意识障碍的评估及护理
意识障碍的评估
抗精神病药物
用于治疗精神障碍和行为 异常，需根据患者具体情 况选择合适的药物。
非药物治疗
物理治疗
包括按摩、运动疗法、温热疗法 等，有助于缓解肌肉紧张和疼痛，
促进血液循环。
心理治疗
针对患者的心理问题，采用认知行 为疗法、家庭治疗等手段，帮助患 者调整心理状态，改善情绪。
音乐疗法
通过音乐来调节患者的心理状态， 缓解焦虑、抑郁等情绪问题。
意识障碍的常见原因
神经系统疾病
如脑外伤、脑卒中、脑 炎等，导致大脑功能受
损。
内脏器官疾病
代谢性疾病
药物或毒素作用
如肝性脑病、肾性脑病 等，影响中枢神经系统
的正常功能。
如糖尿病、低血糖等， 导致脑部能量供应不足。
如过量使用某些药物或 接触有毒物质，对神经
系统造成损害。
意识障碍的影响
01
02
03
04
量表评估
通过使用标准化的量表，如昏迷恢复量表（CRS-R），对患者的意识状态进行 评估。量表评估具有客观、可重复性强的优点，有助于医生准确判断患者的意 识水平。
评估内容
量表评估通常包括对患者的觉醒程度、语言能力、运动反应、感觉功能等方面 的测试，以全面了解患者的意识状态。
神经心理测试
神经心理测试
通过一系列神经心理测验，如韦氏记忆量表、连线测验等，评估患者的认知功能 和注意力等心理活动。这些测试有助于发现患者潜在的神经心理障碍。
磁共振成像评估
磁共振成像评估
通过磁共振成像技术，观察大脑的结构和功能变化，评估意 识障碍的原因和程度。磁共振成像是一种无创、无痛、无辐 射的检查方法。
评估内容
磁共振成像评估通常关注大脑的结构完整性、脑沟回形态、 脑白质病变等方面，以了解意识障碍的病因和病变部位。
神经科意识障碍的评估及护理
判断意识障碍程度，分数越低病情越重。
14-15分为正常，8-13分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深昏迷。
通过对意识障碍患者的昏迷评分，对护理工作的开展有很好的帮助。
三、意识障碍的护理1.护理评估（对于意识障碍首先应进行准确的评估）（1）有无与意识障碍相关的疾病病史或诱发因素。
（2）意识障碍程度可通过与患者交谈，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时做痛觉实验、角膜反射、瞳孔对光反射等，判断意识障碍程度。
也可按Glasgow昏迷评分对意识障碍的程度进行评估。
（3）意识障碍进程通过动态观察或动态的GCS评分和记录了解意识障碍演变的连续性。
将三项记录值分别绘制成横向三条曲线，如总分值减少，曲线下降，提示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升，提示意识障碍程度减轻，病情趋于好转。
（4）意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢体畸形及活动受限。
2.症状护理（对于不同症状的患者予以护理）（1）当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以防其加深而进入昏迷。
（2）昏迷患者要绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。
舌后坠者应用舌钳。
（3）呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。
（4）癫痫发作者要防止跌伤、咬伤。
（5）发热者给予物理降温。
3.一般护理（可与患者家属一同进行并做指导）（1）病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。
（2）专人护理，密切观察意识瞳孔变化及生命体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。
正确按医嘱给药，准确记录24小时出入量。
（3）保持呼吸道畅通，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。
意识障碍的评估和护理
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定时翻身是预防褥疮最有效的方法。
剪切力是摩擦力和压力的合力，与体 位的关系极为密切。
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瘫痪肢体康复护理
正确的体位摆放、关节的被动活动是预防关 节挛缩、变形的主要措施，有研究显示：制动超 过3周，关节周围的疏松结缔组织会变为致密结缔 而导致关节挛缩变形。
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2．全面而有重点的查体：因病因繁多故 需全面检查：因时间紧迫，故需有重点进 行。 （1）掌握生命体征，以便尽速确定抢救 措施。
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3、重点检查神经体征和脑膜刺激征， 以便迅速按病因诊断进行分类，缩小检索 范围。应根据提供的线索确定查体的重点。 注意体温、呼吸、脉搏、血压、瞳孔、巩 膜、面容、唇色、口腔及耳部情况、呼气 的气味等。
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4、特殊类型的意识障碍
最低意识状态： 1、之行简单指令； 2、有姿势或言语表达式或否（无论是否正确）； 3、表达可理解的言语； 4、有目的的行为，包括偶尔发生的对应于环境 刺激的，非反射性的运动或情感活动。
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去大脑皮质状态
大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧失， 而皮质下结构的功能仍然存在。患者表现双 眼凝视或无目的活动，无任何自发言语，呼 之不应，貌似清醒，实无意识。存在觉醒— 睡眠周期，
觉醒状态：指与睡眠呈周期性交替的清
醒状态。
二、意识障碍的分类
1、以意识内容改变为主的意识障碍 2、以觉醒状态改变为主的意识障碍 3、以意识范围改变为主的意识障碍 4、特殊类型的意识障碍
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1、以觉醒状态改变为主的意识障碍：
嗜睡:表现为病理性的思睡 昏睡: 昏迷:是一种严重的意识障碍.患者意识完 全丧失,各种刺激不能使其觉醒,无自主活 动,不能自发睁眼.分浅、中、深三度.
