医院核心制度流程图
三甲医院常规含核心实用制度流程大纲纲要大纲图.docx
三甲医院常规及核心制度检查流程1首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2三级医师查房制度制定相应的考核管理办法经治医师对所管病员每日至少查房二次。
对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
七六五四三二一抽、、、、、、、查抽询病各上客病病查问危种级观程历手病、知医的记书术员病情师根录写申对重同查据及；请主患意房病时单管者书记情性、医的的录变手生病签内化术每例署容修记日讨的改录查论完医，bao整嘱核房记情录性内对况、、容手的术建术满前议审意讨修批度论改、记治手录疗术的方分及案级时的制性执度行的情落况实主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。
新入院病人的首次查房在48小时内完三二一抽、、、查了询病主解问历诊患病记医者人录师病对中、情上的主，级记治有主载医针管：师对医查查性生房房的的记情询意载况问见时：上限级、医有师无对适病当情内的容掌修握正情况，进行考核。
副主任医师 / 主任医师每周至少查房 1 次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。
查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后， 2 4 小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3疑难、危重病例讨论制度制定相应的考核管理办法讨论病例参加人员主管医师对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者1.入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例，均应及时组织讨论。
十八项医疗核心制度(2018版)
十八项医疗核心制度(2018版)十八项医疗核心制度(2018版)1. 门诊医疗制度1.1 门诊挂号规定1.2 门诊就诊流程1.3 门诊医保结算规定2. 住院医疗制度2.1 普通住院流程2.2 重症监护室(ICU)入住规定2.3 住院医保结算规定3. 药品管理制度3.1 药品采购规定3.2 药品出库及储存规定3.3 药品使用及处方规定4. 医疗设备管理制度4.1 医疗设备购置规定4.2 医疗设备使用及维护规定 4.3 医疗设备报废及更新规定5. 医疗质量管理制度5.1 医疗风险管理规定5.2 医疗事故报告与处理规定 5.3 医疗质量评估与监控规定6. 医患沟通制度6.1 医患沟通流程6.2 医患纠纷处理规定6.3 医患隐私保护规定7. 医学伦理与道德规范7.1 医疗行为规范7.2 患者知情同意规定7.3 医学研究伦理规定8. 护理质量管理制度8.1 护理岗位职责规定8.2 入院护理评估流程8.3 出院护理指导规定9. 医疗费用管理制度9.1 医疗费用收据规定9.2 报销费用明细规定9.3 医保外费用报销规定10. 医疗安全管理制度10.1 医疗安全教育规定10.2 医疗事故预防措施规定 10.3 医疗安全报告及处理规定11. 感染防控制度11.1 感染防控管理规定11.2 感染监测与报告规定11.3 感染防控培训规定12. 医学影像管理制度12.1 医学影像采集与存储规定 12.2 医学影像报告规范12.3 医学影像隐私保护规定13. 中医药服务管理制度13.1 中医诊疗规范13.2 中医药保健服务规定13.3 中医药文化传承规定14. 急诊医疗制度14.1 急诊流程与规范14.2 突发公共卫生事件应急措施规定 14.3 急诊医疗资源调配规定15. 互联网医疗服务管理制度15.1 互联网医疗服务资质管理规定 15.2 互联网医疗服务信息安全规定 15.3 互联网医疗服务争议处理规定16. 医疗信息化管理制度16.1 医疗信息系统规划与建设规范 16.2 医疗信息安全管理规定16.3 医疗信息共享与交换规定17. 学科带头人管理制度17.1 学科带头人评定与选拔规定17.2 学科带头人职责与义务规定17.3 学科带头人绩效考核规定18. 制度执行监督与评估18.1 制度执行考核规定18.2 制度执行监督与纠察规定 18.3 制度改进与优化规定附件：1. 门诊挂号流程图2. 住院流程图3. 药品管理流程图4. 医疗设备购置流程图5. 医疗质量评估指标表6. 医患沟通示范对话7. 护理质量评估指标表8. 医学影像管理流程图9. 中医药服务评估指标表10. 急诊医疗资源调配流程图11. 互联网医疗服务审批流程图12. 学科带头人考核评分表法律名词及注释：1. 门诊挂号规定：指医疗机构门诊部门对患者进行预约或现场挂号的具体规定。
医院核心制度流程图1(2).doc
医院核心制度流程图1三级医院核心制度检查流程1 首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2 三级医师查房制度bao制定相应的考核管理办法抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
查房前，经治医师整理病历副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
