加速康复外科围手术期的饮食管理
骨科手术围手术期禁食禁饮
术前葡萄糖预处理
03 术后恢复饮食意见
术后恢复饮食意见
术后及早恢复肠道内营养对患者术后康复同样至关重要。关于术后禁食时间，即从麻醉结束到恢复经 口进食间隔的时间，没有明确的界定，这与患者的耐受程度和手术类型相关。早期理论认为，受到麻醉的影 响，患者术后胃肠功能紊乱，早期进饮进食会导致恶心呕吐，加之患者反应迟钝，易导致误吸等不良反应。 所以以往观点认为术后一定需要等到肠道通气才能恢复进食进水。在我国术后禁食禁饮6h的做法仍然是主流 。近些年来，尤其在ERAS理念的影响下，术后早期恢复患者进食水的做法已成为专家的共识。
术前葡萄糖预处理
研究表明空腹状态会影响机体代谢水平，而仅在术前2 h口服清水对机体代谢水平并无明显影响，因为清水并不能提 供能量，而术前口服含糖饮品可以达到改变患者代谢状态的目的。能自主进食液体的患者，术前口服含糖饮品有助于改善 患者的主观感受，减少口渴、饥饿、恶心、呕吐、焦虑等情况；减少蛋白质丢失，改善体重减轻和肌肉功能受损情况；改 善围手术期代谢水平，减少炎症反应；并且有心脏保护功能。此外，Meta分析发现，术前口服含糖饮品还可以缩短住院 时间。对于含糖饮品是否有助于改善患者胰岛素抵抗，目前尚存在争议，尤其对于创伤骨科患者，术前患者已处于外伤的 应激状态，其胰岛素分泌可能与正常患者不同。目前，已有研究表明含糖饮品能提高胰岛素敏感性，减少术后胰岛素抵抗 ，但仍有待进一步研究。
术后恢复饮食意见
目前研究证实，每30min口服50mL清流质和水，不会引起恶心和呕吐，并可增加患者的舒适性，同时 促进肠蠕动功能的恢复。术后患者饮食的恢复，应根据患者的耐受程度，由液体向流食、半流食和固体食物 过渡，并遵循由少到多的原则，直至恢复正常饮食。根据ERAS理念，早期进食、早期下床、充分止痛、限 制性液体输入及微创手术是术后实现快速康复的关键技术。这提示临床医生可以与护理人员、麻醉医生一起 ，改变现行术后禁食禁饮流程，鼓励患者术后早期进饮进食，以促进术后患者胃肠道功能的恢复，实现早期 快速康复。
快速康复指南围手术期管理、应激反应、术后拔管、体液平衡及早期下地活动
快速康复指南围手术期管理快速康复外科是指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应, 达到快速康复的目的。
快速康复其核心在于减少手术患者的应激反应一方面，外科医生可通过缩短术前禁饮时间，避免机械性灌肠，进行微创手术等措施，减少围手术期应激。
另一方面，麻醉医生可采取抗应激、抗炎，维持重要脏器灌注防止脏器缺血缺氧发生，维护围手术期肠道功能以及采用低阿片/去阿片多模式镇痛等措施，防范围手术期外科操作、麻醉操作等伤害性刺激对重要脏器功能的伤害。
快速康复外科对传统麻醉学管理提出挑战（1）要求麻醉医生在手术结束后，首选在手术间拔除气管导管，并经麻醉后恢复室（PACU）而非 ICU 将患者送回外科病房；对于经过外科手术及麻醉后，机体内环境严重恶化及出现严重并发症的患者，可考虑送至 ICU 作进一步治疗。
（2）采用低阿片 / 去阿片多模式镇痛方案，避免阿片类药物导致的恶心呕吐、头晕以及肠梗阻影响下地活动进程，以加速患者术后早期下地活动。
（3）优化围手术期管理措施，以保护患者的肠道功能, 为术后快速恢复经口摄食摄饮创造条件。
具体内容具体实践要求：术后早期下地活动和尽早恢复经口摄食饮水。
如何防止术后发生谵妄（1）谵妄是影响患者术后住院时间、花费以及围手术期死亡的高危因素。
（2）全麻吸入丙泊酚优于七氟醚，可降低谵妄的发生率，同时全身麻醉中监测 BIS 也可以降低。
如何做到术后早期拔管肺保护能确定术后拔管，相关原则：（1）肺保护性通气策略的实施：维持低潮气量（6～8 mL/kg）、低氧浓度（< 60%）吸入、给予呼气末正压（5～8 cm H2O）以及在拔管前至少实施一次肺复张性通气手法。
（2）肺泡与肺血流交换系统的保护：可通过实施目标导向液体管理（GDFT）联合预防性缩血管药物防止容量过负荷导致肺静水压型肺水肿的发生，大型手术实施抗炎管理可预防肺内皮细胞通透性增加相关的渗透性肺水肿的发生。
加速康复外科理念在禁食禁饮时间的应用现状及研究进展
