血液透析患者肾性骨病的护理体会

血液透析患者肾性骨病的护理体会

王凌霄吴燕吴秀清（510120）

广东省广州市广东省中医院血液净化中心

肾性骨病（ROD）是血液透析患者常见的并发症，与体内钙、磷代谢紊乱，维生素D3代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进以及酸中毒等因素有关。临床表现为骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松或骨硬化。患者常感到骨痛，活动时加重，尤其是下肢，严重者可发生骨折和畸形，特别对血液透析患者危害较大。我们通过对45例ROD患者的护理，现将经验总结如下。

1、临床资料

1.1一般资料观察血液透析患者65例，男40例，女25例，年龄36—75（43）岁，病程1—20（9.5）年。其中纤维性骨炎28例，骨软化5例，骨硬化5例，低钙抽搐者31例，骨痛者45例。

1.2常规治疗

1.2.1高周转骨病的治疗调整血钙、磷的水平，使血钙、磷的水平保持在最佳水平是防治肾病骨病的基本措施。高磷（>60mg/dl）和钙磷乘积的增加（>70mg2/dl2）可使心血管钙化和死亡率明显增加。因此，使血磷和钙磷乘积控制在理想水平（分别为3.5~5.5mg/dl和<55 mg2/dl2）十分重要，为此，每日元素钙的摄入量不宜超过2g。理想的磷结合剂应既能降磷，又不诱发高钙血症。

活性维生素D类似物的应用：常用钙三醇[1,25(OH)2D3]和1α

(OH)D3。1α(OH)D3主要经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3而起作用，钙三醇是活性最强的维生素D代谢物，可直接抑制的合成和分泌，并限制甲状旁腺细胞的生长，钙三醇对继发性甲旁亢的疗效确切，但对不同程度甲旁亢的治疗，钙三醇的剂量、用法各不相同。此外，钙三醇可增加胃肠道对钙磷的吸收和骨钙的动员，治疗过程中常常出现高钙高磷血症，从而需要减少剂量甚至停用钙三醇，以减少心血管及其它软组织钙化的危险。

其它治疗方法：钙敏感受体激动剂的应用、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3或乙醇等疗法。

1.2.2骨软化症和无力型骨病的治疗主要包括减少铝的摄入，如停止使用磷结合剂，透析中应用反渗水，必要时应用去铁胺治疗等。

2、护理体会

2.1 心理护理：骨矿代谢受机体的精神—内分泌因素影响，良好的精神状态是精神—内分泌功能平衡的保证，因此，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。同时向患者宣传肾病常识，认识ROD的危害性，使患者积极配合治疗。

2.2饮食护理

2.2.1适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率，根据血钙的多少来补充钙。建议保证(1100±22.3)mg/d的钙质。常见的富含钙的食品有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜、水果等。促进食物中钙质的吸收，防止各种影响钙吸收的因素。①摄入适量的优质蛋白质和维生素C有利于钙的吸收。奶中的乳白蛋白、蛋类的白蛋白、骨头里

的骨白蛋白都含有胶原蛋白和弹性蛋白，可促进骨的合成，因此奶制品等都是钙的良好来源；新鲜蔬菜、水果中的维生素C对骨胶原的合成非常有利。同时，为减少高蛋白摄入引起的肌酐升高，主张优质低蛋白饮食。②补充维生素D和维生素A。为了增加经肠道摄入钙的吸收率，更好地升高血钙水平，抑制甲状旁腺功能亢进，补充维生素D是必要的。维生素D不但能促进钙的吸收，而且有利于钙的骨化。除了适量补充维生素D外，还应多晒太阳以便从多种途径合成维生素D。维生素A参与骨有机质胶原和粘多糖的合成，每天摄取维生素A800μg，可以促进骨形成。蛋黄、动物肝脏、黄红色蔬菜（胡萝卜等）、以及水果等都是维生素A的良好来源。③科学烹调能够促进钙的吸收。谷类及某些蔬菜如油菜等也含有较多的钙质，但由于谷类中的植酸和蔬菜中所含的草酸会与钙结合成不溶性钙盐而影响钙的吸收。因此它们不宜直接与含钙的食品一起烹饪。注意烹调方法，可以有效去除妨碍钙吸收的因素。例如吃蔬菜时应先将蔬菜用沸水焯一下，使草酸先溶于水再炒食，能够更多地吸收钙质，但焯水时间不能过长，以防营养成分丢失。吃米饭时应先将大米在水中浸泡后再洗，可以增加植酸酶的活性；将面粉、麦淀粉、豆粉发酵并延长发酵时间，可使植酸水解，使游离钙离子增加。烹调时尽量少用铅制品盛放或者烹饪食物，能够减少铅的摄入，也能减轻肾性骨病。④避免过量饮酒，以免影响钙的吸收。钙剂最好在进餐时服用，能更有效地结合磷，口服时与碱性药物（小苏打）间隔30分钟，以免影响钙的吸收。

