施工作业安全申请备案表

亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表

附录：亳州经济开发区建设工程安全生产文明施工监督备案申请表工程名称：建设单位：施工单位：申请日期：经开区建设工程安全报监备案表建设工程基本情况工程全称工程地址建筑面积工程造价结构层数开工日期竣工日期是否临街建设单位基本情况建设单位全称办公详细地址邮编法定代表人单位电话和传真工程主要负责人电话工程安全管理人员电话监理单位基本情况单位全称资质等级单位详细地址法定代表人单位电话和传真备注工程总监电话安全监理工程师电话监理员电话监理员电话监理员电话监理员电话施工企业基本情况单位全称资质等级单位详细地址电话传真安全许可证号法定代表人安全考核合格证号电话分管安全经理安全考核合格证号电话安全机构负责人安全考核合格证号电话建造师安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话专职安全员安全考核合格证号电话特殊工种操作证号备注电工电焊工起重工架子工施工现场安全生产文明施工自验情况验收项目验收内容验收意见1周边环境毗邻建筑物、构筑物和特殊环境安全防护是否到位，是否有高压线路。

2 施工现场三通一平场区道路、用水、用电、场地平整硬化。

3 安全规章制度各级安全责任制，安全责任书，各工种操作规程，防火组织结构，值班、值宿表。

4 安全技术资料施工组织设计（施工方案）中安全技术措施及内业资料。

5 现场布置门卫室、配电房、六牌一图、施工围栏、安全警示标志、现场大门布置情况。

6 施工用电临时用电施工组织设计、TN-S 系统及两级保护，制式配电箱，外电线路防护。

7 文明卫生办公室、职工宿舍设置，食堂及饮水卫生，卫生管理制度，炊事人员持证，厕所设置及卫生 8安全防火灭火器材配备。

应当组织专家论证的危险性较大工程情况重大危险源论证情况1 开挖深度超过5m （含5m ）的基坑、槽的土方开挖 2基坑虽未超过5m ，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上、地下管线极其复杂等工程3 模板支撑系统高度超过8m 或跨度超过18m4 施工总荷载大于10KN/㎡，或集中线荷载大于15KN/m 的模板支撑系统5 高度超过24m 的落地式钢管脚手架6 悬挑式脚手架7 其它验收结论：施工企业验收组织负责人（签字）：建设单位意见：（盖章）年月日监理意见：（盖章）年月日企业安全部门验收意见：（盖章）年月日安全监督人员意见：年月日规划建设局意见：（盖章）年月日。

建筑工程安全施工措施备案表(7页)

备案号：建筑工程安全施工措施备案表工程名称：_______________________建设单位（章）：_________________监理单位（章）：_________________施工单位（章）：_________________备案须知一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程开工安全生产条件审查表》方可办理备案。

三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、建筑工程中标通知书复印件；2、施工合同和监理合同复印件；3、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；4、监理单位资质证书复印件；5、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关执业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；6、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；7、建筑工程项目工伤保险单复印件；8、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；9、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；9、塔吊备案检测报告、使用登记；10、施工组织设计中的安全技术措施，主要内容如下；（1）施工现场总平面布置图；（2）工程施工进度计划；（3）临时设施规划方案和搭建情况；（4）施工现场安全防护设施搭设计划；（5）拟进入施工现场使用的大型设备计划（型号、数量、时间、）（6）安全防护、文明施工措施费投入计划；（7）季节性施工安全技术措施；10、参建方（三方）两承诺11、建筑劳务工资保证金（清欠办）12、工程项目信息统计表（纸质版盖公章，电子版发送XXX）工程基本情况特种作业人员持证上岗情况本表格可加附页建筑施工安全重大危险源排查情况一览表项目名称：施工单位：（章）监理单位：（章）。

公路施工作业备案表

施工单位:________________________________ 工程名称：________________________________二〇××年第×季度××省交警总队高速公路直属支队××省路政总队高速公路路政支队大队大队1、在××公路从事养护施工作业单位必须到管段路政、交警部门办理施工安全审批手续，签订施工安全协议。

