护理文书质量PDCA

提高护理文件书写合格率PDCA

1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单中执行人漏签字，列入下一个PDCA循环；
2、新出现的问题：查漏记大便、出入量记录错误、缺诊断，列入下一个PDCA循环。
3.护士长、责任组长、质控员加强检查
对策实施：病房护理人员
负责人：
实施时间：—
实施地点：
对策处置：
实施效果良好，继续维持
对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的17例/季度降至5例/季度
对策二
问题
未及时安成病历、满页打印不及时
主要原因
工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够
改善前：未及时安成病历、满页打印不及时
8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
五、实施
1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。
5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。
汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。
对策一
问题
体温提前录入
主要原因
工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺乏
改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作
对策内容：1.加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2.不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒
项目
例数
不合格率
所占百分比
累计百分比
体温提前录入
17
%
%
%
未及时完成病历

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：质控护士检查病历不仔细科室培训不够护士对电子病历使用不熟质控护士检查不仔细护士不熟悉输血记录单书写科室培训不够科室护士不重视质控护士未检查尿量小结书写错误床号错误、首页首行无年份输血记录单空项及填写错误临床路径单空项⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真；⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

PDCA循环在护理文书质量管理中的应用

《中国卫生质量管理》第21卷　第6期(总第121期)2014年11月Chinese Health Quality Management　Vol.21No.6(SN 121)　NOV.2014 ·89　·DOI :10.13912/ki.chqm.2014.21.6.29张江霞　席仁刚∗通讯作者:席仁刚湖北省新华医院　湖北　武汉　430015PDCA 循环在护理文书质量管理中的应用◆张江霞　席仁刚∗【摘　要】　为提高护理文书质量,将PDCA 循环理论应用于护理文书质量管理中。

实施PDCA 循环后,甲级病历率显著提高,达到96.11%,护理文书质量得到了规范。

【关键词】　PDCA 循环;妇科;护理文书质量管理Application of PDCA Circle in Quality Management of Nursing Document /ZHANG Jiangxia ,XI Rengang.//Chi⁃nese Health Quality Management ,2014,21(6):89-90Abstract To improve the quality of nursing records ,the PDCA circle was used in the quality management of nursing docu⁃ment.After implementation of the PDCA circle ,the A -level rate of records increased significantly to 96.11%,which realizedthe standard management of quality of nursing document.Key words PDCA Circle ;Department of Gynecology ;Quality Management of Nursing Document First⁃author 's address Hubei Xinhua Hospital ,Wuhan ,Hubei ,430015,China PDCA 循环作为全面质量管理的一种科学程序,在医院医疗质量管理中已被广泛应用,并收到良好效果。

护理文书pdca年度总结

护理文书pdca年度总结引言PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种管理方法论，可以帮助组织在不断变化的环境中持续改进。