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
意识障碍的评估与护理
嗜睡 （+ 明显） （+ 呼唤）
+
+
+
稳定
昏睡 （+ 迟钝） （+ 大声呼唤） +
+
+ 稳定
பைடு நூலகம்昏迷
浅昏迷 +
-
可有
+
+ 无变化
中昏迷 重刺激可有
-
很少
- 迟钝 轻度变化
深昏迷 -
-
-
- - 显著变化
意识障碍的程度或类型
此外，不严重的意识下降可导致急性意 识模糊状态或谵妄。
急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范 围缩小，常用定向力障碍、注意力不集 中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以 激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、 高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经 改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛 等运动异常，见于癔病发作等。
意识障碍的判断
2.颅内疾病所致的昏迷
发病急，症状重，如脑出血可很快进入 昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网 膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。 脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症 状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则 依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有 诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫 持续状态时，病人过去有癫痫发作史， 而且往往出现于突然停药之后。
概述
另一种是以兴奋性增高为特点，表现为 高级中枢急性活动失调的状态，包括意 识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不 安、言语杂乱等。
意识障碍的程度或类型
根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、 昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺 激，观察患者反应情况加以判断。如呼 唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、 针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的 的动作等。
意识障碍患者的病情观察及护理要点
意识障碍患者的病情观察及护理要点意识障碍是一种常见的疾病，患者在这种状态下可能会出现意识模糊、意识丧失或者意识混乱的症状。
对于这类患者的护理工作，既需要及时观察病情的变化，也需要注意护理的要点，以确保患者的安全和康复。
本文将就意识障碍患者的病情观察及护理要点进行论述。
一、病情观察要点1. 观察意识状态：要注意患者的意识状态，包括清醒度、反应程度、意识丧失时间等。
观察是否有意识混乱的表现，如精神状态不稳定、无法集中注意力等。
这些观察有助于判断病情的变化和选择合适的治疗方案。
2. 观察体征变化：除了意识状态，观察患者的生命体征变化也非常重要。
包括血压、脉搏、呼吸等，这些指标的变化可以提示患者的生命体征是否稳定，也可以帮助医生评估病情的变化。
3. 观察瞳孔反应：瞳孔的变化可以反映神经系统的功能状态。
观察患者的瞳孔大小、对光反应等，可以判断是否存在颅内压增高等问题。
同时，还可以观察瞳孔是否存在异常，如不等大、不规则等，以及是否存在瞳孔反射异常。
4. 观察肢体活动度：意识障碍患者常常伴有肢体活动度减退或无力的表现。
观察患者的肢体活动度，包括上肢和下肢的活动度以及是否存在痉挛、抽搐等症状。
这些观察有助于判断神经系统功能的受损程度。
二、护理要点1. 提供安全环境：意识障碍患者的安全至关重要。
护理人员需要注意摆放危险物品，如尖锐物品、药品等，防止患者意外伤害。
同时，还要确保病房的环境整洁，避免患者感染。
2. 补充水分和营养：根据患者的病情和医嘱，及时补充患者所需的水分和营养。
对于无法进食的患者，可以通过静脉输液或者胃肠营养进行补充。
3. 保持皮肤清洁：意识障碍患者往往无法独立完成个人卫生，容易导致皮肤感染。
护理人员需要及时更换患者的尿布，保持身体清洁，并进行适当的按摩，防止褥疮的发生。
4. 定期翻身和床垫保护：意识障碍患者需要定期翻身，以避免长时间压迫造成肌肉萎缩和褥疮的发生。
同时，要注重床垫的保护，保证患者躺卧的舒适度。
意识障碍的评估及护理
