冠状动脉血流储备分数

冠状动脉血流储备分数（冠脉FFR）
一、概述
近年来，随着对冠状动脉血流动力学及病理生理学的研究不断深入，单纯冠状动脉造影已不能满足临床对狭窄性病变解剖特征和生理功能评价的需要。

IVUS以及OCT等影像技术的出现，从很大程度上增加了对狭窄程度的判断、病变性质的评估以及治疗策略的选择的准确性和合理性，但仍未能从功能上对病变血管做出更科学合理的评价。

基于上述原因，一项新的技术应运而生，并取得了长足的发展，它就是冠状动脉血流储备分数（Fractional Flow Reserve，FFR）。

FFR是利用特殊的压力导丝精确测定冠脉内某一段的血压和流量，以评估冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的影响，属于冠脉血流的功能性评价指标。

大量研究表明，通过FFR检测以指导介入治疗策略的选择，可是患者获得更大的临床益处。

二、冠脉FFR的基本原理
冠脉FFR是通过精确测定的冠脉狭窄病变两端的压力，再用后者与前者的值相比，其比值即为FFR。

FFR不仅仅是压力的比较，也真实反映了通过存在狭窄病变的血管向远端所能提供的最大血流，与没有病变的理想血管所能提供的最大血流的比值。

因此，是对冠脉血流的功能性评价的可靠指标。

三、冠脉FFR系统的组成
FFR系统主要由压力导丝（PressureWire）和Xpress机器组成。

可用来测量FFR、CFR和温度。

FFR是标准配置，CFR和温度是可选配的。

四、冠脉FFR的特征
3.1 FFR理论正常值为1；且在评价病变的功能意义时有清晰的阈值；
3.2 FFR测量重复性高，且因为它是一个比值，因此不受全身血流动力学的影响；
3.3 FFR不仅能把侧枝循环的影响考虑在内，还能评价狭窄程度与所支配灌注区的面积是否相关；
3.4 FFR可以实时的反映血管的功能性狭窄情况，因此在行冠脉球囊扩张或支架植入时，可以实时的反映其效果。

3.5 FFR不能提供斑块性质、纤维帽的厚薄及斑块负荷等信息。

五、冠脉FFR测量的必备条件
1、压力导丝（压力感受器）
目前应用于临床的压力导丝有瑞典Saint Jude Medical Systems公司产的PressureWire和美国Volcano公司产的PrimeWire两种。

压力导丝直径0.014＇，其性能类似于PCI导丝，并可用于PCI操作[3-6]。

导丝近头端3cm的透X线与不透X线连接处镶有压力感受器，能感知血管内压力信息的变化，可以测量FFR、CFR和温度。

压力导丝必须与专用界面相连接，界面上的荧光屏可以显示压力曲线和FFR值。

（见附图）
2、最大血管扩张药物
最大充血状态是FFR评估冠脉狭窄血流动力学意义的基石。

临床常用的药物包括腺苷或三磷酸腺苷和罂粟碱等。

3、Xpress机器。

压力导丝必须与Xpress机器相连接，测压过程中通过荧光屏可以记录压力曲线和读取FFR值。

六、冠脉FFR测量方法及判断值
1、FFR测量方法FFR的测定要用到特殊的顶端带有传感器介入导丝，通过传感器可以测量压力、温度和血流，通过这些数据来评价病变的严重性。

在测定FFR是，要求被测量的血管达到最大的血流量，因此需要局部注入类似腺苷或罂粟碱之类的物质以充分扩张远端血管，减少测量血管的远端阻力。

然后回撤导丝，同时记录压力的变化。

2、FFR测定评价标准冠脉血流储备分数的理论正常值为1.0，一般选择0.75和0.8作为临界值。

当FFR<0.75是其定义心肌缺血的界值，提示该病变具有临床干预意义。

FFR>0.8则提示该病变不引起明显心肌缺血，因此无需介入干预。

而在0.75～0.8之间的数值被称为FFR的“灰色地带”，对此类患者的处置方案目前还很难选择，仍需要从解剖学诊断和临床综合评故冠脉狭窄的功能意义。

七、冠脉FFR的应用适应症
①临界狭窄病变的血流动力学意义的判断
②弥漫性病变罪犯血管段的判断③左主干开口或远端病变的血流动力学意义的判断
④分叉病变分支病变的血流动力学意义的判断
⑤指导多支病变介入治疗策略的选择
⑥PCI术后近远期的疗效评价
⑦CABG静脉桥通畅性预测
八、冠脉FFR的相对禁忌症
①严重的左室肥厚
左心室肥厚患者，血管床的增长与心肌的增长不成比例，导致心肌血管床的正常流量储备降低，因此，使用0.75的FFR临界值可能并不适合，也许FFR阈值可能更高。