本文将针对护理文书的运用情况进行年度总结，分析PDCA 循环在护理工作中的效果，并针对不足之处提出改进措施。

1. Plan（计划）在年度初，我们制定了一系列的护理文书目标和计划。

我们根据护理流程的特点，制定了具体的护理文书格式和内容要求，以确保记录的完整性和准确性。

在计划阶段，我们进行了以下工作：1. 分析了过去一年中护理文书的使用情况和问题反馈，以确定改进的方向和重点。

2. 设定了明确的文书要求和标准，以确保记录的合规性和规范性。

3. 建立了一套护理文书审核机制，以确保每份文书都符合要求。

4. 制定了培训计划，提高护理人员对文书使用方法的理解和熟练度。

2. Do（实施）在年度过程中，我们按照事先制定的计划，实施了一系列的行动。

1. 引导护理人员逐步改变过去的记录方式，完全采用新的护理文书格式和内容要求。

2. 针对使用中遇到的问题进行及时解决和指导，确保护理人员正确理解和使用文书。

3. 不断改进和优化文书格式和内容，符合护理实际工作需要。

4. 注重培训，提升护理人员的文书使用能力和意识。

3. Check（检查）在实施过程中，我们及时进行了文书使用情况的检查和评估。

1. 设立了专门的文书审核组，对每份文书进行审核和评分。

2. 定期召开文书使用情况汇报会议，及时了解和解决文书使用中的问题。

3. 统计和分析护理人员和科室的文书使用数据，评估文书质量和合规性。

4. 发放文书满意度调查问卷，了解用户对文书格式和内容的满意度和需求。

4. Act（改进）在检查阶段，我们根据检查结果对文书使用进行了改进。

1. 对文书格式和内容进行了优化和改进，根据用户反馈不断修订和完善。

2. 针对培训中出现的问题，加强培训力度，并及时解决培训障碍。

3. 加强护理人员对文书审核标准的理解和执行，提高文书质量和合规性。

PDCA循环在护理文书质量控制中的应用

．０１．５１．０１．０
全面质量管理保证体系运转的基本方式是以计划一实施一检查一处理的科学程序进行管理循环的，简称ＰＣＤＡ循环，叫戴明循环。它是一套广泛用于质量管理的标准化、也科
患者因其他原因暂未回病房时在特殊交班栏说明１，０
聘用护士是医疗卫生系统不可缺少的力量，近年来人数有
杂志，０２１（：９．２ｏ，７３１０）
增无减，但由于种种原因她们的作用没有充分发挥出来，本院护
理部通过几年的实践，针对聘用护理队伍中出现的实际问题，采
（１：６５．１）５－７
取了行之有效的方法，使她们安心工作，多护士已结婚成家有很
有了自己的孩子，极大地缩小了聘用护士与正式护士之间的距
离，成为卫生战线上的一支不可忽视的生力军。
参考文献１蒋万冰，莹．轻护士技术培训与评估的研究．士进修田年护
４洪玉风．医院护理人员的现状分析和改进措施．现代护理，
学化循环系统，为四个阶段：分计划（ｌ）实施ｆｏ；查Ｐａ；ｎＤ）检
（ｈｃ）总结处理（ｃｉ）。Ｃｅｋ；Ａｔｎ０
出入量填写正确清楚４２ｃ０４ｑ内容填写正确、范规出入量和药物过敏史填写及时、确准
法权益，也是护理质控管理的重点之一。我院２００６年６月～
２００７年１将ＰＣ月ＤＡ循环原理应用于护理文书的质量管理

3、培养慎独精神
-1-
D
C
检查（Check）：
1、科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通
2、科室成立护理质量检查小组，由科室护理骨干任组长，每组 1-2 名组员，每周对护理质量重点检查 1-2 次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在晨会上进行总结并提出处理意见及改进措施
神经内分泌科持续质量改进（ＰＤＣＡ）记录表
质量管理主题预期目标
加强护理文书书写质量护理文书书写正确率为 100％
监测目标
时间结果
2020 年 8 月 01 日护理文书书写不规范
2015 年 9 月 10 日护理文书质量提高
护理文书存在的主要问题，如字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，体温单漏项严重，比
问题叙述如测量体温次数缺少，大小便次数漏项，药物试敏结果，血压，患者病情未及时记录；医嘱单中
执行人漏签名以及签字不清晰等
计划（Plan）
实施（Do）：
1、改进方案
1、合理调配人员，做到按需排班。
①定期组织全科人员学习相关法律法规和病历书写规范
2、组织全科护理人员学习培训护理文书书写规范。 3、加大护理文书书写的培训力度。
②加大管理力度，进行护理人员思想教育。
4、要求全部护理人员熟练并正确书写护理文书。
③找出常绘制错误的体温单，输血记录单等模板班班查，互相督促。 6、实施奖罚措施
④个班加强责任心，及时正确绘制体温单，输血
记录单等。
P
A
处理（Action）：
1、标准化：制定神内科护理文书质控小组 2、持续监控：每月进行监测并做好信息反馈。 3、目前神内科护理文书书写质量得到改善，仍需持续质量改进。

