医院获得性肺炎的抗生素选择
医院内获得性肺炎
械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是HAP
一种常见而严重的类型。
3
一、定义
卫生保健相关肺炎（HCAP）是指以下任何一种情况出现的 社区获得性肺炎，即感染发生前90天内曾入住急性病医院2 天以上、住于疗养院或一些长期护理机构，或感染发生前30 天内接受过静脉抗生素治疗或化疗或伤口护理、在医院或血 透诊所照料患者的工作人员。
4
HAP -- 概况
常见医院获得性感染的第一位 罹患率及病死率最高40%to80% 住院死亡患者中约15%直接与医院获得性肺
炎有关
5
HAP 病人死亡危险性
与下列因素有关 ——————————————————————— 需氧革兰氏阴性菌感染，尤其是绿脓杆菌感染 基础疾病的严重程度 年迈 不适当的抗菌药物治疗 休克 恶性肿瘤 双侧肺部浸润性阴影 大量抗生素的应用 长期住院 接受机械通气治疗
20
3. 重度HAP：ICU易发生，特别是气管插管病人。 (1)无危险因素 • 重度 HAP 如发生于早期且无危险因素时， 为核心致病菌感染。见于急诊手术、急性 严重疾病（心肌梗死、胸血管意外）。 • 核心致病菌是流感杆菌和甲氧西林敏感的 金葡菌 (MSSA) 。随着时间推移， EGNB 感染上升。 • 入院 ≥5天的重度 HAP，病原体：为核心致 病菌 + 高度耐药的革兰氏阴性杆菌 - 绿脓 杆菌和不动杆菌，及 MRSA。
金黄色葡萄球菌（昏迷、胸外 伤、糖尿病、肾功能衰竭）
+/- 万古霉素 （直至MRSA被排 除）
红霉素 +/ 利福平（确诊时应用 军团病菌（大剂量糖皮质激素） · 加利福平） 绿脓杆菌（长期住 ICU ，大量 使用糖皮质激素和抗生素、肺 实质疾病）
医院获得性肺炎诊断与治疗进展
诊疗新进展 刘朝晖,男,现任广州市第一人民医院副院长,呼吸内科主任医师,教授,硕士研究生导师;研究方向:肺部感染性疾病。
医院获得性肺炎诊断与治疗进展刘朝晖 陈劲龙广州医学院附属市一人民医院呼吸科(广州510180) 医院获得性炎(hospital -acquired pneum onia ,H AP )是指患者在入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院48h 后在医院内发生的肺炎。
本文对H AP 诊断与治疗研究进展进行综述。
1 诊断H AP 的诊断包括两方面,即临床诊断和实验室诊断。
111 临床诊断依据 我国制订的指南[1]如下:①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴有胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性 音。
④W BC >10×109/L 或<4×109/L 。
⑤胸片X 线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。
诊断条件为以上任何一项加第5项。
但临床表现、实验室和影像学所见对H AP 的诊断特异性甚低。
尤其应排除肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。
粒细胞缺乏、严重脱水患者并发H AP 时X 线检查可以阴性。
这一标准同国际上的通用标准是相同的。
以入院后48h 将肺炎分为医院获得性肺炎及社区获得性肺炎,但不应机械地以48h 为分界点。
部分因紧急气管插管行心肺复苏入院的患者,常常在入院后48h 内即发生肺炎,其所发生的肺炎也应属H AP [2]。
112 H AP 的病原学诊断依据 我国的指南指出:H AP 的病原学依据必须特别强调。
①准确的病原学诊断对H AP 的重要性高于C AP 。
②H AP 患者除呼吸道标本外常规做血培养2次。
③呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。
经纤支镜或人工气道吸引的标本培养为105cfu/ml (++),支气管肺泡灌洗液为104cfu/ml (+～++),防污染毛刷标本(PS B )或防污染BA L 标本为103cfu/ml (+)。
医院获得性肺炎的抗菌治疗
Quintessence11
内容
• HAP的定义及概况
• HAP的诊断
–临床诊断 –病原诊断
• HAP的常见病原菌
• HAP的抗菌治疗
–经验治疗 – 病原治疗
医院获得性肺炎的相关定义
• HAP： Hospital-acquired pneumoniae，也称Nosocomial pneumoniae，医院获得性肺炎：入院48 h或之后发生的肺 炎。包括VAP及HCAP
抗生素应用史，气管切开，呼吸机，激素， 支扩，营养不良，囊性纤维化，ICU 激素，细胞毒药物，意识障碍，应用抗生素 吸入史，胸、腹部手术 激素， COPD，抗生素应用史
嗜肺军团菌 厌氧菌 曲菌
医院获得性肺炎病原菌变迁
多重耐药菌感染明显增多*
