左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论

左半结肠癌并发肠梗阻的手术讨论
【关键词】左半结肠癌并发肠梗阻手术讨论
结肠癌并发梗阻是临床较常见的急腹症之一，约占结肠急症手术的85％。

对于梗阻性左半结肠癌，由于其临床特点的特殊性和复杂性，临床处理的分歧较多，尤其是手术方式的选择。

我院自2001至2007年共收治梗阻性左半结肠癌62例，现将其外科治疗情况分析如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例病例中，男39例，女23例；年龄26～81 岁，其中60 岁以上42例，占全组的67.7％。

其中56例患者有便血及粘液便史（90.3％)，27例患者体重明显减轻、消瘦(43.5％)。

19例在3个月内有误诊为痔疮的病史(30.6％)，17例发生急性梗阻前有口服泻药病史(30.7％)。

1.2 肿瘤部位及临床分期
结肠脾曲11例(17.7％)，降结肠29例(46.7％)，乙状结肠22例(35.4％)。

按lukes分期：B期12例(19.3％)，C期34例(54.8％)，D期16例(25.8％)。

1.3 手术方法
肿瘤切除+近端结肠造瘘，Ⅱ期消化道重建术16例(25.8％)；肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合口近端结肠造瘘10例(16.1％)；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术9例(14.5％)；单纯结肠造瘘7例(11.2％)；术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠／直肠上段端吻合术20例
(32.2％)。

2 结果
本组38例患者均痊愈出院，19例患者二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术；1例发生吻合口瘘；围手术期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲级愈合率达92.0％，切口感染率为5.0％。

平均住院日13 d随访34例，1 年、3 年、5 年生存率分别为96.0％、72.0％、35.0％。

3 讨论
结肠癌在我国肿瘤发病率中占第二位，是危及人类的严重疾病之一。

而左半结肠癌约占大肠癌发病率的54％左右［1］。

结肠癌并发完全性肠梗阻时，患者往往一般情况较差，常有水、电解质平衡紊乱，贫血及低蛋白症。

同时由于癌肿与回盲瓣的病理解剖关系，多形成闭袢型肠梗阻，加之左半结肠血供差，久之极易导致结肠坏死、穿孔，严重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。

我们认为，对于这类病人你要早期手术，力争在24～48 h内完成。

结肠癌发生梗阻时有两种病变需要解决：一是解除梗阻，二是切除肿瘤。

但不同性质的病变，要求同时取得满意的效果，选择何种手术方式是一个值得探讨的问题。

对梗阻性右半结肠癌的手术方法，意见趋于一致，即有可能切除肿瘤时，行右半结肠一期切除及回肠横结肠吻合术。

左半结肠腔较细，肿瘤性质多是浸润型，容易在肠腔内形成环形狭窄，且大便经过左半结肠时多已成型，不易排出，故临床中15％的左半结肠癌患者因为急性肠道梗阻而入院治疗。

根据患者来院时不同的情况及肿瘤病情的不同，我
们采取了如下几种治疗方案。

由于左半结肠的解剖生理特点及发生并发症时可导致严重后果，结肠癌伴梗阻。

（1）采用结肠造痿，Ⅱ期消化道重建术，肿瘤切除+乙状结肠吻合+吻合近端结肠造瘘；单纯结肠造瘘，Ⅱ期肿瘤切除术等。

手术适应证为：梗阻严重，肠管高度扩张，肠壁高度水肿，年老体弱，并发病多以梗阻肠段内较多固态大便，无法较好净除者。

但分期手术的显著缺点是患者需承受多次手术痛苦，一些年老体弱者，甚至不能承受再次手术而失去治愈机会，也有些患者于二次手术时发现肿瘤已发生扩散，无法行根治切除术。

并且分期手术的5 年生存率并不比I期手术高，同时延长住院时间，增加住院费用。

基于上述Ⅱ期手术方式的缺点，随着术中胃肠道灌洗技术的应用，手术技术的改进，抗生素的正确应用，营养支持措施的加强，近年来左半结肠癌并发梗阻行I期切除吻合术在临床工作中被愈来愈多的应用。

（2）术中结肠灌洗+肿瘤根治性切除+乙状结肠／直肠上段端吻合术［2］。

我们自1996年起开展，其手术的适应证为：患者年龄较轻，无严重并发病，能耐受较长的手术时间；梗阻时间较短，肠壁水肿较轻，色泽及血供良好，术中肠道灌洗能除去固体粪便，细菌清除较彻底者；腹腔内渗液少，无严重污染者。

抗生素应用及营养显得尤为重要。

由于这是一种污染较重的手术方式，因而术前、术中、术后使用足量高效的抗生素，对患者术后腹腔感染及切口感染的发生率有明显的抑制作用。

常联合运用头孢类抗生素+庆大霉素+替硝唑／甲哨唑等，取得良好的效果。

由于此类患者老年人较多见，部分属肿瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，导致水、电解质平衡紊乱，低蛋白血症，
肠壁水肿严重，组织愈合能力差，如发生吻合口瘘，死亡率高达25%-45%。

针对这些特点，我们积极纠正水、电解质平衡紊乱，及时合理给予肠外营养支持，从而部分降低了患者如切口裂开、吻合口瘘等并发症的发生，促进了患者的早日康复［3］。

因此，为了减少吻合口瘘的发生，应选择合适的手术方式，重视围手术期处理，尤其用于结肠灌洗的冲洗液中应加灌甲硝唑和卡那霉素，要冲洗充分，使肠道内的需氧菌及厌氧菌的数量减少。

如对吻合口吻合状况不满意时，可于吻合口近端肠腔内放置肛管减压或阑尾切除盲肠造瘘减压。

吻合口要无张力，吻合要轻柔。

周围应放置腹腔引流管，目的是引流腹腔渗透液，减少腹腔内感染的几率，强调引流管时间要放足，度过危险期。

术中、术后积极扩肛，以促进肠蠕动，利于排便。

由于合理运用上述方法，本组l9例患者除1例发生吻合口瘘，术后1个月恢复外，其余患者均恢复良好，围手术期内无患者死亡。

【参考文献】
［1］汪建平，唐远志，董文广.结直肠癌并急性结肠梗阻的外科处理［J］.中国胃肠外科杂志，1999，2(2)：79-81.
［2］夏穗生.论低位结肠梗阻与急诊一期切除术［J］.实用外科杂志，1988，8(1)：19.
［3］彭淑牖，陈依青，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合的安全保证［J］.实用外科杂志，1998，18(11)：41.。