提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报

提高护理记录书写正确率PDCA循环案例汇报目录1. 内容描述 (2)1.1 背景介绍 (2)1.2 目的和意义 (3)1.3 研究方法 (5)2. PDCA循环理论概述 (6)2.1 PDCA循环定义 (7)2.2 PDCA循环四个阶段 (8)2.3 PDCA循环的应用领域 (9)3. 提高护理记录书写正确率的现状分析 (10)3.1 目前存在的问题 (11)3.2 对护理质量的影响 (11)3.3 原因分析 (12)4. PDCA循环在提高护理记录书写正确率中的应用 (13)4.1 PDCA循环模型构建 (15)4.2 数据收集与分析 (16)4.3 制定改进措施并实施 (17)4.4 效果评估与持续改进 (18)5. 案例分析 (19)5.1 案例背景介绍 (20)5.2 PDCA循环实施过程及结果分析 (20)5.3 改进效果评估与总结 (22)6. 结论与展望 (23)6.1 主要研究结论 (24)6.2 存在问题与不足之处 (25)6.3 进一步研究方向建议 (26)1. 内容描述本文档主要介绍了一种基于PDCA循环的提高护理记录书写正确率的方法。

PDCA(PlanDoCheckAct)循环是一种迭代式的四阶段管理方法，用于持续改进和优化过程。

在本案例中，我们将运用PDCA循环来分析护理记录书写过程中的问题、制定改进措施、实施改进措施并对效果进行评估，从而提高护理记录书写的正确率。

我们将收集和分析现有护理记录书写的数据，找出存在的问题和不足。

根据问题所在，制定相应的改进措施。

我们将实施这些改进措施，并在实施过程中持续监控和评估效果。

根据评估结果，我们将对整个PDCA循环进行总结和反思，以便在未来的工作中继续提高护理记录书写的正确率。

1.1 背景介绍在现代医疗护理体系中，护理记录的书写是护理工作的重要组成部分，它不仅是对病人病情及治疗过程的详细记录，也是医生进行诊疗决策的重要依据。

随着医疗质量的不断提高，对护理记录书写的要求也日益严格。

PDCA护理文书持续改进

提高护理文件书写合格率（持续改进案例）一、发现问题阶段：护理文件书写存在的主要问题，如文件涂改较严重，字迹潦草难以辨认，未按规定及时完成病历，缺少客观性、连续性，主观判断性语言较多，不能动态反映病人的病情变化及治疗、护理效果，医护记录不一致，药物试敏结果未记录在护理记录单上；体温单眉栏漏项比较多，如大小便次数、体重、血压、页码漏填；医嘱单中执行人漏签字以及签字不清晰等。

因此，为提高护理人员的护理文件书写的合格率，成立以护理部人员和临床护理单元护士长为主的质量改进小组，通过调研、数据收集、总结分析，提出改进措施，并评估改进效果等活动，以提高临床护士护理文件书写合格率并力争达到100%。

二、成立以护理部负责的质量改进小组。

表1 质量改进小组（CQI）成员名单三、明确现行制度，查阅相关规范。

1、依据《病历书写基本规范》、《江西省护理文件书写规范》及《九江学院附属医院护理文件书写质量标准》进行评价，满分100 分，≥95 分为合格。

2、根据三甲评审条款5.3.11.1，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

四、问题的根因分析1、2014年1月-3月质控资料：（1）2014年1月-3月护理文件书写合格率评估资料表3护理文件书写不合格率评估（2014年1月-3月)时间检查份数不合格份数不合格率（%）2014年1月54 0 02014年2月54 3 5.62014年3月54 3 5.6总计162 6 3.7图1 护理文件书写不合格率趋势图（2）存在问题：根据以上调研资料绘制鱼骨图，见下图：问题原因分析：⑴各科年轻护士对《江西省护理文书书写规范》不了解，对电子病历系统使用不熟悉，科室培训不够；⑵新电子病历系统存在细节问题有待完善；⑶质控护士把关不严，出院病历质控时不够仔细认真； ⑷各科对护理记录专科内涵方面的培训不够。

