病案首页填写存在的问题及对策探讨

病案首页填写存在的问题及对策探讨（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

作者：王艳萍，封宗超,倪静，李运明，孙娜

【关键词】病案首页 ; 问题 ; 对策

病案是医务人员医疗活动过程中对诊疗情况的全面记录。而病案首页是病案信息简明却又丰富的汇总，是医疗信息的主要来源，它浓缩了整个病案最重要的内容[1]。它提供了住院病人基本情况、诊断、手术、抢救、诊断符合、转归、费用等基本信息，因此，病案首页填写质量直接影响着医疗信息的真实可靠性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。总后卫生部09版病案首页将病人信息分为基本信息、诊断信息、手术信息、其他信息四部分，本文对我院2010年1～3月病案首页填写中存在的问题进行了分析，并针对问题提出相应的对策。

1 常见问题分析

1.1 基本信息栏存在的问题

1.1.1 由门诊住院登记处填写的基本信息错误包括姓名填写错误，同音不同字或完全错误的姓名;出生年月日录入错误造成年龄与实际情况出入大;婚姻状况、职业填错;身份证多数未填写;工作单

位及地址常写“无”，户口/常住地址未按实际情况填写。

1.1.2 医生填写新版首页增加的医疗付款方式未对应费别或对应关系掌握不准确是否军事训练伤未按规定填写，如军队伤病员军事训练伤未与损伤与中毒的外部原因相对应。

1.2 诊断信息栏中存在的问题

1.2.1 主要诊断选择不准确新版病案首页将出院诊断分为主要诊断和其他诊断。常见问题为：一是主次不分，将次要诊断作为主要诊断，如冠心病，急性心肌梗塞，频发性室性期前收缩，应选择急性心肌梗塞为主要诊断;二是概念不明，将产科的正常分娩作为主要诊断，而产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病，如妊娠高血压等;将手术名称作为主要诊断，如肝癌切除术等;将引起死亡的直接原因作为主要诊断，如呼吸循环衰竭等。三是转科的病人没有考虑疾病的严重程度，只考虑本专科的疾病。

1.2.2 诊断名称不规范规范的疾病名应为病因 + 部位 + 病理 + 临床表现，如结核性脑膜炎。常见的缺陷：一是诊断名太笼统，如“脑外伤”;简化书写如“前肥”;二是由症状、体征、检查结果代替诊断，如“直肠肿物”等;三是合并编码的疾病分开写如“胆囊炎伴胆结石”写成“胆囊炎”“胆囊结石”两个疾病;四是需要分开书写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全;五是诊断无特异性，如输卵管妊娠写为异位妊娠。

1.2.3 诊断栏填写不规范常见问题：一是将数个诊断并列在一排;二是所有诊断均追加填写在主要诊断，其他诊断为空;三是首页

出院诊断与最后诊断及出院记录出院诊断不一致或不全一致，少写次要诊断;四是首页确诊日期通常错误默认入院日期，有的疾病由手术或病理结果明确诊断的仍默认为入院日期，造成科室三日确诊率100%。五是出院方式全部为治愈，未严格按照总后卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》的规定进行疗效判定。将出院方式为好转或未治的填为治愈，将出院方式为其他如分娩、人工流产、计划生育、各种术后状态、整容和体检等填写为治愈，人为提高了治愈好转率。

1.2.4 病理诊断栏中存在的问题病历中有病理报告，首页病理诊断栏未填写。而规范化的填写应为：指活体组织检查或外科手术切除的脏器，或尸体所进行的病理组织学诊断[2]。

1.2.5 损伤与中毒的外部原因栏中存在的问题在ICD-10编码中S00.001—T98.311的疾病，损伤与中毒的外部原因未填写或填写原因笼统均为“意外损伤”或“车祸”，造成编码人员无法按实际情况进行ICD-10编码。分为六类：(1)运输事故;(2)意外中毒;(3)意外跌落;(4)意外的机械窒息;(5)自杀;(6)其他意外等，都应与病程记录的损伤中毒原因一致，详细到具体事件[2]，如机动车与自行车碰撞的交通事故。

1.2.6 根本死亡原因栏存在的问题医生对根本死亡原因的概念不清，通常理解为直接死亡原因或主要死亡，大多填写为呼吸循环衰竭。第20次世界卫生大会对根本死亡原因定义为：(1)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤。(2)造成致命损伤的事故或暴力情况。如病人肺心病心衰死亡，有慢性支气管炎30年，肺

气肿10年，肺心病5年，主要死因是肺心病心衰，根本死因是慢性支气管炎。

1.2.7 诊断符合情况存在的问题新版首页诊断符合情况为未做、符合、不符合、不肯定，要求无手术、无病理诊断、无放射诊断时，术前与术后、临床与病理、放射与病理诊断符合情况必须选择未做，而诊断符合情况的标准为：与所比较的诊断的前三项相比较作为判定依据;不肯定是指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。而医生填写此项时，片面追求100%的诊断符合率，全部填写符合;或者未填写未做，造成数据核查时诸多Ⅰ类错误。

1.3 手术信息栏存在的问题一是新版首页增加了操作名称，而医生填写时通常将科室所做如各部位造影、中心静脉穿刺等操作忽略不填;二是新版首页增加了一助二助和麻醉医师名，医生未按手术记录填写或填写“无”。三是手术名称填写不规范，手术分类是以解剖部位为轴心，规范的手术名称应为：部位+术式+目的+器械(手术)+入路;如奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜。四是切口愈合等级填写随意，未按Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类切口及甲乙丙三类愈合等级要求填写。五是医师填写粗疏，将手术日期，麻醉方式及术者姓名与手术记录及麻醉记录单填写不一致。

1.4 其他信息栏存在的问题一是病危病重天数、护理天数与医嘱天数不一致，原则为相加不大于住院天数;二是抢救次数与抢救成功次数与病程记录及医嘱不一致，按规定每次抢救都必须要有抢救记录，无抢救记录者不应按抢救计算。三是药物过敏栏要求将本次住

院期间发生的药物过敏进行填写。四是新版首页增加了HbsAG、HCV-AB、HIV-AB可为各级疾病监控中心对各种传染病的监测提供准确信息,要求根据此次住院检查的结果如实填写未做、阴性、阳性之一。五是发生褥疮次数、尸检与否、是否为本院第1例、随诊区间、病案价值、输液反应、输血反应均应如实填写，并与病程记录一致。六是血型、RH，输血次数，输血总量与输血品种均应与本次检查结果及医嘱、发血单相对应。七是四级医师签名不全，无质控医师质控护士签名，未填写质控日期等。

2 相应对策

2.1 提高认识加强责任心病案首页涉及到住院登记处、住院医师、主治医师、科主任、质控医师、质控护士、病案编码人员等多环节、多人员协同完成的，各环节有核查上一级信息准确、真实、可靠的责任。所以应加强全院医务人员教育，使他们认识到病案首页的重要性，特别是作为主要信息来源的医师，要明白病历的在法律诉讼中的重要作用，提高其思想认识，增强认真书写病历的自觉性，力求他们以高度负责的态度及时、全面、具体、正确地填写每一份病案首页，从而减少首页填写缺陷。

2.2 严格按规范填写首页主要是要让医务人员掌握规范，采取各种不同地方式，对医务人员进行培训。如将《首页填写的基本规范》放在医院内部网络，在医院制作的《规范》口袋书中，将《首页填写的基本规范》作为重要内容，便于医务人员学习;质量管理科制作《新版首页填写说明及存在问题》的幻灯片深入临床一线面对医生