2.2.2维持食物中正常的钙磷比值建议保持1：1或2：1的水平，

限制膳食中磷的摄入，每天膳食中摄入的磷应低于100mg。

2.2.3热能摄入应充足每天应摄入（2230±2

3.56）kcal。

2.2.4限制膳食中蛋白质的摄入量透析治疗患者蛋白摄入量（1.23±0.4）g/(kg.d)，在总量范围内尽力提高优质蛋白质的比例（占总量的50%~70%）。

2.2.5膳食的选择为了让患者更直观地了解食物中钙、磷、蛋白质的含量，把含有以上3种成分的食物列成表格，作为饮食宣传资料交给患者或家属，使其能按照饮食指导的内容选择适合自己的膳食。

2.3防跌倒护理

2.3.1跌倒低度危险患者的护理措施主要让其免于外在因素及透析中可能遇到的情况所带来的伤害。介绍血液净化中心环境及透析中可能遇到的并发症、跌倒可能导致的伤害，向患者及家属说明辅助设施，如：床档、病床制动装置及轮椅的安全使用；环境整洁，照明良好，防止地面湿滑；卫生间设置扶手等辅助设施；将需要物品放置在患者伸手可及之处，并保证呼叫系统畅通；协助患者上下床，用病床、平车转运患者时确保升起床档或系好安全带；观察患者用药后的不良反应；随时评估病情变化；发现透析并发症及时通报医生，进行针对性治疗。在医生的指导下适当加强骨骼肌肉的活动；对于体质虚弱的患者加强营养支持。

2.3.2跌倒高度危险患者的护理措施除上述外在因素的防控外，还应包括：加强交班，使医务人员对患者的跌倒危险性给予特别注意；加强监护，伴有意识障碍的患者最好专人看护；昏迷或躁动患者必要

时略加约束，依靠家属给予一定的协助；协助床上排便，上、下床时有护士跟随照顾；根据病情采取不同卧位，膝下垫小枕或摇高床尾，防止由半卧位而引起的患者身体下滑，并增加舒适感；协助老年人更换卧位，避免翻身、移动身体时失去重心而造成坠床。透析治疗过程中尤其治疗结束离床时，嘱咐老年人动作要缓慢，由卧位→坐位→站位→行走逐渐进行体位改变，每一动作后可暂停片刻，防止眩晕和不稳定，不宜立即起床；在治疗过程中服过降压药或血压不稳定者，离床前应短时睁眼静卧，对周围环境适应后，再改变体位。

2.3.3院外干预措施透析患者多为门诊患者，在血液净化中心的治疗时间仅有几个小时，因此，如何预防院外跌倒的健康教育亦非常重要。对处于跌倒高度危险的患者进行相关健康教育，家属尤其照顾者应参与到防止跌倒的计划中，使患者及其家属能识别院外引起跌倒的因素，并可采取适当措施防范跌倒的发生。透析治疗中心环境整洁，病床设计合理，有防坠床设施，并确认患者及家属能正确使用，同时提高医护人员、患者及家属的安全意识，能有效防止跌倒的发生，将患者的此类意外伤害降到最低，通过多方面的干预措施，患者发生跌倒的意外事件显著减少，从而减少了由于跌倒带给患者的痛苦，改善了透析患者的生活质量。