窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断

窄QRS波群心动过速分析方法及诊断与鉴别诊断浙江省人民医院作者：李忠杰窄QRS波群心动过速（narrow QRS weave tachycardia）泛指各种机制引起心率＞100次／分，QRS波群时限≤0.11ｓ的心动过速，通常指阵发性室上性心动过速。

因大多数阵发性室上性心动过速时激动沿房室结-希浦系顺向传导至心室，心室内激动顺序正常，故QRS波群时限及形态无明显改变。

另外，少数分支型室性心动过速也可表现为相对窄QRS波群心动过速。

根据窄QRS波群心动过速的形成机制可分为：①折返激动性；②自律性增高性；③触发活动性三大类型，其中绝大多数为折返激动引起。

根据发生部位可分为：①窦性心动过速和窦房（结）折返性心动过速；②心房内折返性心动过速及自律性房性心动过速等；③心房扑动及心房颤动；④自律性房室交接区性心动过速；⑤房室结折返性心动过速；⑥顺向性房室折返性心动过速等；⑦少数分支型室性心动过速。

1 窄QRS波群心动过速分析方法1.1 找到P波诊断心动过速关键是了解P波与QRS波群的关系，往往是确定了P波与QRS波群的关系而明确了心动过速的性质。

如窦房结折返性心动过速时窦性P波出现在QRS波群前面；房性心动过速时异位P波也在QRS波群前面；慢-快型房室结折返性心动过速时部分逆行P波隐埋在QRS波群中，约1/3逆行P波出现在QRS波群终末，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联酷似“s”波，在V1导联酷似“r"”波；顺向性房室折返性心动过速时逆行P波出现在ST段上，大部分能辨认。

如果P波不清楚可采用特殊导联例如食管导联将其暴露。

（附：采用一根用作食管部位记录或起搏的专用食管电极导管，两端均有相对应连接的环状电极，导管电极经鼻腔插入食管后用连接线将体外端电极与心电图机胸导联相连接，记录到的即为单极食管导联心电图。

食管导联心电图特点为P波较常规导联高大，不易被其他波形掩盖。

根据食管导联电极位于食管内相对左心房的不同部位，可大致分为：①P波以负向波为主，表示电极相当位于心房上部区域；②P波呈正负双相，表示电极相当位于心房中部区域；③P波高大以正相波为主，表示电极相当位于心房底部区域。

1.2 分析P波形态P波形态对分析心动过速的激动起源点或折返部位很有帮助：①各导联P波形态与窦性一致提示为窦性心动过速或高位右心房心动过速；②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置提示为房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、源于心房底部的房性心动过速等；③逆行P波在Ⅰ导联直立，V1 导联倒置提示为右心房先激动。

逆行P波在Ⅰ导联倒置，V1 导联直立提示为左心房先激动。

1.3 分析R-P间期与P-R间期的关系例如窦房折返性心动过速、房性心动过速时R-P间期＞P-R间期，顺向型房室折返性心动过速、慢-快型房室结折返性心动过速时R-P间期＜P-R间期。

在食管导联中R-P间期＞90～110ms提示为顺向型房室折返性心动过速，R-P间期＜70ms提示为慢-快型房室结折返性心动过速。

1.4 分析折返部位分析哪些部位参与心动过速对诊断颇有帮助：①窦房折返性、房内折返性、房室结双径路折返性心动过速时发生二度房室传导阻滞不影响心动过速，说明心室不是折返必需部分，可排除房室折返性心动过速；②心动过速时P波多于QRS波群往往是房性心动过速；③房室折返性心动过速时心房与心室必须是１:１的传导关系，一但发生二度房室传导阻滞，心动过速立即终止，表明心室是折返必需部分；④室性心动过速时心室率大于心房率，发生房室分离则是鉴别室性心动过速和室上性心动过速的可靠指标。

