(推荐)压疮愈合评估表

压疮评估标准

压疮评估标准压疮评估标准是指用于评估和监测患者压疮风险和压疮程度的一套标准化工具和指南。

压疮是指由于长期的持续性压力和磨擦力作用于皮肤和软组织而导致的组织损伤。

压疮评估标准的目的是匡助医护人员及时识别和评估患者的压疮风险，采取相应的预防措施和治疗方案，以减少和预防压疮的发生和恶化。

一、压疮评估标准的分类根据压疮评估的不同目的和对象，压疮评估标准可以分为以下几类：1. 压疮风险评估标准：用于评估患者是否存在压疮的风险，并确定相应的预防措施。

常用的风险评估工具有Braden评分表、Norton评分表等。

2. 压疮分级评估标准：用于评估和监测已经发生的压疮的程度和严重程度。

常用的分级评估标准有美国压疮咨询委员会（NPUAP）的分级标准和欧洲压疮咨询委员会（EPUAP）的分级标准。

3. 压疮伤口评估标准：用于评估和监测压疮伤口的愈合情况和疾病发展。

常用的伤口评估工具有Bates-Jensen伤口评估工具、Pressure Ulcer Scale for Healing （PUSH）等。

二、常用的压疮评估工具和指南1. Braden评分表：Braden评分表是一种常用的压疮风险评估工具，由6个维度组成：感知、潮湿、活动、挪移、营养和磨擦/剪切力。

每一个维度都有相应的评分，总分为23分，分数越低表示患者的压疮风险越高。

2. Norton评分表：Norton评分表是另一种常用的压疮风险评估工具，由5个维度组成：普通健康状况、精神状态、活动能力、活动限制和体重。

每一个维度都有相应的评分，总分为20分，分数越低表示患者的压疮风险越高。

3. NPUAP的压疮分级标准：NPUAP的压疮分级标准将压疮分为4个等级：I 级、II级、III级和IV级。

每一个等级都有相应的定义和特征，用于评估和监测压疮的严重程度。

4. EPUAP的压疮分级标准：EPUAP的压疮分级标准将压疮分为4个等级：I级、II级、III级和IV级。

与NPUAP的分级标准类似，每一个等级都有相应的定义和特征，用于评估和监测压疮的严重程度。

压疮评分量表的评分标准

任务名称：压疮评分量表的评分标准1. 介绍压疮评分量表是一种用于评估和分级压疮严重程度的工具。

它通过对压疮相关特征的观察和测量，将压疮分为不同的等级，以便医护人员能够更好地制定治疗方案和护理计划。

本文将介绍压疮评分量表的评分标准及其应用。

2. 压疮评分量表的种类压疮评分量表有多种，其中比较常用的有以下几种：2.1. Braden评分量表Braden评分量表是一种常见的压疮评估工具，主要用于预测患者发生压疮的风险。

它包括6个维度，分别是感知知觉、湿度、活动、流动与摩擦力、营养状况和摄入物的摄取情况，以及患者的总体健康状况评估。

2.2. Norton评分量表Norton评分量表也是一种常用的压疮评估工具，它通过评估患者的身体健康状况、活动水平、精神状态、皮肤状况和摄取食物情况来评估压疮的风险。

2.3. 欧洲压疮咨询委员会评分量表欧洲压疮咨询委员会评分量表（EPUAP评分量表）是一种用于评估压疮严重程度的工具。

它主要通过观察和测量压疮的深度、面积、外观、疼痛和感染等指标来评分，将压疮分为不同的等级。

3. 压疮评分标准根据不同的压疮评分量表，评分标准也会有所不同。

下面以欧洲压疮咨询委员会评分量表为例，介绍其评分标准：3.1. 压疮深度评分•1级：表浅，只累及皮肤表面。

•2级：累及真皮层。

•3级：累及皮下组织，可能侵犯肌肉。

•4级：累及深部组织，可能侵犯骨骼。

3.2. 压疮面积评分•1级：压疮面积小于1平方厘米。

•2级：压疮面积1-10平方厘米。

•3级：压疮面积10-20平方厘米。

•4级：压疮面积大于20平方厘米。

3.3. 压疮外观评分•1级：破溃性病变，伴有清洁性分泌物。

•2级：破溃性病变，伴有浑浊性分泌物。

•3级：破溃性病变，伴有脓性分泌物。

•4级：干燥坏疽性病变。

3.4. 压疮疼痛评分•0级：无疼痛。

•1级：轻度疼痛。

•2级：中度疼痛。

•3级：重度疼痛。

4. 压疮评分量表的应用压疮评分量表在医疗护理工作中起到了重要的作用。

压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)