加速康复外科理念在禁食禁饮时间的应用现状及研究进展[摘要]加速康复外科通过在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人心理和生理的创伤应激反应，最终达到使病人快速康复的目的。
术前禁食禁饮作为加速康复中的重要组成部分也在临床得到了广泛的应用。
目前已有证据表明，缩短禁食禁饮时间并没有增加围术期反流误吸的风险，而且可以减少术后不适，可缩短术后住院时间。
接下来对加速康复外科理念在禁食禁饮时间的应用现状及研究进展进行综述。
[关键词]加速康复外科；禁食禁饮；误吸加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）概念最早是由丹麦外科专家Henrik Kehlet 教授于1997 年首次提出，丹麦哥本哈根大学哈维德夫医院应用ERAS取得成功的典范，已经实践20年，哈维德夫医院也因此成为病患满意度最高的医院，该医院管理水平名列丹麦各家医院之首。
它是指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻病人心理和生理的创伤应激反应，最终达到使病人快速康复的目的［1］。
加速康复护理则是通过围手术期护理举措，如改进术前禁饮禁食方案、加强术前宣教、术中保暖、术后早期镇痛及早期活动，继而减少患者应激，减轻术后疼痛、减少并发症，促进患者快速康复的一种较新护理模式。
术前禁食禁饮时间的选择是病人围手术期护理的重要组成部分，合理的禁食禁饮时间选择对病人的康复和围术期的护理具有非常重要的影响。
因此，加速康复指南提出了新的禁食禁饮时间已在临床科领域得到应用并取得了一定的成效。
现对新禁食禁饮时间在临床的应用现状和存在的局限进行综述。
1.术前禁食禁饮的历史起源术前禁食禁饮是一种为了让胃充分排空并达到预防术中误吸的一种方法，可以有效降低手术麻醉诱导过程中恶心呕吐引起的误吸、窒息。
因此为了减少手术麻醉期间胃残余量，形成了传统禁食方案，但是这一观念来自传统的教条主义并没有科学依据，而且加重手术期间和手术引起的术后机体代谢紊乱。
外科快速康复ERAS下的营养支持
ERAS获益
提高治疗 效果 加速患者 康复 降低医疗 费用
减少术后 并发症
缩短住院 时间
减轻社会及 家庭负担
ERAS理念与方法
减少 应激
稳定 内态
减少 并发症
优化围手 术期处理
缩短住 院时间
ERAS计划的主要内容
监测不良反应及预后
围手术期口服营养 缩短使用抗生素时间 刺激肠蠕动 早期下床活动 中胸段硬膜外止痛／麻醉 短效麻醉药 内 容 入院教育 不需肠道准备 不需禁食， 术前2h进水及碳水化合物 不常规放置胃管 小切口
谢 谢 观 赏
ERAS阶段的营养处理
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死 亡 率 增 加
骨骼肌功能下降
心肺功能不全
1 外科代谢与营养不良 2
ERAS概述
3 ERAS与营养治疗
ERAS
2010年后，多数学者称为促进手术后恢复的程序，现多称 之为ERAS（ enhanced recovery after surgery），译之为 “加速康复外科”。 加速康复外科（ fast track surgery FTS）是指采用一系列 有循证医学证据的围手术期处理的优化措施，减少手术病 人生理和心理的创伤应激，以达到病人快速康复的目的。 其核心是减少病人的创伤和应激损害。
术 中
ERAS处理中，术 前不再禁食，防 止手术后应激病 人出现胰岛素抵 抗现象，原因与 术前禁食导致血 糖下降，胰岛素 分沁减少有关。
术 后
早期（6h）进食， 起滋养作用：因为应 激可导致肠粘膜缺血 －再灌注损伤，而肠 黏膜的生长、増殖与 修复所需的营养物质 直接来自与黏膜相接 触的食麋。
ERAS阶段的营养处理
手术创伤应激 胃肠功能不全 各种治疗的不良反应
《加速康复外科围手术期患者营养管理》培训后理论考试
