病案首页填写存在的问题及对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨
病案首填写缺陷分析与对策探讨病案首填写是医院信息化工作的重要组成部分，也是医院管理中的一项重要工作。
虽然病案首填写在医院信息化建设中已经得到了比较充分的重视，但在实际应用过程中，仍然存在着一些缺陷和不足。
本文将分析当前病案首填写存在的缺陷，并提出相应的对策。
一、病案首填写的缺陷分析（一）填写内容不规范病案首填写的内容包括患者基本资料、住院诊断、入院情况、治疗情况、出院情况等，而在填写这些内容时，医务人员存在一些不规范的情况，例如：填写部位没有标准化，对病史和现病情描述不清晰，表述模糊等。
（二）填写准确性不高在填写病案首时，医务人员最常犯的错误就是填写不准确。
一些医务工作者由于时间紧、工作繁忙等原因，往往不能严格按照规范流程来填写，导致填写内容存在一定的偏差。
同时，由于患者病情的复杂性，医务人员在填写时有可能会出现漏填、填错，或者不规范的现象。
（三）数据重复性问题由于医院信息化系统的建设和完善不断提升，不同科室和系统之间的数据交互和共享越来越普遍，但是在实际运用中，仍然存在着数据重复的问题。
一些医务人员未能将之前已经填好的数据进行重复利用，造成了一些数据资源的浪费。
（四）信息安全问题病案首中包含的患者个人信息、医疗记录等非常敏感的信息，因此必须得到严格的信息保护。
但在实际操作中，有些医务人员存在不当操作的情况，例如：过度访问、泄露等，导致出现了信息安全问题。
二、病案首填写缺陷的对策探讨（一）规范填写流程规范化病案首的填写流程是提高病案首填写质量的重要手段。
具体来说，可以通过制定标准化的填写模板，制定统一的术语解释和校验规则，以及实施多管齐下的态度和行动，形成实现病案首规范化操作的机制和流程。
（二）完善研究和培训机制完善病案首填写培训机制，是提高医务人员病案首填写准确性的重要途径。
具体来说，要通过加强专门的人员培训和技术交流，不断提高医护人员的专业水平和规范意识，实现持续高效的医疗服务。
（三）实施信息化管理实施信息化管理，是解决医院信息化中存在的数据重复性问题和信息安全问题的重要措施。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写是医疗记录中非常重要的一环，然而在实际操作中常常存在各种缺陷。
本文通过分析病案首页书写存在的常见问题和导致这些问题的原因，提出了改进病案首页书写的对策建议和提高书写质量的方法。
强调了标准化病案首页书写的重要性，并探讨了病案首页书写质量改进对医疗服务的意义以及未来改进的方向。
通过对病案首页书写的缺陷分析和解决对策的总结，可以为医疗机构提供指导，帮助提升病案首页书写质量，提高医疗服务水平，从而更好地保障患者的健康和安全。
【关键词】病案首页书写缺陷分析, 对策建议, 病案首页书写质量, 医疗服务, 标准化, 原因分析, 改进方向, 方法, 重要性, 结论, 总结1. 引言1.1 病案首页书写缺陷分析及解决对策在医疗服务中，病案首页书写是非常重要的一环。
我们经常会发现病案首页存在各种书写缺陷，这不仅影响了医疗服务的质量，也给医护人员带来了很多不便。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策就显得尤为重要。
病案首页书写存在的常见问题包括字迹潦草、信息不完整、错别字等。
这些问题不仅影响查阅和理解，也可能导致医疗错误的发生。
导致这些问题的原因主要有医护人员书写不规范、医务人员缺乏书写规范培训等方面。
为了改进病案首页书写，我们可以提出一些对策建议，比如加强医护人员的书写规范培训、推广使用电子病历、建立病案书写的标准规范等。
提高病案首页书写质量的方法包括规定书写格式、使用模板、进行书写培训等。
标准化病案首页书写的重要性不言而喻。
标准化的书写可以提高信息的准确性和可读性，减少医疗错误的风险，提高医疗服务的质量。
通过改进病案首页书写质量，可以提升医疗服务的水平，减少医疗事故的发生，更好地保障患者的安全。
未来，我们需要进一步完善病案首页书写的规范，提高医护人员的书写水平，确保病案信息的准确性和完整性。
对病案首页书写缺陷进行分析并提出解决对策是非常必要的。
只有不断改进和完善病案首页书写，才能提高医疗服务的质量，保障患者的安全。
我院病案首页填写存在的问题及对策
责任心 不 强和 医 院职能部 门管理 不 利所造成
提离病案首页 质 的对 策
,
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病案 可充分体现出 医疗质量和学术水平的高低
,
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病案首页
是病案 的缩写 是病 案 中信息最 集 中 最重 要 最核 心 的部 分 无 论是统计报表 医 院管理还 是科研 病例检索 都离 不开
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病案首页是病案 的缩影 完整 准 确地 填 写好病 案首页 各项内容 是保 证 病 案首 页 计 算 机 管 理 信息资源 得到充分
,
病案首页坟 写存在的主要 问题 项 目填 写 不 完 全
、
优秀病案和 劣质病 案一 同展示 并对 优 秀者 实施奖励 劣质
、
最 常见 的是患者 身份证 号 户 口 地
,
者进行警告
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址 电话 邮编等 项 目的缺项 其 中 身 份 证 号 不 填 的 占
