脑卒中患者随访服务记录表
冠心病、脑卒中随访表格
冠心病患者随访记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
脑卒中随访记录表
甘肃省脑卒中患者随访服务记录表填表说明1．本表为脑卒中患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食情况：填写是或者否。
斜线前填写目前饮食是否规律、清淡，斜线后填写下次随访时根据患者病情需要应调整到的目标。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
精神病档案表格
精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。
)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
重病建档需要的表格
参加严重精神障碍社区管理治疗服务知情同意书患者姓名：性别：出生日期（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗) 乡镇 (街道) 村(居委会) （详至门牌号）诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区、旗) 乡镇 (街道)村(居委会) （详至门牌号）联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复服务，根据《国家基本公共卫生服务规范》和《严重精神障碍管理治疗工作规范》的规定，同意将本人（患者）在医院就诊的诊疗情况、治疗方案及康复措施建议等转至居住地的社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）。
同意由社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）收集本人（患者）的相关信息，并录入信息系统。
②同意参加居住地的严重精神障碍管理治疗服务，并接受社区卫生服务中心、社区卫生服务站（或乡镇卫生院、村卫生室）的随访和康复指导。
③本人（患者）的个人信息以及有关治疗、康复、随访等信息受到隐私保护，所有信息仅用于提供服务。
以上《参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
□同意参加社区服务管理□不同意参加社区服务管理签字人（签名）：签字日期：年月日告知人（签名）：签字日期：年月日居民个人健康档案-个人基本信息表严重精神障碍患者个人信息补充表严重精神障碍患者随访服务记录表重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表[文档可能无法思考全面，请浏览后下载，另外祝您生活愉快，工作顺利，万事如意!]。
脑卒中患者随访服务记录表
生活行为
日吸烟量
/
/
/
/
日饮酒量
/
/
/
/
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
体检结果
身高
体重
/
/
/
/
腰围
BMI
/
/
/
/
血压值
空腹血糖
肢体恢复情况
□好 □一般 □差
□好 □一般 □差
□门诊□家庭□电话
目前症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □嘴、眼歪斜 □半身不遂 □舌强言謇 □智力障碍 □其他症状
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
□无症状 □褥疮 □呼吸道感染 □泌尿道感染 □深静脉炎 □其他
新发卒中症状
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
□无症状 □构音障碍 □失语□面瘫 □感觉障碍□左侧肢体瘫痪 □共济失调 □昏迷□右侧肢体瘫痪□头疼 □呕吐 □意识障碍 □眩晕 □癫痫
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称
评估脑卒中患者遵医行为的量表
评估脑卒中患者遵医行为的量表全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：脑卒中（Cerebrovascular accident，CVA）是一种常见的神经系统疾病，严重影响患者的生活质量和健康。
在脑卒中的治疗和康复过程中，患者的遵医行为对疾病的预后起着至关重要的作用。
评估脑卒中患者的遵医行为是非常重要的。
为了对脑卒中患者的遵医行为进行评估，可以设计一份专门的量表，以帮助医护人员更全面、客观地了解患者在治疗和康复过程中的表现，从而更好地制定个性化的治疗方案和康复计划。