②急性心肌梗死6天内
急性心肌梗死病人，通过心电图及冠脉造影的结果的分析，准确判断罪犯血管应该不难，况且急性期病变血管有可能存在血栓栓塞、心肌顿抑、急性缺血性微血管障碍等因素，致使受检冠脉不可能达到最大舒张，因此测量结果是不可靠。

九、冠脉FFR检测的并发症
1、心绞痛及心肌梗死等；
2、心律失常，包括房室传导阻滞，室早，室速，室颤等；
3、冠脉痉挛、夹层及穿孔；
4、血管内栓塞并发症；如脑、肾脏等重要脏器；
5、穿刺部位出血、血肿、动脉瘤及动静脉瘘等；
6、压力导丝的打结断裂等。

十、冠脉FFR的常用最大扩血管药物的应用方法
、冠脉FFR的具体操作步骤
1、导管室压力通道归零；
2、校准AO主动脉压压力感受器；
3、校准PressureWire压力导丝；
4、验证AO和PressureWire压力是否相等；
5、记录并计算FFR；
6、完成测压后再次验证AO和PressureWire压力是否相等；
十一、冠脉FFR的操作常用技巧
1、压力导丝的取出
压力导丝制作精细，取放应格外小心，避免打折损坏。

从螺环盘内取出压力导丝时避免紧抓近端电极；在对导丝远端塑形时，应注意方向，动作轻柔避免损伤压力感受器。

2、导引针的选择
导引针选择应适当，测定时宜退出导引针，并关紧Y-接头的活瓣，保证测量的准确性。

3、两个压力通道的平衡
在应用两条压力通道时，应正确校“0”，确保两条压力曲线完全或几乎完全弥合。

4、压力导丝电极与连接器的连接及退出
压力导丝近端的电极应当充分保持干燥，无血液及对比剂，这对于压力导丝准确记录压力曲线至关重要。

同时，电极与连接器连接与退出均应格外小心，避免操作时打折或损伤。

且每一包装的压力导丝只能与随包的连接器相连接，确保测得的压力准确。

5、压力曲线的漂移
检测过程中应注意识别是否存在压力曲线的漂移，如疑为漂移，需将压力导丝退回，再次对两条压力曲线进行平衡，确保测量数据的准确。

6、压力曲线的振荡
当压力导丝感受器顶住冠脉壁时，PressureWire压力曲线会出现短暂的“尖峰脉冲”，常易被误认为冠脉远段压力增加，此时稍微回撤或前送导丝数毫米这种伪像即会消失。

7、指引导管压力嵌顿：
指引导管的选择应与冠脉开口的内径匹配，并保持同轴。

如冠脉开口痉挛，可冠脉内给予硝酸甘油，并将指引导管回撤稍离开冠脉开口从新测量即可。

对左主干或右冠脉开口病变，可应用腺苷。

8、侧孔指引导管：
应避免使用带侧孔的指引导管，该导管不仅冠脉内给药不可靠外，测得的Pa压力曲线也不可信。

十二、冠脉FFR实例应用图解：
1、冠脉临界病变
对于临界病变接介入治疗选择，临床上顾虑是很多的，但随着FFR应用于临床以来，临床医师可以通过FFR进一步评价其功能意义指导治疗。

如下图，右冠状动脉中段狭窄，通过FFR检测为0.89，证实其功能上是没有意义的，可以不予干预。

2、弥漫性病变
弥漫性病变血管内压力的降低与斑块总负荷相关。

因此在保持最大充血状态的同时缓慢回撤压力导丝，连续记录全血管段FFR，根据FFR结果，指导弥漫病变支架植入部位是可行的。

如下图，通过连续检测，可以定位功能病变血管段，指导支架植入。

3、左主干狭窄病变
左主干病变部位重要，一旦发生闭塞，后果可能是致命的。

因此对左主干病变的干预，应更谨慎。

通过FFR检测以指导左主干的血运重建策略更符合目前循证医学的治疗思路。

（见下图）
4、分叉病变：对于分叉病变，FFR可用于评估主支和侧支的功能意义，指导支架植入的部位及方式；同时也可用于评价对吻后即刻的手术效果。

下图为LAD分叉病变FFR检测结果，根据FFR结果说明此分叉病变功能上导致心肌缺血的意义不大。

5、多支病变
对于多支病变的患者，怎样区分罪犯病变，从而对血运重建策略做出选择，一直是困扰临床介入医师的一个难题；而通过FFR检测，根据狭窄的功能指标进行决策，不仅能有效改善患者预后，也能避免过度医疗的费用。

十三、小结
FFR是一个评价冠脉病变功能意义的指标，为准确定位真实导致心肌缺血的狭窄病变，提供了更可靠的信息，指导介入医师的治疗策略。

目前的循证证据也肯定了FFR 在处理冠脉病变中的地位2010ESC指南已将FFR指导的PC作为为ⅠA类证据，足可见FFR在处理冠脉病变中的地位。

况且FFR 操作并不复杂，并不增加过多的手术时间和难度，因此可以相信，FFR在今后都将有广泛的应用前景。

参考文献
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