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、
提高医 护人 员的专 业 素质 尤 其 是对 我院将本院常见 的
,
时 准确 完整的病案 首 页信息 才能提供有利 的信息 资源
、
、
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、
只有病案管理 人员 与 临床 医 师共 同努力 相 互 配 合 才 能保
,
肺气肿 肺源性心 脏病 选择 了慢性支气管炎
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证病案首页填写的准确性 使其更好 的为 临床 教学 科研 和
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、
、
内科 医 生经 常漏 写 或填写 不 全 手术情况 这 一 栏 约 占出 院病人 的 巧
数未按规定要求填 写 未 填 写 血 型 或 输 血 品种 等 这 些 都没
病案首页填写存在的问题与对策
病案首页填写存在的问题与对策病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录，它不仅反映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的高低，它浓缩了整个病案最重要的内容，为医院、专科评价和付费方式改革提供了客观、准确、高质量数据。
在该院病案首页质量检查中，发现首页填写缺陷较多。
为提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步提高病案首页填写质量，确保医疗信息质量与医疗安全。
标签：病案首页；缺陷；对策病案是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，在医、教、研工作中发挥广泛的作用。
另一方面，随着社会的进步，人们的法律意识不断增强，医疗纠纷的发生率呈上升的趋势，病案的法律价值和举证价值日显重要。
为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页填写质量，促进准确化、信息化管理，2016年国家卫生和计划生育委员会制定了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
病案首页是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，也为医院评审、重点专科评审和付费方式改革提供了真实、准确的数据，这将病案首页的填写质量提升到了一个新的高度。
为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，该院对2016年10—12月300份病案首页质量检查中发现的缺陷问题进行汇总分析，并提出相应对策和建议。
1 问题分类抽查300份病案首页填写质量，其中首页填写存在缺陷196份，缺陷病案首页占65.33%，共计507项问题。
1.1 漏填178份（35%）缺身份证号、住址、联系电话、与患者关系、损伤中毒的外部原因、病理诊断、过敏药物名称、是否有出院31 d内再住院计划、医师签名、质控护士签名等。
1.2 其他手术填写不全87份（17.16%）传统的手术定义局限为在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。
现在广义的手术操作包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作等。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析1. 引言1.1 病案首页填写质量改进与实施效果分析的背景病案首页填写质量一直是医院管理工作中一个重要的环节，对于提高医疗服务质量、加强医疗质控具有重要意义。
病案首页是医疗机构内护理、医技等各科室诊疗工作的起始点，是记录患者基本信息、疾病诊断与治疗情况的重要文书，对提高临床医疗服务质量、保障医疗安全、保障患者合法权益具有重要作用。
病案首页的填写质量直接影响医疗质量与效果，因此提高病案首页填写质量是医院管理工作中的一个重要任务。
在实际工作中，病案首页填写质量存在一些问题，如填写不规范、信息不完整、错漏等情况普遍存在。
这些问题不仅影响医疗工作的顺利开展，也可能给患者带来不必要的风险。
对病案首页填写质量进行改进与提高，成为当前需要解决的一个重要问题。
本研究旨在通过对病案首页填写质量的改进与实施效果进行分析，探讨如何提高病案首页填写质量，为医院管理工作提供科学依据和经验借鉴。
1.2 研究目的研究目的是为了深入探讨病案首页填写质量改进与实施效果分析的相关问题，通过对病案首页填写质量改进的重要性、现有问题及存在的挑战、实施改进措施、效果分析结果和影响因素分析的研究，从而为医疗机构提供更加科学、合理的病案首页填写管理方法和策略。
通过此研究，将有助于提高病案首页填写质量，减少医疗事故的发生，提升医疗服务质量，提高医院的口碑和信誉，为患者提供更好的医疗服务，促进医院的健康发展。
通过分析病案首页填写质量改进与实施效果，可以为其他医疗机构提供借鉴和参考，推动全国范围内的病案首页填写管理水平的提高。
本研究旨在探究病案首页填写质量改进与实施效果，为医疗机构提供决策参考，促进医疗服务质量的提升和医院管理水平的提高。
1.3 研究方法研究方法是本文研究的关键部分，通过合理的方法设计和实施研究，可以有效地评估病案首页填写质量改进与实施效果。