下面我们就来介绍一份评估脑卒中患者遵医行为的量表，为医疗工作者提供参考。
一、评估脑卒中患者遵医行为的量表1. 患者基本信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 诊断时间：- 就诊科室：2. 遵医行为评估项目- 服药遵从度（包括用药剂量、时间和频率的正确性）：- 生活方式改变遵从度（如饮食、运动等）：- 康复训练遵从度（如物理康复、语言康复等）：- 医疗观念接受程度（对医嘱的理解和接受程度）：- 康复信念（对康复的信心和坚持程度）：3. 评分标准- 服药遵从度：（1分）从不遵医嘱；（2分）偶尔遵医嘱；（3分）大部分遵医嘱；（4分）完全遵医嘱。
- 生活方式改变遵从度：同上。
- 康复训练遵从度：同上。
- 医疗观念接受程度：（1分）拒绝医嘱；（2分）对医嘱有疑虑；（3分）基本认同医嘱；（4分）完全接受医嘱。
- 康复信念：（1分）完全没有信心；（2分）有些信心；（3分）有信心但不坚持；（4分）有信心且坚持。
二、量表使用方法与注意事项1. 量表的使用对象：脑卒中患者及其家属或护理人员。
2. 评估方式：通过面对面问卷调查或电话访谈等方式进行评估。
3. 评估时间点：在脑卒中患者完成一定治疗和康复阶段后进行评估，以了解其遵医行为情况。
4. 评估结果分析：根据得分情况，分析患者遵医行为的优势和不足，并制定相应的干预措施。
5. 使用注意事项：评估过程中需注意患者个人隐私，尊重患者意愿，避免造成不必要的压力和负面情绪。
居家药学服务访视表
是否调整
□其或家属签名：
适应证
医嘱剂量/用法/起止日期
实际剂量/用法/起止日期
开具医嘱的医疗机构/科别/医师
□用药咨询
□用药教育
□科普宣教
□整理家庭药箱
□药品不良反应筛查
□药物相互作用筛查
□依从性评估及干预
□随访上次访视问题
□用药方案调整建议
药物治疗
问题描述
问题分类（适应证/有效性/安全性/依从性）
药师建议
内容
家庭医师
反馈意见
居家药学服务访视表
基层医疗卫生机构：记录人：访视日期：
姓名
性别
出生年月
医保卡号/身份证号
家庭住址
联系方式
合并
疾病
□高血压□糖尿病□慢性阻塞性肺疾病□冠心病□恶性肿瘤
□脑卒中□哮喘□慢性肾脏病□慢性皮炎□其他：
过敏史
服务主要内容（药师可根据实际情况，补充每项工作的要点。）
□用药清单的整理和制作
药品通用名/商品名/规格/剂型
康复患者康复随访计划
康复患者康复随访计划一、随访目的1、评估患者康复治疗后的功能恢复情况，包括身体功能、日常生活活动能力、心理状态等。
2、了解患者在康复后的生活适应情况，如家庭生活、工作/学习、社交活动等。
3、提供康复相关的健康教育和咨询，帮助患者及家属掌握康复知识和技能，促进自我管理。
4、及时发现患者可能出现的并发症或复发情况，给予早期干预和治疗。
5、建立良好的医患关系，增强患者的康复信心和依从性。
二、随访对象所有完成康复治疗出院的患者，包括但不限于神经系统疾病（如脑卒中、脑外伤）、骨骼肌肉系统疾病（如骨折、关节炎）、心肺疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病）等患者。
三、随访时间安排1、出院后1 周内进行首次电话随访，了解患者出院后的基本情况，如饮食、睡眠、伤口愈合等。
2、出院后 1 个月进行门诊随访，进行全面的康复评估，包括身体功能、生活质量等，并调整康复计划。
3、出院后 3 个月再次进行门诊随访，重点评估患者的功能恢复情况和生活适应能力。
4、出院后 6 个月进行电话或上门随访，了解患者的长期康复效果和生活状况。
5、此后，根据患者的具体情况，每年进行 1-2 次随访。
四、随访方式1、电话随访通过电话与患者或家属进行沟通，了解患者的康复情况、解答疑问、提供指导。
电话随访时，应提前准备好随访提纲，记录患者的回答和反馈。
2、门诊随访患者到医院康复门诊进行随访，由康复医生和治疗师进行详细的评估和检查，包括身体功能测试、康复评定量表评估等，并制定或调整康复计划。
3、上门随访对于行动不便或病情较重的患者，可以安排上门随访。
上门随访时，除了进行评估和指导外，还可以观察患者的家庭环境和生活设施，提出相应的改进建议。
五、随访内容1、身体功能评估（1）神经系统功能：包括意识状态、认知功能、言语功能、吞咽功能、运动功能等。
（2）骨骼肌肉系统功能：包括关节活动度、肌力、耐力、平衡能力等。
（3）心肺功能：包括心率、血压、呼吸功能、运动耐力等。
慢性病健康管理中医药管理随访表定稿
吉林市慢性病中医药健康管理表一眩晕（高血压病）姓名：编号：按语：随访记录需要随访次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一消渴（糖尿病）按语：随访记录需要填写次（四季：春、夏、秋、冬）。