《加速康复外科围手术期患者营养管理》培训后理论考试您的科室：您的姓名：请选择日期：一、单选题（每题10分，共70分）1、围手术期的目的是维持病人的正氮平衡，保持病人OA、器官组织的修复B、免疫功能C、正氮平衡D、肌肉含量2、术后营养支持时，摄入热卡的目标量为（B）A、20-25Kca1∕Kg∕dB、25-30Kca1∕Kg∕dC、30-35Kca1∕Kg∕dD、35-40Kca1∕Kg∕d3、术后营养支持时，摄入蛋白质的目标量为（B）A、1.0~1.5g∕Kg∕dB、1.5—2.0g∕Kg∕dC、2.0—2.5g∕Kg∕dD、2.5—3.Og/Kg/d4、自入院起在正常饮食的基础上每天口服营养液（），既确保了血白蛋白水平，又增强了术后肠内营养的耐受性。
A、300-500m1B、500-750m1C、750-1000m1D、1000-1200m15、术前准备的进食时间食物种类参考方案，术前Ioh口服12.5%碳水化合物饮品OA、IOOOm1B、800m1C、500m1D、400m16、术前准备的进食时间食物种类参考方案，术前2卜口服12.5%碳水化合物饮品OA、IOOOrn1B、800m1C、500m1D、400m17、围手术期术前需肠外营养支持的患者推荐营养支持时间为（）A、6—7天B、IO-14天C、7—14天D、8—10天二、多选题（每题10分，共30分）1、营养风险筛查的目的OA、尽早进行营养干预的依据B、缓解机体功能的恶化C、降低并发症的数量的严重程度D、减少资源消耗2、围手术期术前营养支持的目的包括OA、改善营养状况B、使能耐受手术C、减少术后并发症D、缩短康复期3、围手术期营养支持的流程OA、营养风险筛查与评定B、术前营养支持C、术后营养支持D、院后营养支持。
分析加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果
分析加速康复外科理念在骨科患者围手术期护理的效果随着医学科技的不断进步和人们健康意识的提高，加速康复外科(Accelerated Recovery Surgery，ARS)逐渐成为一种先进的治疗方式，其通过减轻手术创伤、缩短患者住院时间和减少康复期的负担，提高了患者的生活质量和医疗效果。
在骨科领域中，加速康复外科理念可用于围手术期护理，取得了显著的效果。
一、术前准备加速康复外科理念强调手术前准备的重要性，使患者能够在手术前做好生理和心理的准备工作。
在骨科患者中，加速康复外科理念的术前准备包括以下几个方面：1.营养支持在手术前几天，应为患者提供高蛋白、低脂肪的饮食，以促进体内营养物质的储备和增加免疫力。
2.疼痛管理加速康复外科理念强调疼痛管理的重要性，因为术后疼痛不仅会影响患者的舒适度，还会导致术后并发症的发生。
术前可以通过给患者口服镇痛药等方式减轻疼痛。
3.心理支持应加强对患者的心理疏导，减轻术前焦虑和恐惧，提高对手术后康复的信心和意愿。
二、手术中的护理加速康复外科理念提倡创伤缩小技术，如将切口大小、骨钉数量和骨钉的位置尽量减少。
这种技术能够减轻手术创伤，降低手术风险，并缩短手术时间。
在骨科手术中，加速康复外科理念的护理措施包括以下几个方面:1.体位管理在手术中，应采用适当的体位，避免压迫和磨擦皮肤，以减少并发症的发生，提高手术的成功率。
加速康复外科理念普遍采用间歇性止血技术，减少出血量和输血量，同时避免术中缺氧。
通过有效的疼痛管理措施，如麻醉药物的靶向输注、局部麻醉和镇痛药物的联合使用，有效地减轻术后疼痛，提高患者的生活质量。
三、术后康复1.早期康复锻炼在手术后的早期，应通过早期康复锻炼，如肌肉运动、关节活动和平衡能力训练等，促进患者的康复，加快病情的恢复速度。
术后患者的营养状况对康复有着重要的影响，因此需要提供高蛋白、低脂肪的饮食和足够的水分，以促进患者的恢复。
在术后的康复期间，应根据疼痛的程度适当进行疼痛管理，减轻术后的疼痛，提高患者的生活质量。
中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)
中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）一、前言加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。
近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。
但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。