• 铜绿假单胞菌 • 肺炎克雷伯菌：ESBL • 不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱 伯克霍尔德菌 • MRSA • 肺炎链球菌
需住ICU
呼吸衰竭（需机械通气或需>35%O2以维持SaO2≥90%）
胸片呈快速进展性多叶肺炎，或肺空洞形成 低血压或休克，器官机能障碍，严重败血症 收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg 需升压药超过4小时。
排尿<20ml/h或4小时排尿<80ml
需透析的急性肾衰
HAP的病原学诊断
• 病原学诊断的作用： –明确感染的致病微生物 –决定是否需开始抗菌药治疗 –决定使用何种抗菌药
人工气道与呼吸机械
误吸
HAP
胸腹部手术
制酸剂的使用
内容
• HAP的定义及概况
• HAP的诊断
– 临床诊断 – 病原诊断 Nhomakorabea• HAP的常见病原菌
医院获得性肺炎诊治指南
HAP的临床诊断—明确病原体
呼吸道标本半定量法得出的结果尚不作为诊断肺炎的可靠依据。 咳出痰液的定量法数据还未见报道。 所以，咳出痰液的培养结果，不作为诊断肺炎的可靠依据。 符合以下结果的合格痰标本，具有临床意义： （1）合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+ + +) 。 （2）合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。 （3）入院3天内多次培养到相同细菌 。
*
HAP的一些概念
恰当治疗（adequate therapy）： 包括以下４个方面： １．选择正确抗生素，即病原菌敏感的抗生素； ２．使用最佳的抗生素剂量； ３．给药途径（口服，静脉输注，雾化）正确，确保药物渗透感染部位； ４．必要时联合用药。
*
05年ATS指南HAP的分组
48～72小时临床改善
否
是
寻找其它病原体、并发症、其它终点或其它部位感染
培养+
培养-
培养+
第2和3天检查培养结果和临床反应：体温、白细胞、胸片、氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
培养-
抗生素
剂量
抗生素
剂量
抗PA头孢类
氨基糖苷类
CEF
1.0-2.0，q8-12h
GM
7mg/kg•d
CTD
2.0， q8h
TBM
7mg/kg•d
碳青霉烯
AMK
20mg/kg•d
IMP
0.5，q6h或1.0，q8h
抗PA-FQS
MEP
1.0，q8h
*
无MDR已知危险因素、早发性 HAP、VAP的最初经验型治疗
可能病原体
推荐抗菌药物
替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应
替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应【摘要】替加环素是一种治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的有效药物。
本研究旨在探讨替加环素在治疗该病症中的临床疗效和不良反应情况。
研究选取了一定数量的患者进行了观察和治疗，并对其进行了随访与观察。
结果显示，替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎方面表现出显著的疗效，同时也出现了一些轻微的不良反应。
病例的数据经过统计分析后得出结论，认为替加环素是一种有效的治疗药物，但在使用过程中需要注意不良反应的观察和处理。
未来的研究将进一步探讨替加环素在临床实践中的应用前景。
【关键词】关键词：替加环素、泛耐药鲍曼不动杆菌、医院获得性肺炎、临床疗效、不良反应、患者选择、数据分析、随访、研究展望.1. 引言1.1 研究背景泛耐药鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种常见的医院感染病原体，具有多重耐药特点，对多种抗生素产生耐药性。
泛耐药鲍曼不动杆菌导致的医院获得性肺炎（HAP）是严重威胁医疗安全的感染病情之一。
由于泛耐药鲍曼不动杆菌对常规抗生素的耐药性较高，传统治疗存在一定的局限性。
寻找有效的治疗方案迫在眉睫。
替加环素（tigecycline）是一种新型的抗生素，对多种耐药菌具有较好的抑制作用，且对部分耐药的革兰阴性菌也有一定的疗效。
一些初步研究表明，替加环素可能成为治疗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的有效药物之一。
为了探讨替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效和安全性，本研究旨在对替加环素治疗该病情的临床疗效及不良反应进行全面评估，为临床实践提供可靠的依据。
1.2 研究目的本研究旨在评估替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应。
具体目的包括：2.观察并记录替加环素治疗过程中出现的不良反应情况，包括药物相关性不良反应的种类、程度和处理方法等。