2、××公路道路施工实行施工交通安全审批制度。

除日常性养护外，施工单位经辖区路政部门审批允许后，应到辖区交警大队接受交通安全审批，日常性的养护应报辖区交警大队备案。

大型施工由辖区路政大队和交警大队联合施工单位进行实地堪查指导，分析论证，共同研究制定施工期间交通安全组织方案。

3、××公路施工交通安全审批程序为:先经辖区路政大队审批, 经路政大队审批允许后，除紧急情况外 ,施工单位应持审批报告、施工承包合同和施工交通安全组织方案于施工前三日到辖区交警大队进行交通安全审批.交警大队应自收到相应材料后二日内签署审批意见.需要封闭道路中断交通的，除紧急情况外，施工单位应提前十日报交警大队，由交警大队报支队审批允许后，提前五日通过省级媒体向社会公告.4、办理施工安全管理审批手续时施工单位应递交申请，并提供以下资料:(1)施工申请书；(2)养护施工单位的资质证书;(3)施工现场示意图、施工管理方案、标志标牌设置示意图和施工安全管理措施及施工安全标志标牌的清单；(4)施工人员身份证、驾驶证、施工车辆行驶证、人员及车辆明细及状况表复印件；(5)现场施工负责人及专职安全员姓名和联系方式。

5、施工期间施工单位必须自觉接受路政部门和公安交通管理部门的监督和检查。

施工中发现有交通安全隐患的，施工单位必须根据管理部门提出的整改意见予以及时整改 ;未在规定期限内整改的 ,将责令停工整顿,收回养护施工许可证、车辆通行证并按照《公路安全保护条例》予以处罚.6、施工单位因特殊原因不能按期完工的，应在规定竣工日期前三天向路政管理部门提出延期申请，获准后办理延期手续。

建设工程安全监督备案申报表完整版

监督备案号：建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：（盖章）(申报单位)申报日期：某某省建筑安全监督总站制申报说明1、建设单位到安监机构领取本表，按要求填报。

2、办理安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的4日内办理完备案手续；资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起4日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后4日内发出《建设工程安全监督通知书》。

5、工程类型：建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质〔2008〕91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表，各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

1-1 建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）：联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备案的附件材料。

1-4 施工现场平面布置图施工现场平面布置图应符合“边界清晰、围护美观、场内平实、物料整齐、文明有序”的总体要求，应详细标明办公区、施工区、生活区。

1-5 施工现场周边环境及地下设施情况交底表可另附页1-6 危险性较大的分部分项工程清单1-7 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单建设工程开工安全生产条件复查表监督备案号：工程名称：施工单位：建设单位：监理单位：。

安全施工措施备案(深基坑)

官渡区建设工程安全施工措施备案登记表（试行）编号：工程名称工程地点施工单位监理单位建设单位(公章) 申报日期年月日官渡区建设工程质量安全监督站制申报须知一、申报程序1、建设单位应在领取施工许可证前,到建设工程质量监督站办理建设工程安全施工措施备案证手续；2、办理手续所提交资料为复印件(加盖申报单位公章)，必要时提供原件验证；3、申报资料经建设工程质量监督站审查符合要求后，签发《官渡区建设工程安全施工措施备案证》。

二、填报说明1、建设单位填写申报表时,逐项打印填写,内容应真实、齐全，签字字迹清楚，并加盖单位公章。

2、各责任主体单位名称应填写全称。

多标段、多参建各责任主体单位的应在表中分别填写清楚，并标明所承担的相应项目，表格不够填写的可增加附页；3、工程类型为：建筑工程、市政工程4、工程主要内容为：建筑工程:建筑面积(总建筑面积、分栋号面积）、总高度、层数（地上、地下）、结构等;市政工程：工程类别（道路、桥梁、给排水、绿化、照明、交通工程等）长度、宽度、组数等;5、结构类型为：建筑工程：框架、框架—剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等；市政工程：道路、桥梁、给排水等结构形式；6、地基基础类型为:天然地基、桩基础、筏板基础等；4安全保证体系机构组成表施工组织设计及专项安全方案备案表备注:编制人、审核人、批准人、监理审核人需签字，不能打印.危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》（建质【2009】87号）的第四条要求,建设单位在申请领取施工许可证或办理安全监督手续时，应当提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。

