围手术期处理-第7版

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疼痛
三、各种不适的处理
• 麻醉作用消失后，病人开始感觉切口疼痛，24小 时内最剧烈，2～3日后疼痛逐渐减轻，在安静休 息下即不感到疼痛。 • 小手术后可口服止痛片或可待因，大手术后1～2 1 2 日内常需用派替啶或吗啡，作肌肉或皮下注射 （婴儿禁用），必要时可4～6小时后重复使用。 • 硬膜外麻醉可留管连接镇痛泵，适合下肢和下腹 部手术的病人。
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• 脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。 • 腹腔有污染时，半坐位或头高脚低位。有 利于炎性渗出物聚集于盆腔，预防膈下脓 肿的发生，一旦在盆腔形成残余脓肿，手 术引流也较为方便。
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• 休克病人采用下肢抬高15°～20°，头部 和躯干抬高20°～30°的特殊体位。 • 肥胖病人采用侧卧位，有利于呼吸和静脉 回流。
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Goldman指数
临床常见 第二心音奔马律或静 脉压升高 心肌梗死发病<6m 任何心电图>5个室早 /min 最近ECG有非窦性节 律或心房前期收缩 得分 11 10 7 7 临床常见 年龄>70y 急症手术 胸腔、腹腔、主动 脉手术 显著主动脉狭窄 总的医疗条件差 得分 5 4 3 3 3
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• 监测（严密观察病情 的变化）：重危病人 和主要脏器手术后， 应保持病室的安静， 按时观察和记录生命 体征的变化。接好各 种管道，并保证其通 畅，准确记录排出量 及其性质。
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• 无创 监测 和有 创监 测
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输液与输血
• 术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的 大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。 • 禁食期间，每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄 糖，盐水和电解质。成年人每日补液总量为25003500毫升，其中等渗盐水不超过500毫升，其余液 体由5%和10%的葡萄糖液补充。
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胃肠减压管
• 上腹部手术前常规经鼻腔向胃 内放置一减压用的橡胶管或硅 胶管，术后接在胃肠减压器上， 并需保留管道一段时间。 • 留管期间应保持该管的通畅， 确实起到减压作用，同时每日 准确记录引流物的总量，并观 察其性质有无异常。 • 胃肠减压的目的是防止术后胃 肠道过渡澎胀，减少对呼吸的 影响和有利于胃肠道吻合口愈 合。 • 留管时间在非胃肠道的手术为 24-48小时，胃肠道手术则3-7 天不等，待病人能自行排气或 已大便时即可拔出。
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8.下肢深静脉血栓形成的预防 下肢深静脉血栓形成的预防
围手术期发生静脉血栓形成的危险因素 • 年龄>40岁，肥胖 • 有血栓形成病史，静脉曲张， • 吸烟 • 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术) • 长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶Ⅲ缺乏、血纤 维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综 合征(hyperviscosity syndrome)
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导尿管
• 留置肛门和盆腔的手术后，常留有导尿管，留管 时间长短不等，少数可长达1-2周。 • 留管期间应记录每日尿量，定时更换外接管和引 流瓶，应防止尿管过早脱出。 • 留置时间较长的导尿管，应用呋喃哂林溶液冲洗 膀胱，拔管前数日可先试夹管，每4小时开放一 次，以促使膀胱功能的恢复。
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营养性造瘘
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一、一般准备
• 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术 方法、可能发生的各种并发症，以及预防 措施等进行充分研究。对病人应讲清施行 手术的必要性和效果，向患者或委托家属 交待手术的危险性及可能发生的并发症、 术后恢复过程和预后等，并在手术同意书 和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何 保持良好的心理素质以确保手术成功。
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第二节 术后处理
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一、常规处理
• 术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、 施行的手术、监测方法和治疗措施，例如 止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液， 各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。
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• 病人卧床期间：保持床铺和被褥的整洁。 加强口腔护理，协助病人勤翻身，咳嗽和 活动四肢，减少并发症的发生。保证病人 进食和饮水，协助并及时处理病人的大小 便。
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• 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维 持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。
• 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应 当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失 衡(特别是低血钾)。
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7.凝血障碍 凝血障碍
• 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部 分凝血活酶时间 (activatedpartialthromboplastintime，aPTT)及血 小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.2% • 仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。
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热量、蛋白质和维生素
术前补充足够的热量、蛋白质和维生素
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胃肠道准备
手术前8~12小时禁食，4小时禁止饮水，必要时胃 肠减压。 胃肠道手术病人术前1~2天始进流质饮食，有幽门 梗阻的病人，术前需洗胃。对一般性手术术前1日 应做肥皂水灌肠。 结肠或直肠手术，术前2～3天应口服肠道制菌药， 以减少手术后感染，术前1日和手术当天清晨行清 洁灌肠或结肠灌洗。
4. 肺功能障碍
① 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)<2L, 可能会发生呼吸困难,<50%时提示重度呼吸功 能不全。 ② 胸部X线检查； ③ 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； ④ 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后 1～2W。 ⑤ COPD患者，使用支气管扩张药。
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5.肾Байду номын сангаас疾病
• 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 • 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐 升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹 闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖 甙类抗生素和放射性造影剂)等。
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• 如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应 查找病因并作相应的治疗处理。 • • 术前7d停用阿司匹林，术前2～3d停用非甾 醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯 匹啶和氯吡格雷。
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• 血小板<5×109/L，建议输血小板 • 大手术或涉及血管部位的手术，应保持血小板在 7.5×109/L以上； • 神经系统手术，血小板临界点不小于10×109/L； • 脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板 难以奏效，不建议预防性输入血小板； • 紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给 弥凝，输血小板
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第一节 术前准备
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手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大 小密切相关。通常将手术分三类：★