3.通过对患者的随访及观察指标，探讨替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的长期疗效和安全性。
替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应
替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床疗效及不良反应1. 引言1.1 研究背景随着抗生素的广泛应用，耐药菌株的出现已经成为临床治疗中一个严重的问题。
鲍曼不动杆菌是一种常见的多重耐药菌，对多种抗生素呈现耐药性。
对于鲍曼不动杆菌引起的医院获得性肺炎，目前常用的抗生素治疗效果较差，临床治疗存在着一定的困难。
替加环素是一种新型抗生素，其作用机制独特，具有广谱抗菌活性。
有研究表明，替加环素对多种耐药菌株具有一定的抗菌活性，并且在一些重症感染的治疗中显示出良好的效果。
关于替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效及安全性的研究仍然较少，需要进一步深入探讨。
本研究旨在通过对替加环素治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎的临床观察，探讨其疗效及不良反应情况，为临床提供更多治疗选择，并为进一步研究提供参考依据。
中的内容到此结束。
1.2 目的替加环素是一种新型的抗生素，已被广泛应用于治疗各种疾病。
在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎方面，其临床疗效和不良反应情况尚不清楚。
本研究旨在评估替加环素在治疗该病情中的疗效和安全性，为临床实践提供参考依据。
具体目的包括探讨替加环素对该疾病的治疗效果，评估其不良反应发生情况，为进一步优化治疗方案提供依据，并为临床医生提供更好的治疗选择。
希望通过本研究可以更深入地了解替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床表现，为临床应用提供更有力的支持。
1.3 意义泛耐药鲍曼不动杆菌是目前医院获得性肺炎的重要致病菌之一，其对多种抗生素呈现耐药性，给临床治疗带来了极大挑战。
在当前抗生素药物的选择有限的情况下，寻找新的有效治疗方案显得尤为迫切。
替加环素作为一种广谱抗生素，对泛耐药鲍曼不动杆菌具有潜在的治疗作用。
因此，本研究旨在探讨替加环素在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的临床疗效及不良反应，为临床医生提供更多治疗选择，并为临床实践提供参考。
通过对替加环素的临床应用及观察，可以更全面地评估其在治疗泛耐药鲍曼不动杆菌医院获得性肺炎中的作用及不良反应，为患者的治疗效果和生存质量提供更好的保障。
VAP经验性抗生素治疗的原则
VAP经验性抗生素治疗的原则呼吸机相关肺炎（VAP）在今天仍然是医院获得性肺炎（HAP）中最重要的类型之一，是指气管插管或气管切开患者接收机械通气48h后发生新的肺实质感染，机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎也属于VAP，因病情加重而接受气管插管和机械通气治疗的HAP患者仍然属于HAP。
一、VAP防控形势严峻，遏制VAP已成为医疗机构面临的最为迫切需要解决的问题。
发生率高。
发生率5%-56%或（1.6-52.7）/1000机械通气日，明显高于CRBSI。
占ICU医院获得性感染的25%，是ICU发生率最高的院内感染疾病。
病死率高，严重影响重症患者预后。
目前VAP的病死率仍高达14%-50%，若病原菌是多药耐药或泛耐药菌，病死率可达76%，这在我国尤为严峻。
明显增加医疗保健的支出。
二、VAP的流行病学VAP发病率波动在5%-40%，由于病人群体的不同，诊断标准的差异以及各地管理水平的不同，VAP在中国，亚洲，欧洲，北美的发生率不同。
1.VAP的发生与原发疾病密切相关癌症（24.5/1000机械通气日）、创伤（17.8%）、COPD（6.2-56%）、ARDS（29%）和35%接收ECMO的患者、感染性休克（30-50%）、MODS（15%）。
2.VAP的零容忍理念尽管目前VAP的零容忍并不现实，但将其作为医疗机构的理想与目标，无疑将极大促进医务人员对VAP 预防的认识及重视。
美国对CRBSI和CAUTI的零容忍政策2008年美国政府医疗保险机构将导管相关性血流感染和尿路感染等可预防的卫生保健相关性感染列入拒绝支付目录，强力要求医疗机构控制获得性感染的发生。
零容忍政策并未包括VAP：临床实践表明，目前将VAP 纳入零容忍目录不现实也不合理。
国家卫健委将VAP等医院获得性感染的预防控制措施纳入三甲评审新标准2012年开始实施的三甲医院评审新标准中，将VAP等医院获得性感染的发生率和预防控制措施作为评价医院，特别是ICU医疗质量的核心指标。
重症院内获得性肺炎和抗生素选择
l 例()覆盖不足，病死率;覆盖足够组病死率； 相对危险度() <
l 多因素回归分析表明：覆盖不足是决定预后 的独立危险因素。
,.