深圳市第三人民医院压疮危险因素评估表(改良式诺顿评分表)病区床号姓名性别年龄岁住院号入院日期年月日诊断：日期配合程度分值年龄(岁)分值皮肤状况分值其他疾病分值生理状况分值精神状况分值活动程度分值灵活程度分值失禁分值合计签名完全4分较少3分部分2分不能1分<104分<303分<602分>601分尚好4分干燥3分脱屑潮湿2分伤口1分过敏、破口无4分抵抗力下降3分发烧、糖尿病多发性肝硬化2分肥胖病动脉栓塞1分好4分一般3分较差2分很差1分警觉4分情感3分平淡情绪2分烦躁昏迷1分走动4分帮助下3分走动轮椅2分范围昏迷1分完全4分轻微3分受限非常2分受限固定1分无4分偶有3分常常2分完全1分评分1评分2评分3评分4评分5评分6评分7填表说明：①9~13分非常危险，至少每3天评估一次；14~18分高度危险，每3~5天评估一次；19~23分中度危险，每3~5天评估一次；24~25分低度危险，每周评估一次。

②评分1由当班管床护士评估；评分2由高级责任护士或护士长评估；评分3、4、5为追踪评估，需多次或长期评估者可自行续页。

③评估对象：危重病人、大手术后、卧床或活动受限、严重营养不良、水肿或预计有发生压疮可能的病人。

④此表不需交护理部；不入病历，科室妥善保存一年。

压疮评估及措施检查表

压疮危险因素评估及预防措施检查表
岑巩县人民医院外二科
一、危险因素评估表：
床号：姓名：年龄：性别：病历号：
项目
评估内容
日期/记分
4分
3分
2分
1分
/
/
/
/
/
意识
清醒
淡漠
模糊
昏迷
排泄
能控制（留置尿管）
偶尔大小
便失禁
经常大小
便失禁
完全大小
便失禁
活动
活动自如
扶助行走
依赖轮椅
卧床不起
营养
营养好
Hb白蛋白正常
稍差（10<Hb<12g）
签
名
二、预防措施检查
检查项目
月日
月日
月日
月日
月日
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
是否不需
1.使用翻身卡至少每两小时一次
2.骨突处使用支托器材如:枕头、海绵垫
3.使用气垫床
4.保持床铺清洁平整干燥
5.调整病人的姿势，无拖拉动作
6.提供病患主动关节活动或被动关节活动
7.抬高肢体预防水肿
8.病人能摄取足够的营养、热量及蛋白质
白蛋白<35g
差（Hb<10g）
白蛋白<30g
恶病质（癌症末期）Hb<8g
白蛋白<20g
感觉
感觉正常
感觉异常
感觉迟钝
感觉丧失
皮肤
弹性好
皮肤干燥老化
脱水或轻度水肿
中度或严
重水肿
药物
未使用镇静剂、类固醇及镇痛药
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中一项药物
使用镇静剂、类固醇及镇痛药其中二项药物

Braden压疮评估表

4
每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍
1
湿。
潮十分潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。
2
湿偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。床单按常规时间更换。
4
潮湿
卧床不起被限制在床上。
1
局限于椅
活
不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。
2
上
动
偶尔步行白天偶尔步行，但距离非常短。
营
不足
每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2
养
每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能
适当
3
通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。
良好三餐基本正常。
4
摩有
擦
力有潜在
和危险
剪
切无
力
需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有
1
完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动。
很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔
2
有向下滑动。
在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。
3
总得分评估者
压疮评估表
科室
床号姓名
性别年龄
住院号
评估标准
分评估日期(日/月) 值
完全丧失
严重丧失感觉
轻度丧失
未受限
持久潮湿
对疼痛刺激无反应。
1
对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦
2
躁不安表示。
对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部
3
分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
对指令性语言有反应，无感觉受损。