观看查房过程点评查房中的不足、记录整改意见经治医师对所管病员每日至少查房二次。
对危重病员，应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
主治医师每周至少带医疗组查房2次，要求对所管病人分组进行系统查房。
新入院病人的首次查房在48小时内完副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进行，对急危重患者，可随时查房。
抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容三、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况四、各种知情同意书的签署五、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性六、询问病员对主管医生每日查房情况的满意度七、抽查手术申请单、手术记录，核对手术审批、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3 疑难、危重病例讨论制度对于特殊危重患者、科内讨论不能明确诊治方案的患者医务科讨论病例参加人员讨论由本科室科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，本医疗组人员、术者必须参加。
HYS人民医院医疗核心制度检查流程图
HYS人民医院医疗核心制度检查流程图第一篇：HYS人民医院医疗核心制度检查流程图HYS人民医院医疗核心制度检查流程图1、首诊负责制度制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。
据考核办法进行相应的扣罚；，报质控科，写入《医疗质量报告》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。
2、三级医师查房制度制定相应的考核管理办法主治医师每周经治医师对所管副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行，至少带医疗组患者每日至少查查房2次，要房二次。
对危重对急危重患者，可随时查房。
求对所管患者患者，应随时观分组进行系统察病情变化并及查房。
新入院时处理，必要时患者的首次查请主治医师、副房在48小时内主任（主任）医查房前，经治医师整理病历完成。
师、科主任检查患者。
抽查主诊医师、抽查病历书写；副主任（主任）医师于查房后，2 4小时内主治医师查房一、病程记录及时性审核经治医师对指示的执行情况和记录完情况：二、客观的根据病情变化修一、病历记录中改医嘱内容成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
的记载：查房记三、上级医师查房记录内容载时限、有无适的完整性、建议修改治疗方当内容修正案的执行情况二、询问病人对四、各种知情同意书的签署上级主管医生五、病危、病重患者的病例的意见讨论记录、术前讨论记录的bao 观看查房过程三、了解患者病及时性情，有针对性的六、询问病员对主管医生每询问上级医师日查房情况的满意度对病情的掌握七、抽查手术申请单、手术情况，进行考记录，核对手术审批、手术核。
分级制度的落实点评查房中的不足、记录整改意见报质控科，写入《医疗质量报告》，违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖罚。
3、疑难、危重病例讨论制度制定相应的考核管理办法一、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情讨论病例严重等疑难病例，均应及时组织讨论。
医院分制度流程图
xxxx医院十八项核心制度工作检查流程
1 首诊负责制
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
因个人原因推诿病人，报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚；
2 三级医师查房制
度
抽查主诊医师、主治医师查房情况：
一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修
二、询问病人对上级主管医生的意见
三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核
抽查病历书写；
一、病程记录及时性
二、客观的根据病情变化修改医嘱内容 三、上级医师查房记录内容的完
整性、建议修改治疗方案的执行情况
四、各种知情同意书的签署
五
、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性 六、询问
病
员对主管医生每日查 o 房情况的满
意度 七、抽查手术申请单、手术记录 b a ，核对手术审批、手术分级制度的落实
3 疑难病例讨论制度
4 死亡病例讨论制度
5 急危重患者抢救制度
6 术前讨论制度
7 手术分级管理制度
8 手术安全核查制度
9 分级护理制度
10 会诊制度
11 查对制度
12 值班和交接班制度
13 新技术和新项目准入制度
14 临床用血审核制度
血库工作人员与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量
接受标本