在本研究中，我们采用了以下方法：我们对研究对象进行了严格的筛选和分类，确保研究的可靠性和有效性。
病案首页录入各个环节常见问题汇总
病案首页录入各个环节常见问题汇总病案首页的录入，涉及住院登记处、护士工作站、医生工作站、收费处、病案室等多个环节，任何环节出现错误，都有可能影响后续数据质量。
本文从病案首页录入的不同环节常见问题入手，谈谈如何改善病案首页数据。
（一）病案首页录入常见问题01住院登记处常见的问题1、患者住院信息登记不完整、不准确，包括患者的身份证号、婚姻状况、身份、费别、联系地址、联系电话等，影响医院的回访工作、各类卡片报送、住院收费及按病人来源进行统计分析。
2、患者跨天办理入院问题，患者在夜间23:30以后在住院登记处办理入院手续，于次日0：00后到护士站办理入科手续，导致入院时间不在同一天，影响病人流动统计及自动划价。
02护士站常见的问题1、出院时间错误问题。
护士站将已经出院的病人取消出院，修改各类资料后没有按正确时间再派出院，导致病人的住院时间段改变，影响平均住院日等数据的统计及报表上报工作。
2、床位错误问题。
护士站不按照规范进行床位的增减，导致信息系统内床位配置混乱，影响科室的床位使用率计算。
3、转科信息错误问题。
护士站由于未完成诊疗操作记录，反复将病人转科再取消转科，导致同一天同一病人多次再两个科室间转出转入，造成流动统计错误。
4、退院病人处理不当。
护士站把退院病人按出院病人处理，但医生没有书写病历、没有医嘱、费用，科室无法上交病历，影响医院数据的报送及病人流动性统计。
03医生工作站常见的问题1、首页信息录入不完整、不准确，包括疾病诊断、手术情况、诊断日期、诊断符合情况、输液情况、治疗结果、主任医师、主治医师、质控医师、责任护士、质控护士、等级护理、发生褥疮次数等信息。
2、主要诊断概念模糊不清问题，病案首页上主要诊断的填写规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害性最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断为主要诊断。
临床医师经常在填写病案首页时没有按照诊断规则，不分主、次诊断而随意填写。
这不仅严重影响了病案书写质量，使单病种数据分析不准确、临床路径无法实现、治疗结果统计不准确，给医院的临床医疗统计分析及教学科研等工作带来不良的影响。
病案首页质量常见问题及改进建议
病案首页质量常见问题及改进建议一、病案首页质量常见问题1、信息漏填或信息不全国家规定的76项必填项目中，经常有漏填的选项。
比如出生地、身份证号码漏填，或者是直接填写不详、不具体、不正确；工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细；电话号码和邮编漏填的情况比较普遍，或者联系方式填写不真实，以至于根据所填信息根本无法联系到本人，这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；新生儿体重信息未填，离院方式未填、医生未签字等情况；在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切；造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，临床常漏填，使外伤统计信息不准确。
2、信息填写错误影响最大的是主要诊断填写错误。
比如将门诊诊断、入院诊断填写为主要诊断；没有将对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断作为主要诊断，反而根据“惯性思维”填了非主要诊断，影响了整个医院的CMI值。
3、存在逻辑错误。
比如住院时间天数，部分医院出院时间没有统一的规定，医院存在几个标准，住院天数与住院/出院时间进行比对，存在逻辑错误；比如，女性患者到医院治疗前列腺等，50岁的患者既然是1990年出生等等。
4、编码错误由于临床医生欠缺国际疾病分类及手术操作分类知识。
按照临床习惯书写诊断，导致选错了主要诊断、主要手术操作编码，特别是中西医综合医院，中医辨证十分复杂，临床医师或者编码员很难彻底掌握编码规则，过分依赖计算机编码词典，很难准确将临床诊断转换为ICD-10疾病代码和中医疾病代码。
二、病案首页质量不高的原因1、制度不健全部分医院领导可对病案首页工作认识不够，对此项工作不太重视，以致医院没有专门病案首页质控人员，无质控小组、更无质控流程和质控规章制度，更别提对病案首页质量进行全院评比。
2、人员不给力临床医生方面，由于工作量大、临床任务重，有重手术诊疗轻病案书写的习惯，并且病案首页录入的主力军是低年资临床医师，病案首页录入在学校未进行专业培训，入院后也无系统了解，仅仅是上级医师的带教，以至于有时没掌握正确的填写规则，在错误的路上越走越远。
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行登记和记录的重要手段，也是医疗质量评估和管理的
重要依据。
填写病案首页的质量直接关系到医疗质量的提高和患者的利益。
针对病案首页填写质量，医疗机构应该进行质量改进与实施效果的分析。
对病案首页
填写质量进行分析，可以发现问题，找出改进的方法和措施，进而提高病案首页填写质量，实现整体医疗质量的提升。
针对病案首页填写质量进行分析，可以发现填写错误的情况，如患者信息填写不完整、错误或不准确，诊断信息填写错误、不规范等。
这些错误会影响到患者的医疗服务和医疗
质量评估的准确性。
通过对填写错误进行分析，可以找出错误发生的原因，如人为因素、
操作不规范或是信息来源不准确等，然后制定相应的改进措施，如加强培训、改进登记流
程等，以减少填写错误的发生。
