直肠癌柱状切除术(修改版)
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
直肠癌柱状切除术
• 游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左 下腹永久行结肠造口，确切止血后，缝闭 腹腔，敷料覆盖切口。 • 柱状APR技术的会阴部操作： • 将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开， 荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做梭行切口， 向上至骶骨下部，在肛门外括约肌皮下部 的外侧解剖分离。
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 低位直肠癌APR术后预后差的结果重新引 起了人们对APR手术技术的兴趣，从而促 进了柱状APR概念的提出。
• 低位直肠癌柱状切除术是瑞典学者Holm 2007年提出的新术式。
直肠癌柱状切除术
• 该术式与传统APR技术的不同点在于，盆 腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴 部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管， 是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证 癌侧方更多的正常组织包绕，降低了CRM 的阳性率和肠管穿孔率。
直肠癌柱状切除术
近年来低位直肠癌保肛手术发展很快， 以全直肠系膜切除术（TME）为最突 出的代表，显著降低了局部复发率， 提高了保肛率和5年生存率，而对于腹 会阴联合切除术（APR）则进展不大， 也缺乏关注。
直肠癌柱状切除术
• 大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采 用了TME或新辅助化疗，与前切除术（AR） 相比，直肠癌腹会阴联合切除术（APR） 环周切缘阳性率（CMR），肿瘤局部复发 率仍然较高，5年生存率仍相对较低[1-4]。 • 但是对于距离肛缘6cm以内，低分化，尤其 是T3~T4期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠 癌，APR仍然是必须考虑的术式[2]。
直肠癌柱状切除术
• 传统APR技术的缺点： • APR术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周 切缘（circumferential resection margin,CRM） 阳性率高。 • 解剖：直肠的下1/3段完全 被直肠系膜覆盖，系膜在肛 提肌起点水平（肛门直肠角处） 向远端逐渐变细，在括约肌上方 逐渐减少和消失。
直肠癌柱状切除术
• 复发率上，腹腔镜与开腹手术均无统计学 差异[12]。 • 另外，柱状APR的腹部操作距肿瘤原发灶 较远，切除肿瘤最危险的手术操作是在会 阴部进行。此外，腹腔镜手术还可降低切 口疝和术后功能障碍的发生率；腹腔镜手 术创伤小，术后肠梗阻的发生率低，因此 腹腔镜病人的术后痛苦小，康复快[13-15]。
直肠癌柱状切除术
• 结果显示所用病人无直肠穿孔，病理示： 环周切缘阴性，术后会阴伤口Ⅰ期愈合。 平均随访8个月，无会阴伤口感染，裂开， 膨出和疝的发生；发生无症状血清肿1例和 会阴疼痛4例[10] 。采用生物材料直接修补重 建盆底，可显著降低手术难度。手术时间 和出血量通常少于传统APR,病人会阴不伤 口并发症发生率很低。缺点是增加了生物 材料的费用。
直肠癌柱状切除术
总结 • 柱状APR没有增加手术的难度和对患 者的打击程度，也避免了传统APR手 术中常存在会阴解剖间隙不清，手术 视野狭小，术者姿势容易疲劳的缺点。
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR显著增加了包绕癌灶的组织切除 量，降低了CRM阳性率，避免了术中直肠 穿孔，从而提高了肿瘤根治性，增加了病 人的远期生存率，随着人们对手术理解的 加深以及手术技术的改进，如腹腔镜和各 种生物材料会得到更广泛的应用。
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参考文献
• • [8]. Menon NG, Rodriguez ED, Byrnes CK, et al. Revascularization of human a cellular dermis in full-thickness abdominal wall reconstruction in the rabbit model]. Ann Plast Surg,2003,50(5):523-527. [9]. Wong AK, Schonmeyr B, Singh P, et al. Histologic analysis of angiogenesis and lymphanagiogengesis in a cellular human dermis [J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(4):114-115 [10]. Han JG, Wang ZJ, Gao ZG, et al. Pelvic floor recongstruction using human acellular dermal matrix after cylindrical abdominoperineal resection[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(2):219-223. [11]. Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results[J]. Ann Surg,2009,250(1):54-61. [12]. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:3-yea results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068. [13]. Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al, Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial[J]. Dis colon rentum,2009,52(4):558-566.
