第十二章 慢性疼痛康复

康 复 目标、原则、方法
一、适应证和禁忌证 （一）适应证
1．退化性病及无菌炎性痛 对颈椎病、肩周炎、椎 间盘病变、腰背部及下肢疼痛、骨性关节炎、纤维肌 痛、肌筋膜疼痛综合症等
2．神经痛 头痛、带状疱疹及其后遗痛、三叉神经 痛、坐骨神经痛、幻肢痛、交感神经痛、中枢性疼痛， 外周神经痛，神经炎或神经损伤等
急性疼痛 疼痛是生物学症状 难忍痛苦伴不安 评估与治疗时间不长 必要时用药 无药物不良反应 易诊断 可治愈 慢性疼痛 疼痛是疾病 疼痛伴自主神经功能紊乱/抑郁 评估与治疗时间长 非阿片类镇痛剂，抗抑郁药 有药物不良反应 难诊断 难治愈
二、病因
1．疾病或刺激
2．心因性因素
三、生理学基础
（一）伤害性感受 （二）伤害感受器（痛感受器） （三）伤害性刺激及传导 （四）上行传导通路 （五）对疼痛及疼痛行为的感知
（二）物理治疗禁忌证
禁用：
急性疼痛未经确诊者 有严重的出血倾向者 严重的心功能衰竭者 带心脏起搏器者
慎用：
孕妇 皮肤病 颈动脉区不用或
二、物理治疗
（一）物理因子治疗
1．高频电疗法 对一些慢性疼痛性疾病均有较好治疗效果，具有改 善局部血液循环及组织代谢，增加局部营养和抗病力，加速致痛物质 的排除等作用 （1）超短波疗法：电极放置疼痛局部对置或并置， 微热量或无热量，每次15分钟，每日1次，10~15次 为1疗程 （2）毫米波疗法：毫米波局部治疗每次，20 分钟， 每日1次， 10~15次为1疗程
4．激光疗法 局部激光镇痛治疗，镇痛机制可能是 激光启动了脑内的某些镇痛结构，阻止了痛信号的上 传和改善了局部的内环境，使局部血循环增加及致痛 物质减少和化学镇痛物质增加等 方法：半导体激光疗法：散焦或穴位照射治疗，强 度200~350mW，每日1次，每部位5~8 分钟，5~10次 为1疗程
5．磁疗法 磁疗对创伤性疼痛、癌性疼痛、神经性疼
3．癌性疼痛
各种癌症晚期多有难以忍受的疼痛，物理疗法、
神经阻滞疗法、神经损毁或手术等疗法，以及三阶梯癌痛用药，对 缓解患者由癌痛，以及癌症引起的恐惧、焦虑、忧郁等不良情绪， 均可起到了积极效果 4．其他疼痛 （1）感染性疼痛，如胰腺炎、外耳道炎、盆腔炎、乳腺炎等 （2）风湿免疫性疾病：如类风湿、痛风、强直性脊柱炎等 （3）各种急慢性创伤性疼痛：如肌肉或韧带损伤 （4）内部脏器痛 （5）手术后疼痛 （6） 外周血管病型疼痛等
第十二章 慢性疼痛康复
哈尔滨医科大学附属第一医院 康复医学科 高敏 王兵
目
第一节 概述
第二节 临床表现 第三节 康复评定 第四节
录
功能障碍 康复治疗
第五节
第六节 功能结局与健康教育
掌握
掌握疼痛的定义、康复治疗目的、疗原则、 康复评定、主要掌握疼痛的物理因子疗法、 运动疗法、作业疗法、心理治疗方法等
3．慢性疼痛 是一个综合征，慢性疼痛是一种持 续的病理过程，是疾病或损伤恢复期过后仍持续出 现的疼痛。慢性疼痛比急性疼痛复杂，对人的身心 健康有危害性，临床症状常与自主神经功能表现有 关，持续时间可达3~6个月以上。慢性疼痛是包括 癌性疼痛、炎性疼痛和神经性痛等病因所致的慢性 疼痛综合征
表：急性疼痛和慢性疼痛之间的区别
痛及炎性疼痛均有较好的镇痛效果。镇痛机制主要 是磁场降低了感觉神经对外界刺激的反应，减少了 疼痛感觉的传入，磁疗还有镇静、消炎、消肿作用