针对病案首页填写质量进行分析，可以评估质量改进的效果。
通过质量改进与实施效
果的分析，可以评估改进措施的有效性和实际效果。
如果改进措施有效，病案首页填写质
量得到提高，那么相应的医疗质量也会得到提升。
如果改进措施无效，病案首页填写质量
没有得到改善，那么需要重新评估改进措施的合理性和有效性，并进行相应的调整和改
进。
关于病案首页填报存在问题整改报告
病案首页督导检查存在问题的整改报告成都市卫生和计划生育委员会医政处：我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下：一、存在问题：1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。
2、主要诊断的选择不规范、不正确。
由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。
3、出院转归填写不正确。
由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。
出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。
4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。
6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。
7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。
二、整改措施：检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施：1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告
对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。
方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。
结果：提高了病案首页书写质量。
结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。
【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。
同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。
本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。
1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。
1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。
方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。
结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。
病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。
完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策【摘要】病案首页书写缺陷是临床工作中常见的问题，影响着医疗质量和卫生安全。
本文旨在分析病案首页书写缺陷的现状，并探讨解决对策。
在缺陷分析中，针对病案首页书写不清晰、错误病案信息、漏诊漏治等问题进行细致分析。
原因分析主要聚焦于医护人员书写能力不足、工作压力大、信息传递不畅等因素。
解决对策建议包括加强医护人员培训、建立书写规范、推行电子病历等措施。
技术手段改进在提高病案书写质量方面发挥关键作用，而管理措施提升则是保障改善措施有效实施的重要保障。
通过改善病案首页书写缺陷，可以提升医疗质量，减少医疗事故，提升病人的安全感和满意度。
【关键词】病案首页、书写缺陷、分析、解决对策、技术手段、管理措施、医疗质量提升、改善1. 引言1.1 病案首页书写缺陷的现状病案首页书写缺陷是医疗行业中一个普遍存在的问题。
随着医疗信息化的发展，纸质病历逐渐被电子病历取代，但是在书写质量和规范性方面仍然存在一定的问题。
病案首页是医疗记录中最为重要的部分之一，它包含了患者基本信息、诊断结果、治疗方案等重要内容，是医生判断和诊治患者的重要依据。
由于医生工作繁忙、书写要求不够明确等原因，病案首页的书写质量往往不尽如人意。
病案首页书写缺陷主要表现在书写不清晰、信息不完整、医学术语不规范等方面。
有些医生书写匆忙，导致字迹模糊，部分信息被遗漏或者错误，给后续医疗工作带来了困扰。
由于医疗工作涉及到专业术语和医学知识，一些医生在书写病案首页时未能按照规范要求使用正确的术语，影响了病历的完整性和准确性。
病案首页书写缺陷的存在不仅影响了医疗记录的质量，也容易导致医疗差错的发生，给患者带来安全隐患。
及时发现并解决病案首页书写缺陷是医疗质量管理的重要任务之一。
本文旨在对病案首页书写缺陷进行深入分析，并提出相应的解决对策，以提升医疗质量和服务水平。
1.2 研究目的研究目的是为了深入分析病案首页书写存在的缺陷，探讨其对医疗质量的影响，并提出解决对策和改进措施，从而实现对病案首页书写的有效管理和提升，进一步提高医疗质量，确保患者的安全和权益。
病案首页质量问题及管理对策54
病案首页质量问题及管理对策摘要】目的规范病案首页填写，保证统计数据的准确性。