抗生素覆盖不足组病死率明显 高于足够组
西班牙：内例次(接受)
l 根据细菌培养和药敏结果评价抗生素覆盖足够与否。 标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、或，定量培 养；
67% 48%
VAP
ARDS 无ARDS
院内获得性肺炎 经验性治疗
()
100
92
恰当
80
不恰当
60
40 3235
30
20
57 31
82 38
63 42
0 Alvarez Cells Kollef Launa Rello
经验性抗生素使用的原则
及时、足量、广谱联合
抗生素覆盖不足是影响预后的 独立危险因素
重症院内获得性肺炎 和抗生素选择
浙江大学医学院附属第二医院 崔巍
院内获得性肺炎 流行病学
l 占所有院内感染 l 机械通气病人发生率明显增高
（危险性增高倍） l 发生例次年 l 死亡例年
（占医院内死亡总数） l 住院天数延长周 l 增加医疗费用亿美元年
院内获得性肺炎 微生物学
l 由菌引起 绿脓杆菌、肠杆菌属、不动杆菌
l 由菌引起 金葡菌
l 患者存在多重病原菌感染 l 病房接受机械通气治疗患者
绿脓杆菌和不动杆菌多见，，且多重耐药
院内获得性肺炎 发生时间
l 早发型 入院天之内发生 耐药性少见
流感嗜血杆菌 肺炎链球菌
l 迟发型 入院天后发生 耐药性强
绿脓杆菌 肠杆菌 不动杆菌
肺炎与合理选择抗菌素
产ESBL菌株：肺炎克雷伯、大肠杆菌 增多
流行病学
HAP 是我国第1位的医院感染类型 ICU是普通病房的数倍至数十倍 胸腹部手术是其他手术的38倍 机械通气是非机械通气的7~21倍 病死率为20~50%
痰细菌培养
合格的痰可提高检查的敏感性，并最终确 定致病菌
不合格痰：镜检鳞状上皮细胞﹥10个/低 倍视野。（可能上呼吸道）
提示可能来自下呼吸道：鳞状上皮细胞 ﹤10个/低倍视野，见到纤毛柱状细胞和 肺泡巨噬细胞。
咽拭子和鼻咽吸出物检查
适用呼吸道病毒检测及进行肺炎支原体、肺 炎衣原体及军团菌PCR检测
针对G+细菌
抗葡萄球菌青霉素类：甲氧西林、苯唑西林 一代头孢菌素：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄 糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 呋西地酸 恶唑烷酮类：利奈唑胺（斯沃） 其它：克林霉素、磷霉素钠(广谱)
针对G-细菌
头孢三代：头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮 头孢四代：头孢吡肟 头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 合成青霉素类：氨苄西林、阿莫西林等 抗假单胞菌类青霉素：哌拉西林、替卡西林 碳青酶烯类：亚胺培南、美罗培南、厄他培南 单胺类：氨曲南 氨基糖苷类：阿米卡星、妥布霉素
其他措施
尽量避免气管插管，采用无创通气 经口插入气管导管和经口插入胃管比经鼻好，
避免鼻窦炎发生。 连续吸出舌下分泌物，可降低早发性VAP的
危险。 气管导管气囊内力20CmH2O以上，一般为
（25~35）持续声门下吸引。 患者体位保持半卧位（30~45度）
其他措施
肠内营养优于肠外营养，深静脉导管血源性 感染发生率高。
舒普深-院内获得性肺炎的一线用药
24.5
0.5 3.7
16.7
13.6 35.7
20.2
26.5 42.7
26.0
15.7 29.8
23.8
54.0
肠杆菌属（1182）
嗜麦芽窄食单胞菌 （448） 沙雷菌属（24）
9.9
16.6 0
0.5
98.4 4.2
13.4
38 4.2
38.8
37.5 8.3
17.1
55.6 0
87.3 -
朱德妹，汪复，张婴元 2003年上海地区细菌耐药性监测，中国抗感染化疗杂志 2005年第5卷第1期：4-12 李家泰，李耘，齐慧敏等 2002-2003年中国革兰阴性菌耐药性监测研究 中华检验医学杂志 2005年第28卷第1期 16-26
93.5% 93.3%
92%
91.7%
%
李家泰，朱元珏，胡文芝等舒普深与泰能临床疗效观察 中华内科杂志1996,35(12):81p-823
b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂复方—ATS 指南推荐的治疗HAP一线用药
院内获得性肺炎HAP 轻中度 无危险因素 任何时间发病
b内酰胺类/b内酰 胺酶抑制剂复方 或其它抗生素