五、拟定改进方案1、改进目标：第二季度护理文件书写合格率超过第一季度并力争达到100%。

PDCA在护理文书问题分析及持续改进中应用

未来发展趋势预测
智能化技术应用
随着人工智能和大数据技术的发展，未来护理文书的书写和管理将更加智能化，如利用自然语言处理技术实现自动纠错和语义分析等。
个性化护理计划制定
基于患者个体差异和病情变化，利用PDCA循环持续改进护理文书质量，为每位患者制定个性化的护理计划。
跨学科协作与沟通
加强与医生、药师等其他医疗团队成员的沟通与协作，共同提高医疗质量和患者安全。
内容不准确
如诊断、治疗、护理措施等描述与实际情况不符。
记录不及时
未能按照规定时间完成护理文书的书写和记录。
问题产生的原因
护理人员素质参差不齐
部分护理人员缺乏书写规范和专业知识，导致护理文书质量不高。
管理不到位
部分医院或科室对护理文书的书写和记录缺乏有效的监督和指导。
工作繁忙
护理人员工作量大，时间紧迫，有时难以保证文书的书写质量。
用效果。
改进前后的对比与总结
01
改进前情况
在PDCA循环应用前，护理文书存在诸多问题，如书写不规范、内容不
完整、记录不及时等，合格率较低。
02
改进后情况
通过PDCA循环的持续改进，护理文书的质量得到了显著提升，合格率
逐步提高，问题发现率也相应下降。
03
总结
PDCA循环在护理文书问题分析及持续改进中发挥了重要作用，通过不
PDCA在护理文书问题分析及持续改进中应用
• 引言 • 护理文书问题分析 • PDCA在护理文书问题改进中的应用 • 持续改进策略与措施 • 效果评价与经验分享 • 面临的挑战与未来展望
目录
Part
01
引言
目的和背景
01
02

护理文书质量改进pdca

护理文书质量改进pdca1.引言1.1 概述概述:护理文书是医护人员日常工作中必不可少的重要工具，它记录了患者的病情、治疗过程和护理措施等重要信息。

准确、规范和完整的护理文书对于保障患者的安全和医护工作的顺利进行具有重要意义。

然而，目前存在着一些护理文书质量方面的问题，例如录入错误、缺乏规范性和信息不完整等。

这些问题不仅可能影响患者的治疗效果和安全，还会增加医护人员的工作负担并影响医院的整体管理与评价。

因此，改进护理文书质量成为了当务之急。

为了实现这个目标，可以借鉴PDCA循环管理方法，即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和行动(Action)的反复循环。

通过不断地对护理文书的内容和规范进行评估和改进，可以逐步提高护理文书的质量，减少潜在的风险和错误。

本文旨在探讨PDCA循环在护理文书质量改进中的应用，并总结相关的经验和方法。

通过引入PDCA循环的管理思想和方法，希望能够提高护理文书的准确性、规范性和完整性，提升患者的治疗效果和护理质量，为医护工作提供有效的支持和保障。

在接下来的章节中，我们将详细介绍PDCA循环的概念和步骤，并探讨护理文书质量的重要性。

通过对PDCA在护理文书质量改进中的应用进行分析和讨论，我们将提出一些具体的措施和建议，以期改进护理文书的质量，提高医护工作的效率和水平。

最后，我们将对本文的内容进行总结，并展望未来在护理文书质量改进方面的研究和发展方向。

1.2 文章结构文章结构部分的内容本文主要包含以下几个部分：1. 引言：对文章的背景和目的进行简要介绍。

2. 正文：分为两个小节，分别是PDCA循环的介绍和护理文书质量的重要性。

2.1 PDCA循环的介绍：详细介绍PDCA循环的含义、原理和步骤。

PDCA循环是指Plan（计划）、Do（实施）、Check（检查）和Act（行动）四个阶段的循环过程，可以用于持续改进和提高护理文书质量。

2.2 护理文书质量的重要性：探讨护理文书质量对于提供高质量护理服务的重要性。

提高护理文件书写合格率PDCA

提高护理文件书写规范率持续改进一、背景《三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）》中，条款病历（案）管理与持续改进，按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的质量有追踪评价和持续改进。

为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进行科内护理文件质量监控。

二、现状调查2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、出院病历162例，护理文件书写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护理记录单上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。

三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。

2、规范护理文件书写，全科实施并督察。

3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法律法规。

4、合理排班，有听班，保证人力资源相对充足。

5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。

护士长和责任组长加强督查。

7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及时，不误记、不漏记。

病历质控护士加强质控。

8、汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。

五、实施1、收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。

2、规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。

3、护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。

4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。

5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，质控护士加强质控。