吉林市慢性病中医药健康管理表一胸痹（冠心病）症状：胸闷重而心痛轻微，肥胖体肥，痰多气短，遇阴雨天易发作或加重，伴有倦怠 乏力，纳呆便溏，口粘，恶心，咯吐痰涎，苔白腻或白滑，脉滑。
治法：通阳泄浊，豁痰开结。
方药：瓜蒌薤白半夏汤加味。
瓜蒌、薤百、半夏、厚朴、枳实、桂枝、茯苓、干姜、细辛、甘草。
若患者痰粘稠， 大便干，苔黄腻，为痰浊郁而化热之象，用黄连温胆汤加郁金。
若痰热兼有郁火或阴火旺者为痰火痹阻心脉，可见心胸闷痛，心烦口干，大便干结，苔黄腻，脉滑数，可用 温胆汤加海浮石、海蛤壳。
若兼肝阳风动，风痰阻络，表现麻木、偏瘫、舌骞、抽搐， 热化痰息风，用涤痰汤。
若痰阻胸阳，表现胸闷如窒，心胸隐痛或绞痛阵发，舌暗紫或 斑，当通阳化痰散结，用桃红四物汤。
若痰浊闭塞心脉，卒然剧痛，可用苏合香丸。
中成药：参苓白术散。
口经验用药：症状：心胸疼痛剧烈，如刺如绞，痛有定出，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背 伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒而加重，舌质暗红、或紫暗、有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄， 脉弦涩或结、代、促。
治法：活血化淤，通脉止痛。
方药：血府逐瘀汤。
当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛膝、生地。
若瘀血痹阻重症 胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、丹参；若瘀血气滞并重，胸痛甚者，可加沉香、檀香 并吞服三七粉；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者，伴畏寒肢冷，脉沉细，可加细辛、桂枝、附子、 人参；若伴有气短乏力，自汗，脉细缓，为气虚瘀血，用人参养营汤合桃红四物汤加减。
中成药：丹参滴丸。
口经验用药：症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则益盛，心中动悸，倦怠乏力，神疲懒言，舌质 淡红，舌体胖、边有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。
治法：补养心气，鼓动心脉。
脑卒中患者随访服务记录表
脑卒中患者随访服务记录表高坪乡卫生院脑卒中患者健康保健指导及干预措施您好！针对你目前的健康情况，我院特地为您制定了适合您的健康保健干预措施。
为了您的身体健康，请坚持做到以下几点：一、起居调摄（一）居住环境以安静清洁、空气流通、阳光充足、温度、湿度适宜、生活起居方便为好。
（二）保持良好的卫生习惯，顺应气候的变化，注意冷暖而随时更衣。
（三）做到生活规律，劳逸结合。
要保持有效的休息和充足的睡眠。
（四）起床、低头系鞋带等日常生活动作要缓慢。
(五) 平时外出时多加小心，防止跌跤。
（六）临睡前宜用热水泡脚。
（七）养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。
二、饮食调养（一）以卫生、新鲜的清淡素食为主。
（二）不暴饮暴食。
禁烟酒、浓茶、咖啡等刺激之品。
（三）在选择食物时，应注意选择低盐、低糖和脂肪、胆固醇含量较低的食物。
低脂肪的食物包括：绿豆芽、土豆、山药、胡萝卜、油菜、大葱、菜花、冬瓜、黄瓜、番茄等。
胆固醇含量相对不高的食物有：瘦的猪肉、牛肉、鸭肉、鸡肉、鱼类和奶类。
（四）适当多食豆制品、蔬菜、水果和降脂的食物。
常见的降脂食物有：玉米、燕麦、洋葱、大蒜、茄子、芹莱、木耳、海带、香菇、鱼等。
（五）少食或忌食动物内脏、动物脑髓、脊髓、内脏、蛋黄、肥肉、动物油、奶油、花生、巧可力等高胆固醇、高脂、高热量的食物。
（六）可选服一些有助降压、降脂及提高机体免疫功能的中药或中成药，如山楂、枸杞子、冬虫夏草等。
三、肢体功能锻炼（一）主动活动。
让患者养成循序渐进的锻炼的好习惯，主动床上运动，如床上翻身、起立训练、桥式运动、内收肌与内旋肌的夹腿运动等。
（二）被动活动。
主要操作包括各患肢关节各方面的被动运动，活动的顺序为先大关节、后小关节，运动幅度从大到小根据不同的部位可取卧位、坐位，需家属帮助做各种动作，如屈伸、旋转、前弯、侧弯等活动，无论做什么活动都应让患者主动配合被动进行。
四、语言功能训练从简单发音到双音、生活常用语，给患者听音乐、听广播，逐步训练，让患者多开口，鼓励有文化者读报，家属陪护人员主动与患者交流，鼓励患者说话，使患者早期开口。
脑卒中患者随访服务记录表