方法：两个磁头于病灶处对置， 频率40~60次/分钟，磁场强度 为0.6~0.8T，每次20分钟， 10~15次为1疗程
6．温热疗法 主要有石蜡疗法和水疗等使局部温度上升， 通过神经、生化和内分泌作用缓解疼痛，温热增加胶原组 织伸展性，减轻痉挛，可提高运动训练的效果，使患者舒 适地耐受运动训练或手法治疗
（四）实验室及其他检查
1．实验室检查 怀疑痛风的病人应查血尿酸；怀疑风湿 病的病人应查ASO、类风湿因子、C反应蛋白、血沉、抗核 抗体等；怀疑癌症检查甲胎蛋白ATP、癌胚抗原CEA和肿瘤 特异性标志物等；怀疑细菌感染时应查血常规等 2．影像学检查 常用的影像学检查方法有X线平片、超声 波、CT、MRI、ECT、PET和造影检查等
熟悉
慢性疼痛的临床表现特点、急性和慢性疼 痛的区别、功能障碍及结局、治疗的适应证 与禁忌证 了解慢性疼痛病因、疼痛的基本知识、治疗 方法中的神经阻滞治疗、药物治疗、癌痛药 物治疗（三阶梯治疗）等
了 解
第一节 概述
慢性疼痛是人类健康的常见的问题，也 是临床多学科面临的医学难题之一，国际 疼痛研究协会（IASP）为了提高医疗保健 对疼痛的意识和治疗，提出“疼痛是第五 个生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏 一起，是生命体征的重要指标” 在2002年8月第10届国际疼痛大会上， 与会专家达成基本共识“慢性疼痛是一种 疾病”
三、日常生活能力评定
（一） 基本的日常生活能力评定
（二） 工具性日常生活能力评定
（三） 独立生活能力（FIM）评定
参照本套教材《康复功能评定学》
四、社会参与能力评定
（一）社会参与能力 由于疼痛、心理障碍、运动功能障碍等导致患者不能或没有 兴趣参与家庭和社会活动，也不能发挥自己应有的责任和义务， 社会参与能力明显下降
（二）心理功能障碍 患者承受着生理和心理的痛苦，可导致沮丧、抑郁、焦 虑甚者绝望 （三）日常生活能力障碍 疼痛、运动功能障碍和肢体畸形严重者，会影响患者的 日常生活能力 （四）职业及社会参与能力受限 疼痛、心理功能障碍、运动功能障碍和肢体畸形等会影 响患者的生活质量、工作能力和社会交往等能力
第五节康复治疗
疼痛发生机制
各种刺激 （ห้องสมุดไป่ตู้理化学）
组织胺、无羟色 胺、乙酰胆碱、 缓激肽、钾离子、 氢离子、酸性产物 主要是A-δ和 C纤维-经脊髓 -脑干-丘脑-到 大脑边缘系统 和大脑皮质， 中枢整合后产 生疼痛感 冲动
致痛物质 游离神经末梢
传导 途径
大脑皮层第一感觉区
疼痛
四、发生机制
（一）疼痛“闸门控制”学说 （二）生化学说 （三）心理及环境机制学说 （三）心理及环境机制学说 （五）中枢性机制学说 （六）抑制理论说
(二) 采集病史
采集病史要全面、客观，要有重点地采集与疼痛的发生、 发展等有密切联系的部分
1．性别 2．年龄 3．职业 4．诱因 5．疼痛症状 6．既往史 7．家族史
（三）查体
主要检查神经、关节、肌肉，检查压痛点、激发点、 详细的检查疼痛局部状况，是否伴有受累肌肉的运动 和牵张范围受限、是否有肌力减弱和关节活动受限等
一、生理功能评定
（一）疼痛评定 1．视觉模拟（目测）评分法（VAS）
10 最剧烈的痛
无痛 0 ∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣—∣