压疮评分

盐城市中医院
病区住院号：床号：姓名：
住院病人预防压疮评估表
危险因素
评估内容
评估日
0
1
感官知觉度
好
差
潮湿度
大汗
无
有
小便失禁
无
有
大便失禁
无
有
活动度
导管影响
无
有
病情影响
无
有
拒绝翻身
否
是
可动性
改变体位的能力
能
无
摩擦力和剪切力
无
有
皮肤水肿
无
有
总分
护理人员签名
住院病人预防压疮护理措施
护理措施
日期
使用气垫床
翻身q2h
3、病危病人班班评估，评估记录每天1次。
4、评估≥1分即要采取预防措施。
皮肤清洁爽滑，擦护肤品prn
床铺整洁，干燥，无屑
禁用热水袋
及时更换衣服
便后外阴冲洗
导尿
固定好导管、指导活合翻身
受压处贴薄型水胶体半透膜
半卧位不超过半小时
避免拖拉推动作
护理人员签名
备注：1、新入院及转入病人首次评估。
2、一级护理病人每天评估，评估记录每周2次，有变化时随时记录。

医院防跌倒,压疮评估表格模板

xxxxx医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状况清醒或灵活冷漠或淡漠混乱或模糊麻木或昏迷2、身体状况良好尚好瘦弱非常差3、移动能力完全自主稍受限制非常受限难以动弹4、活动能力能走动需协助轮椅活动卧床5、失禁情况无偶尔经常尿失禁二便失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：①全身重度水肿患者（全身组织严重水肿、身体低垂部皮肤紧张发亮、甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。

②病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限制翻身的患者。

③因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻身、癌症晚期恶夜质出现等原因导致强迫体位的患者。

预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。

2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动作，并防止挤压臀部。

3、正确使用预防压疮的用具：□气垫床□压疮贴□其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确卧位及正确翻身等压疮预防措施。

5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。

预防效果□未发生压疮□发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护士签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1、评估表总分20分，评估值：≤14分轻度危险；≤12分高度危险；≤8分极度危险；分值≤12分的患者每天评估1次，轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。

评分≦14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“√”，填写此表单报护理部。

2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。

xxx医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单□跌倒□坠床科室床号姓名年龄性别诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期内容项目危险因素分值评估日期/得分危险因素年龄≥65岁 1 既往史有跌倒史、坠床史 3 意识状态烦躁、谵妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷 2 感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、视力障碍各2身体状况借助器械、严重肢体残缺、步行不稳各3偏瘫、关节僵硬变形各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（≧28周） 2乏力、失眠、严重贫血各1 药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/阵挛抗癫/缓泻剂 1 床单位使用气垫床 2评估总分凡有下列情况之一即为高风险患者（填写选项）：双目失明②双眼手术术后24h以内。

压疮风险评估表(Braden)

有潜在问题有明显潜在问题Fra bibliotek总分：
危险度分级
15～16分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，12分或以下提示高度危险
高危部位
1骶尾 2髋部 3脊柱 4肩胛 5肘部 6漆部 7外踝 8足跟
9枕部 10耳廓 11其他（）
护理措施
□ 一般处理 □ 气垫床 □翻身+气垫床+皮肤检查
□ 皮肤检查 □ 翻身+皮肤检查 □
□ 翻身 □ 翻身+气垫床 □
护士签名：
评估日期：年月日
住院病人压疮评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
入院诊断入院日期年月日
Braden危险因素评估
评分内容
1分
2分
3分
4分
评估日期
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
没有改变
潮湿
持久潮湿
非常潮湿
偶尔浸湿
很少浸湿
活动
卧床
局限于椅
偶尔行走
经常行走
移动
完全不能
严重受限
轻度受限
不受限
营养
非常差
不足
充足
极佳
摩擦和剪切力
有问题