方法分析案首页中存在的问题,采取一系列措施。
结果提高了病案首页书写质量。
结论病案首页是医疗信息的载体，要保证信息的准确性。
【关键词】病案首页问题对策病案首页是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。
案病首页是病案的缩影,是病案信息的核心部分,它提供了病案的主要内容和重要信息。
病案首页质量直接影响着医院医疗信息的准确性，同时也客观地反映出医院医疗质量的高低和管理水平。
1 存在问题1.1 基本信息部分基本信息部分为病人最基本的信息，漏填或错填都会为将来确认病人造成很大困难。
工作中常见的一些缺陷有：①姓名：不准确，造成同音不同字或名字错误。
为检索及以后病历的应用造成困难。
②年龄：年龄与出生日期不符，造成与身份证的出生日期不符。
③婚姻：新生儿科患者填写为已婚。
④性别：妇产科患者为男性。
⑤地址和联系电话：写到村、路、街、门牌号的为少数，为日后随访调查造成了困难。
⑥身份证：是个难点，多数填写不全，多数因病人没有随身携带身份证的习惯，但这一项很有意义，可以避免病人为报销填写他人身份证号码，防止因此而带来的可能医疗事故或纠纷。
1.2 医疗信息部分不规范或不正确的书写都会严重影响规范、标准质量管理，尤其是有些医务人员对临床术语的概念模糊不清，对疾病诊断名称有较大随意性。
主要表现在：①入院日期、出院日期、住院天数与实际不相符。
②出院诊断：主要诊断选择不规范，不准确。
未选择对身体健康危害最大，花费精力最多，住院时间最长，当前主要治疗的疾病作为主要诊断[2]，填写疾病名称任意简化或缺乏科学性。
③院内感染情况不全或不明确部位，传染病漏报。
④出院诊断与病理诊断不相符。
⑤损伤及中毒：多数医师不注意填写外部原因或内容笼统写成外伤、车祸等。
⑥患者做了手术而首页中手术栏目未填。
⑦手术切口概念不清。
⑧死亡病人抢救次数与抢救成功次数相等。
⑨其他部分信息：如诊断符合情况、药物过敏、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型及输血情况漏填或错填⑩。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院临床医生书写的重要文书，它是医院对患者的就诊情况和各项临床信息进行记录和统计的依据，直接影响医疗质量和医院管理。
目前在病案首页书写方面存在一些缺陷，主要表现为以下几个方面：一、信息不完整。
有些医生在书写病案首页时，往往只注重主要诊断和治疗过程，而忽略了其他重要的信息，如病程观察、治疗效果、并发症、护理等内容，导致病案首页的信息不全面。
二、书写不规范。
有些医生在书写病案首页时，语句表达不清晰，用词不准确，甚至存在错别字和语法错误等问题，使得病案首页的内容难以理解，给其他工作人员的阅读和理解造成困扰。
三、分类不准确。
病案首页中的诊断和手术编码的准确性对医院的财务结算和统计分析具有重要意义。
有些医生在编码时，由于对编码规则不熟悉或者匆忙操作，经常出现编码错误的情况，影响了医院的财务结算和统计分析结果的准确性。
针对以上问题，可以采取以下对策来解决：一、加强医生培训。
医院应定期组织病案首页书写规范培训，提高医生对病案首页书写的重要性和规范性的认识，使其掌握正确的书写方法和标准。
二、优化病案首页模板。
医院可以根据实际情况，结合临床流程和常见疾病特点，对病案首页模板进行优化和细化，明确要求医生在各个方面提供完整的信息。
三、建立质控机制。
医院可以建立病案首页书写质控小组，定期对医生的病案首页进行质量评估，及时给予反馈和指导，发现问题及时纠正，确保病案首页的信息准确性和完整性。
四、优化编码系统。
医院可以引入自动化编码系统，为医生提供准确的编码建议，避免人员因疏忽或者不熟悉编码规则而导致的错误，提高编码的准确性和效率。
提高病案首页的书写质量是医院质量管理的重要环节，需要医院和医生共同努力。
通过加强医生培训、优化模板、建立质控机制和优化编码系统等措施，可以有效提高病案首页的信息准确性和完整性，为医院的临床质量提升和管理决策提供可靠的依据。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策作为病历的重要组成部分，病案首页的书写准确性和规范性对于医疗质量和安全至关重要。
然而，在医疗实践中，很多医务人员存在病案首页书写不规范、缺陷较多的问题，这不仅会影响病案的质量，还会造成医疗纠纷和医疗事故的发生。
因此，本文将针对病案首页书写缺陷进行分析，并提出相关解决对策，以期为医疗机构提供参考和借鉴。
1. 书写不规范：有些医生在填写病历时，由于匆忙、麻痹大意等原因，病案首页的书写往往不规范，包括字体偏小、字迹潦草、内容不清晰等。
2. 记录不全面：很多医务人员记录病历时，只注重疾病的主要症状和治疗方案，而忽视了其他重要的信息，比如患者既往病史、用药记录、过敏史等，这些信息对于病案管理和患者安全都非常重要。
3. 数据不准确：病案首页的数据准确性是医疗质量和安全的关键所在，但有些医务人员在记录数据时，存在不准确、错漏等问题，这会导致医疗中出现误诊、误治等问题。
4. 规范不统一：由于医院的管理规定不统一，不同科室和医生在填写病案首页时，往往存在不同的书写习惯和标准，这给后续的病案管理和研究带来很大的困难。
1. 严格规范书写标准：医疗机构应针对病案首页的书写规范，制定相应的规章制度和操作规范，明确字体大小、书写方式、内容要求等，并通过培训和考核等方式，督促医务人员规范书写。
2. 完善病历资料记录：医疗机构应建立全面、可靠的病历资料记录系统，将患者的基本信息、既往病史、过敏史、用药记录、检查结果等详细记录在案，确保病历资料的完整性和准确性。