1.5 期前收缩期前收缩能诱发或终止心动过速，表明为折返性心动过速，能重整折返性心动过速的期前收缩发生部位是折返环路组成部份。

对自律性增高性心动过速，偶尔期前收缩也能重整心动过速，但不能终止。

1.6 折返性心动过速快而规则，往往突发突止。

而自律性增高性心动过速具有“温醒”及“冷却”现象，可出现房性或室性融合波。

1.7 电生理检查术语心脏电生理检查是了解心动过速形成机制，明确心动过速性质，将其正确分类的主要手段，了解有关电生理检查术语对诊断心动过速帮助非常大。

1.7.1 电刺激脉冲波简称为S波，在心电图上表现出高尖的钉状波，如在S波后见到紧密相关的P波表明该次电刺激已起搏心房。

①S1S1刺激法：是一种恒定频率或变频的刺激脉冲，为非程控刺激法，可根据需要调整频率为超速刺激或亚速刺激等。

常应用于诱发及终止阵发性室上性心动过速；②S1S2刺激法：为最常用的程控期前刺激法。

方法为发放4～8次S1基础刺激，然后配1次S2期前刺激。

S1S2 偶联间期以每次间隔10ms或20ms的时间从心动周期舒张晚期逐次提前扫描（配对间期逐渐缩短，即负扫描），也可从舒张早期逐次延后扫描（配对间期逐渐延长，即正扫描）；③S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S2剌激基础上增加S3或S4期前刺激，分别固定各期前刺激的偶联间期后，以最后一次期前刺激进行扫描；④PS2或RS2刺激法：采用患者自身的P波或R波触发S2，在感知自身心搏4～8次后发放一次S2期前刺激，进行负扫描或正扫描。

从QRS波群或P波顶端开始到电脉冲波起始的间期即为感知间期。

1.7.2 波形、各间期命名及意义①基础刺激S1引起的P波、QRS波群称为P1波、R1波。

期前刺激S2引起的P波、QRS 波群称为P2波、R2波，S3、S4引起的P波、QRS波群分别以此类推；②S-R间期：从S波起始测量到QRS波群起始，代表房室传导时间。

如果S波后有清楚的P波，从P波起始开始测量房室传导时间能减小误差；③S1-R1间期：代表基础刺激时的房室传导时间，从S1波起始测量到R1波起始；④S2-R2间期：代表S2期前剌激时的房室传导时间，从S2波起始测量到R2波起始。

2 折返性窄QRS波群心动过速诊断与鉴别诊断,折返性窄QRS波群心动过速即由折返机制引起，QRS波群时限≤0.11s的心动过速。

折返是指从心脏某部位发出的激动在传导途径中遇到一条径路的单向阻滞，则改从另一条传导缓慢的径路前向传导并通过前者折回原处，如原部位已脱离不应期就会再次形成激动的心电现象。

连续的折返激动便形成折返性心动过速，当折返条件被破坏后心动过速立即终止。

2.1 折返激动的形成需要三个基本条件①存在激动能够传导的两条折返径路，包括有明确解剖依据的传导径路和只具有电生理特性的功能性传导径路；②其中一条径路内发生单向传导阻滞，激动便沿另一条径路前向传导；③另一条径路内存在缓慢传导，能使发生单向传导阻滞的径路在逆行激动到达之前恢复应激，这些条件是心脏各部位能够形成折返的基础。