在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。
二、术前准备完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。
一）术前宣教多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。
个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素［1］，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。
（二）营养不良的筛查和治疗营养不良是术后并发症的独立预后因素［2］，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。
欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10d；（3）体重指数<18.5kg/m2；（4）清蛋白<30g/L（无肝肾功能不全）。
加速康复外科围手术期的饮食管理ppt课件
反映机体脂肪 储存指标。
其他方法：迟发型皮肤超敏试验、白蛋白等
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14
说明：评分越高，说 明患者营养缺乏越严 重，许加强术前的营 养补充
通过营养评估，指导 患者利用术前准备时 间进行全面的营养补 充，尽可能达到机体 需要量。
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来源：肠内营养临床药学共识 15
风险及术后并发症发生率，2、建 议对于术前存在营养不良的患者于 早期进食过程中给予口服营养制剂， 以达到目标摄入量。
2018 研究显示：择期腹部手术后尽早恢复 经口进食、饮水及早期口服营养制剂 可促进肠道功能恢复，有助于维护肠 道黏膜功能，防止菌群失调和移位， 还可以减少术后编感辑染版p的ppt发病率。 21
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经 胃肠营养。
编辑版pppt 8
临床医护人员如何来保障患者正常的营养吸收呢？
通常情况下，病人在接受深度镇静或全身 麻醉后，其保护性的呛咳反射和吞咽反射 也会减弱或消失，胃内容物反流误吸会引 起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息 死亡。因此，医务人员会要求患者术前暂 禁食水。那到底需要禁食水多长时间才是 合适的呢？
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PN的并发症
3、消化道并发症 长期禁食及PN 治疗可破坏肠道粘 膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到 影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性 感染。
4、与静脉穿刺置管有关的并发症 如：导管内血栓形 成、静脉内血栓形成、血栓性静脉炎。
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术前饮食
（二）尽可能缩短禁食水的时间
1、术前2小时禁饮 通常在术前10小时给予12.5%碳水化合物800ml口服
加速康复外科围术期营养支持护理课件
术前评估 对患者进行全面的营养评估，了解其营养状况和需求。
术中护理 在手术过程中，注意保护患者的肠道黏膜，减少手术对肠 道功能的影响。
术后护理 术后密切观察患者的营养状况和恢复情况，及时调整营养 支持方案。同时，加强患者的饮食指导和心理护理，促进 其早日康复。
05
案例分享与效果价
典型案例介 绍
患者基本信息
减少并发症
降低感染风险
合理的营养支持可以降低术后感 染的风险，减少并发症的发生。
减少心血管事件
营养支持可以降低心血管疾病的发 生率，减少心血管事件。
减少肺部并发症