①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治 疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切 除术。 ②限期手术：手术选择在限期内完成，如各 种恶性肿瘤的根治术。 ③急症手术：指病情危急，需在最短时间内 迅速作好准备实施手术，如脾破裂。
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6. 糖尿病
• 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其 并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 • 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发 无症状的冠状动脉疾患。 • 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如 心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。
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• 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 • 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一 天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲 (chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。 • 静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升 高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。
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2.生理准备
• 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会 病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者 术前2周应停止吸烟。 • 输血和补液：输血与补液施行大手术前， 做好血型检查和交叉配合试验，备好一定 数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平 衡失调和贫血者，均应予以纠正 。
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预防性应用抗生素
• • • • • • • • 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。
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肾功能损害程度
肾功能损害 测定法 轻度 24小时肌酐廓清 率(ml/min) 血尿素氮 (mmo1/L) 中度 重度
51~80
21~50
<20
7.5~14.3
14.6~25.0
25.3~35.7
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• 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透 析，应在计划手术24小时以内进行。 • 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒 性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药 和麻醉剂时，都应特别慎重。
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• 三日后仍不能进食者，每日可静脉补钾3-4克，如 有大量的额外丢失(如胃肠减压，胆瘘或胰瘘)，应 如数补入。 • 术后有严重低蛋白血症者，可间断补入复方氨基酸， 人体白蛋白和血浆，有利于手术创的愈合。 • 慢性失血伴贫血的病人，术后应继续给予输血，以 保证手术的成功。
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管道及引流
• 观察和记录，防止脱落。 • 乳胶片引流一般在术后1～2日拔除，烟 卷式引流大都在72小时内拔除。
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2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后， 与低血压、房颤的心源性栓塞有关。
近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周
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3.心血管疾病 • 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； • 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； • 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血 压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。
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其他准备
• 手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 • 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等 情况，即应延迟手术 • 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔 手术，应留置尿管。 • 根据需要，可以放置胃管 • 取下可活动的义齿。
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二、特殊准备
1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L, 需营养支持。
• 全麻未清醒之前，应平卧并将头转向一侧， 以防呕吐物的误吸。
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• 蛛网膜下腔麻醉病人，应平卧或头低位 12小时，以防头痛。
• 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取 15°～30°头高脚低斜坡卧位
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• 施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式， 便于呼吸和引流。 • 腹部手术后，多取低半坐位卧或斜坡卧位， 以减少腹壁张力 。
• 不能切除的晚期食管癌或胃癌伴有梗阻时，有 时需行胃或空肠造瘘，留置一较粗的软橡胶管。 • 通过永久性造瘘灌注营养物质(如混合奶或要素 饮食)，延长病人的生存期。 • 应防止造瘘管的脱出，灌注营养液后，要适当 冲洗管腔，保持造瘘管的通畅和清洁。
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体腔与内脏的引流管
• 手术后的胸腔引流管、膈下引流管和总 胆管内的“T”型引流管等，在治疗上有 重要意义。 • 术后应仔细观察引流物数量和性质方面 的变化，定时更换外接管及引流瓶，保 持清洁，防止脱出。 • 引流管留置的时间差异较大，确实达到 治疗目的后，才能考虑拔管。
围手术期处理
preoperative and postoperative management
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围手术期
• 为病人手术做准备和促进术后康复 • 应从病人决定需要手术治疗开始 • 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人 具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便 更安全地耐受手术。 • 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的 并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日 康复。
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• 严防硅胶管的脱出和阻塞， 及时更换营养液，预防空气 栓塞的发生，每天更换输液 附件，导管和输液针头连接 处要用无菌纱布包好，减少 污染。 • 导管的皮肤入口处定期消毒， 涂以抗菌素软膏。如穿刺部 位出现明显的炎症迹象，或 是导管已完全阻塞，应提前 拔出导管。
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深静脉营养管
二、体位
• 手术后病人的卧床姿势取决于麻醉方法、 手术部位和方式，以及病人的全身情况。
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• 血栓形成常发生在下 肢深静脉，一旦血栓 脱落可发生致命的肺 动脉栓塞。
1）周围型 （2）中央型 （3）混合型 下肢深静脉血栓形成的类型
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大隐静脉和股静脉血栓形成（急性期），腔内充满弱回声
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静脉造影
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• 有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量 肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接 受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。 • 高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)， 可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋 等预防静脉血栓。