直肠癌柱状切除术
单侧 皮瓣 设计
双侧皮瓣设 计
直肠癌柱状切除术
• 这种重建技术既可防止盆底腹膜疝，会阴 疝，又可减少骶前会阴不血肿。但是采用 臀大肌移植技术进行盆底修复又存在着技 术复杂，手术时间长，手术创伤大，切口 并发症多，术后康复时间长等缺点。
直肠癌柱状切除术
• 生物材料修补盆底缺损的方法： • 国内有尝试采用人脱细胞真皮基质材料 （HADM）修补盆底。HADM具有良好的生 物力学特性，具有组织相容性好，低毒性 和无致敏作用等优点[8-9]. • 但是HADM在盆底重建中还未广泛应用。国 内Han等[10]首先报道了12例柱状APR，盆 底缺损使用HADM重建。
传统APR
• 传统的APR的操作中，盆腔解剖平面随直 肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过 程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术 平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。 而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄 部位。此处也是CRM阳性甚至肠管穿孔发 生率较高之处，而CRM阳性和肠穿孔是直 肠癌术后局部复发的重要原因。
传统APR
传统APR
• 影响术后局部复发因素还包括： • 低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体 缺失，P53突变，淋巴转移率均较高等。 • 会阴部操作较为困难和不为重视，书中常 存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野 狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。 • 低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等[6]
直肠癌柱状切除术
柱状APR示意图
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR腹部操作与传统APR不同之处在 于：直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起 始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续 向肛提肌分离。具体停止位置： • 后方止于尾骨上方,相当于骶2水平[7] • 侧方和前方低于盆腔自主神经（男性位于 精囊水平下方，女性位于子宫颈水平下方）
• 柱状APR术的盆底重建： • 国外沿用Holm的臀大肌皮瓣移植术[7] • 国内采用的则是生物材料修补盆底缺损的 方法。 • 1.臀大肌皮瓣盆底重建(普外与整形外科医 师共同参与实施)： • 采用单侧或双侧臀大肌旋转皮瓣重建盆底。 切开皮肤和皮下组织到臀大肌，切开臀大
直肠癌柱状切除术
肌筋膜增加皮瓣的活动度。切断臀大肌内侧 缘1/3~1/2肌肉，向头侧和内侧游离，保证 皮瓣无张力。术毕分层缝合肌肉，Scarpa 筋膜，真皮深层和皮肤，在肌肉深部和皮 下组织中各放置一根引流管。
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 腹腔镜手术还是开腹？ • 开腹手术是直肠癌切除的经典手术方式； 但腹腔镜手术似乎更适合柱状APR。 Laurent等[11]研究发现，腹腔镜手术与开腹 手术相比有相同的远期肿瘤疗效，R0的切 除率分别是92.0%和94.8%，5年局部复发 率分别为3.9%和5.5%，均无统计学差异。 • 一项名为CLASICC的实验对行APR的病人 进行了3年的随访，在环周切缘阳性和局部
直肠癌柱状切除术
• TME:Heald将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内 的脂肪组织，神经血管和淋巴结等定义为直肠系 膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管 的直肠后间隙，这个无血管解剖间隙在胚胎期即 在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Heald称为 “神圣平面”（Holy plane）[5]。TME手术允许直 视下锐性解剖分离该层面，在直肠后间隙和 Denovilliers筋膜前间隙入路。把直肠及其系膜作 为一个完整单位完全切除，并保证切除标本边缘 阴性，达到整块切除肿瘤。
A侧面
B正面 会阴部手术的俯卧位
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR术的会阴部操作： • 进入盆腔前，环周解剖出肛提肌，将尾骨 自骶骨和Waldeyer筋膜切除，便于腹部解 剖止点处进入盆腔。 • 沿盆壁从后方向两侧从骨盆壁切断两侧肛 提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列 腺或阴道后壁。
直肠癌柱状切除术
参考文献
• • [1]. Marr R, Birbeck K, Garvican J , et al. The modern abdominoperineal exicision: the next challenge after total mesorectal excision[J]. Ann Surg,2005.242(1):74-82. [2]. Wibe A, Moller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway[J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(7):857-866. [3]. Nategaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treament of rectal cancer? [J]. J Clin Onclo,2008,26(2):303-312 [4]. Law WL, Chu KW. Abdominaoperineal resection is associated with poor oncological outcome[J]. Br J Surg,2004,91(11):1493-1499 [5]. Heald R. The Holy Plane of rectal surgery［J］.J R Soc Med, 1988,81(9):503508. [6]. 马颂章;韩加刚;宋家琨生物补片修补因感染性异物肉芽肿切除所致腹壁缺损一例中华外科杂志.2008(6) [7]. Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J].Br J Surg,2007,94(2):232-238.