包括认知功能、语言能力、肢体功能、日常生活能力等方面的评价 指标。
评价方法
采用量表评价、观察法、实验法等多种评价方法，对康复训练的效 果进行客观、全面的评估。
评价周期
定期进行评价，如每周、每月进行评价，以便及时调整康复训练方案， 提高康复效果。
06 意识障碍患者的营养与饮 食护理
营养与饮食护理的重要性
促进康复
良好的心理状态有助于患者的康复，心理护理能够为患者提供积极 的心理支持，促进康复进程。
心理护理的方法与技巧
沟通与倾听
与患者保持良好沟通，耐心倾 听他们的感受和需求，了解他
们的心理状况。
情绪疏导
通过情绪疏导技巧，帮助患者 释放压力和情绪，缓解焦虑和 抑郁。
认知行为疗法
通过认知行为疗法，帮助患者 调整不合理的思维模式和行为 习惯，提高应对能力和自我调 节能力。
评估患者情况
在制定营养与饮食护理计划前，需要 对患者的病情、年龄、身高、体重、 饮食习惯等进行全面评估。
制定个性化饮食计划
根据评估结果，为患者制定个性化的 饮食计划，包括食谱、进食方式、进 食量等。
保持食物营养价值
选择新鲜、易消化的食物，尽量保持 食物的原味和营养价值，避免过度烹 饪。
喂食技巧
在喂食过程中，注意调整食物的温度、 质地和喂食姿势，确保患者安全舒适 地进食。
认知训练
通过记忆、注意力、思 维等方面的训练，提高
患者的认知能力。
语言训练
针对患者的语言障碍， 进行口语、听力、阅读 和书写等方面的训练。
肢体功能训练
通过物理疗法、运动疗 法等手段，改善患者的 肢体功能和日常生活能
力。
心理支持
为患者提供心理疏导和 支持，帮助患者克服焦 虑、抑郁等情绪障碍。
危重病人意识障碍评估与镇静程度护理
危重病人意识障碍评估与镇静程度护理在医疗护理中，危重病人的意识障碍评估与镇静程度护理是非常重要的环节。
准确评估病人的意识状况以及有效地管理其镇静程度，可以有效预防并处理可能出现的并发症，提高治疗效果和病人的生存率。
本文将重点介绍危重病人意识障碍评估和镇静程度护理的相关内容。
一、危重病人意识障碍评估1. 病史询问和体格检查危重病人意识障碍的评估应从病史询问和体格检查开始。
病史询问包括了解病人的基本情况、既往病史、用药情况等。
体格检查则包括生命体征、神经系统检查等。
2. 格拉斯哥昏迷指数评估格拉斯哥昏迷指数（Glasgow Coma Scale，GCS）是危重病人意识障碍评估的常用工具。
它通过评估病人的眼睛反应、语言反应和运动反应来确定意识状态。
常规评估项目包括眼睛反应、语言反应和运动反应，每个项目得分范围为1-4或1-6分，总分范围为3-15分，分数越低表示意识状态越差。
3. 意识障碍的分级根据意识障碍的程度，将其分为轻度意识障碍、中度意识障碍和重度意识障碍。
轻度意识障碍指GCS评分为13-15分，病人能够有限度地正确反应外界刺激；中度意识障碍指GCS评分为9-12分，病人对刺激反应减弱或缺乏；重度意识障碍指GCS评分为3-8分，病人无法对外界刺激做出反应。
二、镇静程度护理1. 镇静目标的确定针对危重病人的镇静护理，首先需要根据具体情况和治疗目标来确定镇静的深度。
镇静的目标是保持病人的舒适度和合作性，减少焦虑和痛苦，使其能够耐受治疗和减少副作用。
2. 镇静药物的应用根据病人的具体情况，选择合适的镇静药物进行应用。
常用的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、巴比妥类药物和麻醉药物等。
在应用镇静药物时，需要严密监测病人的镇静深度、呼吸状况和循环功能，以及相关的副作用和并发症。
3. 镇静的个体化管理针对不同病人的特点和需要，进行个体化的镇静管理。
需要密切监测病人的镇静深度、心率、血压、呼吸和意识状态等指标，并及时调整镇静药物的剂量和给药方式，以保持病人的合作性和安全性。
意识障碍的护理评估
意识障碍 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
二、护理诊断
1. 急性意识障碍 与颅内高压、脑出血有关。 2．清理呼吸道无效 与脑功能障碍有关。 3．营养失调:低于机体需要量
与脑功能障碍不能正常进食有关。 4.皮肤完整性受损的危险：与脑功能障碍所致的排尿、
排便失禁有关。 5.有感染的危险：
意识障碍 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
（二）身体状况
1.意识状态判断 2.神经系统检查 3.按Glasgow昏迷评分量表
（Glasgow coma scale,GCS）
对意识障碍程度评分 4.生命体征的评估 5.全身反应的评估
意识障碍 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
意识障碍 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
3．意识障碍程度的评估：
嗜睡：最轻的意识障碍
意识模糊：轻度意识障碍
昏睡：为较严重的意识障碍，病人答非所问。
昏迷：最严重意识障碍
浅昏迷、中度昏迷、深昏迷
