运行病历检查记录表
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
广东省人民医院运行病历检查表单
上级医师查房记录：入院48小时内主治医师查房，72小时内副主任医师/主任医师查房；记录内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见等。术后连续3天病程记录中，应有一次术者或上级医师查看患者记录。出院前一天或当天的病程记录中，应有上级医师同意出院记录。
每处1分
主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况
每项1分
无伴随症状：描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
2分
无与鉴别诊断相关的阴性症状
2分
无与诊断相关的主要检查结果
1分
发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。
1分
发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大便、小便、体重等情况。
每处0.5分
仍需治疗的其他疾病可另起一段记录（正确书写疾病名称）。
1分
既往史3分：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（正确书写手术名称）、输献血史、药物过敏史
缺一项扣0.25分
个人史1分：出生地、居留地、烟酒嗜好、职业特点、冶游史。儿科有：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史
7、患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上的医护人员签名证明；
无评估每项扣4分，内容简单每项扣2分
1、术前小结、术前讨论、手术麻醉同意书应在手术前1日完成。
2、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。
运行病历查检表
9.初步诊断书写规范、有序
是□ 否□
八、首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
10.首次病程记录按时完成
是□ 否□
九、针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，并体 现所有医嘱药物应用的依据，及护理级别和饮食。
11.诊疗计划有针对性、具体
是□ 否□
十、主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师<副主任医师> 应在48小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
十二、科主任或副主任以上医师查房记录(每周至少一次)
15.日常上级医师查房符合要求 是□ 否□
16.科主任或副主任以上医师查房记录符合要求 是□ 否□
17.病程记录书写频次符合要求 是□ 否□
18.普通会诊意见在申请发出后24小时内完成，急会诊10
分钟内到场 是□ 否□
十三、按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两一次，病
十四、病程中记录重要及异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见 及效果
22.病程中记录重要辅助检查原因 是□ 否□
23.重要及异常的辅助检查结果在病程中有记录分析 是□ 否□
24.有创检查（治疗）记录在操作结束后24小时内完成
十五、有创检查(治疗)操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，记录应 是□ 否□
检查时间：
考核要点
运行病历查检表
检查部门：
考核标准
一、据患者入院情况分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记 1.入院记录按格式要求书写
录、24小时内入院死亡记录等4种书写形式，由经治执业医师在患者入院（或出
院或死亡后）24小时内完成。
医院运行病历质量检查表
医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。
共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。
病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。
手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。
知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。
医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。
患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
2017版运行病历质量检查评分标准
理级别调整、病情分级、抗菌药物开具与停止） 2 分/次；
更改的理由、注意事项及效果。
无剂量用法的，扣 1 分/次；
4、记录：病史补充，疗效分析，修正或补充诊断 6）使用或更改重要治疗药物（如激素、
的依据，病理结果与术后诊断不一致、诊断不 升压药等、癌症病人是否化疗、放
明的自动出院病例的讨论等。
疗）、诊疗措施无记录的，扣 2 分/
4）上级医师对危重、疑难及抢救患者的查房 记录未注明查房时间（时分）的，扣2 分/
次
5）危重患者缺向上级医师请示、汇报记录的，
扣10 分