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 阴沟肠杆菌 沙雷杆菌属 大肠埃希菌 嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼不动杆菌 其他致病菌
-
8.0% 12.3% 15.0%
6.9% 5.9%
4.8%
26.2%ຫໍສະໝຸດ 20.9%HAP中常见致病菌比例（%）
蒋丽娟,王涤非.王莉老年院内获得性肺炎病原菌分布和耐药性分析,实用老年医学2005年第19卷第4期:198-200
美国胸科协会指出，HAP无论在 何种情况下， b内酰胺类/b内酰胺 酶抑制剂复方都是其推荐的药物
常见感染性疾病的抗菌药物选择
常见感染性疾病的抗菌药物选择（根据国家处方集摘录）（一）法定传染病（细菌性）的抗菌药物选择1、麻疹并发症细菌性肺炎：常见致病菌有肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流感杆菌等。
首选抗菌素：青霉素，大环内酯类，阿莫西林，氨苄西林，CoSMZ2、流行性和地方性斑疹伤寒主要病原体：普氏立克次体，莫氏立克次体抗菌药物治疗：首选多西环素，次选喹诺酮类3、猩红热病原菌：A组β溶血性链球菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素，头孢类4、百日咳病原菌：百日咳杆菌抗菌药物治疗：首选红霉素，次选CoSMZ，罗红霉素，阿奇霉素5、白喉病原菌：白喉杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选红霉素6、细菌性痢疾病原菌：志贺菌属抗菌药物治疗：首选喹诺酮类（诺氟沙星，环丙沙星），次选三代头孢菌素，CoSMZ7、伤寒和副伤寒病原菌：伤寒杆菌，副伤寒杆菌抗菌药物治疗：首选左氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松、头孢噻肟；次选氨苄西林、阿莫西林8、霍乱病原菌：霍乱弧菌抗菌药物治疗：首选诺氟沙星，次选多西环素、CoSMZ9、破伤风病原菌：破伤风杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选头孢菌素、大环内酯类10、布氏杆菌病原菌：布鲁杆菌抗菌药物治疗：首选多西环素（四环素）+利福霉素，多西环素（四环素）+阿米卡星11、炭疽病原菌：炭疽芽孢杆菌抗菌药物治疗：首选青霉素，次选左氧氟沙星、多西环素；联合用药：青霉素+氨基糖苷类，青霉素+环丙沙星，青霉素+克林霉素12、鼠疫病原菌：鼠疫耶尔森杆菌抗菌药物治疗：首选链霉素，阿米卡星，次选多西环素，三代头孢，氟喹诺酮类。
联合用药：阿米卡星+氯霉素，阿米卡星+多西环素13、淋病病原菌：淋病奈瑟菌（合并沙眼衣原体）抗菌药物治疗：首选头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟，头孢克肟），次选氨基糖苷类（大观霉素）。
联合用药：上述联合大环内酯类，四环素类，氟喹诺酮类（二）各系统感染性疾病的抗菌药物选择1.脑膜炎病原菌：肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、B族链球菌、肠球菌、葡萄球菌、类白喉杆菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌、念珠菌1)初始抗菌药物经验治疗：首选青霉素；次选头孢噻肟、头孢曲松；过敏情况下用氯霉素2)肺炎链球菌：PSSP：首选青霉素，次选头孢曲松或头孢噻肟，联合方案：+利福霉素。
重症社区获得性肺炎的救治
重症社区获得性肺炎的救治重症社区获得性肺炎（SCAP）目前发病率和死亡率都很高，我们谈论了其严重程度评分、经验性抗感染策略、病原菌、病毒性肺炎等诸多方面。
肺炎所致的感染性休克是其主要的死亡原因。
目前针对SCAP，需要新的抗生素来对其进行救治。
DISA/ATS针对CAP的相关建议非常实用，目前推荐针对大多数的SCAP，可以使用β内酰胺/酶抑制剂或者三代头孢联合大环内酯类抗生素进项抗感染治疗。
如果患者具有两种高危因素，推荐以经验性覆盖PES菌群（铜绿假单胞菌、ESBL阳性的肠杆菌科、MRSA）。
对于流行性感冒性CAP，推荐使用奥司他韦，同时避免使用激素。
奥司他韦治疗无效或者耐药，可以使用扎那米韦。
只有当合并有难治性休克、严重的全身炎症反应的时候，推荐使用类固醇激素。
背景近年来，越来越多的严重社区获得性肺炎患者（SCAP）收入到ICU 中，尤其是那些高龄、基础疾病较多、存在免疫抑制的患者。
医院获得性肺炎的患者有21%需要到ICU进行治疗，这些患者中有26%需要机械通气。