施工单位、监理单位应当建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度。

第五条要求：施工单位应当在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项方案。

项目名称:78(打印) （打印) (打印)(签字）（签字）（签字）(公章）（公章） (公章）年月日年月日年月日超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单根据《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》(建质【2009】87号）的第五条要求，对于超过一定规模的危险性较大的分部分项工程,施工单位应当组织专家对专项方案进行论证。

安全施工措施备案表

建设工程安全施工措施备案表工项目编号:黔（）建安[ ]第号工程名称: 建设单位：（章）施工单位：（章）监理单位：（章）填表说明：建设工程安全施工措施备案应按本备案表1至表7填写清晰，并提交下列资料：1、《建设工程安全施工措施备案表》一式五份；以及表中所列安全责任人员资格证书（上岗证书）复印件（附原件备查）；[盖企业公章]2、工程中标通知书或直接发包批准通知书,施工合同和监理合同副本复印件。

加其企业有效印件；3、建筑施工企业资质证书、建筑施工企业安全生产许可证复印件；[盖企业公章]4、监理单位资质等级证书复印件；[盖企业公章]5、建设单位支付安全生产费用的付款凭证及计划6、安全防护、文明施工措施费用使用计划；7、建筑工程意外伤害保险单（复印件1份）；[盖企业公章]8、《建设工程施工现场安全监督交底书》已签字盖章9、施工现场应急救援预案；10、施工、监理单位的安全管理制度与安全管理人员岗位责任制；11、安全文明施工监理规划或实施细则;12、施工现场临时用电方案；13、施工组织设计或专项安全施工组织设计（方案、措施）。

以及危险性较大的分部分项工程专项施工方案（附建筑施工图：一层平面图、标准层平面图、剖面图、正立面图审查完后退回）一、工程概况表1二、法定代表人委托责任人任命书表2三、建设、监理、施工单位现场安全责任人员一览表表3四、特种作业人员持证上岗情况表4注：特种作业人员包括：电工、焊工、架子工、塔吊司机、起重工、信号工、外用电梯操作工、机械操作工、卫生急救员、安全技术资料员等。

梯等起重机械设备。

2、吊篮、整体式提升脚手架、摸板等自升式架设施也应列入使用计划。

六、安全防护用具及用品使用计划表6注：防护用具及用品包括：安全帽、安全网（平网、立网）、安全带、配电箱（总箱、分箱、开关箱）、五芯电缆、漏电保护器、起重机械设备安全限位与制动装置、井架自动平层联锁装置、彩色喷塑钢板、钢结构活动板房、警示标志、消防器材等。