逐项核对，无误后收下备血
取血核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型
出现反应
临床医师与血站一并查明原因。
15 病历书写管理制度。
三甲医院常规及核心制度流程图
三甲医院常规及核心制度检查流程 1 首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。
整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。
据考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2 三级医师查房制度制定相应的考核管理办法主治医师每经治医师对所副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进周至少带医管病员每日至疗组查房2少查房二次。
对行，对急危重患者，可随时查房。
次，要求对危重病员，应随所管病人分时观察病情变组进行系统化并及时处理，查房。
新入必要时请主治院病人的首医师、科主任、查房前，经治医师整理病历次查房在48主任医师检查小时内完病员。
三二一抽七五六四三二一抽副主任医师／主任医师于查房后，2 4小时、、、查、、、、、、、查了询病主抽询病各上客病病内审核经治医师对指示的执行情况和记录解问历诊查问危种级观程历患病记医手病、知医的记书者人录师完成情况，并逐级签字认可，以明确责任。
病术员情师根录写病对中、申对重同查据及；情上的主患请主意房病时，级记治单管者书记情性有主载医、医的的录变针管：师手生病签内化对医查查术每例署容修性生房房记日讨的改的的记情录查论完医 bao 观看查房过程询意载况，房记整嘱核问见时：情录性内对上限况、、容手级、的术建术医有满前议审师无意讨修批对适度论改、病当记治手情内录疗术点评查房中的不足、记录整改意见的容的方分掌修及案级握正时的制情性执度况行的，情落进况实行考核。
报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3 疑难、危重病例讨论制度制定相应的考核管理办法 1. 入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情讨论病例严重等疑难病例，均应及时组织讨论。
2. 危重病例即刻组织讨论。
十八项核心制度05值班和交接班制度附流程图2021版
值班和交接班制度[附流程图]1.为保障患者诊疗过程连续性，在非工作时间，医院临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门均应安排专人值班。
2.临床各科室、医技、护理以及提供诊疗支持的后勤部门应及时将本科室排班表抄报相应主管部门及院办备案，院办定期向全院公布值班和总值班情况。
3.值班人员应提前到岗，与前一班值班人员进行工作交接，并在交班本上记录交接班内容，共同签字确认，并注明签字时间（精确到分钟）。
4.各级值班人员值班期间，必须坚守岗位，履行职责，保持通讯畅通，不得进行与职业身份不符的活动和娱乐。
5.医师值班及交接班制度（1）各科室必须设有值班医师。
值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。
（2）值班医师必须具备独立处理医疗突发事件的能力。
未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。
（3）医师应严格按照科室医师排班表轮流值班。
节假日应提前将医师排班表上报院办及医务科。
如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明，并向主管部门做好备案。
下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。
（4）临床值班医师负责值班期间全科临时性医疗处置、急危重症患者的观察，新入院患者的病历及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。
医技科室值医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作（如X光、CT、B超、各种化验检查等），以保证配合临床诊疗需要。
（5）各临床科室严格执行二线医师制，二线班医师必须由主治以上人员承担。
一线医师必须在病区留宿，不得擅自离开；二线医师接到通知后必须在10分钟内到岗。
一线医师遇有不能自行解决的疑难问题时，应及时报请上级医师处理。
一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向并保持联络，完成医疗任务后及时返回。
（6）正常工作日时间，病区每日晨会集体交班一次。
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
护理
新技术和新项 目准入制度
分级护理制度
术前讨论制度
查对制度
治疗前
各种 治疗
手术
手术分级管理 制度
医疗 连续性
用血
手术安全核查 制度
用抗 菌药 物
值班和交接班 制度
临床用血审核 制度
抗菌药物分级 管理制度
信息安全管理 制度
仁爱 济民 勤慎 服务 Love Help Diligent Servi人民医院 跨越三个世纪
ChengDu second People’s Hospital Since 1892