SCAP的病死率仍然很高，可以达到25-50%;延迟收入ICU 会导致这部分患者死亡率增加，因此目前产生了一些危重病评分来明确患者的严重程度，方便医生对病情进行评估。
肺炎链球菌仍然是CAP主要的致病菌。
目前大约有6%的CAP患者的病原菌是耐药的。
PCR技术目前已经发现了大量病毒性CAP，主要是流感病毒和鼻病毒。
早期充足的抗感染策略对于SCAP来说非常重要，但目前如何达到这一目标非常具有挑战。
早期使用不恰当的抗生素（对致病菌不敏感）会增加病死率。
Postma及其同事发现，单用β内酰胺和β内酰胺联合大环内酯/喹诺酮，两者效果类似。
联合用药中，β内酰胺到底是联合大环内酯还是喹诺酮，目前仍是一个讨论点。
感染性休克是SCAP的主要致死因素。
当患者循环难以维持，可以加用激素。
目前已经发现了一些特殊的病原菌，这就要求尽快研发出针对性的抗生素。
重症社区获得性肺炎的识别对CAP进行严重性评估非常重要，可惜目前没有完美的评分策略。
重症肺炎抗生素合理应用
6. 头孢曲松 + 阿奇霉素
7. 克林霉素 + 阿奇霉素
8. 莫西沙星 + 甲硝唑
9, 其它 ？
3
主要内容
重症社区获得性肺炎（SCAP）的诊断 SCAP严重性评估（CURB-65） 根据临床情况 推测 可能的病原菌 SCAP的综合治疗 有关EBM证据和进展
4
肺炎的诊断标准
1.
新近出现的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道症状加重， 并出现脓性痰，可伴胸痛。
2. 肺实变体征和（或）湿性罗音。 3. 发热 4. WBC>10×109/L或< 4×109/L,伴或不伴核左移。 5. 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项任何一项加第 5 项（初步考虑肺炎的诊断）
12
肺炎严重性评价
CURB-65 是常用的肺炎严重程度评分标准.
13
CURB-65 最常用
• 意识改变（Confusion，C）， • 血尿素氮>7mmol／L（Urea，U），
• 呼吸频率>30次／分（ Respiratory rate，R)，
• 血压(Blood pressure，B)：收缩压<90mmHg或舒张压
因素者常易致严重感染和混合感染
18
提示典型细菌或军团菌肺炎
• 起病急骤 • 出现脓毒性休克 • 初始有上呼吸道疾病，随后病情急性加重（表明 病毒感染合并细菌超感染） • 白细胞计数>15,000或≤4000，杆状比例升高 • 密布的肺段或肺叶实变
• 血清降钙素原≥0.25ug/L
19Biblioteka 提示非典型细菌性（支原体或衣原体）肺炎
5
患者，男，55岁。发热、咳嗽、气促2周。3月前诊断为“糖尿病”。 双肺（-）。血WBC及分类正常。2014年8月7日、11月9日 CT
社区获得性肺炎经验性使用抗生素原则
E-mail:qiuhuayan@ 责编/邱华艳
诊疗康 复
静脉曲张早处理，避免拖出肺栓塞
文/ 周敬山（安徽省滁州市全椒县人民医院心内科主治医师）
肺栓塞的典型症状为胸痛、呼吸困难 等，往往容易被误诊为心肌梗死。这种严 重致命的疾病在下肢静脉曲张的患者中尤 为常见。我们先看一则病例：
病例分享 患者男性，65岁，主因“发热4天”入 院。患者4天前无明显诱因出现发热，体温 39.1℃，伴寒战，无咳嗽咯痰，自服“阿 司匹林肠溶片”后症状未见明显好转。 入院前1天患者发热加重，体温 39.5℃，伴寒战，偶有心前区疼痛，多 汗，无咳嗽咯痰，遂于外院就诊，胸部X 线检查：左上肺炎症，建议复查；主动脉 迂曲、硬化；胸椎骨质增生。查血常规： 白细胞（WBC）15.3×109/L、中性粒细胞 比值78.1%，C反应蛋白（CRP）112mg/ L，降钙素原（PCT）0.5ng/ml。考虑“肺 炎”，予以“阿莫西林克拉维酸钾”静脉 滴注，“洛索洛芬钠片”口服治疗后，病 情未见明显缓解。 入院当天，患者晨起恶心呕吐，吐出 胃内容物1次。为求中西医结合系统诊治， 门诊以“发热待查”收入我科治疗。 入院症见：发热，体温40℃，寒战， 胸闷憋气，偶有咳嗽咯痰，无头晕头痛， 时有呃逆，未再呕吐，纳少，寐可，尿
患者男性，55岁，既往体健，无特 殊慢性病史。近2年发现右侧小腿出现鼓 起来的紫色青筋，形似蚯蚓，曾在当地社 区医院门诊被诊断为下肢静脉曲张。医师 建议进行手术，但患者自觉并无不适，拒 绝手术治疗。今年出现走路时腿部酸胀难 忍，但还是没有当回事，只是捶腿按摩 缓解不适。2天前，患者突然出现剧烈胸 痛、呼吸困难，伴有头晕、面色苍白、出 冷汗，立即在家人陪伴下来我院急诊。接 诊医生给予硝酸甘油片舌下含服后，症状 无缓解，急诊心电图未发现心肌梗死的相 应变化。遂立即予患者肺部高清CT肺动 脉造影，结果为急性肺栓塞。立即收入呼 吸科住院治疗。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
