肺癌的诊疗思路

㈢放射治疗的适应证
⒈ 根治性放疗 ⒉ 姑息性放疗 ⒊ 术前放疗 ⒋ 术后放疗 ⒌ 术中放疗 ⒍ 腔内放射治疗

SCLC
发病情况 分化程度
NSCLC
占肺癌20-25％ 75-80%（鳞癌50% ） 极差 低~高 鳞:92天 腺:168天 较晚 较高 低（鳞>腺）
ⅡB期
ⅢA期
T1-3，N2，M0 T3，N1，M0 T4, N0-N1, M0 T4,N2，M0 任何T，N3，M0
ⅢB期
肺癌最新分期


本次分期中变化最大的部分是关于T的定义： 在原来的仅以3厘米为界划分T1和T2的基础上， 分别以2、3、5、7作为新的分界点进一步细分 为T1a、T1b、T2a、T2b和T3： T1a: ≦2cm 2cm＜ T1b ≤3cm 3cm＜T2a≤5cm 5cm＜T2b≤7cm T3：>7cm
肺脓肿 肺曲菌球 炎性假瘤 肺结核 肺囊肿 其他病因所致的胸膜炎 鉴别诊断 肺纤维瘤
鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements 类癌瘤 Carcinoid tumor 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland
㈣肺外表现
亦称为肿瘤副征（paraneoplastic syndrome)， 与肿瘤产生地某些物质有关 ⒈ 杵状指和肥大性骨关节病：鳞癌、腺癌 ⒉ 内分泌紊乱症状：小细胞肺癌、鳞癌 ⑴ 促肾上腺皮质激素→ 柯兴综合征（Cushing syndrome) ⑵ 抗利尿激素→ 低钠血症 ⑶ 甲状旁腺激素→ 高钙血症、低磷血症 ⑷ 促性腺激素→ 男性乳房发育 ⒊ 神经肌肉综合征：小细胞肺癌 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤、精 神异常

㈤远处转移引起的征象
⒈ 脑、脊髓： ⒉ 骨骼: ⒊ 肝脏： ⒋ 淋巴结：
1、CT检查优势

可以发现较隐蔽部位如心后区、脊柱旁、 胸骨后、胸膜下、膈区等处病变，了解 胸膜的情况。 PET-CT检查
MRI

对血管改变较好，但分辨率较低，主要 用于血管异常疾病，如肺隔离症


肺癌最新分期
M1a对侧肺叶结节、胸膜结节、
恶
性胸腔积液 或胸腔积液 Mwk.baidu.comb 远处转移
非小细胞肺癌的生存率
分期
Ⅰ Ⅱ ⅢA ⅢB Ⅳ
发生率（%）
10 20 15 15 40
5年生存率
＞60 30-50 15-30 3-6 ＜1
具体分期前最低限度的检查项目
检查 病史 体格检查 实验室检查 胸部X线
㈠非小细胞肺癌的治疗原则

⑴ 0、Ⅰ、Ⅱ期 无剖胸探查禁忌症，建议病人接受手 术治疗。 ⑵ ⅢA 病灶有可能切除，首选剖胸探查，力争做根 治手术。 当彻底切除有困难时，尽可能地切除肿瘤，对残余病 灶术后再作放疗。 ⑶ ⅢB 单纯放疗或联合化疗。 ⑷ Ⅳ 病人一般情况能耐受时，适当给予全身化疗或以 减轻症状为目的的姑息性放疗。
肿瘤的扩散途径

⒈ 直接蔓延 喉返神经、膈神经、上 腔静脉、胸膜、食管等

肿瘤的扩散途径
⒉ 淋巴转移 同侧肺门→隆突下→纵隔→锁骨上 ⒊ 血行转移 肝脏、骨、肾上腺、脑、肾、胰腺、肺 等。

㈣病理学 ⒈ 大体分型： ⑴ 中央型：段以上的支气管。 ⑵ 周围型：段以下的支气管。 ⑶ 弥漫型：细支气管或肺泡，弥漫分布 于两肺。

KPS评分
100 正常，无主诉，无疾病证据 90 能进行正常活动，有轻微症状及体征 80可勉强进行正常活动，有一些症状及体征 70生活能自理，但不能从事正常工作 60 生活尚能自理，有时需人扶助 50 需要一定的帮助和护理 40 生活不能自理，需特殊照顾 30 严重不能自理，需住院治疗 20 病情危重，需住院积极支持治疗 10 病危，临近死亡