并发症情况
无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 便失
禁 深静脉炎 其他
禁 深静脉炎 其他
生活能否自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
完全自理 完全不能自理 部分自理
其他个人病史
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
冠心病 高血压 高脂血症 糖尿病
体 征
用药 情况
血压（mmHg） 血糖（mmol/L）
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式
姓名：
年龄：
档案号：
年月 日
年月 日
1门诊 2家庭 3电话 4其他
1门诊 2家庭 3电话 4其他
日前症状
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他
此次随访分类/效果评价
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
医生建议
下次随访日期 居民签名（关系）
随访医生签名 注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。
生活方式调节 其他
两/天 次/周 分钟/次
克/天 1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差
1规律 2间断 3不服药 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练
生活方式调节 其他
患者接受管理程度
完全接受 勉强接受 不接受
身高（cm） 体重（kg) 其他 药物名称
用法
BMI:
BMI:
重点人群随访记录表
摄盐情况：轻 □ 中 □ 重 □
服药情况 规律□间断□不服药□药物不良反应：无□有（ 药物名称1： 药物名称2： 药物名称3： 用药情况 药物名称4： 药物名称5： 胰岛素： 种类： 转诊 转诊原因：
健康指导：
随访时间：
年
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月
日
编号：
镇重点人群服务记录表
姓名： 性别： 身份证号： 糖尿病 冠心病 电话： 脑卒中 本人
重点人群健康管理： 高血压
残疾人
症状：无症状□头痛头晕□恶心呕吐□眼花耳鸣□呼吸困难□心悸胸闷□手脚麻木□下肢浮肿□多饮□ 多食□多尿□感染□体重下降□胸痛□肩、背部放射痛□上腹痛□嘴眼歪斜□半身不遂□智力障碍□ 体征： 血压值： 空腹血糖值： 体重： 足背动脉搏动触及： 日吸烟量： 生活方式 运动： 次/周 支 分钟/次 遵医行为：良好 □ 一般 □ 差 □ ）低血糖反应：无□偶尔□频繁□ 每日 每日 每日 每日 每日 用法和用量： 机构： 科别： 次 次 次 次 次 每次 每次 每次 每次 每次 mg mg mg mg mg mmHg mmol/L kg 是 □ 否 □ 日饮酒量： 两
随访表
其他：
／
／
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 1 规律 2 间断 3 不服药□
1 无 2 外科手术 3 接入
4 起搏器
□
1 控制满意 2 控制不满 意 3 不良反应 4 并发症 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
药物名称 1
用
药
用法用量
情 药物名称 2 况
用法用量
下次随访日期
每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg
编号□□□-□□□□□
年月 日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
年
月
日
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
身高（cm）
体重（kg)
体质指数
体 血压（mmHg）
检
情
心率
况 空腹血糖(mmol/l)
甘油三脂
mmol/L
胆固醇 （mmol/L）
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
□/□/□/□/□
其他：
腰围 (cm)
体
体重（kg)
／
／
体质指数
／
／
征 血压（mmHg）
／
／
／
／
心率
空腹血糖 (mmol/l)
生 日吸烟量（支）
／
活 日饮酒量（两）
／
行 为 运动
次/周 次/周
分钟/次 分钟/次
1 门诊 2 家庭 3 电话 □
