
16
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GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
18.12.4
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GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
18.12.4
18
GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物 定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只 是错误 言语错乱：回答与所问不相关， 有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所 说内容
此表由三部分组成，即 睁眼反应 、语言反应 、运动 反应，通过所得分数总和判断
意识障碍程度，分数越低病情
18.12.4 13
其优点是：
•①、快速判定昏迷程度，简单
护理问题意识障碍护理措施
护理问题意识障碍护理措施意识障碍，听起来就像是个很严重的问题，确实，生活中碰到这样的状况，往往让人感到手足无措。
不过，别担心，今天咱们就来聊聊意识障碍的护理措施，用简单易懂的语言，轻松一点儿，让大家都能明白！1. 什么是意识障碍？意识障碍，顾名思义，就是人的意识状态出现了问题。
简单来说，就是你的“意识灯”有点儿闪了，或者干脆熄了。
人可能会变得迷迷糊糊，甚至对周围的事物反应迟钝。
想象一下，有时候你在家里找东西，结果找了半天才意识到东西在手里。
这种小状况在意识障碍面前可不是个例。
1.1 造成意识障碍的原因造成意识障碍的原因可多了，可能是因为疾病，比如中风、癫痫，或者是药物副作用，甚至是过度疲劳、饮酒过量等生活因素。
总之，意识障碍可大可小，处理得当就能大大改善患者的状况。
1.2 如何发现意识障碍？发现意识障碍其实并不难。
常见的表现包括说话不清、行为异常、情绪波动等。
比如说，平时爱开玩笑的朋友突然变得沉默寡言，或者喜欢出门的他总是在家里窝着，这些都是需要注意的信号。
2. 护理措施好啦，知道了意识障碍是什么之后，接下来就是护理措施了。
照顾意识障碍患者，咱们得有耐心，别着急，慢慢来。
2.1 保持环境安静首先，给患者一个安静的环境。
这就像是给人卸掉一身的重担，噪音太大可会让他们的意识状态更混乱。
你可以试着把电视音量调低，或者把小孩子的玩耍声控制一下，让整个环境轻松舒适。
毕竟，“静能生慧”，这句话可真没错。
2.2 定期沟通再来，咱们得经常跟患者沟通，尽量用简单明了的语言。
有时候，他们虽然听得懂，但可能反应慢，别着急，要多给他们一点时间。
有的患者可能在说话的时候会突然卡壳，别紧张，慢慢来，给他们一些提示，像是“你想说的是什么呀？”这样能有效地帮助他们恢复沟通的信心。
2.3 建立规律作息另外，建立规律的作息也是很重要的。
让他们有个固定的作息时间，比如吃饭、睡觉，都能让他们的身体和心理逐渐恢复到正常状态。
人都说“早睡早起，身体好”，可见规律作息的好处可真不少！3. 关注情绪最后，咱们还得关注患者的情绪。
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言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
注意事项三
4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上 合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重 时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并 伤,其程度如何,以排除对ＧＣＳ评分的影响。 5一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、 电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识的改变, 应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上 情况都可影响到ＧＣＳ评分,但缺乏神经系统异常体征的支 持,易于鉴别。
3
意识障碍的分类
意识障碍的程度分 1、晕厥：一过性意识丧失。 2、嗜睡：病理性睡眠状态。 3、意识模糊/谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。 4、昏睡：接近意识丧失。 5、昏迷：意识完全丧失
浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在， 生命体征基本正常。 深昏迷：对各种刺激全无反应。
意识障碍的判断及护理
学习目标
1、意识障碍的判断 2、能正确运用Glasgow昏迷评分量表 3、如何做好意识障碍病人的护理 4、昏迷病人的急诊抢救 5、亚低温治疗的应用及护理 6、颅内压监测仪的应用及护理
1
意识障碍的定义
• 意识障碍(disturbance of consciousness) 是 • 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。 • 多由于高级神经中枢功能活动受损所引起， • 可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。
8
意识障碍伴随症状
•
6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎 尿毒症等。 • 7.伴低血压 可见于各种原因的休克。 • 8.伴皮肤粘膜改变 出血点、瘀斑和紫癜等可见于严 重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。 • 9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
9
意识障碍的判断工具
意识障碍的护理
• 5 ．预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次， 保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。 • 6 ．预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘 和大便失禁的护理。 • 7 ．给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证营养的供给。 • 8.病人体温不升时，可使用升温毯升温，禁用热水袋。 • 9.长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪 者应防止病人足下崔，并按瘫痪病人进行护理。 • 健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了 很关键的作用）
GCS--- E2V1M3 6分
30
意识障碍的常见并发症
• 压疮
意识障碍的常见并发症
• 舌咬伤
•
关节强直
意识障碍的常见并发症
• 暴露性角膜
•
舌后坠
意识障碍的常见并发症
• 肌肉萎缩
•
坠床
2
意识障碍的护理
• 一般护理 • 1 ．病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。 • 2 ．专人护理，密观意识瞳孔变化及生命体征，准确及时 记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准 确记录24 小时出人量。 • 3 ．保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔 有分泌物要及时吸出。 • 4 ．保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏， 用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
注意事项四
以下情况不宜进行ＧＣＳ评分
•手术病人麻醉作用尚未消失;
•有各种睁眼障碍;
•带气管插管者;
•经医生判定已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的 分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行ＧＣＳ评估。
课堂练习一
患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困 难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年， 糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、 瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲 避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈
6
临床表现
4．昏迷(coma) 是严重的意识障碍，表现为意识持续的 中断或完全丧失。按其程度可分为：
浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声音刺激无 反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。 深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅 反射均消失。
7
意识障碍伴随症状
• • • • • 1.伴发热 先发热然后有意识障碍可见于重症感染性 疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下 腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗 啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。 3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒 以及癫痫、低血糖状态等。 4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀 虫药等中毒。 5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以 及吗啡类、毒蕈等中毒。
• 其缺点是：
• ①、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态； • ②、3岁以下小孩不能合作；老年人反应迟钝．评分偏低；
• ③、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。 • 需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统 检查。
三、GCS评分内容
睁眼反应
自动睁眼 呼之睁眼 疼痛刺激睁眼 不睁眼 4 3 2 1
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
2
发病原因
1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑 疹伤寒、恙虫病和颅脑感染。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、 蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； ②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震 荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲 状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊 娠中毒症等。 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起等。
二、格拉斯哥昏迷评分量表
此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运
动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低
病情越重。正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑 死亡或预后不良。
其优点是： • ①、快速判定昏迷程度，简单易行； • ②、可以统一观察标准； • ③、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。
GCS评分流程三
寻找患者可以理解的语言 定向正常: 指时间、地点、人物 定向都完好 应答错误：回答与所问相关，只 是错误 言语错乱：回答与所问不相关， 有可 能反复重复 言语难辨：只能发音无法辨别所 说内容
GCS评分流程四
采取压眶刺激避免引出脊髓反射。 选择健侧检查。 疼痛定位：肢体移向刺激部位。 刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收 内旋；下肢伸直，内收内旋，踝 跖屈。 刺激伸直是去脑强直：上肢伸直， 内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直， 内收内旋，踝跖屈 。
----- 格拉斯哥昏迷评分
（Glasgow coma scale）
一、格拉斯哥昏迷评分由来
1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥 首次提出临床昏迷量表， 英文全称Glasgow coma scale简称（GCS） 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的 意识状态。
在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒, 如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。
注意事项二
2 癫痫
颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续 状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所 致昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时 间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。 3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇 静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使 得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必 须看医嘱才能了解。
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。