合理的营养支持可以减少肺部并发 症的发生，提高呼吸功能。
03
期养支持理措 施
术前评估与准备
评估患者营养状况
通过身高、体重、BMI等指标，以及实验室检查，了解患者的营 养状况，为制定个性化营养支持方案提供依据。
加速康复外科 养支持理件
• 加速康复外科简介
• 营养支持护理在加速康复外科的 • 案例分享与效果评价 • 问题与展望
01
加速康复外科介
定义与特点
定义
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是一种新型的 外科围手术期管理模式，旨在通过一系列优化措施减少手术应激，加速患者术 后康复。
临床意义
提高手术安全性
通过减少手术应激，降低 术后并发症发生率，提高 手术安全性。
加速康复
采用一系列优化措施，加 速患者术后康复，缩短住 院时间，降低医疗费用。
提高患者满意度
优化围手术期护理，提高 患者满意度和舒适度，改 善医患关系。
02
期养支持的要 性
维持生理功能
加速康复外科护理模式在前列腺癌根治围手术期的实施与效果评价
加速康复外科护理模式的定义
加速康复外科护理模式是一种基于多学科协作的护理模式，旨在通过优化围手术 期护理流程，减少手术应激反应，加速患者康复。
它注重在围手术期采取一系列针对性的护理措施，包括术前评估、优化术前准备 、术中控制和术后康复等环节。
加速康复外科护理模式的原则
01
02
03
优化术前准备
通过缩短禁食时间、术前 口服碳水化合物等措施， 减少患者术前饥饿和口渴 的不适感。
术中控制
采用微创手术方式，减少 手术创伤和出血，减轻患 者疼痛。
术后康复
早期给予患者活动和饮食 ，促进胃肠功能恢复，减 少并发症发生。
加速康复外科护理模式的实施步骤
优化术前准备：在术前准备期间 ，给予患者口服碳水化合物等营 养支持，减轻饥饿和口渴的不适 感。
术后康复：早期给予患者活动和 饮食，促进胃肠功能恢复，减少 并发症发生。同时进行心理疏导 ，缓解患者焦虑和恐惧情绪。
04
加速康复外科护理模式在 前列腺癌根治围手术期的
实施
术前评估与准备
评估患者身体状况
包括患者的年龄、营养状 况、心肺功能等，为患者 制定个性化的护理方案。
术前教育
向患者及家属介绍手术及 加速康复外科护理模式的 相关知识，提高患者的依 从性。
术前准备
做好患者的心理疏导，指 导患者进行呼吸锻炼、床 上排便等适应性训练。
手术流程
手术首先需要切除前列腺及其周围的精囊和输精管，并进行盆腔淋巴结清扫。然后将尿道断端吻合， 并将膀胱与尿道吻合。
前列腺癌根治术围手术期的护理特点
术前评估与准备
对病人进行全面评估，包括身体状况、心理状态、营养状况等。根据评估结果制定护理计划，做好术前准备。
加速康复外科(ERAS)在胸外科围手术期的管理PPT
神经系统并发症预防
关注患者神经系统症状变化，预防脑水肿、神经损伤等 神经系统并发症。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
术后康复管理方案
早期活动促进策略
床上被动活动
术后初期，患者进行床上被动活 动，包括四肢关节屈伸、肌肉按 摩等，以促进血液循环，防止深
静脉血栓形成。
床边坐起与站立
随着病情好转，鼓励患者在床边 坐起，逐渐过渡到站立，增加心
肠外营养支持
对于无法耐受肠内营养的患者，给予肠外营养支持，如静脉输注 氨基酸、脂肪乳剂等，以维持机体正氮平衡。
并发症监测和处理流程
呼吸系统并发症监测
循环系统并发症监测
密切观察患者呼吸频率、节律及血氧饱和 度等指标变化，及时发现并处理肺炎、肺 不张等呼吸系统并发症。
持续监测患者心率、心律及血压等生命体 征变化，警惕心力衰竭、心律失常等循环 系统并发症的发生。
消化系统并发症监测
其他并发症监测与处理
关注患者恶心、呕吐、腹胀等消化道症状 变化，及时处理肠梗阻、吻合口瘘等消化 系统并发症。
对于术后可能出现的深静脉血栓形成、尿路 感染等其他并发症，也应进行积极监测并及 时处理。
05
患者出院指导及随访工作安排
出院前评估内容
生理状况评估
包括生命体征、疼痛程度、肺 功能等。
式。
麻醉药物选择与剂量控制
02
遵循麻醉药物使用原则，确保患者安全、无痛、无记忆地进行
手术。
麻醉深度监测与调整