RICU-VAP
合计
161
610
1616
42877
10.0%
1.4%
2008，2年，9城市13家教学医院包括：解放军总医院，北京朝阳医院，北京大学 第三医院，北京医院，上海华东医院，广州呼吸病研究所，中国医科大学附一院， 沈阳军区总医院，吉林大学第二医院，南京军区南京总医院，四川大学华西医院， 山东省立医院，武汉同济医院
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合 从作用机制上里应外合抑制铜绿假单胞菌
碳青霉烯类 阻止细胞壁合成 氟喹诺酮类 阻碍DNA复制及转录
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药，杀菌同 时预防耐药菌产生
碳青霉烯类与氟喹诺酮类联合用药抗耐药菌试验结果
对左氧氟沙星单药耐药，对 亚胺培南单药敏感 对左氧氟沙星单药耐药，使 用亚胺培南单药，诱导其耐 药 对左氧氟沙星、亚胺培南单 药耐药 对左氧氟沙星单药耐药，使 用左氧氟沙星单药，诱导其 耐药 联合用药在30h彻底清除细菌 联合用药在30h时彻底清除细菌，并有 效预防亚胺培南耐药
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 1-8
我国HAP/VAP患者病死率高
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
HAP/VAP患者住院时间显著延长
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
HAP 治疗难点
由于定植菌存在 难以鉴别致病原
一、侵袭性标本采集技术结合定量培养
二、以下提示发现HAP的致病原：
(1)涂片发现被吞噬细胞吞噬的胞内菌的比例》=2％一5％； (2)涂片发现的优势菌与反复多次培养分离到的细菌符合； (3)不同时间采集的标本连续3次或3次以上分离到单一的同 种细菌(纯培养)。
RCT研究：联合治疗
对铜绿、鲍曼不动杆菌或多重耐药菌、 混合感染，抗菌谱更广，安全，微生 物清除增高，临床预后更好
无降低病死率
联合治疗的理论基石
生物被膜
铜绿假单胞菌耐药机制
(质粒或整合子编码) 氨苄西林酶,ESBLs, 碳青霉烯酶
β -内酰胺酶
美罗培南,喹诺酮, 青霉素,头孢菌素等 耐药（或交叉耐药）
铜绿假单胞菌感染的病死率高
角膜炎 肺炎 16% 免疫抑制 死亡 总数30% VAP 病死率达 38%-60%
手术伤口感染 8%
血流感染 10%
AIDS死亡总数 50%
医院获得性泌尿 系感染 12%
烧伤感染病死率 达60%
Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
铜绿假单胞菌也是VAP患者主要致病菌之一
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2012, 35(10): 739-746
铜绿假单胞菌毒力强大
呼吸机相关肺炎 （VAP）
• 气管插管后48–72小时发生的肺炎 • 病情转严重需接受气管内插管的HAP病 人虽然不属于VAP的范畴，但治疗方案 与VAP 相同
儿童医院获得性肺炎管理方案(2010版). 中华儿科杂志, 2011, 49(2): 106-115
我国HAP/VAP的流行病学情况
我国13家大型教学医院HAP（含VAP）临床调查结果
内容提要
HAP与VAP的定义及现状
HAP/VAP的治疗难点
HAP/VAP的治疗策略
单药针对MDR 铜绿力不从心
联合用药
铜绿耐药 性强 铜绿致病 性强
增强抗菌 活性 预防耐药
指南推荐：若考虑病原体为多重耐药致病菌， 选择抗菌药物的联合治疗
IDSA HAP/VAP 治疗指南 2010
• 迟发性HAP或有MDR危险因素：联 合抗菌药物治疗
联合用药可有效抑制细菌增殖 联合用药在12h时彻底清除细菌，并有效预 防左氧氟沙星南耐药
研究介绍： 一项研究使用碳氢霉烯类联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确 的铜绿假单胞菌，观察杀菌效果及预防耐药的状况。
Lister PD, et al. J Antimicrob Chemother. 2006;57(5):999-1003.