诚信 尊重 卓越 便捷 Honesty Respect Excellence Convenient
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
患者到 医院
急危重患者抢救 制度
会诊制度
是
是
医生 接诊
判断病情
急危重
否
首诊负责制度
死亡病例讨论 制度
疾病超出
本科范围
否
开具 检查 检验
检查前
疑难 病例 讨论
否
院内
是
死亡
疑难病例讨论 制度
病历管理制度
医患沟通
患者（医疗风 险）评估
出院
否
是
治疗后效果 不好或恶化 或诊断不明
病历管理制度
危急值报告 制度
是
三级查房制度
检查检验 结果危及 否
生命
诊断和治疗 计划确定
十八项核心制度流程图
患者到医院医生接诊
判断病情
急危重
疾病超出本科
开具检查
检查结果危及生命
诊断和治疗计划确定
各种治疗用血医疗连续性治疗后效果不好或恶化或诊断不明
出院
院内死亡
疑难病讨论
首诊负责制
会诊制度
危急值报告制度
三级医生查房制度护理
手术
抗菌药物
术前讨论制度
分级护理制度
新技术和新项目准入制度
手术分级管理制度
手术安全核查制度
抗菌药物分级管理制度
临床用血审核制度值班和交接班制度
病历管理制度
疑难病讨论制度
查对制度
死亡病历讨论制度
信息安全制度
急危重患者抢
救制度
患者（医疗风病历管理制度医患沟通制度
险）评估。
医院核心制度流程图
三院核心制度检查流程1首诊负责制制定相应的考核管理办法制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依修改意见，报告主管院长批示、修订。
据考核办法进行相应的扣罚；2三级医师查房制度制定相应的考核管理办法副主任医师/主任医师每周至少查房1次，按时进经治医师对所主治医师每管病员每日至周至少带医疗组查房2少查房二次。
对行，，对急危重患者，可随时查房。
危重病员，应随次，要求对时观察病情变所管病人分化并及时处理，组进行系统必要时请主治查房。
新入医师、科主任、院病人的首查房前，经治医师整理病历次查房在48主任医师检查病员。
小时内完* ______ T主医/任师查，时审经医对示执情和录成，逐签认，明责。
副任师主医于房后24八・内核治师指的行况记完情况并级字可以祯抽查主诊医师、主治医师查房情况：一、病历记录中的记载：查房记载时限、有无适当内容修正二、询问病人对上级主管医生的意见三、了解患者病情，有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，进行考核。
抽查病历书写；一、病程记录及时性二、客观的根据病情变化修改医嘱内容由观看查房过程病重患者的病例讨论记录病员对主管医O手术申请单日t一ba、术前讨论记录的及时性房，核对希肅离軽、手术分级制度的落实报质控科，写入《质量管理通讯》点评查房中的不足、记录整改意见违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚3疑难、危重病例讨论制度4死亡病例讨论制度制定相应的考核管理办法牛报告病历、个人发言、死亡原因分析及诊断、经验及教训。
讨论由主管医师作好书面记录，并将讨论结果记录于死亡 病例讨论记录本。
记录人、主持人双签字。
记录讨论内容日期、地点、主持人及参加讨论者的姓名、专业技术职称、V违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚5抢救工作制度制定相应的考核管理办法抢救工作必须有周密、健全的的组织分工。
由科主任、护士长负责组织指挥。
齐全完备，做到定人管理，定点放置，定期消毒，定量供熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。
人民医院医疗核心制度检查流程图
人民医院医疗核心制度检查流程图XXX医疗核心制度检查流程图1、首诊负责制度为了解决诊疗、住院流程造成院内外投诉和接诊患者过程中出现协调困难的问题，我们制定了相应的考核管理办法。
当出现问题时，我们会整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。
如果发现制度、流程存在缺陷，我们会寻找依据，并拟定修改意见，报告主管院长批示、修订。
如果有医务人员因个人原因推诿病人，我们会报医务科，依据考核办法进行相应的扣罚。
如果违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
2、三级医师查房制度为了确保医疗质量，我们制定了三级医师查房制度，并制定相应的考核管理办法。
根据制度，主治医师每周经治医师对所管患者至少查房2次，副主任（主任）医师每周至少查房1次，按时进行。
患者每日至少查至少带医疗组房二次。
对危重患者，我们会进行2次查房，必要时可随时查房。
我们会对所管患者分组进行系统观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、副主任（主任）医师、科主任检查患者。
我们也会抽查病历书写情况，包括病程记录及时性、客观的根据病情变化修改医嘱内容、上级医师查房记录内容的完整性、建议修改治疗方案的执行情况、各种知情同意书的签署、病危、病重患者的病例讨论记录、术前讨论记录的及时性等。