3. 强化质量控制：医疗机构应通过内部质量控制、外部评审等方式，对病案质量进行评估、监督和管理，发现问题要及时纠正，并对存在问题的医生进行适当的处罚和教育。
4. 统一规范书写标准：医疗机构应在全院范围内制定统一规范的病案首页书写标准，并通过宣传教育等方式，使得每个医务人员都能够遵守统一的书写标准和规范。
综上所述，病案首页的书写质量直接关系到医疗质量和安全，医疗机构应加强对病案首页的管理和监督，严格规范书写，完善病历资料记录，强化内部质量控制和外部评审，并统一规范整个医疗机构的病案首页书写标准。
病案首页填写难点及缺陷汇总
病案首页填写难点及缺陷汇总病案首页是病案信息量最集中和最重要的部分，是医疗管理、临床医学研究和医院统计中重要的原始数据，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等具有重要意义。
随着DRG与DIP试点的铺开，病案首页信息填写的准确性，关系到医院的经济利益。
为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，需要对病案首页填写缺陷情况及质量进行分析，才能提出相应对策，提升病案首页的质量。
一、病案首页填写难点1、病案首页基本信息1)身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。
没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。
2)现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。
现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。
现地址格式不规范常见情况：1、未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“@详细地址”格式上报;2、代码不在范围内;3、错误使用“市辖区”;4、前后地址不匹配;3)出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。
出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
4)空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断1)诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。
2)主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。
4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
病案首页书写缺陷分析及解决对策
病案首页书写缺陷分析及解决对策病案首页是医院或医疗机构对患者的诊治过程、疾病经过以及治疗结果的记录和总结，也是医疗质量管理的重要文件之一。
因此，病案首页的书写质量直接关系到患者的治疗效果和医疗机构的管理水平。
本文将从病案首页的书写缺陷分析入手，提出相关的解决对策。
一、书写不规范病案首页采用的是标准化表格，医师在填写时应注意书写规范。
但实际上，由于医生工作繁忙，因此存在书写不规范的情况。
在填写病案首页时，医生应该注意书写清晰、字体工整、避免涂改和错别字等情况。
解决对策：对于书写不规范的行为，医院应加强医生的培训和管理，特别是在病案首页的书写规范上进行强调，细化要求并制定相应的规章制度。
同时，医生在认真填写病案首页时应遵循标准格式和汉字书写要求，减少错误和涂改等情况，避免给日后的病例审查和管理带来难度。
二、内容不完整病案首页的填写范围包括个人基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、体格检查、辅助检查、诊疗过程、病情转归、出院情况等。
但有些医生在填写时，可能由于时间紧张或者对于病情不了解等原因，内容未填写完整，甚至出现空白。
解决对策：医生应该认真审查患者的病史，系统地记录病情及处理过程。
同时，医院应该针对内容不完整的问题，加强对医生的培训和管理，进一步加强对病历书写的标准化要求。
三、关键信息错误病案首页的内容包括许多关键信息，如患者联系方式、入院日期、病情分类、主要诊断、治疗方案等。
有时由于医生在书写时没有认真核查或者对相关知识不熟悉，会出现信息错误的情况。
解决对策：医院应加强对医生的培训，在入职前就应进行专门的病史书写技能培训，特别要注重对病案首页关键信息的培训。
针对经常出现错误的关键信息，可以制定专门的“校对表”和“例题库”，让医生在书写时进行参考，避免出现信息错误的情况。
总之，在医疗质量管理中，病案首页的书写质量极为重要。
因此，医院应在人员培训、管理与监督、书写标准化等方面做出合理的安排和措施，提高医生书写病案首页的能力和规范化水平，保证医疗质量的不断提升。
电子病案首页录入存在问题与缺陷分析
电⼦病案⾸页录⼊存在问题与缺陷分析引⾔病案⾸页是整份病案中最重要的内容，电⼦病案⾸页填写质量的⾼低直接反映临床医师诊治⽔平和医疗质量管理⽔平的⾼低。
本⽂通过剖析电⼦病案⾸页中存在的普遍问题，结合临床实践和ICD-10编码，提出病案⾸页的正确填写格式，以供参考。
⼀、电⼦病案⾸页录⼊存在的问题1. ⾸页项⽬录⼊不完整、不准确（1）⼩⼿术漏填（包括胸腔穿刺等操作）；（2）损伤中毒原因录⼊不准确或漏填；（3）⼿术愈合情况遗漏，⼿术医师遗漏，⼿术⽇期遗漏；（4）科主任和经治医师漏填；（5）治疗天数和护理天数不准确；（6）门诊诊断⽇期晚于住院⽇期；（7）⼊院诊断、出院诊断、⼿术等项⽬空⽩，或空项录⼊了传统病案⾸页中“0”或“⽆”。