压疮评分标准

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

braden压疮评估表

完全受限：由于意识大部分受限：对疼痛轻度受限：对指令性无损害：对指令性语
水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应语言有反应，但不能言有反应，无感觉受经常用语言表达不损。适；或有1-2个肢体感受疼痛能力或不适能力受损。
2、潮湿程度：皮肤暴露于潮湿中的程度。
丰富：a、每餐均能
吃完或基本吃完；b、从不少吃一餐；c、每天通常吃≥200g优质蛋白质（如肉、鱼、蛋等）；d、不要求加餐
6、摩擦力和剪切力
存在问题：a、需要潜在问题：a、很费力不存在问题：a、在床
地移动病人；b、在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上滑动去抵抗床单、椅子、约束带的阻力；c、在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动上或椅子上能够独立移动；b、移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体；c、在床上或椅子上所有时间内都能保持良好的体位
动的程度。体重和（或）必须借助椅子或轮椅活动大部分时间卧床或坐椅子行至少每2 h一次（在白天清醒期间）
4、移动能完全不能移动：在力：改变和无人帮Байду номын сангаас下病人不能
控制体位的能力改变身体或四肢的位置
非常受限：偶尔能轻轻微受限：能经常独不受限：不需要协助
微改变身体或四肢位置，但不能经常改变或独立地改变体位立地作微小的四肢或身体的移动就能完成较大的和经常的体位改变
Braden 评估表(压疮评估表)
姓名评分内容
1、感知能力：对压力所致不适的反应能力
住院号
评估日期评估计分标准 1分 2分
刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示，或有感觉障碍，身体一半以上痛觉或感受不适能力受损受潮，床单至少每班更换1次

关于压疮风险评估表评估项目

摩擦力和剪切力
已存在问题：1分
需要帮助来移动病人，不能完全抬起病人而不使之与床单摩擦；在椅子或床上频繁地滑动，需要最大限度地帮助病人交换体位；痉挛、挛缩，焦虑科引起持久摩擦力。有潜在问题：2分移动无力，需要一定的帮助；移动过程中皮肤可能会与床单，椅子，障碍物或其他设施产生摩擦；在椅子或床上能够维持较好的体位，偶尔会滑下。无明显问题：3分能够独立在床上或椅子上移动，移动时能独立支撑体重，在床上或椅子上能维持好的体位。
备注
1对于存在任意一项压疮风险的患者根据项目、内容、分值进行评估，保留评估资料。新入院患者、卧床患者、危重患者、低蛋白水肿患者、手术时间>2小时的患者，必须进行压疮风险评估，病情有变化者随时评估。 2根据评分的情况，将压疮易患病人分为5类。<9分为极危易患，10-12分为高危易患，13-14分为中危易患，15-18分为低危易患，>18分基本无危险。压疮易患病人均应标识“防压疮”警示牌。 3报告：评分<18分的，报告护士长，并按照压疮预防护理措施加强护理。对有争议病例、护理难易程度提请科室、片区、护理部会诊。评分 <12分的，应通知医生，在《压疮统计表》作好登记。报告科护士长，并及时填写压疮报告表，24小时内上报护理部。
活动能力：身体的活动程度
卧床不起：1分限制在卧床。局限于轮椅：2分行走能力严重受限或丧失；不能承受体重，必须在帮助下才能坐到椅子或轮椅上。偶尔行走：3分白天在有或无帮助的情况下，可以偶尔行走但距离很短；大部分时间在床上或轮椅上度过。经常行走：4分一天至少两次户外活动；在活动时间（白天）至少每2小时一次室内活动。
营养：日常饮食类型
严重摄入不足：1分从未吃过一顿完整的饭；每天摄食很少大于供给饮食的1/3，每日蛋白质（肉或乳制品）摄入<60克；进食液体较少；不进食液体食品添加物或禁食禁水或静脉补充营养液>5天。可能摄入不足：2分很少完整进食，通常进食正常饮食的一半；蛋白质（肉或乳制品）每天仅摄入85克；偶尔摄取食品添加物或摄取液体食物不能达到适宜的量或管饲饮食。摄入适当：3分摄入一半以上的正常饮食，每日进食肉或乳制品的量为120克；偶尔会拒绝饮食，但通常会进食补充物或鼻饲进食或肠外营养配方（几乎满足机体所需全部营养物质）。摄入良好：4分吃完每餐食物，从不拒食，通常每日摄入肉或乳制品的量>120克；偶尔两餐之间加餐；不需要补充营养。

压疮愈合评估表

【压疮愈合评估表】
患者姓名：病历号：压疮部位：
使用说明：
压疮愈合评估表用于压疮的观察和测量，分别观察和测量压疮的创面、渗出和创口床组织类型等，并进行评分，3个项目相加所得到的总分用于评估患者压疮愈合过程中是否好转或恶化。