6）缺上级医师审核签名的，扣 2 分/次
1、记录：病人症状、体征、病情改变应记录及分 1）主要内容缺项的，扣 2 分/处
析其原因，有针对性观察并记录所采取的处理 2）内容不规范或不准确的，扣 1 分/处
2 一般 项目
姓名、性别、 年龄、籍 贯、职业 、民族、 婚姻状 况、住址、入 院时间、 病史采集 时间、病 史陈述 者、联系人、 联系电话 、身份证 号等填写 完整， 描述准确、规范。
1）项目空项的，扣 1 分/项 2）内容描述不准确、不规范的，扣 0.5
分/项 （◎姓名、性别、年龄、住址、 入院时间项，扣 1 分/项）
5、记录：输血患者的输血前评估（输血指征）、 项 输血过程（输血种类及量、有无输血反应）、 7）当日病程中未记录输血情况的，扣 3
输血后疗效评定（复查血报告）等
分/项
6、记录：对疑难病例、入院三天内未明确诊断7、） 8）疑难病例讨论患者未记录讨论意见及
治疗效果不佳、病情严重的病例进行疑难病例 执行情况的，扣 5 分/次
体的，扣 1 分/项
细经过及效果，患者提供的药名、诊断和手术 6）患者提供的药名、诊断和手术名称未
科室运行住院病历质量检查表
XXXXXXXX医院
科室运行住院病历质量检查表
科室：患者姓名：住院号：住院医师：上级医师：检查人员：检查日期：年月日科主任签字：
项目检查内容评价方法扣分原因得分
入院记录25分一般项目
一处不符合要
求扣1分；
24小时未完成
不得分
主诉
现病史
既往、个人、月经婚育、家族史
体格检查
专科情况
初步诊断
病程记录30分首次病程记录
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣5分日常病程记录
上级医师查房
会诊、疑难讨论记录
手术、麻醉记录
诊疗操作记录
知情同意25分病情告知书
内容一处不符
合要求扣1分；
缺少必要的项
目一项扣3分手术同意书
麻醉协议书
病危通知书
特殊检查治疗同意书
输血同意书
辅助检查10分及时、合理，报告单粘贴规范；异常结果有分析、
处理；申请单及报告单书写规范。
一处不符合要
求扣1分
基本
要求及医嘱单10分医生签字字迹清晰可认，无涂改，修改符合要求，
医嘱单一般项目齐全，格式、内容、顺序及签名
等符合要求。
一处不符合要
求扣1分
合计扣分：备注：满分100分，得分≥95分为合格。
运行病历检查标准
5.主要诊断统一如：病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊，科室未讨论扣3分
4.门出院诊断、入出院诊断,手术前后诊断，临床病理诊断符合
5.主要诊断统一如:病历首页、病史、手术记录、护理记录
1.缺初步诊断或诊断错误扣5分
2.缺入院诊断或诊断错误扣5分
3.不完整扣3分，主次不分扣2分，诊断用英文简称或缩写如胃Ca、SLE等均扣1分
4.一般病例三日内未确诊，疑难病例五日内未确诊,科室未讨论扣3分
治疗合理性
10
1.规范使用抗生素
2.药物使用合理
3.疗效观察、分析记录
1。1用抗生素缺有样必采扣5分
1。2抗生素选用缺依据扣5分
1.更换抗生素缺记录扣3分
2.辅助用药过多扣3分（三种以上）
3.二、三线抗生素缺相应医师审批签名各扣3分
4.缺病程观察及分析记录扣3分
出院录、死亡记录
8
1.住院期间的主要检查，治疗及效果
4.死亡记录无死亡原因扣1分,缺时间记录扣0。2分
5.缺主管医师签名扣1分，缺双签名扣2分
6.缺首次随访时间扣3分
7.注意事项缺乏针对性扣2分
书写整洁
5
1.字体工整清楚、不涂改、不粘贴
2.医嘱书写清楚、准确、及时签名
1.字体不工整扣2分
2.涂改3处扣1分，大于3处扣3分
3.关键字涂改扣5分
4.医嘱涂改一处扣0.5分
诊疗质量评分标准(内科系统）<试行>
运行病历常态化检查内容
运行病历常态化检查内容一、危重患者病历追踪检查表；二、住院病历、首次病程记录检查，同时审核诊疗计划；三、三级医师查房制度的落实；四、手术科室术前讨论。
要求：利用电子病历查询功能，抽取当月某一个时间段内全部手术科室术前讨论病历进行检查；利用内网预约申请功能，抽查当月某一个时间段内手术科室部分3级、4级手术术前讨论执行情况；五、疑难、危重病例讨论。
要求：利用电子病历查询功能，抽取当月某一个时间段内全院疑难危重病例讨论病历进行检查；六、术前小结、术后首次病程记录、手术记录。
要求：利用电子病历查询功能，抽取当月某一个时间段内全院手术科室术前小结、术后首次病程记录、手术记录病历进行检查；七、病情评估：①非手术科室病情评估：入院时评估、住院期间再评估、出院前评估。
要求：全院按单号、双号、逢3、逢5等统一规则随机抽取，每科室抽取大约相同份数病历，体现随机性、公平性；可以选取其中2-3个内容；②手术科室病情评估：入院时评估、术前评估、术后适时评估、出院前评估。
要求：利用电子病历查询功能，抽取当月某一个时间段内全院手术科室围手术期病程记录进行检查；可以选取其中2-3个内容；八、转入记录、转出记录要求：以科室为单位，按床号由小到大或由大到小顺序抽取固定份数有转入记录、转出记录的病历进行检查；九、患者入院前3天或病情变化时，根据病情，选择适宜的临床检查，评价临床检查的适应症；依据检查、诊断结果，对诊疗计划及时进行变更与调整；对重要检查结果进行分析与评价。
要求：全院按单号、双号、逢3、逢5等统一规则随机抽取，每科室抽取大约相同份数病历，体现随机性、公平性；十、抢救记录要求：以科室为单位，按床号由小到大或由大到小顺序抽取固定份数有抢救记录的病历进行检查；十一、会诊记录要求：以科室为单位，按床号由小到大或由大到小顺序抽取固定份数有会诊记录的病历进行检查；十二、交接班记录要求：以科室为单位，按床号由小到大或由大到小顺序抽取固定份数有会诊记录的病历进行检查；十三、阶段小结要求：以科室为单位，按床号由小到大或由大到小顺序抽取固定份数有会诊记录的病历进行检查。