03
通过生命体征监测、麻醉深度监测等手段，实时调整麻醉药物
用量，确保手术顺利进行。
微创手术技巧应用
01
胸腔镜手术技巧
熟练掌握胸腔镜手术操作技巧， 减少手术创伤，缩短术后恢复时 间。
快速康复外科(ERAS)护理
• 快速康复的目的:减少并发症、促进康复、缩短住
院时间
• 快速康复外科的全程管理理念:术前预防、术中
优化、术后干预
如何开展ERAS
全面评估. 充分宣教 统筹优化. 团队作战. 边走边看
大量的工作做在术前 很多的细节在手术室 重中之重在手术台上 促进恢复在手术后
快速康复外科以患者为中心，需要多学科合作
用≤400 mL。（碳水化合物） 并非所有病人都要术前营养支持。 试用并选择合适品种
访视该如何执行？麻醉是否同步？
快速康复外科的围手术期优化
• 术中：
优化麻醉方式 切口及术式 术中保温
液体疗法 引流管理 术中镇痛
工作内容
• 多模式联合镇痛，降低阿片类药物用量，减 少术后呕吐、肠麻痹、谵妄等。
• 微创手术，根据切口及术式选择对术后康复 干扰小的麻醉方式。
• 预防术中低体温，保持患者术中体温不低于 36℃.
• 目标导向性液体治疗。 • 避免不必要的引流管或鼻胃管放置。
快速康复外科的围手术期优化
• 术后：
术后尽早下床活动 术后引流管理 术后早期进食和营养治疗 预防术后恶心呕吐
促进肠道功能恢复 术后疼痛治疗 出院标准 随访评估
• 呼吸科医生：评估呼吸功能，制定干预方案； • 外科医生:制定手术治疗方案，围术期全程管理 • 麻醉医生：选择合适的麻醉及镇痛方案； • 护士：手术护士:术中保温，协助手术；病房护士：围手
术期全程管理，饮食管理，疼痛管理，康复护理
• ERAS团队：评估镇痛效果，专业精准化程度 • 营养科医生：评估营养状况制定干预方案
加速术后康复。（疼痛评分在体温单上要体现）
• 术前戒烟、戒酒，进行呼吸功能锻炼及耐力训练，如吹气球 3-5次/日，15-20分/次、爬楼梯等
外科快速康复ERAS下的营养支持
Bundle Management 理念：肠内营养（EN） 支持、围手术期与ERAS结合起来形成一个整体。
肠道功能的再认识
消化吸收营养 分泌某些激素
20世纪 80年末
+屏障功能 +免疫器官
应激后 肠道是一中心器官 胃肠道是MODS的发动机
营养支持的目的
营养 支持
1990年前
维持氮平衡 保存瘦肉体
刺激肠蠕动
内
早期下床活动
容
不常规放置胃管
中胸段硬膜外止痛／麻醉
小切口
短效麻醉药
口服非阿片类止痛剂
不常规放置引流管
保持体温及手术室内温度
1 外科代谢与营养不良 2 ERAS概述 3 ERAS与营养治疗
营养支持与ERAS的关系
01预康复
对缩短术后住院日与病人对疼痛的感受有关； 术前营养不良将增加术后井发症，延援胃肠 功能恢复，延长住院日。围手术期营养宜与 ERAS融合在一起。
ERAS获益
提高治疗 效果
加速患者 康复
降低医疗 费用
减少术后 并发症
缩短住院 时间
减轻社会及 家庭负担
ERAS理念与方法
稳定 内态
减少 应激
减少 并发症
缩短住 院时间
优化围手 术期处院教育 不需肠道准备
围手术期口服营养
不需禁食，
缩短使用抗生素时间
术前2h进水及碳水化合物
1990年后
保护细胞、组织、 器官的功能， 促进病人的康复
营养有治疗作用： 营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能 与结构、降低炎症反应、改善病人生存率等作用
ERAS各阶段的营养处理
术
术
前
中
加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识
加速康复外科围手术期药物治疗管理医药专家共识（广东省药学会2019年12月31日发布）加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）指于围手术期采取一系列在循证医学证据支持基础上优化的临床路径，从而减轻患者围术期心理及生理应激反应，降低术后并发症发生率，缩短住院时间，并且可以降低医疗费用。
ERAS理念及应用近年来发展迅速，整个实施过程以外科、麻醉、药学、护理、康复、营养、心理等多学科综合诊疗模式（Multiple Disciplinary Team，MDT）进行，团队成员包括医生、药师、护士、康复师、营养师等。