压疮面积（长×宽）：以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口的长度，横轴最长值为宽度，计算长×宽以估计伤口的面积（单位cm²），不要猜测，一定要使用厘米尺和同一种方法实际测量。

渗液量：揭除敷料，并在清洗或擦拭之前评估渗液量，分为无渗液、少量渗液、中量渗液和大量渗液。

创面组织类型：
4分—坏死组织：黑色、棕色、棕褐色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。

3分—腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能是粘液蛋白。

2分—肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润得颗粒状表面。

1分—上皮组织：浅表性溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，或如数个小岛分散在溃疡表面。

0分—闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。

(完整版)压疮评估报告／护理记录表

高危人群院内压疮发生/院外带入压疮报告表表:2科室姓名年龄性别□男□女床号病案号诊断填表日期压疮属性□院内□院外发生日期填表人护士长目前病情摘要:压疮伤口评估: 压疮部位大小(cm xcm)深度(cm xcm)压疮分期潜行分泌物伤口颜色□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑□无□少□中□多□红□黄□黑院内发生原因:压疮伤口处理及治疗对策:□避免压力和摩擦力□保持床单和衣裤清洁、干燥、舒适、污染后及时更换□给予气垫床□局部帖透明贴保持皮肤清洁、干燥、及时清洗□给予减压用具，保护皮肤受压部位□每日擦浴一次□洗澡每周一次□2h更换一次体位。

移动病人时采取抬举方式□采取适当的营养支持措施，□口入□鼻饲□静脉□座椅时坐姿90°,原则15分钟运动一次□创面氧气治疗□局部创面帖溃疡帖□坐姿不长于1h,同时使用减压用具局部涂药□局部湿性愈合辅料□手术治疗：□清创□皮瓣转移□局部创面按外科换药处理□物理治疗：□红外线照射□氦氖激光照射□纳米光波照射□针灸□其他护理专家会诊意见:会诊专家签字: 日期: 年月日追踪确认结案原因:□好转□痊愈□出院□转至科室____________ □死亡结案日期: 年月日备注: 1、报告表一式两份,一份科室保存,另一份在24小时内交于各分管片总护士长。

2、必要时可由科室提出书面申请，由分管片总护士长组织全院护理专家会诊。

3、压疮分4期：（1）淤血红润期（2）炎性浸润期（3）浅度溃疡期（4）坏死溃疡期高危人群压疮评估表表:1科室：床号：病人姓名：性别年龄：住院号：诊断：入院日期：难免压疮发生评估压疮发生危险因素基本条件评估(申请难免压疮必须符合以下条件4项或4项以上者，请在相应条目前打钩。

□强迫体位，严格限制翻身□生命体征不稳定□营养缺乏白蛋白≤30g/L□昏迷意识淡漠□高龄或≥75岁□骨盆骨折□心率衰竭□肾功能衰竭□床旁血滤□大小便失禁：□呼吸衰竭□呼吸机辅助□截肢、偏瘫□高度水肿□代谢紊乱□糖尿病□药物:镇静剂/类固醇□其他重要脏器衰竭压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）评分：分注:评分在15-18分提示轻度危险,13-14分提示中度危险,10-12分提示高度危险,9分以下提示极度危险。

压疮评分标准

压疮预测评分表建议采取防护措施评分≤21分，申报难免压疮，上报时护士长签名并组织核心小组讨论再次评分。

护理措施：A、保持床单位整洁干燥B、保证翻身频率，至少Q2h翻身C、气垫床或海绵垫D、骨突部位使用保护垫E、加强营养摄入F、采取防潮湿/失禁措施G、悬挂警示牌H、使用减压贴I、换药J、氧疗K、加强健康教育手术室压疮预测评分表特殊手术因素:1.全麻俯卧位时，患者的面部皮肤菲薄、浮肿、瘦削，加3分2.控制性降压、低温麻醉，加3分;3.其它情况（如休克、水肿、严重创伤）酌情加1-4分评估值：0～17危险；18～22高度危险；≥23极度危险。