慢病患者随访服务记录表
药物不良反应
1无 2有□
1无 2有□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9 体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他:
其他：
体
征
身高（cm）
腰围 （cm)
体重（kg）
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压(mmHg）
心 率
空腹血糖（mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
慢性病患者随访记录本【范本模板】
慢性病患者随访记录本【范本模板】简介本文档是用于记录慢性病患者随访情况的范本模板。
随访是对慢性病患者进行定期观察和评估的过程，以了解疾病的发展情况并采取相应的治疗措施。
随访记录本的编制有助于医务人员更好地管理患者的健康状况。
随访信息- 患者姓名：_________- 性别：_________- 年龄：_________- 病史：_________随访日期- 第一次随访日期：_________- 随访间隔时间：_________随访内容1. 症状和体征的评估：- 症状：_________- 体重：_________- 血压：_________- 血糖：_________- 其他：_________2. 用药情况：- 药物名称和剂量：_________ - 服药依从性：_________- 药物不良反应：_________ - 调整用药方案：_________3. 生活方式指导：- 饮食指导：_________- 运动指导：_________- 不良惯改变：_________- 其他：_________4. 辅助检查结果：- 血液检查：_________- 尿液检查：_________- 其他检查：_________5. 随访总结：- 疾病发展情况：_________- 服药效果评估：_________- 生活方式改变情况：_________- 随访建议：_________下次随访预约时间- 日期：_________- 时间：_________该文档仅为范本模板，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。
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2家庭
无 嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 遂 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 无 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全自理 完全不能自理 冠心病 高血压 高脂血症 便失
嘴、眼歪斜 肢体麻木无力 半身不 口齿不清 步态不稳 肌萎缩 其他 肺部感染 泌尿系感染 褥疮 禁 深静脉炎 其他 完全不能自理 高血压 高脂血症 便失
部分自理 糖尿病
完全 其他检查 服药依从性
1规律 2间断
3不服药
1规律
2间断
3不服药
不规律服药原因 不服药原因 目前治疗措施/康复治疗 患者接受管理程度 此次随访分类/效果评价 医生建议 下次随访日期 居民签名（关系） 随访医生签名
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他 完全接受 勉强接受 不接受
脑卒中患者随访服务记录表
村居： 随访日期 随访方式 日前症状 并发症情况 生活能否自理 其他个人病史 血压（mmHg） 体 征 血糖（mmol/L） 身高（cm） 体重（kg) 其 用药 情况 他 用法 日吸烟量 生 活 方 式 日饮酒量 运 动 支/天 两/天 次/周 克/天 1良好 1良好 2一般 2一般 3差 3差 1良好 1良好 分钟/次 支/天 两/天 次/周 克/天 2一般 2一般 3差 3差 分钟/次 药物名称 BMI: BMI: 姓名： 年龄： 年 月 1门诊 2家庭 日 3电话 4其他 无 遂 无 1门诊 档案号： 年 月 日 3电话 4其他
经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 经济原因 忘记 不良反应 配药不方便 不需药物治疗 无 按摩 针灸 运动训练 生活方式调节 其他
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
1控制满意 2控制不满意 3不良反应 4并发症
注：相应内容勾选即可，录入时根据要求选择，纸质随访表应注意保存，相关记录统计详细。