医院终止妊娠药品使用登记表
1终止妊娠处方签
人工终止妊娠专用处方笺
费别：□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；配偶姓名：孕妇身份证明号码：
常住地：现住地：
终止妊娠原因：临床诊断：
联系电话：开具日期：年月日Rp
医师：药品金额：
审核药师：核对、发药药师：
人工终止妊娠专用处方笺
费别：
□公费□自费
□医保□新农合门诊/住院病历号：处方编号：
孕妇姓名：年龄岁；民族；孕次；产次；现孕周；配偶姓名：孕妇身份证明号码：
常住地：现住地：
终止妊娠原因：临床诊断：
联系电话：开具日期：年月日Rp
医师：药品金额：
审核药师：核对、发药药师：。
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠记录表
姓名年龄岁职业就诊日期年月日身份证：
住址电话邮编
主诉：
现病史：
既往病史：药敏史：
月经史：初潮年龄岁经期/周期 / 天经量：多中少痛经：无轻重末次月经年月日
婚育史：未婚已婚孕次产次其中：阴道分娩次剖宫产次现有子女男女末次妊娠终止日期年月日末次妊娠结局哺乳：否是（个月）计划生育手术史：无有（应记录历次避孕方法或意外妊娠原因）：
体格检查：体温℃脉博次/分血压 / mmHg 心肺肝腹部其他
妇科检查：外阴阴道宫颈子宫位大小质地活动度压痛无、有附件其他
辅助检查：血常规
白带常规尿妊娠试验性 B超显示胚囊直径 mm 附件：其他
诊断：处理：
医生签名：年月日给药方法：
1．米非司酮药物：服药时间年月日时分顿服：总剂量 mg 分服：第一天服药时间：上午：时分，剂量： mg 下午：时分，剂量： mg 第二天服药时间：上午：时分，剂量： mg 下午：时分，剂量： mg 服药后的反应：无有（详述）：
2．前列腺素药物：给药时间年月日时分药物名称剂量 ug 给药方法：口服阴道穹隆
用药后不良反应：呕吐次，腹泻次，其他详述：
腹痛开始时间：月日时分腹痛：轻中重
开始出血时间：月日时分总出血时间天
出血量（与平时月经量相比）：少相似多约 ml
胚囊排出时间：年月日时分胚囊大小 mm胚囊排出后留站观察小时胚囊：完整不完整清宫：未是：胚囊未见见清出胚胎组织： g
清宫出血量： ml 刮出物病理检查：未是
特殊情况及处理：
术后处理：1．告知药物流产后注意事项并给健康处方（是否）预约随访日期：年月日
2. 其他：
医生：年月日。
终止妊娠药、促排卵药月督查专项检查登记表
科室：
药房
检查情况
检查日期： 具体检查情况
品种
数量
标识管理
效期管理
专项管理
专人负责 专用处方 专册登记
各种登记 是否完善
批号登记 数量统计 签字是否完整
是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口 是口否口
是否符合规定 账物相符 标识张贴位置
负责人：
登记是否规范 记录是否规范
抽查药品
药品.
批号：
效期：
是否账物相符：是口否口 是否存在质量问题：是口否口
被检查科室负责 人
检查人员签名
年 月日
终止妊娠药品记录
终止妊娠药品记录本（）药房
终止妊娠药品管理制度
为加强终止妊娠药品的管理，保障妇女健康，确保临床合理安全用药，根据《关于禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的规定》，根据我院实际制定本制度：
1、本院终止妊娠药品的购入和使用管理适用本制度；
2、医院必须从具有合法资质的药品生产或经营企业购进终止妊娠药品；
3、终止妊娠药品的购进记录齐全，药品的通用名称、规格、批准文号、产品批号、生产日期、有效期、生产企业名称、供货单位、数量、购进价格、购进日期、质量状况、验收结论、验收人等内容。
4、医院采购的终止妊娠药品必须凭本院医生处方使用，处方应符合我院《处方管理办法》，处方情况在医院微机系统中随时可查；
5、药库和药房必须对终止妊娠药品双人专柜保管；
终止妊娠药品登记记录。
终止妊娠药品销售记录
某某市人民医院选择自费终止妊娠知情同意登记表
孕妇签名
**市人民医院选择自费终止妊娠知情同意书（副联） 编号：
姓名 年龄： 岁 ID号
孕妇自愿选择自费方式终止妊娠，符合相关规 定，已在一站式服务中心报备，同意人工终止妊娠。 孕妇签名
此联盖章后由孕妇经手
经办人签名：
**市人民医院选择自费终止妊娠知情同意书 编号：
姓名 是否为法定育龄妇女 自诉停经时间 身份证原件 身份证复印件 B超报告原件 B超报告复印件 门诊病历 门诊病历复印件 有 有 有 有 有 有 年 年龄： 岁 ID号 否 年 月 日
是（有结婚证可以免费） 月 无 日 原件和复印件 不一致 一致 原件和复印件 不一致 否 大于等于14周
无 无 无 无 无 是 小于14周
是否已经妇科检查 综合上述妊娠时间
医院工作人员已经向我介绍《禁止非医学需要的胎儿 性别鉴定和选择性别人工终止妊娠的规定》、兴卫计 发【2016】115号《关于进一步加强计划生育免费技 术服务工作的通知》主要内容，本人已经（理解，请 孕妇书面表达或按拇指印） 本人自愿选择自费方式终止妊娠 经办人签名：