呈请立案报告书
（首部）
（正文）
案件简要情况，请求事项
“现将有关情况报告如下：”
案件的理由和意见
法律依据
“为此，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十六条规定，拟立案侦查”
（尾部）
妥否，请批示
制作单位、公章
制作日期