直肠癌柱状切除术
• 游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左 下腹永久行结肠造口，确切止血后，缝闭 腹腔，敷料覆盖切口。 • 柱状APR技术的会阴部操作： • 将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开， 荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做梭行切口， 向上至骶骨下部，在肛门外括约肌皮下部 的外侧解剖分离。
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 低位直肠癌APR术后预后差的结果重新引 起了人们对APR手术技术的兴趣，从而促 进了柱状APR概念的提出。
• 低位直肠癌柱状切除术是瑞典学者Holm 2007年提出的新术式。
直肠癌柱状切除术
• 该术式与传统APR技术的不同点在于，盆 腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴 部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管， 是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证 癌侧方更多的正常组织包绕，降低了CRM 的阳性率和肠管穿孔率。
直肠癌柱状切除术
近年来低位直肠癌保肛手术发展很快， 以全直肠系膜切除术（TME）为最突 出的代表，显著降低了局部复发率， 提高了保肛率和5年生存率，而对于腹 会阴联合切除术（APR）则进展不大， 也缺乏关注。
直肠癌柱状切除术
• 大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采 用了TME或新辅助化疗，与前切除术（AR） 相比，直肠癌腹会阴联合切除术（APR） 环周切缘阳性率（CMR），肿瘤局部复发 率仍然较高，5年生存率仍相对较低[1-4]。 • 但是对于距离肛缘6cm以内，低分化，尤其 是T3~T4期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠 癌，APR仍然是必须考虑的术式[2]。
直肠癌柱状切除术
• 传统APR技术的缺点： • APR术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周 切缘（circumferential resection margin,CRM） 阳性率高。 • 解剖：直肠的下1/3段完全 被直肠系膜覆盖，系膜在肛 提肌起点水平（肛门直肠角处） 向远端逐渐变细，在括约肌上方 逐渐减少和消失。
直肠癌柱状切除术
• 复发率上，腹腔镜与开腹手术均无统计学 差异[12]。 • 另外，柱状APR的腹部操作距肿瘤原发灶 较远，切除肿瘤最危险的手术操作是在会 阴部进行。此外，腹腔镜手术还可降低切 口疝和术后功能障碍的发生率；腹腔镜手 术创伤小，术后肠梗阻的发生率低，因此 腹腔镜病人的术后痛苦小，康复快[13-15]。
直肠癌柱状切除术
• 结果显示所用病人无直肠穿孔，病理示： 环周切缘阴性，术后会阴伤口Ⅰ期愈合。 平均随访8个月，无会阴伤口感染，裂开， 膨出和疝的发生；发生无症状血清肿1例和 会阴疼痛4例[10] 。采用生物材料直接修补重 建盆底，可显著降低手术难度。手术时间 和出血量通常少于传统APR,病人会阴不伤 口并发症发生率很低。缺点是增加了生物 材料的费用。
直肠癌柱状切除术
总结 • 柱状APR没有增加手术的难度和对患 者的打击程度，也避免了传统APR手 术中常存在会阴解剖间隙不清，手术 视野狭小，术者姿势容易疲劳的缺点。
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR显著增加了包绕癌灶的组织切除 量，降低了CRM阳性率，避免了术中直肠 穿孔，从而提高了肿瘤根治性，增加了病 人的远期生存率，随着人们对手术理解的 加深以及手术技术的改进，如腹腔镜和各 种生物材料会得到更广泛的应用。
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参考文献
• • [8]. Menon NG, Rodriguez ED, Byrnes CK, et al. Revascularization of human a cellular dermis in full-thickness abdominal wall reconstruction in the rabbit model]. Ann Plast Surg,2003,50(5):523-527. [9]. Wong AK, Schonmeyr B, Singh P, et al. Histologic analysis of angiogenesis and lymphanagiogengesis in a cellular human dermis [J]. Plast Reconstr Surg,2008,121(4):114-115 [10]. Han JG, Wang ZJ, Gao ZG, et al. Pelvic floor recongstruction using human acellular dermal matrix after cylindrical abdominoperineal resection[J]. Dis Colon Rectum, 2010,53(2):219-223. [11]. Laurent C, Leblanc F, Wutrich P, et al. Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer: long-term oncologic results[J]. Ann Surg,2009,250(1):54-61. [12]. Jayne DG, Guillou PJ, Thorpe H, et al. Randomized trial of laparoscopicassisted resection of colorectal carcinoma:3-yea results of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. J Clin Oncol,2007,25(21):3061-3068. [13]. Ng SS, Leung KL, Lee JF, et al, Long-term morbidity and oncologic outcomes of laparoscopic-assisted anterior resection for upper rectal cancer: ten-year results of a prospective, randomized trial[J]. Dis colon rentum,2009,52(4):558-566.