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表

建设工程项目安全施工措施备案审查申报表备案审查单位: 备案审查时间:工程名称工程地址工程(结构)工程概况工程造价建筑面积层次类型计划开工日期计划竣工日期法定代表人电话建设单位项目负责人电话经办人电话法定代表人电话项目总监电话监理单位项目安全负责人电话资质等级证书编号法定代表人电话施工单位项目经理电话证书编号资质等级审查情况类别措施审查资料内容工程管理人员名册工程项目施工过程中的安全分析报告建设单位设计单位对安全施工提出的要求和建议应提供施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划如下资料向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下、地上管线资料，经施工单位签收确认的证明资质证书建设单位应提专业安全监理人员配备情况及相应资质证书供的监理单位资料安全生产监理规划或实施细则安全生产许可证各部门及人员安全生产责任制安安全生产资金保障和安全防护、文明施工措施费用使用登记制度全安全生产教育培训制度生建安全生产检查及隐患整改制度产设责单安全生产事故报告、调查及处理制度位任安全技术交底制度应制提施工组织设计和专项安全技术方案审批制度度供安全奖罚制度和的安结合现场特点制定的重大危险源监控措施和安全事故应急救援预案施全工特种设备安全管理规定单生设置安全警示标志的管理规定位产资保消防安全管理规定料证安全管理组织机构体项目经理、安全员执业资格、上岗证系项目负责人、安全管理人员配备情况及安全生产考核合格证书特种作业人员名单及证件脚手架工程起重吊装工程危塔式起重机、外用电梯、物料提升机等大型起重机械设备的安装、险使用、拆除性悬挑式卸料平台较模板工程大临时施工用电工“三宝”、“四口”防护建筑幕墙的安装施工程预应力结构张拉施工安建隧道工程施工全设桥梁工程施工(含架桥) 单专位特种设备施工项应网架和索膜结构施工施提6m以上的边坡施工工供大江、大河的导流、截流施工方的港口工程、航道工程案施采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行工政许可，尚无技术标准的施工单论证审查报告位须论深基坑工程资证的料地下暗挖工程危险高大模板工程性较 30m及以上高空作业的工程大分大江、大河中深水作业的工程部分项工城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程程安附着式升降脚手架工程及滑模全专多台塔式起重机交叉作业的项施建筑邻近的构筑物在工作半径内的工方起重案外输电线路达不到安全距离的机械城市主要通道在工作半径范围内通过的现施工现场各项安全施工措施与项目施工特点结合情况场安全防护抽施工现场安全防护情况查建设单位意见: 总监理工程师意见: 施工单位意见: (盖章) (盖章) (盖章) 项目负责人: 总监: 项目经理:年月日年月日年月日安全监督机构备案审查意见:备案审查人:年月日注:1、该表由建设单位将审查情况据实填写，没有的内容作缺项处理。

建筑工程安全施工备案表的填写

建筑工程安全施工备案表的填写首先要结合你单位的实际情况去填写，下面是我们单位填写过的样本，仅供参考！~~~~希望给予宝贵意见和建议1、本项目工程自开工以来，未发生四级或四级以上重大质量安全生产事故，且近两年来未发生过四级或四级以上重大质量安全生产事故。

2、建设单位、监理单位、施工单位未有违反基本建设程序，未违反《建筑法》、《招标投标法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》、《建筑业企业资质管理规定》和《建设工程施工现场管理规定》等法律、法规和规章的行为。

3、施工单位安全管理机构设置和专职安全生产管理人员配备符合要求；特种作业人员均持证上岗；施工现场未使用国家明令淘汰的严重危及施工安全的工艺、设备、材料；安全防护、场容卫生、消防和环境保护管理符合规定要求。

4、本工程未受到过有关主管部门通报批评或处罚，且未有拖欠工人工资行为。

一、安全管理目标：1、伤亡事故控制目标：⑴杜绝重大伤亡事故、因工死亡责任指标为零；⑵因工负伤频率千分之一，其中重伤事故频率万分之四以下；⑶杜绝急性中毒事故；⑷杜绝重大机械事故。

2、安全达标目标：⑴创陕西省安全文明施工样板工地。

⑵认真贯彻“安全第一、预防为主”的方针，全面落实安全负责一把手，管生产必须管安全，安全管理上下呼应齐抓共管，安全教育一个不漏。

⑶实行分班组分工种管理，各工种的班组长是兼职安全员，自检和互检相结合，平时检查与定期检查相结合。

⑷抓好职工入场三级安全教育，转场和换岗教育，确保特殊工种持证率达到100％⑸抓好各项制度的贯彻落实，抓好现场的文明施工，确保施工现场安全防护标准化。

3、文明施工实现目标：⑴严格按照《安全文明施工方案》要求施工。

⑵争创陕西省安全文明施工样板工地，力争取得接受全国安全生产大检查资格。

四、安全生产、文明施工管理机构设置：组长：项目经理：副组长：项目副经理：项目总工程师：项目安全负责人：组员：项目工程师：机电负责人：物资负责人：分包单位负责人：二、安全生产、文明施工管理办法：1、认真贯彻执行国家、陕西省、铜川市有关部门关于安全生产的方针、政策、法规、法令和标准。