已有报道至少50%手术患者需要长期或短期使用药物[1]，围手术期的疼痛、恶心呕吐、抗凝、抗感染、血压管理、血糖管理、营养管理、液体管理等多方面都涉及药物治疗，以及会产生药物治疗相关的问题（Medication Related Problems，MRPs）。
目前，药师在围手术药物治疗管理中已经发挥出越来越重要的作用，然而对于药师参与ERAS过程中药物治疗管理具体工作模式尚无统一指引。
本共识关注于药师在ERAS团队中，可以从哪些维度全程参与围术期药物治疗管理，协作多学科综合诊疗行为，优化相关药物治疗路径。
1 ERAS围手术期药物治疗管理目的手术过程对于患者来说是创伤修复的过程，患者的机体情况、手术过程、围术期应激及炎症反应等均有可能导致器官功能紊乱、疾病或者手术并发症的发生，继而影响术后康复的程度及速度。
对此采取ERAS围术期药物管理，除了全面评估患者药物相关需求外，还包括患者的围手术期药物治疗路径的优化、药物治疗效果的评估、不良反应的监测以及随访和患者用药教育。
其与多学科综合诊疗模式融为一体，最终达到降低术后并发症的发生率，提高患者生活质量以及缩短住院时间。
2 ERAS围手术期临床药师工作模式2.1 ERAS围手术期药物治疗管理原则2.1.1获取患者完整用药史，特别是慢性疾病合并服用多种药物患者，明确使用的药物种类及准确剂量，包括所有处方药、非处方药、中草药、保健品等，了解患者是否吸烟、饮酒，是否涉及对围手术期有影响的药物，药师对患者进行用药评估、发现可能的药物治疗相关问题。
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肠外营养 （PN）：即 静脉内营养， 指经过静脉 系统补充营 养和体液的 营养支持方 式。
指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，包 括经口摄入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有 吸收各种营养素的功能。
鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍
1）广泛小肠切除术后 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐 3. 大剂量放疗、化疗或接 受骨髓移植病人
术后营养不良可发生哪些不良后果？
1
2
易发生血容量减少或 休克，导致贫血或组 织灌注不足。
低蛋白血症：导致组 织水肿，术后腹胀， 肠麻痹。
3
免疫力低下，容易感染。
4
影响手术伤口的愈合。
简单的肠外营养根本无法满足患者基本的机体需要。
4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重 感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段， 不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类 并发症。
1、感染性并发症 长时间的肠外营养导致肠道粘膜屏 障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透 过粘膜屏障而进入体内，再一次地导致机体发生全身 炎症反应
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经 胃肠营养。
临床医护人员如何来保障患者正常的营养吸收呢？
通常情况下，病人在接受深度镇静或全身 麻醉后，其保护性的呛咳反射和吞咽反射 也会减弱或消失，胃内容物反流误吸会引 起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息 死亡。因此，医务人员会要求患者术前暂 禁食水。那到底需要禁食水多长时间才是 合适的呢？
1、术前2小时禁饮 通常在术前10小时给予12.5%碳水化合物800ml口服