化疗在肺癌综合治疗中的地位

SCLC的化疗对各期病人是最重要的治疗方法 术后辅助化疗可减少复发和远道转移，对SCLC 更为重要 术前诱导化疗／新辅助化疗减少手术范围，使 不能手术的肺癌缩小后成为可以手术 化疗和放疗联合应用； Ⅳ期NSCLC的化疗目前认为是最佳治疗方法， 优于最佳支持治疗组

肺癌诊疗现状
肺癌病人确诊时，８０％已属晚期，失 去手术治疗机会 目前我国肺癌患者5年总生存率仅为10％ 左右

肺癌分期（2015年）
0期 ⅠA期 ⅠB期 ⅡA期 原位癌 T1，N0，M0 T2a， N0，M0 T1， N1，M0 ， T2b， N0，M0 T2a， N1，M0 T2b， N1，M0 T3， N0，M0
倍增时间 75.9天 转移 早 手术切除率 低 放化疗敏感性 高
观念

老化疗方案术后辅助化疗对NSCLC仅有很小 的生存好处，新化疗方案对IB以上NSCLC有 生存好处，尤其是IIA、IIIA的患者

新辅助化疗有可能改善能手术NSCLC病人的 生存，还需确定病人的选择 新辅助化疗的作用还有待于进行大宗随机临 床研究证实

病因学

3化学致癌物 ⑴ 3,4－苯并芘（苯芘）：工业城市的环境污 染 ⑵ 砷：鳞癌为主。矿工职业病之一。 ⑶ 其他：石棉、镍、煤焦、矿物油等 ⒋ 肺的其他疾病： 肺内结核疤痕； 硬皮病→肺泡癌 间质性肺纤维化→小细胞肺癌 ⒌ 营养因素（1/3） 维甲类维生素（β－胡萝卜素）、硒、锌 ⒍ 基因异常：

鳞状细胞癌－特点




约占肺癌的50% 好发于50岁以上吸烟的男性 2/3为中心型 一般发生于大支气管，管腔内生长，致肺不张、 肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形 成空洞。 倍增时间92天，局部增长为主，转移晚 手术切除率高、对放化疗较敏感（但低于SCLC） 5年生存率高 可引起高血钙，术后血钙可恢复
声音嘶哑、 上腔静脉压迫综合征、 Horner综合征、 锁骨上淋巴结肿大、 杵状指
肿瘤压迫或侵犯邻近组织引起的 征象

⒈ 臂丛神经→ 同侧臂痛 ⒉ 膈神经→ 膈神经麻痹 ⒊ 迷走神经→ 心跳加速 ⒋ 喉返神经→ 声音嘶哑 ⒌ 颈交感神经→ 霍纳综合征 ⒍ 食管→ 吞咽困难 ⒎ 上腔静脉→ 上腔静脉综合征 ⒏ 胸膜→ 胸水
腺癌－特点
约占肺癌的20%，发病年龄偏小，女性多见， 与吸烟关系不大 多为周围型，大部分为单发结节，也可见多发 结节，主要见于细支气管肺泡癌，多生长于肺 边缘小支气管的粘液腺，倾向于管外生长 倍增时间 168 天，原发灶增长不快，腺癌血管 丰富，血道转移较早，易血路转移易侵犯胸膜 引起胸腔积液 痰细胞学和气管镜活检诊断阳性率很低 对放化疗敏感性差
I
II
IIIA
IIIB + + + +
I
IV + + +
+
+
+ +
+
+ + +
+
+ + +
+
+ + +
+*
I +*
支气管镜
+ + +
+
I +
+ +
+
I
I I
I I
—
胸部CT
上腹部CT/超声
I +
+ +
I
MRI
核素
+
+ +
纵隔镜检查 PET
E
E
E
E
E
*：鳞癌不需要。I：仅依据临床 。E：仍在试验
值得注意的症征
2、检查方法：
癌细胞学(阳性率60-80％)、支气管镜、经胸壁 肺穿刺活检、淋巴结活检、胸膜活检、开胸探 查 纵隔镜检查 胸腔镜检查 经纤维支气管镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检 术（TBNA） 纤维超声支气管镜引导透壁淋巴 结穿刺活检术（EBUS-TBNA）