谵妄：属于轻度意识障碍，表现为意识模糊伴知觉障 碍、精神运动性兴奋、定向力丧失、语言错乱等。一 种以兴奋性增高为主的高级神经活动急性失调状态。 4.伴随症状：脑功能障碍伴发热、高血压、瞳孔改变等
一、护理评估
（一）健康史
1．详细询问意识障碍发生的情况： 2．病因的评估
引起意识障碍发生的因素很多，常见因素有： 感染性因素 非感染性因素
意识障碍 定义 健康史 身体状况 心理、社会反应 辅助检查 护理诊断
Glasgow昏迷评估
用Glasgow昏迷评分量表对意识障碍的程度进行动
态GCS观察与测量，其等级评分项目包括，睁眼、最 佳语言反应、最佳运动反应，三个项目计分：正常 为15分，＜7分为浅昏迷，＜3分为深昏迷。
健康评估意识障碍(护理专科)
头晕、头痛、眼花、耳鸣、恶心、呕吐、全身
皮肤发红、口渴、小便增多、脉快而弱，体温 达40℃以上，最后神志不清，昏迷而死亡。应 立即将患者移到阴凉处，注射强心剂和大量葡
萄糖生理盐水、头部冷敷。预防措施应着重遮 挡太阳辐射及热辐射。
• 水钠在体内潴留,但水多于钠,总体钠可以正常 或有增加.常见于肾排水功能不良,慢性心力衰 竭,肝硬化失代偿期,肾病综合征等.精神性烦渴, 虽然病人的肾排水功能正常,但因摄入水过多来 不及排出而发生低钠血症.抗利尿激素“不适当” 分泌过多所致的低钠血症,其原因部分由于稀释, 部分由于钠的丢失,而以前者为主要.高血糖或 使用甘露醇等时细胞外液呈高渗,使细胞内水移 向细胞外,血钠可被稀释.机体缺钾时钠移入细 胞内亦可引起低钠血症.
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
伴随症状
1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。
2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。
3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。
4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
常见症状——意识障碍的评估
主讲：杨娟
意识障碍 定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
• 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍的一种精神状态。
• 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄
A、嗜睡 B、意识模糊 C、昏睡 D、浅昏迷 E、深昏迷
达标测试
4、患者意识模糊伴知觉障碍，将输液管当作“蛇”而惊叫，其 意识障碍属于：
危重病人意识障碍评定与镇静评估护理
危重病人意识障碍评定与镇静评估护理在医院急诊科，危重病人常常出现意识障碍的情况，这给医护人员带来了一定的挑战。
对于这些病人，及时且准确地评定其意识状态，以及进行镇静评估，是确保患者安全与治疗顺利进行的重要一环。
本文旨在探讨危重病人意识障碍评定与镇静评估护理的相关内容。
一、意识障碍评定护理危重病人的意识障碍是指其对外界刺激的反应受损或丧失，表现为昏睡、混乱、谵妄或昏迷等症状。
准确评定患者意识状态对于决定治疗方案、护理措施以及判断病情转归至关重要。
1. 观察患者的行为反应通过观察患者的行为反应来评定其意识状态。
包括观察患者的睁眼情况、对语言的反应、肢体活动以及呼叫的反应等。
将患者的行为反应分为四个级别，即清醒（正常反应）、昏迷（缺乏自发行为）、谵妄（意识障碍，但能对刺激做出非常表面的反应）、昏睡（只能通过强烈刺激才能唤醒）。
2. 应用评定工具评定工具可帮助护理人员更准确地评定患者的意识状态。
最常用的工具包括格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和意识障碍评定（Confusion Assessment Method，CAM）等。
格拉斯哥昏迷评分主要评定患者的眼睛的反应、语言的反应以及肢体的活动情况，得分越低代表意识障碍程度越高。
而CAM则主要评定患者的意识状态、认知功能以及患者在病程过程中出现的谵妄情况。
二、镇静评估护理在危重病人的护理中，镇静评估是非常重要的一环。
准确评估患者的镇静状态不仅可以帮助合理选择合适的镇静剂，同时也能监测患者的镇静效果，避免镇静过深或镇静不足。
1. 观察患者的镇静深度观察患者的呼吸情况、肌肉松弛程度以及瞳孔反应等指标，来评定患者的镇静深度。
通常将镇静深度分为轻度、中度和重度三个级别，依据不同级别的镇静深度选择不同的镇静剂剂量。
2. 应用评定工具镇静评估应用的工具有很多，常用的包括Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）、Sedation Agitation Scale（SAS）以及Bispectral Index（BIS）等。
重症专科护士系列培训22：意识障碍患者的护理与评估