2.2 折返激动的诱发因素除了形成折返的3个基本条件外，还需一些诱发因素如期前收缩或刺激，才能形成单次折返及折返性心动过速。

往往是提前发生的激动遇到一条不应期偏长的径路发生传导阻滞，再沿另一条不应期较短的径路传导后诱发折返。

2.3 折返激动的维持条件折返激动要持续下去还需一些维持折返的条件，主要为折返环路内心肌的有效不应期均短于折返周期，使折返激动能够畅通无阻。

如果有效不应期长于折返周期，折返激动就无法持续。

2.4 折返激动的终止对三个基本条件以及某些诱发因素，采用任何方法破坏其中一个条件或因素均可消除折返：①破坏折返环路的存在。

外科手术以及导管射频消融术切断折返环路中的某一部分，使环路消失无法形成折返。

改善心肌缺血或其他病理性改变可降低心肌各向异性传导及消除其他功能性折返；②改变折返环路内组织的不应期。

应用药物延长有效不应期，使单向阻滞变成双向阻滞。

采用心脏超速刺激或程控期前刺激，使激动进入折返环路内的可激动间歇形成不应期，造成该区域双向阻滞而终止折返。

采用压迫颈动脉窦、刺激咽喉部等兴奋迷走神经的方法可延长有效不应期，当不应期长于折返周期后折返即终止；③消除诱发因素如折返性心动过速常由期前收缩诱发，应用药物及增快基础心率消除或者减少期前收缩后，可显著减少折返性心动过速的发生。

2.4.1 窦房结折返性心动过速窦房折返性心动过速是指在窦房结内或窦房结与周围心房组织之间因折返机制而形成的心动过速，常由窦性或房性期前收缩诱发，也可由心室激动经房室旁道或房室结快径路快速逆行传导至心房诱发。

①各导联P波形态与窦性非常相似，至少在三个互相垂直平面的Ⅰ、aVF、V1导联上几乎与窦性一致；②心动过速频率较慢且变化大，范围在80～200次／分，大多在80～130次／分；③P-R间期根据心动过速的频率而变化，一般P-R间期正常，心率快时P-R间期可延长，少数持续性窦房折返性心动过速常发生房室文氏型或2:1传导阻滞，但不影响心动过速；④心动过速发作起始及终止前心率快慢可出现轻微变化，兴奋迷走神经可减慢或终止心动过速；⑤心动过速有自限性，常在短时间内自行终止；⑥心动过速终止后代偿间期常等于或略长于窦性周期；⑦心脏电生理检查可诱发及终止心动过速。

2.4.2 心房内折返性心动过速心房内折返性心动过速（IART）是指起源于窦房结区域以外心房任何一部分由折返机制形成的心动过速。

①P波形态因折返部位或激动传出方向而异，最早激动部位可视为折返环部位或激动传出部位。

P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立时表明心房上部先激动，反之为心房底部先激动；P波在aVL导联呈正向或双向提示右心房先激动；P波在V1导联呈正向、食管导联P 波出现早于V1导联提示左心房先激动；②一般P-R间期＜R-P间期，P-R间期＜1/2 R-R间期，房室结不应期长于心动过速周期长度时常合并一度或二度房室传导阻滞，但不影响心动过速的周长和维持，一旦P波消失，心动过速也随之终止；③心动过速频率变化大，常在120～240次／分之间，有时心动过速自行终止前P-P间期会逐渐延长，系折返环路内发生传导延缓所致。

2.4.3 心房颤动心房颤动是一种常见的房性心律失常，其节律快速而紊乱，常伴有快速不规则的心室激动。

由于心房颤动常引起严重的并发症，已成为当前研究及治疗的热门。

心房颤动大多是由心房内不应期离散度增大而出现功能性阻滞弧，引起许多子波折返环，形成4～6个以上的折返子波所致。

部分房颤系肺静脉口及其附近区域的自律性增高或触发活动引起。

①P波与等电位线均消失，代之以连续出现快而不规则的，形态各异、振幅不等的f波。

以V1导联最明显，其次为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；②V1导联上f波振幅＞0.1mV为粗大型房颤，常＞0.3mV。

而≤0.1mV者为细小型房颤，有时小到甚至无法辨认；③f波频率在350～600次／分之间，粗大型房颤频率偏慢，而细小型房颤频率偏快；④R-R间期极不规则，QRS波群呈室上型，可伴不同程度的心室内差异性传导，多呈右束支阻滞图形。

R-R间期越不规则、心室率越快，心室内差异性传导越显著；⑤心室率大于100次／分称为快速型心房颤动（心房颤动伴快速心室率），心室率＞200次／分时要注意房颤合并预激旁道传导的可能，心室率缓慢≤50次／分且十分规则时需考虑合并三度房室传导阻滞。