CEA-腺Ca NSE神经元特异性烯醇酶 Sclc CYFRA21-1 鳞状细胞癌抗原(SCCA) 组织多肽抗原TPA Nsclc 有助于监测肿瘤的活动性，评价治疗效果预测 复发。 胸水LDH>500 PH>7.4
㈡小细胞肺癌的治疗原则
以联合化疗为首选，辅助手术或放疗。 ⑴ 局限期 ① 先手术后化疗； ② 先化疗，若有残留再手术切除； ③ 化疗和放疗同时进行； ④ 化疗和放疗交替进行，保留手术作为处理放、 化疗后残留病灶的手段。 ⑵ 广泛期 以化疗为主，经化疗后疗效较佳者，可作局部 残留肿瘤补充放疗。
TNM定义
T1 ≤3cm 肺脏层包绕 不累及叶支气管近端 T2：3cm＜T2≤7cm；或侵犯主支气管，距隆突>2cm； 累及脏层胸膜；肺不张或阻塞性肺炎；距隆突>2cm，未累及全肺 T3：膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突<2cm但未累及隆突、全肺不 张或肺炎, 或同一肺叶内结节 T4血管、气管、食管、纵隔、心脏、隆突、椎体、恶性胸水或心 包积液或另一肿瘤位于同侧的不同肺叶结节 N1同侧支气管周围或同侧肺门或肺内淋巴结 N2同侧纵隔或隆突下淋巴结 N3对侧纵隔或隆突下淋巴结，或同侧和对侧斜角肌或锁骨上淋巴 结
病因学

1.吸烟 吸烟男性肺癌死亡率为不吸烟男性的8～20倍；
有吸烟史并且吸烟指数大于400支/年、2。 2.高危职业接触史(如接触石棉) 3.家族史 年龄在45岁以上者，是肺癌的高危人群。
⑵ 19岁以下吸烟的人死于肺癌的机会更大； ⑶ 妇女吸烟问题日益严重。 2.放射线 ⑴ 日本原子弹受害者发病率明显增加；
肺癌治疗思路

肺癌的生物学分类
– 小细胞肺癌
– 非小细胞肺癌
肺癌的分期 肺癌的多学科治疗方案 治疗结束后的随防

(ZPS，5分法)

0 正常活动 1 症状轻，生活自理，能从事轻体力活动。
2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过50%。
3 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部 分生活自理 4 病重卧床不起 5 死亡
纵隔淋巴结的评价（CT 、 PET 、纵隔镜）
敏感度 （%） CT PET 纵隔镜 40%-65% 84% 88% 特异度 （%） 45%-90% 93% 100% 阳性 预测值 (%) 43% 阴性 预测值(%) 92% 89%
43个研究meta分析：当LN>1cm， CT的敏感性79%，特异性89%，假阳性率40%




二、肿瘤分期
分期CD(局限期) 病变局限于一侧胸腔、 纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但无 上腔静脉压迫，声带麻痹，胸腔积液 广泛期 (ED)

组织分类（国际肺癌研究协会）
1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
8.
9.
鳞状细胞癌 Squamous cell carcinoma 小细胞癌 Small cell carcinoma 腺癌 Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 腺鳞癌 Adenosquamous carcinoma 伴有多形性、肉瘤性或肉瘤样成分的癌 Carcinomas with pleomorphic, sarcomatoid, or sarcomatous elements 类癌瘤 Carcinoid tumor 唾液腺型癌 Carcinomas of salivary gland type 无法分类的癌 Unclassified carcinoma
小细胞癌－特点
约占肺癌的20-25% 发病年龄轻，常有吸烟史 多为中央型 恶性程度高，浸润性生长，倾向于粘膜下层生长，常 侵犯肺实质，易与肺门、纵膈淋巴结融合成团块 倍增时间75.9天，生长迅速 转移很早，常易全身扩散，手术发现 60 — 100% 血管侵 犯，尸检80—100%转移 对放化疗最敏感 肺癌中预后最差 SCLC胞浆内有嗜银颗粒，易引起副癌综合征
肺癌的诊断和治疗思路
齐鲁医院呼吸科
概述

2002年，全世界有超过130万人被确诊患 有肺癌

如果不控制吸烟和空气污染，到2025年， 我国每年肺癌患者将超过100万，成为世 界第一肺癌大国
概述

肺癌发病率：男性首位，女性，次于乳 腺癌，居第二位，70-80%已属晚。在城 市占男性恶性肿瘤死亡38.08%、 女性 16.16% 。