3建筑工程安全施工措施备案表

备案号：建筑工程安全施工措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
监理单位（章）：
施工单位（章）：
淄博市建设委员会监制
备案须知
一、本表一式四份：建设单位、施工单位、监理单位各一份，安全监督机构存档一份。

二、建设单位必须持审核合格的《建筑工程安全施工措施现场勘查联系单》方可办理备案。

三、建设单位提供的建筑工程安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖相关单位公章。

四、建筑工程安全施工措施备案资料包括：1、施工现场安全评估表；
2、建筑工程中标通知书复印件；
3、施工合同和监理合同复印件；
4、施工单位资质证书和安全生产许可证复印件；
5、监理单位资质证书复印件；
6、施工单位项目负责人、专职安全管理人员名单及相关职业资格证书和安全生产考核合格证；特种作业人员名单及相关资格证书复印件；
7、监理单位项目总监、专业监理工程师名单及安全监管证书复印件；建设单位现场负责人、安全责任人名单及安全监管证书复印件；
8、建筑工程意外伤害保险单复印件；
9、施工用电、脚手架、模板支撑、起重机械等各专项施工方案计划，危险性较大的分部分项工程的专项施工方案编审及专家审查论证计划表；
10、施工组织设计中的安全技术措施等。

以上6-8项需提供原件审查。

工程基本情况
人员持证情况
特种作业人员持证上岗情况
本表格可加附页。

建筑工程施工安全监督备案

建筑工程施工安全监督备案申请表工程项目：建设单位：施工单位：监理单位：年月日建筑工程施工安全监督备案申请表安全监督编号：附件2：吴江市建筑工程项目施工安全保证书工程概况工程项目施工安全保证书为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据《建筑法》、《安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例》和《苏州市建筑施工安全监督管理办法》等法律、法规规定的要求，建立健全安全生产责任制，全面落实建设活动各方主体的安全责任，严格责任追究，确保工程项目的顺利进行，保障现场作业人员的人身健康与安全，我们保证做到：一、确保下列人员到位，并各自承担起本项目施工的安全责任。

1、建设单位现场代表：联系电话：2、项目负责人:_______________证号：联系电话：3、安全员：证号：联系电话：4、总监理工程师：证号：联系电话：二、认真履行安全责任（一)、建设单位1、建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域相关的地下管线资料，施工单位应当采取安全防护措施。

2、建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求，不得压缩合同规定的工期。

3、建设单位在编制工程概算时，应当确定建设工程安全作业环境及安全施工措施所需费用。

4、建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位，并在拆除工程施工15日前将拆除施工组织方案，堆放、清除废弃物的措施等资料报安监站备案。

（二)、施工单位1、施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告拿权生产事故。

2、施工单位应当按规定在项目上设立安全管理机构、配备专职安全生产管理人员，并切实履行其项目施工中的安全监督管理职责，记好现场“安全日志”。

3、施工单位对列入建设工程概算的安全作业环境及安全施工措施所需费用，应当用于施工安全防护用具及设施的采购和更新，安全施工措施的落实，安全生产条件的改善，不得挪作他用。

建设工程施工安全监督备案表

5.临时设施规划方案和已搭建情况
6.施工现场安全防护设施搭设（设置）计划
7.施工进度计划
8.安全措施费用计划
9.拟进入施工现场使用的施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量
10.工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况
11.建设单位安全管理人员名册、工程监理单位人员名册及其他应提交的材料
12.人身意外伤害保险投保
建设单位（盖章）：
经办人签字：
年月日
建设工程安全监督机构意见：
经办人签字：
年月日
建设工程施工安全监督备案表
XJA4
工程名称
建筑面积
建筑结构/层数
工程地点
工程造价
建设单位
联系人
电话
施工单位
项目经理
电话
监理单位
现场总监
电话
勘察单位
联系人
电话
设计单位
联系人
电话
合同开工
日期
合同竣工
日期
办理
安全
监督
手续Leabharlann 提交的资料1.安全生产许可证、工程中标通知书
2.工程施工合同
3.施工现场总平面图
4.专项安全施工组织设计（方案、措施）