2. 疾病诊断名称、⼿术名称不规范、不正确（1）电⼦病案系统要求所有的诊断名称和⼿术名称均严格按照ICD-10三卷书执⾏。
⽽临床医师给出的疾病诊断名称、⼿术名称与ICD-10编码名称有时不⼀致；存在⼀⾏疾病诊断名称或⼀⾏⼿术名称包含多种疾病名称和多个⼿术名称。
如⼀⾏疾病诊断名称包含“右上肢、右股⾻、下肢多处软组织损伤”；⼀⾏⼿术名称包含“左眼玻璃体切割、视⽹膜光凝、增殖膜解除、重⽔填压、硅油填充术”等。
（2）诊断名称不规范。
如：“甲亢”、“冠⼼病”、“⼄肝”，其规范名称是“甲状腺机能亢进”、“冠状动脉粥样硬化性⼼脏病”、“⼄型病毒性肝炎”。
（3）损伤或中毒外部原因（E编码）作为疾病的主要诊断名称，如将“狗咬伤”、“⼑刺伤”、“爆⽵炸伤”之类的外部原因诊断作为⼊、出院主要诊断。
作为疾病主要诊断必须有损伤性质及部位描述，例如：“⼩腿挫伤”、“⼿损伤”、“⼤腿开放性外伤”。
（4）⽤病理诊断（M编码）作为疾病诊断名称：类似“软⾻瘤”、“恶性纤维组织细胞瘤”、“博温⽒病”之类的M编码是不能作为疾病诊断名称的。
要求其前必须有部位，如“肱⾻良性肿瘤”、“上肢恶性肿瘤”、“脑肿瘤（性质未特指）”。
新版病案首页填写存在的问题及改进措施
新版病案首页填写存在的问题及改进措施发表时间：2013-04-28T11:45:38.920Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：朱萍袁华美利新妹[导读] 病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结。
朱萍袁华美利新妹（广州市花都区人民医院 510800）【摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02 病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
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病案首页填写存在的问题及对策探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜
【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策
病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。
而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。
它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。
总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。
1 常见问题分析
1.1 基本信息栏存在的问题
1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单
位及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。
1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。
1.2 诊断信息栏中存在的问题
1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。
常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。
三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。
1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理 + 临床表现，如结核性脑膜炎。
常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。
1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页
出院诊断与最后诊断及出院记录出院诊断不一致或不全一致，少写次要诊断;四是首页确诊日期通常错误默认入院日期，有的疾病由手术或病理结果明确诊断的仍默认为入院日期，造成科室三日确诊率100%。
五是出院方式全部为治愈，未严格按照总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的规定进行疗效判定。
将出院方式为好转或未治的填为治愈，将出院方式为其他如分娩、人工流产、计划生育、各种术后状态、整容和体检等填写为治愈，人为提高了治愈好转率。
1.2.4 病理诊断栏中存在的问题病历中有病理报告，首页病理诊断栏未填写。
而规范化的填写应为：指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸体所进行的病理组织学诊断[2]。
1.2.5 损伤与中毒的外部原因栏中存在的问题在ICD-10编码中S00.001—T98.311的疾病，损伤与中毒的外部原因未填写或填写原因笼统均为“意外损伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行ICD-10编码。
分为六类：(1)运输事故;(2)意外中毒;(3)意外跌落;(4)意外的机械窒息;(5)自杀;(6)其他意外等，都应与病程记录的损伤中毒原因一致，详细到具体事件[2]，如机动车与自行车碰撞的交通事故。