运行病历质量检查表(使用版)
手术部位标识、手术安全核查、风险评估等记录规范
5
麻醉知情同意、术前术后访视、麻醉记录、效果评定等记录齐全（书写质量不扣被检查科室分值）
8
知情同意书
知情同意书(手术、有创诊疗操作、特殊治疗等)签署规范
10
输血前检查报告，知情同意书、配血及回告单齐全和规范
4
其 它
规范签署授权委托书
2
规范书写医嘱、无涂改现象
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致
5
重要的检查结果和阳性结果有记录和分析
5
疑难讨论记录规范完善；有创诊疗操作当天有记录
5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3手术类病 历源自术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
分值
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）
病历自查表
科室
姓名
住院号
存 在 问 题 及 扣 分
得分
医生
检查日期：督导医师签字：
附件：1.
科室病历每月质控总结表
科室
日期
本月共查病历数： 份
甲级病例数： 份
乙级病例数： 份
优秀病历住院号：
上次整改措施落实情况
本月病历质控存在问题
原因分析
整改措施
质控员： 时间：
科主任： 时间：
附件：2.
月份 科运行病历自查考核记录单（抽查10份/月）
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病 人
姓 名
住 院 号
病重(危)
输血
扣分理由
是否达标
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
质控医生签字： 日期： 科主任签字： 日期：
附件：3.
月份 科出院病历自查考核记录单(每份检查)
说明：质控员每月10号前完成科内存档。
序号
病 人
姓 名
住 院 号
病重(危)
输血
扣分理由
考核得分
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
22
23
考评
1•本月出院总数： 份，其中考评： 份，占 % 。
2•甲级： 份，占 %； 乙级： 份， 占 %； 丙级： 份， 占 %
质控医生签字： 日期： 科主任签字： 日期：
附件：4.院级督导检查表：
年 月归档病历检查反馈
运行病历质量评分标准表
XX医院运行病历质量评分标准（试行)
科室：住院号：姓名：诊断：入院日期：20年月日书写医生：上级医师: 总评分：
科室签名：检查者签名：检查时间：
说明：
1、本标准适用于我院的运行病历质量评价。
2、运行病历总分100分,≥90分为甲级病历，75分-89.9分为乙级病历，＜75分为丙级病历（四舍五入)。
3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。
4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如：日常病程记录部分，标准分值为20分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达20分；各项扣分以
扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。
医院运行病历
8.1法律风险识别
（1）分析病历法律风险点：识别病历在诊断、治疗、记录等环节可能存在的法律风险。
（2）风险评估：对病历法律风险进行定性和定量评估，为制定防控措施提供依据。
8.2法律风险防控措施
（1）加强法律知识培训：提高医务人员对病历法律风险的认识，增强其法律意识。
（2）完善病历管理制度：通过制度规范，降低病历法律风险。
（2）审计内容：包括病历的完整性、准确性、及时性以及合规性等方面。
（3）审计结果的运用：将审计结果作为改进病历管理的依据，并对存在的问题进行追踪整改。
10.2病历监督机制
（1）设立病历监督小组：由质量管理、医疗业务、信息管理等部门组成，负责对病历管理进行全面监督。
（2）监督流程：制定病历监督流程，确保监督工作有序进行。
（3）监督反馈：对监督过程中发现的问题，及时反馈给相关部门，并督促整改。
十一、病历的安全管理
11.1物理安全管理
（1）设立病历存放专区：确保病历在物理上的安全存放，防止丢失、损坏等情况发生。
（2）严格控制病历借阅：对病历的借阅进行严格管理，防止病历在流转过程中出现安全问题。
11.2信息安全管理
（1）加强网络安全：采用防火墙、加密技术等手段，确保病历信息安全。
15.1病历紧急管理
（1）制定紧急病历处理流程：针对突发事件，制定快速响应的病历处理流程。
（2）紧急病历标识：对需要紧急处理的病历进行明确标识，提高处理效率。
.2应急预案
（1）建立病历应急预案：针对可能出现的各种紧急情况，制定详细的应急预案。
（2）应急预案演练：定期进行应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。
（2）培训内容：包括病历书写规范、病历质量控制、病历法律风险等，全面提升医务人员的病历管理水平。
运行病历医疗质量督导检查记录表
刚好（）、不刚好（）;
手术记录完成
刚好（）、不刚好（）:
刚好（）、不刚好（）:
术后上级医师查房
刚好（）、不刚好（）。
刚好（）、不刚好（）。
病理学检查送检及结Байду номын сангаас分析
病理送检：是（）、否（）;病理结果分析：是（）、否（）。
病理送检：是（）、否（）:病理结果分析：是（）、否（）。
手术并发症评估与预防
合格（）:不合格（）手术审批单：有（）、无（）。
手术平安核查
手术医师：有（）、无（）;麻醉医师：有（）、无（）;手术护士：宥（）、无（）o
