肺结核与肺癌的鉴别诊断

5、肺结核空洞与肺癌空洞：
✓ 肺结核渗出性病变若未能早期发现及治疗，病变恶化进 展干酪坏死、溶解液化，随引流支气管排出形成空洞， 有薄壁、干酪、纤维空洞，空洞周围或多或少的有病灶 扩散，痰中可排出大量结核杆菌。空洞大多位于两肺上 叶尖后段或下叶背段，空洞形态各异，大小不一，一般 不超过叶间隙界限。
肺结核与肺癌的鉴别诊断
昆明市第三人民医院 主任医师 杜绍华
引言
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肺结核与肺癌同是呼吸系统疾病，就病因和
治疗预后而言二者完全不同。但由于肺结核与肺
癌在临床上有很多相似之处，尽管医师及患者都
作了很大努力，在实际工作中还是难免的误诊误
治。当肺结核与肺癌有下面几种情况时易发生误
诊。
1、肺结核球与周围型肺癌：
左右。 ❖ 鳞状上皮癌相关抗原（SCCAg）：参考值<2.5ug/ml,对
鳞癌的阳性率在46.5%。 ❖ 糖类抗原242(CA242）：参考值12u/ml,对肺腺癌的阳性
率为76%,对肺鳞癌阳性率只有9%。 ❖ 癌胚抗原（CEA）：参考值为0—15mg/L,正确诊断率在
80%左右。
❖ 组织多肽抗原(TPA)正常参考值:血清 <1.0ug/L，恶性肿瘤TPA阳性率为50%96%；非恶性肿瘤患者血清TPA阳性率 为14%-35%。
⑦ 胸腔镜检查
顽固性胸腔积液诊断困难时，可做胸腔镜检查，进行胸 膜活检以明确组织学诊断。
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CT扫描病灶内有钙化者多考虑良性，CT值>160Hu,局 部有脂肪成分或囊肿者为错构瘤。 周围型肺癌,形态如土豆,或桑椹样,直径>4cm,边缘有毛 剌、分叶、可见空泡征、胸膜凹陷征、周围无子灶。
2、成人原发型肺结核或肺门 淋巴结核与中心型肺癌：
➢ 在X线表现上二种病相同点是肺门阴影增大，浓密或 肺门块影，肺内可有原发灶或无，临床上均可出现发 热、咳嗽、痰血、乏力症
（2）肺结核与肺癌并存的诊断：
肺结核与肺癌并存的临床表现及影像学表现错综 复杂，早期诊断较困难，只有依靠病史、临床表现、 X线及CT扫描所见，实验室检查和纤维镜等检查综合 分析，才能提高诊断的准确性。具体诊断要点可从以 下考虑。
① 临床表现 ② X线特征 ③ 痰液及胸水检查 ④ 纤维支气管镜检查 ⑤ 经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检 ⑥ 胸腔镜检查
7、肺结核肺不张与癌性肺不张：
▪ 肺不张不是一个独立的疾病，而是多种胸肺部疾病的并 发症。由肺结核而并发的肺不张，常伴有低热、盗汗、 咳嗽、胸闷、气短等症状。胸部X线检查，后前位及侧 位片显示病变部位肺体积缩小按肺段、肺叶分布的密度 增高的条片状，或类似三角形状，尖端指向肺门方向的 影像，肺结核引发肺不张，周围可见浸润、干酪、空洞 及结节状阴影，常有胸膜增厚。
▪ 中心型肺癌患者，由于肿瘤原发于支气管内，肿瘤生 长堵塞或压迫支气管，引发肺不张或肺萎缩。年龄在 40岁以上者合并肺不张，首先应排除肺癌所致，特别 是右上肺不张的肺裂呈横“S”形时，往往是肺癌的特 征，应做纤支镜检查、肺CT扫描。
8、 肺结核与肺癌并存：
近几年来，肺结核的发病率（包括老年人）仍 然居高，同时肺癌发病率亦呈上升趋势，二病 并存机会增多，因此，肺结核与肺癌之间的关 系逐渐受到人们的关注。
➢ 由于肺癌患病率的逐渐升高，青壮年人肺癌病例时有 发生，因此，近年来临床上常遇到成人原发型肺结核 与中心型肺癌的相互误诊。
3、粟粒型肺结核与细支气管 肺泡癌：
➢ 二者在X线胸片上均表现为双肺野弥漫性粟粒状、阴 影
➢ 有粟时粒容型易肺混结淆核。以双肺上、中肺野分布较密，下野较疏 少，典型者为“三均征”。
➢ 患者发病急骤，常伴有高热、寒战，全身不适，气促 等全身中毒症状与肺部症状，体检肺部无明显体征， 痰检抗酸杆菌阳性率不高。
4、 浸润型肺结核与癌浸润：