建设工程安全施工措施备案表

建设工程安全施工措施备案表建设工程安全施工措施备案表一、工程概况1.1 工程名称：____________________1.2 工程地点：____________________1.3 建设单位：____________________1.4 施工单位：____________________1.5 监理单位：____________________1.6 设计单位：____________________1.7 工程类型：____________________1.8 工程规模：____________________二、施工安全措施2.1 安全组织设计2.1.1 安全生产管理机构设置a) 施工单位应设立安全生产管理机构，明确安全生产管理职责和权限。

b) 安全生产管理机构应包括安全生产负责人、安全生产副负责人及专职安全管理人员。

2.1.2 人员安排a) 施工单位应按照工程规模和特点，合理安排专职安全管理人员。

b) 安全生产负责人及相关人员应具备相应的安全生产知识和技能，并持有相关资格证书。

2.2 安全教育培训2.2.1 安全教育a) 施工单位应每年开展安全教育工作，确保施工人员掌握安全操作规程。

b) 工地入场人员应接受安全教育并签订安全责任承诺书。

2.2.2 岗前培训a) 施工单位应对新进人员进行岗前培训，包括安全操作规程、应急预案等内容。

b) 如施工人员存在违章操作行为，应及时进行纠正和再培训。

2.3 安全技术措施2.3.1 施工方案a) 施工单位应编制详细的施工方案，其中包括安全技术措施、施工方法和工期计划等内容。

b) 施工方案应由专业技术人员编制，并报监理单位和建设单位备案。

2.3.2 安全设施a) 施工单位应按照相关标准和规范，设置必要的安全设施，如围挡、防护网等。

b) 安全设施应符合要求，并定期进行维护和检查。

2.4 应急预案2.4.1 编制a) 施工单位应编制完善的应急预案，包括应急组织机构、应急物资和应急处置措施等。

建设工程施工安全生产措施备案表

建设工程施工安全生产措施备案表号：五华区建设工程施工安全生产措施备案表工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制－1－备案须知建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：1 、企业安全生产许可证；2 、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。

3 、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案；4 、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）；5 、工程招标投标情况报告书（复印件）。

本表一式六份。

二份由建筑安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。

备注：建设工程意外伤害保险在五华区建设局建筑安全生产监督管理站办理。

－2－工程概况号工程名称工程地点建筑面积工程造价工程结构开竣工日期建设单位负责人及电话施工单位项目经理及电话监理单位负责人及电话施工单位项目部管理人员管理人员姓名资格证安全培训证备注项目经理技术负责人专职安全员施工组织设计及专项安全方案名称编制人批准人监理审核人备注施工组织设计外架搭设拆除方案临时施工用电方案深基坑支护方案模板支护方案施工起重机械安装与拆除方案建设工程安全措施备案凭证工程所在地建筑安全监管部门意见经审查：工程准予登记备案（章）经办人：审核人：年月日－3－附件二编号五华区建设工程施工安全检查评价书工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：五华区建设局监制《评价书》使用说明1、本《评价书》一式四份，施工期间由施工单位统一保管，工程竣工后，由监管部门作总体评价并盖章。

施工、监理、建设、监管部门各执一份。

2、阶段汇检要有施工、监理、建设三方签字签章，并作出汇检结论。

3、监管部门阶段检查，以及突击式检查，要作出检查结论，由检查负责人签字。

4、重大安全事故由施工单位记录，监理单位复核。

建设工程施工安全生产措施备案表

编号：
建设工程施工安全
生产措施备案表
工程名称：
建设单位（章）：
施工单位（章）：
监理单位（章）：
2018年制
备案须知
建设单位办理建设工程安全生产措施备案手续，必须提供下列资料：
1、施工企业安全生产许可证。

