围手术期的营养支持 PPT
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肠内营养及肠外营养的应用
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常 决定是否能安全地进行较大的治疗性手术， 还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
1.营养状况的评估
1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断 体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人 从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及 预后如何。
9
外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：进一步调整
方法二 能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal
肠内营养制剂的分类
1.成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型：维沃
疾病适用型
平衡型：百普力、百普素
疾病适用型
2.非成分型 整蛋白型
平衡型：安素、瑞素
疾病适用型
肠内营养制剂的分类
3.模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂；
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估 胃肠道是否有功能？ 否
碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g 另需：10%GS：500ml 供能=200kcal
20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素， 胰岛素，谷氨酰胺
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定
外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
原Βιβλιοθήκη Baidu
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
）
脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg， 如何营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal； 热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
2 内脏蛋白测定：
3 肌酐身高指数：
肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测：
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养 中心静脉营养
标准配方
满足 需求
不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
满足需 求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持
计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)
基 本
计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)
活动：1.3 3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 /
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。
病人的营养状态是外科决断的关键因素，常 决定是否能安全地进行较大的治疗性手术， 还是进行较小的姑息性手术，甚至能否手术。
1.营养状况的评估
1.询问病史 根据病人既往的情况与病史，判断 体重的变化，并从食欲、胃肠道吸收功能、病人 从事的工作性质等几方面判断病人的营养状况, 通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持否及 预后如何。
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外科营养-TPN – 临床应用
营养支持计算 （1）热卡计算 1）基础能量消耗（BEE） 男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄） 女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄） 男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg. 2)活动因素（AF） ——卧床：1~1.2 / 镇静，机械通气：0.8~1.0 / 非卧床，不活动：1.2 / 正常
2:25%GS:1000ml (10%GS:1000ml 50%GS:300ml) 供能:250×4=1000kcal 20%Intralipid 500ml 供能:100×9=900kcal 7%氨基酸1000ml 提供蛋白质:70g
3：进一步调整
方法二 能全力（1.5kcal/ml）：1000ml 供能=1500kcal
肠内营养制剂的分类
1.成分型
氨基酸型 短肽型
平衡型：维沃
疾病适用型
平衡型：百普力、百普素
疾病适用型
2.非成分型 整蛋白型
平衡型：安素、瑞素
疾病适用型
肠内营养制剂的分类
3.模块型
氨基酸/短肽/整蛋白模块 糖类制剂模块
长链/中长链脂肪制剂模块 维生素制剂模块
氨基酸型肠内营养制剂的特点
低脂的粉剂；
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失 总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮) 氮平衡（0~3）=Nin-Nout 肌酐清楚率<50ml/min时不准确 7.机体免疫功能测定： a总淋巴细胞计数 b迟发型皮肤超敏试验
ASPEN推荐的营养治疗流程
是
肠内营养
营养评估 胃肠道是否有功能？ 否
碳水化合物 184g 供能=735kcal 脂肪58.3g 供能=525kcal 蛋白质 60g 供能=240kcal K：2g，Na：1.34g 另需：10%GS：500ml 供能=200kcal
20%脂肪乳：250ml 供能=350kcal 7%氨基酸:250ml 10%K :2支，10%Na：3支，水溶性及脂溶性维生素， 胰岛素，谷氨酰胺
外科营养-TPN —临床应用
“ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%~60%） 20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%） 氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠50~150ml 10%氯化钾50~60ml 25%硫酸镁10ml 10%葡萄糖酸钙5ml 胰岛素 微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等) 水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH
即：·BMI〈20.5kg/m2?理想体重百分比
·患者过去3个月体重下降吗？ ·患者过去1周内有摄食减少吗？ ·患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？
2.体重与身高
理想体重=身高（cm）-105 理想体重百分比=实际体重/理想体重*100% 平时体重百分比=实际体重/平时体重*100%
3.细胞总体（BCM）测定 4.机体脂肪储存测定 5.机体蛋白质状态测定
外科营养-TPN – 临床应用
数字 1、产热效能：1g糖=1g蛋白质=4kcal，1g脂肪=9kcal 2、所需能量：1kcal=4.18KJ， 一般病人=20~30kcal/kg/d，危重病人=30~40kcal/kg/d 3、蛋白需要量=1g/kg/d，体内蛋白质约含氮16%，1g氮 =6.25g蛋白质 4、糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~1.5/1，非蛋白热/氮 =150/1
原Βιβλιοθήκη Baidu
则
每天所需热量=REE×活动、发热素（升每度加5%)
：
循
决定EN还是TPN
序 渐
确定蛋白质需量=所需热量/150 ×6.25
进
( 每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal)
确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%（糖脂比6/4）
计算胰岛素用量
确定电解质
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
）
脂溶性维生素（VA、VD、VE、VK） 其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）
举例
患者，女，54岁，急性坏死性胰腺炎第3天，估计体重=60kg， 如何营养代谢支持？
1:能量：30×60=1800kcal，GS：1080kcal， Intralipid ：720kcal； 热氮比150：1→氮：12g→蛋白质：6.25×12=75g
1 躯体蛋白测定：
上臂肌周径（cm）=上臂周径-0.314*肱三头肌皮褶厚度 正常平均值：男性为25.3cm，女性为23.2cm。
2 内脏蛋白测定：
3 肌酐身高指数：
肌酐身高指数=24小时尿肌酐值/标准身高肌酐值*100% 6.氮平衡监测：
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25 肠外营养：转化系数=6.06
肠外营养
胃肠道功能
正常
局限
周围静脉营养 中心静脉营养
标准配方
满足 需求
不满足 需求
预消化配方
不满足 需求
满足需 求
胃肠道功能恢复
是否
过渡至口服 补充肠外营养 过渡至全肠内营养
过渡至普通配方 过渡至口服
外科营养原则– 美国
判断病人是否需要营养支持
计算每天BEE（20~30kcal/kg/d)
基 本
计算每天REE=BEE×应激因素（1.0~2.0)
活动：1.3 3）应激因素（SF） ——般性手术，无并发症：1.1 / 合并感染，大手术，无并发症：1.2 / 骨折：1.35 /
多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5 / Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8 4）总能量消耗 总热卡=BEE*AF*SF 多数病人在20~30cal/kg/天，高代谢状态30~40cal/kg/天，镇静病人减少20%。