直肠癌柱状切除术
单侧 皮瓣 设计
双侧皮瓣设 计
直肠癌柱状切除术
• 这种重建技术既可防止盆底腹膜疝，会阴 疝，又可减少骶前会阴不血肿。但是采用 臀大肌移植技术进行盆底修复又存在着技 术复杂，手术时间长，手术创伤大，切口 并发症多，术后康复时间长等缺点。
直肠癌柱状切除术
• 生物材料修补盆底缺损的方法： • 国内有尝试采用人脱细胞真皮基质材料 （HADM）修补盆底。HADM具有良好的生 物力学特性，具有组织相容性好，低毒性 和无致敏作用等优点[8-9]. • 但是HADM在盆底重建中还未广泛应用。国 内Han等[10]首先报道了12例柱状APR，盆 底缺损使用HADM重建。
传统APR
• 传统的APR的操作中，盆腔解剖平面随直 肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过 程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术 平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。 而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄 部位。此处也是CRM阳性甚至肠管穿孔发 生率较高之处，而CRM阳性和肠穿孔是直 肠癌术后局部复发的重要原因。
传统APR
传统APR
• 影响术后局部复发因素还包括： • 低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体 缺失，P53突变，淋巴转移率均较高等。 • 会阴部操作较为困难和不为重视，书中常 存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野 狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。 • 低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等[6]
直肠癌柱状切除术
柱状APR示意图
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR腹部操作与传统APR不同之处在 于：直肠系膜的锐性分离在抵达肛提肌起 始部后即停止，不随缩窄的直肠系膜继续 向肛提肌分离。具体停止位置： • 后方止于尾骨上方,相当于骶2水平[7] • 侧方和前方低于盆腔自主神经（男性位于 精囊水平下方，女性位于子宫颈水平下方）
• 柱状APR术的盆底重建： • 国外沿用Holm的臀大肌皮瓣移植术[7] • 国内采用的则是生物材料修补盆底缺损的 方法。 • 1.臀大肌皮瓣盆底重建(普外与整形外科医 师共同参与实施)： • 采用单侧或双侧臀大肌旋转皮瓣重建盆底。 切开皮肤和皮下组织到臀大肌，切开臀大
直肠癌柱状切除术
肌筋膜增加皮瓣的活动度。切断臀大肌内侧 缘1/3~1/2肌肉，向头侧和内侧游离，保证 皮瓣无张力。术毕分层缝合肌肉，Scarpa 筋膜，真皮深层和皮肤，在肌肉深部和皮 下组织中各放置一根引流管。
直肠癌柱状切除术
直肠癌柱状切除术
• 腹腔镜手术还是开腹？ • 开腹手术是直肠癌切除的经典手术方式； 但腹腔镜手术似乎更适合柱状APR。 Laurent等[11]研究发现，腹腔镜手术与开腹 手术相比有相同的远期肿瘤疗效，R0的切 除率分别是92.0%和94.8%，5年局部复发 率分别为3.9%和5.5%，均无统计学差异。 • 一项名为CLASICC的实验对行APR的病人 进行了3年的随访，在环周切缘阳性和局部
直肠癌柱状切除术
• TME:Heald将直肠后方包裹在盆腔脏层筋膜之内 的脂肪组织，神经血管和淋巴结等定义为直肠系 膜。在盆腔脏壁层筋膜间存在着一个疏松无血管 的直肠后间隙，这个无血管解剖间隙在胚胎期即 在后肠的脏层和壁层筋膜间存在，被Heald称为 “神圣平面”（Holy plane）[5]。TME手术允许直 视下锐性解剖分离该层面，在直肠后间隙和 Denovilliers筋膜前间隙入路。把直肠及其系膜作 为一个完整单位完全切除，并保证切除标本边缘 阴性，达到整块切除肿瘤。
A侧面
B正面 会阴部手术的俯卧位
直肠癌柱状切除术
• 柱状APR术的会阴部操作： • 进入盆腔前，环周解剖出肛提肌，将尾骨 自骶骨和Waldeyer筋膜切除，便于腹部解 剖止点处进入盆腔。 • 沿盆壁从后方向两侧从骨盆壁切断两侧肛 提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列 腺或阴道后壁。
直肠癌柱状切除术
参考文献
• • [1]. Marr R, Birbeck K, Garvican J , et al. The modern abdominoperineal exicision: the next challenge after total mesorectal excision[J]. Ann Surg,2005.242(1):74-82. [2]. Wibe A, Moller B, Norstein J, et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway[J]. Dis Colon Rectum, 2002,45(7):857-866. [3]. Nategaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treament of rectal cancer? [J]. J Clin Onclo,2008,26(2):303-312 [4]. Law WL, Chu KW. Abdominaoperineal resection is associated with poor oncological outcome[J]. Br J Surg,2004,91(11):1493-1499 [5]. Heald R. The Holy Plane of rectal surgery［J］.J R Soc Med, 1988,81(9):503508. [6]. 马颂章;韩加刚;宋家琨生物补片修补因感染性异物肉芽肿切除所致腹壁缺损一例中华外科杂志.2008(6) [7]. Holm T, Ljung A, Haggmark T, et al. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer[J].Br J Surg,2007,94(2):232-238.