无动性缄默症:又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致， 而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉 醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小 便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在，见于脑干 梗死。
植物状态:指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。病人对自 身和外界的认知功能完全丧失，呼之不应，有自发或反射性睁眼，存在吮吸、 咀嚼和吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。颅脑外伤后植物状 态12个月以上，其他原因持续3个月以上称持续植物状态。
护理目标
1、患者的生命体征维持在稳定范围。 2、患者的意识与精神状态能恢复到接近正常或正常范围。 3、患者的身体活动与功能维持于可接受程度。 4、并发症的发生减低到最小程度。 5、住院期间未发生意外伤害。
一、单选题 1-5 A 嗜睡 B 昏睡 C 浅昏迷 D 意识模糊 E 深昏迷 1、熟睡状态，不易唤醒，但当强烈刺激下可被唤醒，醒时答话含糊（ ） 2、意识大部分丧失，无自主运动，但角膜反射、瞳孔对光反射存在（ ） 3、能保持简单的精神活动，但定向力发生障碍（ ） 4、全身肌肉松弛，对各种刺激无反应，深浅反射均消失（ ）。 5、持续睡眠状态，可被唤醒，唤醒后能正确回答问题和做出各种反应（ ） 6、中昏迷与深昏迷最有价值的鉴别是（ ） A 各种刺激无反应 B 不能唤醒 C 无自主运动 D 深浅反射消失 E 大小便失禁
身体评估 1、了解有无意识障碍及其类型:观察病人的自发活动和
身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠， 是否有对外界的注视或视觉追随，是否自发改变姿势。
2、判断意识障碍的程度:通过言语针刺及压迫眶上神经 等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体 反应情况。
意识障碍评估护理课件
• 意识障碍的基本概念 • 意识障碍患者的护理原则 • 意识障碍患者的常见并发症及预防 • 意识障碍患者的康复训练 • 意识障碍患者的家庭护理与教育
01
意识障碍的基本概念
CHAPTER
定义与分类
定义 分类
意识障碍的病理生理机制
01
02
神经递质异常
脑部损伤
03 内分泌失调
饮食管理
注意饮食卫生，避免食物污染或 误食危险物品等情况的发生。
心理护理
情感支持 沟通交流 家属参与
03
意识障碍患者的常见并 发症及预防
CHAPTER
肺部感染
总结词
详细描述
褥疮
总结词
详细描述
预防褥疮的关键在于定期翻身减压， 保持皮肤清洁干燥，加强营养摄入， 提高机体抵抗力。对于已经形成的褥 疮，应及时清创换药，促进愈合。
CHAPTER
家庭护理要点
保持呼吸道通畅
定期为患者翻身、拍背， 及时清理呼吸道分泌物， 防止窒息和吸入性肺炎。
维持营养供给
根据患者情况选择合适 的饮食，保证营养摄入，
必要时可采用鼻饲或静 脉营养。
预防褥疮
定期为患者翻身、按摩 受压部位，保持皮肤清 洁干燥，预防褥疮发生。
观察病情变化
密切观察患者的意识状 态、生命体征及病情变 化，如有异常及时就医。
02
意识障碍患者的护理原 则
CHAPTER
基础护理
定期评估
保持呼吸道通畅 保持皮肤清洁
安全防 护
预防意外伤害
环境安全
药物管理
营养与饮食
营养需求评估
根据患者的营养需求进行评估， 制定合理的饮食计划，保证患者
意识障碍的评估办法及处理流程
退出
• 深度昏迷（最严重的意识障碍） 意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各 种刺激全无反应，一切反射均消先， 包括腱反射，角膜反射和瞳孔 对光 反应等， 肌张力低下。有时病理反 射也消失。个 别病人出现去大脑或 去皮层强直发作。如果不积援抢 救， 生命垂危。
退出
意识障碍的分级及鉴别要点
轻
分级 对疼痛反应 唤醒反应 无意识自发动作 腱反射 对光反射 生命体征
急性意识障碍的评估 办法及处理流程
一、意识障碍的评估方法
何为意识？ 意识障碍？
意识概念 意识是指中枢神经系统对内、外环境中的刺激 所作出的有意义的反应。 缺乏这种反应能力的就是意识障碍。 意识障碍有轻有重，最严重的称为昏迷。
退出
一、意识状态评估方法
深昏迷
中昏迷
• 观察与交谈 • 痛觉试验 • 神经反射(瞳孔、 吞咽、角膜）
退出
意识障碍的程度及表现
• 轻度昏迷 意识大部分丧失，无自主运动，对声、 光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现 痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角 膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动和 吞咽反射可存在。