2．数字类比评分法（NRS）
用于疼痛缓解程度评定
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
3．简化的McGill疼痛问卷表 McGill疼痛问卷是根据 疼痛的生理 感受，评价疼痛的强度和性质 4．压力测痛 压力评定多用于肌肉骨骼系统的疼痛评定 5．疼痛行为评定 观察患者疼痛时的行为和活动中出现 的表现判断，如：面部表情
蜡疗法是一种利用加热的蜡敷在患部，还可将患部浸 入蜡液中的理疗方法。每次30分钟，每日一次，10次一疗 程
7．冷疗法 用温度在10℃以下时的冷疗方法，寒冷可使 神经传导速度下降，使疼痛得到缓解。方法：局部冷 敷5~10分钟，每日1~2次，5~10次即可。但应注意温 度不能过低，防止发生冻伤
3．超声波疗法 通过使用高频率声波作用于局部组 织，使组织深部产热，使深部肌肉、关节囊、肌腱产生 热缓解疼痛；超声波还有微细按摩作用、增加局部组织 血液循环和改善细胞缺血缺氧状态，能使坚硬的结缔组 织延长、变软，使粘连组织松解等作用也使疼痛减轻 方法：采用脉冲方式局部治疗，强度用无热量或温热 量，每次8~10分钟，每日1次，10~15次为1疗程
（二）环境条件评定 环境是指多方面的，公共设施（如房屋、街道、交通等）和 社会人文环境等，方便患者出行或活动，包括到气候适宜、空气 新鲜、景观优美的环境定期疗养
五、生存质量评定
按照世界卫生组织与健康有关的生存质量，其内涵广泛，它 包含了个体的生理健康状况、情绪角色和心理状态、独立能力、社 会关系及社会功能、个人信仰以及周围的环境等 评定多用WHO生存质量评价量表QOL-100，量表由6个领 域的24个小方面外加一个总的健康状况方面构成，每个小方面由4 个条目组成，分别从强度、频度、能力、评价四个方面反应同一个 特征，从而QOL-100量表对一般人的健康状况及生存质量评定有较 好的参考价值
3．其他检查 如肌电图、诱发电位等
（五）慢性疼痛临床分类
1．神经性疼痛 神经源性疼痛是中枢或周围感觉 神经损伤所致 2．组织损伤疼痛 各种损伤刺激、炎症性和无菌 性炎性 3．心理性疼痛 在受过严重的精神创伤后，患者 可能会将精神创痛错误地当作为躯体上的病痛
4．行为性疼痛 由行为表现慢性疼痛
第三节 康复评定
2．低、中频电疗法 通过神经、体液、内分泌等生理生化作 用，加速致痛物质和致痛的病理代谢产物排出，增加局部营养 和免疫功能、改善局部的代谢和内环境，镇痛效果可持续 （1）经皮神经电刺激疗法（TENS）： 也称周围神经粗纤维刺激疗法
（2）脊髓电刺激疗法（SCS）：用导管针在相应的脊髓脊节的硬膜外间 隙安装电极，导线引出体外，硬膜外弱电流刺激可兴奋后索的神经纤 维，抑制痛觉的传入而镇痛 （3）等幅中频电疗法：有促进血液循环、解痉镇痛、松解粘连、消散慢 性炎症和硬结、调节神经功能等作用
第四节 功能障碍
（一）生理功能障碍
1．疼痛 多以弥漫性疼痛为主诉，也有表现为阵发性疼痛或 持续性疼痛，影响睡眠和正常生活 2．运动功能障碍 原发病所致的运动障碍，也可由于疼痛采 用不良姿势和活动减少，随时间增加导致关节僵硬及肌肉 挛缩，重者造成运动功能障碍 3．心肺功能下降 疼痛、运动能力下降，进而使心肺功能适 应性下降 4. 结构异常 原发病损害和疼痛导致组织器官结构异常，实验 室或影像有异常改变