2、施工项目部主要组成人员的资格证及安全培训证。

3、施工组织设计及施工临时用电、脚手架搭设与拆除、基坑边坡支护、摸板支撑工程、塔吊、门井吊、施工电梯安装拆除等五项安全技术施工方案。

4、建设工程意外伤害保险费缴纳凭据复印件（查验原件）。

本表一式五份。

一份由建筑质量安全监管部门存档；一份由建设单位交施工许可证发放部门，领取施工许可证；一份由施工单位存档；一份由监理单位存档；一份由建设单位存档。

建设工程安全措施备案凭证
工程概况
施工单位项目部管理人员
施工组织设计及专项安全方案
建筑工程开工安全生产条件审查表
本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、质安监站各执一份。

工程质量安全保证体系审查表。

河南省安全监督备案申请表最新

安备字（20 ）第号
河南省建设工程安全监督
备案申请表
工程名称:
工程地址：
建设单位（盖章）：
监理单位(盖章）:
施工单位（盖章)：
河南省住房和城乡建设厅监制
二○年月日
填表说明
一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送.
二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料：
1．工程项目《建设工程规划许可证》；
2．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的施工、监理合同书；
3．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资质证书等；
4．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺书；
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5．施工准备情况及相关施工安全措施、计划；
6．施工现场生产安全事故应急救援预案；
7．其他有关资料。

三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件)内容报送备案资料时请提交原件及复印件(企业加章）,原件核验后退回，复印件由安全监督机构留存。

四、本表一式5份，安全监督机构2份，建设、施工、监理各1份，由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安全监督告知书一起发还申请单位。

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一、基本情况
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注：1、表中房地产开发企业资质等级、证书编号栏仅针对建设单位为房地产开发企业时填写。

2、表中安全生产考核合格证书编号栏仅施工单位有关人员填写。

二、危险性较大的分部分项工程清单
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三、安全文明施工措施费用支付计划
四、安全文明施工标准化创建目标
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安全施工措施备案表

安全施工措施备案表1. 引言本文档旨在记录与安全施工相关的措施和备案信息，以确保在工程施工过程中的安全性。

2. 施工单位信息施工单位名称施工单位地址联系电话XXX有限公司XX市XX区XX街道XX号1234567893. 工程信息工程名称工程地址工程类型施工内容施工时间XXX工程XX市XX区XX街道XX号建筑工程新建2022年1月1日至2023年1月1日4. 安全施工措施4.1 安全措施分类本工程的安全施工措施按以下分类进行备案：4.1.1 设备安全•使用符合国家标准的施工机械和设备；•对设备进行定期检查和维护；•操作前对设备进行安全检查，确保其正常工作状态；•提供必要的个人防护装备（如安全帽、防护手套等）。

4.1.2 施工区域安全•设置明显的标识牌和警示线，指明危险区域；•维护施工区域的整洁和有序，保持通道畅通；•设置合理的施工区域隔离措施，确保无关人员不进入施工区域。

4.1.3 特殊施工安全•对于高空作业、地下施工等特殊情况，制定详细的施工方案并备案；•安排专业人员进行特殊施工操作，并提供必要的培训和指导。

4.2 安全施工措施具体内容•使用符合安全标准的脚手架，并定期检查和加固；•定期组织安全培训，提高施工人员的安全意识和技能；•配备消防设备，并进行消防演练；•定期进行安全巡检，及时发现和处理安全隐患；•建立安全事故应急预案，并进行演练；•确保施工现场的通风良好，防止有害气体积累。

5. 安全事故应急预案5.1 预案目的为了应对施工过程中可能发生的安全事故，减少伤害和财产损失，制定本应急预案。

5.2 应急响应组织机构•领导组：负责制定和组织实施应急预案；•救护组：负责伤员救治和送医工作；•抢修组：负责抢修工作，确保施工现场安全；•撤离组：负责人员撤离和疏散工作；•报告组：负责向相关部门报告事故情况。

5.3 应急处置措施•发生安全事故时，立即启动应急预案，并迅速组织救援；•全力救治受伤人员，尽量减少伤害；•对事故现场进行封锁和警示，确保无关人员不靠近事故现场；•协助有关部门进行调查和处理。