退出
• 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应，对 剧烈刺激可有防御能力，角膜反射减 弱，瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动。
监护： 测T、P、R、BP、心电图 观察瞳孔、神志、肢体运动 头部降温、必要时使用氯丙嗪25~50 mg 肌注 安全护理 留置尿管，记24小时出入量
防治并发症： 窒息 泌尿道感染 呼吸道感染 多器官功能衰
必要时可请相关科室会诊后: 1.急诊科留观 2.专科住院治疗
谢谢大家！！！
嗜睡 昏睡
（+，明显）
（+，呼唤）
+ +
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，并酌情加床挡或保护性约束，一般取平卧位，应将头偏向 一侧，取下义齿。舌后坠者应用舌钳。 ❖ 3 ．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严重时可做气 管切开术或使用人工呼吸机，并给予相应的护理。
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觉醒性意识障碍
❖ 1. 嗜睡:
❖ 是一种病理性倦睡。是 程度最浅的一种意识障
碍，患者经常处于睡眠
状态，给予较轻微的刺
激即可被唤醒，醒后意
识活动接近正常，但对
周围环境的鉴别能力较
差，反应迟钝，刺激停
止又复入睡。
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觉醒意识障碍
❖ 2. 昏睡： ❖ 较嗜睡更深的意识障碍，表
现为意识范围明显缩小，精 神活动极迟钝，对较强刺激 有反应。不易唤醒，醒时睁 眼，但缺乏表情，对反复问 话仅难作简单回答，回答时 含混不清，常答非所问，各 种反射活动存在。清醒，有 正确的言语行为
❖ 醒状昏迷(vigil coma) 属于特殊类型的意识障碍。表现为 双目睁开，眼睑开闭自如，但思维、情感、记忆、意识及语 言活动均完全消失，对外界环境不能理解，毫无反应，肢体 无自主运动，呈现意识内容消失
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觉醒性意识障碍分类
❖ 嗜睡 ❖ 昏睡 ❖ 意识模糊 ❖ 昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷
意识障碍： 意识障碍是指人对周围环境及自身 状态的识别和察觉能力出现障碍。意识障碍 是中枢神经系统损害的重要标志。
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意识障碍的病因
❖ 1．重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑 疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等 。 2．颅脑非感染性疾病 如①脑血管疾病：脑缺血、脑出血 、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等； ②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤：脑震荡 、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折等；④癫痫。
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觉醒意识障碍
❖ （2）中度昏迷： ❖ 抑制水平达桥脑，桥脑
以上的反射减弱或消失 ，对外界各种刺激均无 反应。 ❖ 角膜反射减弱或消失， 呼吸节律紊乱，可见到 周期性呼吸及中枢神经 性过度换气
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觉醒意识障碍
❖ （3）深度昏迷： ❖ 抑制水平达到延髓，延
髓功能受损 ❖ 生命中随意活动完全消
、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 ❖ 7．物理性及缺氧性损害 如高温中暑、日射病、
触电、高山病等。tokes综合征等。
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意识障碍的分类
❖ 意识内容改变为主的意识障碍 ❖ 觉醒状态改变为主的意识障碍
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意识内容改变为主的障碍
意识内容改变为主的意识障碍多属于大脑皮层病损或抑制所致 ，分为：
❖ 谵妄状态（delirium） 又称急性神经错乱状态，表现为意 识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度 下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失 常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。
呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 不能睁眼 1
吐词不清 3 5 有音无语 2 刺痛躲避 不能发音 1 4
异常屈曲
15分者为轻度颅脑损伤 ；9～12分者为中度颅 脑损伤；3～8分者为重
3
异常伸直 2
度颅脑损伤。当总分低 于8分即表示病人处于
无动作
昏迷状态。分数越低表
1
精品课件 明意识障碍越严重。
病史摘要：
❖（2）NS检查❖ 3 Nhomakorabea实验室检查
❖ 4.影像学检查
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意识障碍的判断
❖ 呼唤是否能睁眼 ❖ 是否有持久的追随和注视 ❖ 翻动眼睑是否有抵抗 ❖ 疼痛刺激是否有躲避反应 ❖ 反射是否存在 ❖ 临床中根据个人的经验的不同对于意识障碍的有一
定的偏差，但迅速的判断意识障碍，对于疾病诊治 预后及护理有着很重要的作用
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意识障碍的护理
❖ 意识障碍的身体反应定时测量体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，观察瞳孔变化，评 估营养状态，有无排便、排尿失禁，有无口 腔炎、角膜炎、角膜溃疡、结膜炎，有无压 疮形成，有无肢体肌肉萎缩、关节僵硬、肢 体畸形及活动受限
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意识障碍的护理
❖ 症状护理(对于不同症状的患者予以护理） ❖ 1 ．当病人出现意识模糊，嗜睡等意识障碍时，严密观察以
失，对各种刺激皆无反 应，各种生理反射消失 ，可有呼吸不规则、血 压下降、大小便失禁、 全身肌肉松弛、去大脑 强直等各种反应紊乱 精品课件
格拉斯哥Glasgow昏迷评分法：评定睁眼
，语言及运动反应。
睁眼反应 语言反应 运功反应
回答正确 5。
遵嘱动作 6
自动睁眼 4 回答错误 4 刺痛定位
❖ 三者得分相加表示意识 障碍程度，最高分15分 ，表示意识清醒，13～
意识障碍的分类 及护理
内二科 田园
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我们常用的“六查”
❖ 体温（T） ❖ 脉搏（P） ❖ 呼吸（R） ❖ 血压（BP） ❖ 瞳孔 ❖ 意识
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意识的概念
意识：大脑功能活动的综合表现 是指对外界环境和自身状态的 识别及观察能力
正常 ： 意识清晰、反应敏锐准确、 定向力正常力正常
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意识障碍的概念
❖ 3．内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、 甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊 娠中毒症等。
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意识障碍病因
❖ 4．心血管疾病 如重度休克、心律失常引起 ❖ 5．水、电解质平衡紊乱 如稀释性低钠血症、低氯
性碱中毒、高氯性酸中毒等。 ❖ 6．外源性中毒 如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物
邱某，男，77岁，神志不清、鼾睡4小时 。昨晚20时许病人自述劳累，立即睡下，凌 晨0:10保姆发现其鼾睡，呼之不应，痛觉刺 激也不醒，出汗多，小便失禁，急送医院救 治。病人于1991年患脑卒中、高血压、糖尿 病
请问病人的意识是？
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意识障碍的诊断
❖ 1.病史询问
❖ 2.体格检查
❖
（1）一般检查
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觉醒意识障碍
❖ 意识模糊(clouding of consciousness) ❖ 属轻度意识障碍，主要表现为觉醒与认识功
能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少 ，注意力不集中思维迟钝且不清晰
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觉醒意识障碍
❖ 3.昏迷： ❖ （1）浅昏迷：随意活
动消失，对疼痛刺激有 反应，各种生理反射（ 吞咽、咳嗽、角膜反射 、瞳孔对光反应等）存 在，体温、脉搏、呼吸 多无明显改变，可伴谵 妄或躁动。