手术医师：有（）、无（）;麻醉医师：有，）、无（）;手术护士：有（）、无（）。
手术风险评估
有（）无（）;签名：有（）无（）
有（）无（）;签名：有（）无（）
欠病程完成
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室:
检查内容
住院号：管床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科（），转科合格（）0转科不合格（）
无转科（），转科合格（）。
转科不合格（）
知情同意告知（
告知不合格（），告知合格（）
告知不合格（），告知合格（）
医嘱
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。
合格（），不合格（）签名：有（）、无（）。
有（）、无（）o
有（）、无（）。
术后医疗服务安排］
有（）、无（）。
有（）、无（）。
备注
反馈确认
检查时间:
医师：刚好（）、不刚好（）;
上级医师：刚好（）、不刚好（）o
医师：刚好（）、不刚好（）;上级医师：刚好（）、不刚好（）。
住院运行病历质量评分表
临床科室运行病历质量评分表（100分）
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
入
院
记
录
30
分
住院医师书写，主治医师审签
缺入院记录
丙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。专科病历按本专科要求记录。
主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由住院医师在24小时内书写签名（未注册医师书写的病历要有注册医师签名），主治医师在48小时内审核签字。
已输血的，缺输血治疗知情同意书
乙级
放弃抢救
放弃抢救，缺患者（或其授权人）意见和签名
乙级
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
说明：
1．病历等级划分如下：≥90分为甲级病历；≥75＜90分为乙级病历；＜75分为丙级病历。
2．总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分；存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。
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对上级医师的指示是否遵照执行并记录。
8
打印的及时性
是否及时打印，采用续打；
检查结果：缺陷项累计项。 被检科室：签者检查字：日月年入院日期：
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制度执行情况
主治医师查房、副主任（主任医师）查房记录是否规范及时，有无分析、处理及指导医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否完善。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。
5
知情同医及意
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
患沟通情况
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
3
病历书效写时性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程记录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。
上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认，确保病历记录的客观性和有效性。
4
嘱医的规范性
化验等名称书写是否准确规医嘱单上检查、范，医师签名是否完善。
医嘱单与病程记录中内容是否对应。．
5
知情同意及医患沟通情况
各种知情同意书签署的规范性，各阶段的医患沟通的及时性。
6
诊疗合理性
各种检查报告单是否及时粘贴并向家属告知；
大型设备检查有无适应症并得到审批；
重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
入院日期：年月日
检查日期：年月日主管医师：病案号：患者姓名：
编号
检查项目
内容（在相应缺陷项上打钩）
备注
1
准入制执行度情况
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。
2
心核制度落实情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告等。
大型设备检查有无适应症并得到审批；
重要检查结果是否分析记录并采取处置措施；
抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物、贵重药物应用是否合理。
7
三级查房制度落实情况
有无分析、处理及指导意见，是否体现教学意识；
对上级医师的指示是否遵照执行并记录。
8
印的打及时性
是否及时打印，采用续打；
项。检查结果：缺陷项累计
被检科室：签查检者字：
病历书写者、治疗操作者、手术实施者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；
新项目是否已经医院审诊疗项目是否规范，批备案。
2
制心核实度落情况
转科记录、临床输血疗效评估表、重大手术审批报告、会诊记录等。
3
病历书写时效性
入院记录、首次病程记录、抢救记录、术前讨论、术前小结、手术记录、术后病程记录等是否规范及时、全面、准确、客观。