某道路改建工程开工安全备案资料

某道路改建工程开工安全备案资料
为确保某道路改建工程的顺利进行以及施工过程中的安全，我们特此备案相关资料，并严格执行相关安全规定和要求。

一、开工人员名单及证件复印件
1. 现场施工负责人：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX
2. 安全主管：XXX，身份证号：XXX，联系电话：XXX
3. 施工人员清单
二、施工设备检测及安全证书
1. 各类施工设备检测报告
2. 施工设备相关操作人员证书
三、施工方案及安全措施
1. 施工方案及排查工程设备堆放、围挡、揭示牌
2. 安全措施制定方案
3. 安全教育培训记录
四、危险源辨识与防范措施方案
1. 工地现场危险源辨识报告
2. 安全管理办法
五、施工用电及用火设备备案资料
1. 用电设备检测报告
2. 用火设备备案及使用规定
六、应急预案及演练记录
1. 施工工程应急预案
2. 应急救援演练记录
七、其他相关材料
1. 现场施工图纸
2. 安全防护用品配备记录
以上备案资料均已备齐，并将严格按照相关安全规定和要求执行，保障施工过程中的安全稳定，确保工程顺利进行。

同时，我们会不断加强安全意识，做好施工期间的安全管理工作，确保每一位施工人员的生命安全和财产安全。

很抱歉，我无法完成这个要求。

江苏省建设工程安全监督备案申请表(最新版附全套资料)

监督备案号:项目编码：江苏省建设工程安全监督备案申报表工程名称：建设单位：(盖章）申报日期:江苏省建筑安全监督总站监制申报说明1、建设单位登录江苏省建设工程项目现场监管信息系统按要求填报，填报完毕后下载打印申请表.2、办理建设工程安全监督备案时，所提交的申报资料须装订成册，申报资料中第2、3、9项应提供原件备核。

3、安监机构审查建设单位提供的安全监督备案资料，符合条件的5日内办理完备案手续;资料不全或不符合条件的，自收到备案资料之日起5日内退回备案资料并说明理由。

4、安监机构办理工程安全监督备案后5日内发出《施工安全监督告知书》。

5、工程类型:建筑、装饰装修、安装、市政基础设施和其它工程。

6、专职安全生产管理人员的配备按照建质［2008］91号文件要求填写。

7、建设单位应如实逐项填写本表,各安全责任主体单位名称应填写全称并对申报材料的真实性负责。

8、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位和设计单位对报送的安全监督备案资料的真实性、有效性及是否具备安全监督备案条件签署意见并加盖单位公章。

9、《建设工程安全监督备案申报表》一式六份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位、勘察单位、设计单位各一份。

1-1建设工程安全监督备案申请书（安监机构）：今有我单位建设的工程,按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可管理办法》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》、《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》等相关规定,现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。

联系人：建设单位（盖章）:联系电话：年月日1-2 工程概况及建设各方责任主体基本情况1-3 建设单位安全生产承诺书本单位郑重声明：在工程建设过程中，严格遵守《建筑法》、《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《安全生产许可证条例》等法律、法规、标准、规范和各项规定。

建立健全各项安全生产管理体系,落实各项安全生产管理措施,工程开工前，依法申领施工许可证，积极创建安全文明施工标准化示范工地，提供真实的材料，确保工程建设施工过程中安全生产，依法承担建设工程安全生产责任.单位法定代表人授权为本工程建设项目负责人。

《小型(临时)建设工程安全施工备案表》(参考模板)

附件
d‹（临时）建设工程安全施工备施（参鞭板）
（编号：）
安全责任承诺书
L将严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规、规章制度和文件规定，依法进行安全施工，施工内容不超过备案范围。

2.严格遵守告知书要求，在建设施工过程中，落实安全生产措施费用，落实安全管理措施，加强安全文明施工管理，不违章指挥，不提出不合理的施工要求。

3.所提供的资料无弄虚作假。

如违反以上承诺，自愿接受惩处，并承担一切责任。

建设业主签字：
（单位公章）
注：1.建设业主对提供的材料真实性负责；
2.对涉及内容的在“□”内打J,例如拆除、修缮、抢险救灾等不需规划手续;
3.此备案表一式二份，建设业主、备案单位各一份。