1.2.6 根本死亡原因栏存在的问题医生对根本死亡原因的概念不清，通常理解为直接死亡原因或主要死亡，大多填写为呼吸循环衰竭。
第20次世界卫生大会对根本死亡原因定义为：(1)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤。
(2)造成致命损伤的事故或暴力情况。
如病人肺心病心衰死亡，有慢性支气管炎30年，肺
气肿10年，肺心病5年，主要死因是肺心病心衰，根本死因是慢性支气管炎。
1.2.7 诊断符合情况存在的问题新版首页诊断符合情况为未做、符合、不符合、不肯定，要求无手术、无病理诊断、无放射诊断时，术前与术后、临床与病理、放射与病理诊断符合情况必须选择未做，而诊断符合情况的标准为：与所比较的诊断的前三项相比较作为判定依据;不肯定是指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。
而医生填写此项时，片面追求100%的诊断符合率，全部填写符合;或者未填写未做，造成数据核查时诸多Ⅰ类错误。
1.3 手术信息栏存在的问题一是新版首页增加了操作名称，而医生填写时通常将科室所做如各部位造影、中心静脉穿刺等操作忽略不填;二是新版首页增加了一助二助和麻醉医师名，医生未按手术记录填写或填写“无”。
三是手术名称填写不规范，手术分类是以解剖部位为轴心，规范的手术名称应为：部位+术式+目的+器械(手术)+入路;如奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜。
四是切口愈合等级填写随意，未按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口及甲乙丙三类愈合等级要求填写。
五是医师填写粗疏，将手术日期，麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单填写不一致。
1.4 其他信息栏存在的问题一是病危病重天数、护理天数与医嘱天数不一致，原则为相加不大于住院天数;二是抢救次数与抢救成功次数与病程记录及医嘱不一致，按规定每次抢救都必须要有抢救记录，无抢救记录者不应按抢救计算。
三是药物过敏栏要求将本次住
院期间发生的药物过敏进行填写。
四是新版首页增加了HbsAG、HCV-AB、HIV-AB可为各级疾病监控中心对各种传染病的监测提供准确信息,要求根据此次住院检查的结果如实填写未做、阴性、阳性之一。
五是发生褥疮次数、尸检与否、是否为本院第1例、随诊区间、病案价值、输液反应、输血反应均应如实填写，并与病程记录一致。
六是血型、RH，输血次数，输血总量与输血品种均应与本次检查结果及医嘱、发血单相对应。
七是四级医师签名不全，无质控医师质控护士签名，未填写质控日期等。
2 相应对策
2.1 提高认识加强责任心病案首页涉及到住院登记处、住院医师、主治医师、科主任、质控医师、质控护士、病案编码人员等多环节、多人员协同完成的，各环节有核查上一级信息准确、真实、可靠的责任。
所以应加强全院医务人员教育，使他们认识到病案首页的重要性，特别是作为主要信息来源的医师，要明白病历的在法律诉讼中的重要作用，提高其思想认识，增强认真书写病历的自觉性，力求他们以高度负责的态度及时、全面、具体、正确地填写每一份病案首页，从而减少首页填写缺陷。
2.2 严格按规范填写首页主要是要让医务人员掌握规范，采取各种不同地方式，对医务人员进行培训。
如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络，在医院制作的《规范》口袋书中，将《首页填写的基本规范》作为重要内容，便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生
进行培训，并当面答疑解决医生填写中存在的问题;对新分配的医生、实习生、进修生实行岗前培训，让他们掌握首页填写规范，从而做到人人熟悉规范，事事遵循规范，规范化操作，规范化书写。
2.3 开展有关国际疾病分类标准的培训 ICD的编码和分类，是我国卫生统计信息实现国际标准化和规范化的基本要求，目前，我院与全军同步，首页使用ICD-10编码，因此，质量管理科在加强自身建设熟练掌握该业务的同时，要求临床医生对ICD-10编码体系有一定的了解，只有这样，才能更准确地填写病案首页，为做好医院统计工作奠定数据基础。
2.4 加强对出科病历的质控力度医院成立四级质控组织，要求科室质控小组切实发挥质控作用，对每份病历做到住院医师自查，质控人员把关，科主任再次审核，发现问题及时纠正，确保不合格病历不出科;质控医生每月要针对病案书写及病案首页填写中存在的问题进行总结讲评，做到科室质控得力、有效。
2.5 做好信息反馈工作信息反馈是终末质量重要环节。
做到编码员在编码时，掌握首页填写存在问题的第一手资料，及时反馈给经治医师，进行补充修正;数据核查时发现问题及时反馈给相关科室，提供错误类型和名单，让科室自我教育;病案终末审查时，发现首页问题，结合每月考评进行统计扣分，我们科学设置首页考核指标及奖惩标准，与科室和个人绩效挂钩，并每月在全院范围内公布考评情况;每月把不合格病历的书写情况及责任人、所在科室在《质量公报》公开公示，以达到督促提高的目的。
通过以上几方面的工作，最大限度地杜绝病案首页存在的问题，保证首页信息的及时、真实、准确、可靠性，从而不断提高病案质量。
【参考文献】
[1] 钱信忠.现代医院管理实务全书[M].北京：中国统计出版社，1996：1173-1174.
[2] 仲剑平.医疗护理技术操作常规[M].第4版.北京：人民军医出版社，1998：50-53.。