❖ 浸润型肺结核在X线表现上多为上肺部密 度不均的絮片状或小结节状阴影，容易与 有些肺癌浸润性生长，或阻塞小支气管合 并感染，亦可表现为边缘模糊不清的小片 状阴影（局限性阻塞性肺炎）或小结节病 灶，在影像学表现方面易混淆，应提高警 惕，加以鉴别，如追踪复查，检验痰菌、 痰查脱落细胞、纤维支气管镜检查等。
❖ 有相当一部分肺结核球与周围型肺癌病人无临床症状， 即使少数病人有咳嗽、痰血等症状，也难以鉴别。
X线表现二者均可为肺外圆弧立球型阴影，形态也相 似，因此在临床上是一种比较常见而鉴别比较困难的 类型。
只有抗酸杆菌和癌细胞有特异性诊断价值。 部分病人可通过X线胸片、CT片作分析判断： 结核球大小多在3cm，边缘多数规整，周围常有子灶，
✓ 肺癌空洞，多见于鳞癌，其X线特点无明显的好发部 位。癌性空洞多为厚壁，洞壁厚薄不均，内缘凹凸不 平，常可见壁上结节凸向腔内。癌性空洞多位于肿块 中央或外侧，不同于结核空洞近肺门方向（向心性） 脱腔，癌性空洞外缘成分叶状，并可见细毛刺。
6、 肺结核与肺转移性肿瘤：，为多发性结核球，与肺转移性 肿瘤X线胸片棉花团样块影极其相似，亦易导 致相互误诊。应该结合病史作多部位多器官检 查，加以鉴别，及早发现原发肿瘤的部位。
二病并存，男性多于女性。年龄在50岁以上较多。二病并 存以同一肺叶多见（68/91）占74.7%，对侧肺者少见（9/91） 占9.9% 。91例肺癌合并肺结核病例中，60例肺癌发生在非 活动性肺结核（65.9%），31例发生在活动性肺结核 （34.1%0）
病理类型：鳞癌33例（36.3%），腺癌21例（23%，其中肺 泡癌1例），鳞腺癌6例（6.6%），小细胞癌8例（8.8%）， 未定型23例（25.3%）；其中周围型60例（65.9%），中心 型31例（34.1%）
B、单侧肺野内出现直径大于3厘米的块影或球形阴影， 典型者边缘见毛刺或脐状凹陷及分叶状改变。 C、除肺野结核病灶外，出现不规则偏心性厚壁空洞， 内壁不规则或壁性结节，痰菌反复检查为阴性。
③ 痰液及胸水检查
当临床疑似肺结核并发肺癌的患者，应进行痰查抗酸菌 及癌细胞检查，痰送检应大于3次以上，连续送检3次标 本，可提高阳性。胸水脱落细胞检查阳性率一般可达 50% 。如果胸水出现大量间皮细胞，应警惕肿瘤可能。
（1）发病率及相关情况：据肺结核尸
检资料统计，肺结核和肺癌并存率在 0.44—0.75%之间。
肺癌合并肺结核占1.8%—3.8% 。一般临床资料，肺结核合并 肺癌的发病率为2%—8% 。北京胸部肿瘤结核病院内科于 1965—1990年共收治1019名肺癌患者，其中肺癌和肺结核并 存64例，占6% 。加上该院胸外科报道的27例，共计91例
肿瘤标记物的检测，存在特异性 不强，敏感性不高，临床上可应用多 量分析的方法，以提高诊断的准确性。
⑤ 纤维支气管镜检查
对肺不张，阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺 结核、肿块等病例，经纤维支气管镜刷检或活检常可确 诊。
⑥ 经胸壁肺穿刺或CT引导下肺活检
适应于肺野弧立结节或肿块可疑外周型肺癌患者。
胸水癌胚抗原（CEA）检测：CEA是一种多糖蛋白复 合物，是胚胎发育中产生的抗原之一，对于恶性肿瘤 患者，CEA是一个广谱肿瘤标志物。恶性胸水中CEA 明显增高，CEA正常值为0—15mg/L，胸水 CEA>20ug/L时特异性可达75%，正确诊断率80% 。
④肿瘤标志物的检测:
❖ 铁蛋白(Ft):参考值男20—280ug/ml;女12—145ug/ml。 ❖ 糖类抗原(CA125):参考值<35u/ml,对肺癌阳性率在40%
① 临床表现
❖ A、无特殊原因的刺激性呛咳：长期痰中带血或 咯血；局限性顽固性的胸痛，尤以夜间疼痛为甚。
❖ B、抗结核药物治疗期间出现血性胸水，抽胸水后增 长较快者。
❖ C、抗结核化疗两个月以上，病灶未见吸收，反而扩 散增多，痰菌仍阳性，年龄在45岁以上，吸烟指数大 于400者。
② X线特征
A、在抗结核治疗过程中出现肺门影增大，纵隔影增宽， 肺叶或全肺不张。