2.体质指数BMI=体重（kg）/身高（m）2压疮分值段预防措施一、25—30分值段1、必须使用气垫床、软枕、翻身单、减压贴等压疮保护性用具2、定时翻身，扣背，侧卧时侧倾30°，避免60°直立；3、保持床铺平整、无屑，穿棉质衣；长期卧床者给予倒穿衣不系扣；4、保持皮肤清洁柔润；避免尿不湿直接与皮肤接触，使用棉质松软尿垫；5、检查各种导线、管路是否打折或压于身下；6、根据病情给予合理饮食，保证摄入；7、班班交接受压部位；8、出现难免压疮时建立压疮登记本。

二、21---24分值段1、根据病情适当缩短翻身时间，骨隆突处垫软枕保护，足跟悬空，头枕减压贴；2、建翻身卡，容为床号、、年龄、翻身时间、体位、皮肤情况、保护性用具、交班双签名；3、易受压部位的皮肤，如枕后、骶尾、骨隆突、足跟处，应随时检查有无异样。

三、≤20分值段1、避免损伤皮肤，床档、便器用毛巾包裹；使用呼吸机、冰帽时，与皮肤接触部位用干毛巾保护；2、取被迫体位时，受压处皮肤给予压疮敷料预防性保护；3、避免一切不良因素对皮肤的刺激，如纽扣、导联线、呼吸机管路等。

4、保护好约束部位的皮肤，松紧适宜。

定时检查。

四、针对单项高危因素采取措施（一）、被迫取半卧位、端坐位时采取相应措施：1、病情相对允许时，尽量采取≤30°卧位；2、必须半卧位时摇起膝下支架，防止下滑，减少剪切力；把床单做成床罩，或将床单铺好后绑紧，减少剪切力；3、正确使用翻身单，方确，抬起再移动，避免拖拉拽，翻身后保持体位稳定；4、使用波动气垫床，维持皮肤柔润，清洁后涂擦无味乳液。

Braden 压疮风险评估表

评分项目
评估/措施
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
月日
（分）
感觉
完全受限1分非常受限2分
轻度受限3分未受损者4分
潮湿
持久潮湿1分非常潮湿2分
偶尔潮湿3分很少潮湿4分
活动
卧床不起1分局限于椅2分
偶尔步行3分经常步行4分
移动
完全不能1分严重受限2分
轻度受限3分不受限4分
营养
非常差1分可能不足2分
适当3分良好4分
5.营养支持：A合适的热量和蛋白质的摄入
B请营养师会诊C鼻饲D静脉高营养E监测饮食摄入和排除F其他
责任护士签名：
患者或家属签名：
告知内容：患者压疮危险评估分值≤18分，有随时发生压疮的可能，我们会尽力帮助患者减少压疮的
发生，希望得到患者和家属的理解和配合。
Braden压疮风险评估表
编号：姓名：性别：年龄：
Braden压疮风险评估表，最高分23分。15~18分为低危，每周评估一次,13~14分为中危，每三天评估一次,10~12分为高危,每天评估一次,病情变化随时评估；18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≤18分应采取预防压疮的措施:将已执行的项目前的字母写在措施栏目。
摩擦力
剪切力
已有问题1分有潜在问题2分
无明显问题3分
评估得分
预防措施
1.体位转换：A鼓励转动体位B协助变换体
位，翻身、叩背C每天下床坐椅子
2.减少摩擦力和剪切力:A移动患者时要正确使用移动技巧B摩擦处粘贴保护膜C保持
半坐卧位，床头摇起应≤30°，除特殊情况
外D侧卧位﹤30°，特殊情况除外
3.压力缓解用具的使用：A气垫床B肘部和

压疮评分表

使用镇静剂使用镇静剂药物使用情况和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇和胆固醇循环毛细血管再毛细血管再关注迅速关注减慢轻度水肿中重度水肿
营养
良好
适当
不足
恶劣
恶劣
WCUMS评估表
压疮评估表
项目/分值
活动能力感觉潮湿意识状态年龄
4
不受限制未受损害很少发生清醒 <49岁
3
轻度受限轻度丧失偶尔发生淡漠 49-60岁
2
严重受限严重丧失非常潮湿模糊 60-80岁
1
完全不能完全丧失持久潮湿昏迷 >80岁
摩擦力剪切力无ຫໍສະໝຸດ 无明显问题有潜在危险无
Norton评分法
Braden评分法
项目/分值活动活动能力 4 经常步行不受限制 3 偶尔步行轻度受限 2 1 局限于床上卧床不起严重受限完全不能
摩擦力剪切力感觉潮湿
营养
无未受损害很少发生
良好
无明显问题轻度丧失偶尔发生
适当
有潜在危险无严重丧失非常潮湿
不足
完全丧失持久潮湿