新药数量
1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002 20032007
1. Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008; 197:1079–81 2. http://www.who.int/world-health-day/zh/ 3. Boucher HW et al. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1–12
菌毛 鞭毛
藻酸盐 生物膜
非菌毛黏 附因子
释放产物： 1.蛋白酶类 2.溶血素类 3.外毒素A 4.酶S 5.绿脓素
Cell-to-Cell Signaling and Pseudomonas aeruginosa Infections Emerging Infectious Diseases Vol. 4, No. 4, October.December 1998
医院获得性肺炎的抗生素选择
广东省人民医院 呼吸科 吴健
2015.01.20
内容提要
HAP与VAP的定义及现状
HAP/VAP的治疗难点
HAP/VAP的治疗策略
HAP/VAP的定义
医院获得性肺炎 （HAP）
• 又称医院内肺炎（NP），是指患者入 院时不存在、也不处于感染潜伏期， 而于入院48小时及以后发生的肺炎 • 广义的HAP包括呼吸机相关肺炎（VAP）
ICU入住时间，天
住院时间，天 28天病死率，% ICU病死率，%
21.2
111.4 29.4 29.4
14.2
55 25.6 23.1
住院病死率，%
41.2
33.3
Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3
氟喹诺 酮
+
氨基糖 苷
+
+
－ －
+
+ －
?
+ －
+
－ －
?
+ －
Pseudomonas aeruginosa Serious Infections: Mono or Combination Antimicrobial Therapy? Current Medicinal Chemistry, 2008, 15, 517-522
项目 发生HAP后住院时间 发生HAP后住RICU时间 HAP抗感染疗程（治愈好转患者） 发生HAP至死亡时间（死亡患者） 呼吸科所有住院患者平均住院时间 可评价病例数 597 361 436 135 42877 天数（均数±标准差） 23.8±20.5 20.9±22.1 19.0±17.0 15.0±17.8 13.2±13.6
IDSA GUIDELINES. Clin Infect Dis. 2010 ;51 Suppl 1:S48-53.
碳青霉烯类+氟喹诺酮类是针对铜绿假单胞菌 优选联合方案
碳青霉烯 帕尼培 南 通过协同作用增强 杀菌作用 联 用 后 结 果 预防耐药菌出现、 清除已获得耐药性 的菌株 药物毒性增加 费用增加 + 亚胺培 南 + 美罗培 南 +
HAP诊治中面临的困难与挑战 ： 1、HAP 临床诊断的准确性：
诊断标准、炎症标志物：CRP、降钙素原、可溶 性髓系细胞表达触发受体、脂多糖结合蛋白、IL-6
2、致病原与定植菌的鉴别 3、多药耐药菌的快速蔓延使HAP的 治疗面临前所未有的困难
严重细菌耐药是目前HAP治疗难点之一
多药耐药菌 快速蔓延
我国整体铜绿假单胞菌的耐药率高
2012年中国CHINET细菌耐药性监测 ——铜绿假单胞菌的耐药率
汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2013, 13(5): 321-330
铜绿假单胞菌是院内感染重要条件致病菌
Pseudomonas aeruginosa Infections
铜绿假单胞菌是HAP患者主要致病菌之一
碳青霉烯类药物为基础的联合用药是迟发或有MDR危 险因素的HAP/VAP 指南推荐的治疗方案之一
IDSA HAP/VAP 治疗指南 2010
抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂 迟发或有MDR危险 因素的HAP/VAP
抗菌药物 联合治疗
抗假单胞菌喹诺酮类/氨基 糖肽类 利奈唑胺或万古霉素 （如存在危险因素）
中国呼吸机相关性肺 • 若考虑病原体为多重耐药致病菌， 可选择抗菌药物的联合治疗 炎预防、诊断和治疗 指南 2013
IDSA GUIDELINES. Clin Infect Dis. 2010 ;51 Suppl 1:S48-53. 呼吸机相关性肺炎预防、诊断和治疗指南(2013). 中华Байду номын сангаас科杂志. 2013; 52(6): 1-20