我们也会抽查主诊医师、主治医师查房情况，包括病历记录中的记载、询问病人对上级主管医生的意见、了解患者病情、有针对性的询问上级医师对病情的掌握情况，并进行考核。
我们也会观看查房过程，点评查房中的不足、记录整改意见，并报质控科，写入《医疗质量报告》。
如果有医务人员违反医疗制度，我们会依据考核办法进行相应的奖罚。
3、疑难、危重病例讨论制度为了及时解决入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等疑难病例和危重病例的问题，我们制定了疑难、危重病例讨论制度，并制定了相应的考核管理办法。
讨论由本科室科主任或主任（副主任）医师主持，召集有关人员参加，本医疗组成员、术者必须参加。
医院分制度流程图
15 病历书写管理制度
制定相应的考核细则
病历书写基本规范（最新版版）
门诊病历
1. 要简明扼要。 2.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。 3.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写 清楚。 4.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和 处理意见并签字。 5.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
14 临床用血审核制度
制定相应的考核细则
规定
当地卫生行政部门指定的供血机构
用血 采血 血库工作人员
输血原则
医师填写输血申请单，值班护士“三对” 后，给病人采血。
与血站联系，备好各型血液，保证临床 用血量
接受标本
逐项核对，无误后收下备血
取血 出现反应
核对受血者姓名、床号、住院号、血型 及交叉结果、储血号和供血者姓名、采 血时间、血型
及时与患者家属及单位联系。
手术分级 病例讨论 讨论内容
记录 总结
6 术前讨论制度
制定相应的考核管理办法
二级以上手术均应在术前开展术前讨论并书写术前讨论 记录。 1. 一般病历讨论由科主任主持，科室内讨论。 2. 对病情严重、手术复杂、疑难手术或新开展手术，进行全科讨论，
必要时请相关临床科室、麻醉科、病理科、影像科等相关科室参加。 。 诊断、手术适应症、术中术后并发症、意外以及防范处理 预案、术前准备、麻醉方式等。
制定相应的考核细则
准入基础 准入论证
引进开展的新技术项目必须符合我院执业许可 范畴
经我院专家组或我院上级单位专家协助论证
准入条件
1.引进开展新技术项目必须根据我院财力和设 施条件。 2．引进大型新技术项目必须结合我院人才培训 情况。 3.引进大型新技术设备必须结合周边医疗单位设 备情况，避免设备利用率低，造成资源浪费。 4.引进某些新技术设备必须具有良好防护设施 已避免污染环境。 5.根据新诊疗技术发展的需要引进专业技术人 才，必须具有正规专业学历和执业资格证并重新 注册。 6.引进开展的重大技术项目必须经卫生主管部 门审批。
十八项核心制度08术前讨论制度附流程图2021版
术前讨论制度[附流程图]1.为降低手术风险、保障手术安全，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。
日间手术，在医学影像下的介入诊疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术应包括在住院患者的术前讨论范围内。
2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论等。
3.临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围，并经医务科审定。
全科讨论应当由主诊医师提出，由科主任或其授权的负责人主持，必要时邀请医务科和相关科室参加。
患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。
邀请外院专家作为术者的，术前讨论中应有外院专家发言记录。
4.临床科室应根据本科室手术分级目录、科室人员（医疗团队）配置、技术水平、既往手术效果等情况，确定各种住院患者手术前的术前讨论参加人员的范围，并交医疗管理部门审批后实施,术者必须参加讨论。
5.讨论内容：临床诊断和诊断依据；手术指征与禁忌症；患者全身情况及重要脏器功能评估(包括但不限于生理、心理和家庭、社会因素)；术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；手术方案（拟行术式及替代治疗方案）；是否需要分次完成手术；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉方式与麻醉风险、镇痛选择；术后观察事项、护理要求、并发症的预防和处理；与患者及家属的沟通情况等。
6.术前讨论要及时进行，术前讨论后因病情发生变化暂停手术者术前应再次进行讨论，做好记录，并随同病历归档。
7.术前讨论记录由主诊医师书写。
讨论须即时记入科室相关记录本中，整理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专页，并标明“术前讨论记录”，由科主任或科主任委托的主持人审阅、并亲笔签名以示同意主诊医师的记录。
并随病历归档。
8.术前讨论记录内容包括：讨论时间、讨论地点、主持人和参加者的姓名、职务（职称）、记录者的签名。
病人姓名、性别、年龄、入院时间、拟进行手术时间、最后诊断。