跌倒、压疮评估表单

跌倒、压疮评估表单
护理部 2019年9月
约翰霍普金斯跌倒风险评估量表
约翰霍普金斯跌倒风险评估量表Βιβλιοθήκη 约翰霍普金斯跌倒风险评估量表
《护理敏感质量指标实用手册》（2016版）---P107
Braden压疮风险评估量表
Braden压疮风险评估量表
Braden压疮风险评估量表
Braden压疮风险评估量表（注释）
以患者身体的头至脚为纵轴，与纵轴垂直为横轴，以纵轴最长值表示伤口长
度，横轴最长值表示宽度。
压疮愈合评估表（PUSH）（注释）
渗液量：无渗液：干涸，内层敷料无浸渍；少量渗液：湿润，内层敷料可轻微浸中量渗液：潮湿，内层敷料浸渍明显大量渗液：饱和，内层敷料潮湿并已渗透；渗漏，敷料饱和，渗出液溢出内层
或如数个小岛分散在溃疡表面。 0分——闭合或新生组织：伤口完全被上皮组织或重新生长的皮肤覆盖。
压疮愈合评估表（PUSH）（注释）
护理措施：体位：□下床活动□自主变换体位□协助变换体位□其他减少摩擦力和剪切力：□正确移动□床头抬高≤30°□侧卧位＞30°□保护
膜应用减压用具使用：□气垫床使用□压力圈应用□抗压力翻身枕□水垫应用□
和外层敷料
创面组织类型： 4分——坏死组织：黑色、棕色、棕黑色组织牢固附着在伤口床或伤口边缘，
与伤口周围皮肤附着牢固或者松软。 3分——腐肉：黄色或白色组织以条索状或者浓厚结块粘附在伤口床，也可能
是黏液蛋白。 2分——肉芽组织：粉色或牛肉色组织，有光泽，湿润的颗粒状表面。 1分——上皮组织：浅表溃疡，有新鲜的粉色或有光泽组织生长在伤口边缘，
压疮愈合评估表（PUSH）（注释）
PUSH评分三个项目（压疮面积、渗液量、创面组织类型）相加的总分用于评估压疮愈合过程是好转或恶化，最高17分。

压疮各种评分表指引2017,10,27.

不受限 1分没有辅助下能频繁改变位置
新生儿皮肤风险评分表评估指引
完全受限 4分在辐射台上使用透明塑料簿膜
活
严重受限 3分在辐射台上不能使用透明塑料簿膜
动轻度受限 2分在暖箱里
不受限 1分在婴儿床上
新生儿皮肤风险评分表评估指引
完全受限 4分
营
严重受限 3分
养
轻度受限 2分
禁食、需静脉输液
IV期压疮的特征
病理损害深及筋膜、肌肉及骨骼。临床表现为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼、肌腱等组织的广泛性破坏，常常有潜行或窦道。
不可分期的压疮
• 失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂痂皮覆盖。
药物大剂量类固醇治疗细胞毒性药 4 分
包括糖皮质激素、盐皮质激素、性激素在细胞分裂时能选择性杀死细胞的药物，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等
新生儿皮肤风险评分表
新生儿皮肤风险评分表评估指引
意完全受限4分识
由于意识减弱或处于镇静状态，对疼痛反应迟钝（没有退缩、抓、呻吟、血压升高或心率升高）
Hale Waihona Puke 偶尔行走经常步行白天在帮助在白天清醒或无需帮助时室外步行的情况下偶至少2次，尔可以走一室内步行至段路或短距少每2小时离行走或不一次。伴辅助，每天大部分时间在床上或椅子上度过
Braden评估表
评分因素
1分
2分
移动能力完全无法移动重度受限
3分轻度受限
4分不受限
改变/控制躯体躯体位置的能力.
从鼻饲管内注入流质食物，营养液，水和药物一切食物呈流体，易吞咽，消化，无刺激
长期进食超过两天以上
无食欲或其他原因患者不愿（拒绝）进食

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