（遵医嘱）；术前2小时饮用≤400ml，糖尿病患者饮水 200ml，并检测血糖； 2、禁食时间缩短至术前6小时（在此之前可进食淀粉类 固体食物，但油炸、脂肪及肉类需更长的禁食时间）。 3、特殊情况手术时间无法确定的可经肠外补充碳水化 合物和电解质。
传统手术要求术前进食10小时以上，禁水8小时以上。
过早的 禁食水
引起低 血糖
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术 后补液
量
细胞液 丢失
血液 粘稠
血栓风 险增加
科学 依据
共识 文献
专家共识（2017）建议无胃肠道动力障碍患 者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流 质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用 400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥 饿、口渴、焦虑情绪。
通过营养评估，指导 患者利用术前准备时 间进行全面的营养补 充，尽可能达到机体 需要量。
来源：肠内营养临床药学共识
当出现以下任意一种情况是视为存在严重营养风险
6个月体重 下降>10%
NRS>5分
BMI<1 8.5kg/
m2
白蛋白 <30g/L
首选肠内营养， 当肠内营养不能 满足时可选择静 脉营养
1、了解病人饮食习惯，鼓励多摄入营养素丰富易消化 的食物； 2、纠正贫血、水、电解质及酸碱平衡失调； 3、无特殊情况鼓励患者术前晚正常进食； 4、及时纠正患者胃肠道异常情况，促进患者进食与营 养吸收； 5、必要时给予营养素制剂来改善营养情况，但应注意 肠内营养胃肠道的并发症的发生并及时处置。
脂肪
储能物质，主要提供 热能；保护内脏，维 持体温；参与机体代 谢活动等。供给量不 宜超过总能量的30%
蛋白质
建造和修复身体的重 要原料，也能被分解 为人体的生命活动提 供能量。
人类是如何获取这些 营养的呢？
肠内营养 （EN）：是 经胃肠道提 供代谢需要 的营养物质 及其他各种 营养素的营 养支持方式。
2、代谢性并发症 如：氨基酸代谢异常、电解质紊乱、 肝胆系统损害等
3、消化道并发症 长期禁食及PN 治疗可破坏肠道粘 膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到 影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性 感染。
4、与静脉穿刺置管有关的并发症 如：导管内血栓形 成、静脉内血栓形成、血栓性静脉炎。
①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉 诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前 口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛 素抵抗及蛋白质分解。②可减轻术后胰岛 素敏感性；③减轻术后带来的应激反应。
指南
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南 （2018）术前2小时可口服流质饮食：清水、 糖水、无渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶） 禁食时间缩短至术前6小时。
如何规范的 进行饮食指
导呢？
根据患者的营养状况、病情等来 进行科学的饮食指导
体重指数（BMI）
肌酐/身高指数
=体重（kg）÷
尿中肌酐排泄量与
身高2（m）
体内骨骼肌基本成 比例，故可用于判
断体内骨骼肌含量
体重
三头肌皮褶厚度
体重（KG）=实 际体重/标准体 重x100% 标准体重=（身 高-100）x0.9
反映机体脂肪 储存指标。
其他方法：迟发型皮肤超敏试验、白蛋白等
参数 正常范围
轻度
营养不良
中度
重度
体重指数
>90
80-90
60-79
<60
体重指数
18.5-23
17-18.4
16-16.9
<16
三头肌皮
褶厚度
>90
80-90
60-80
<60
肌酐/身高
指数
>95
85-94
70-84
<70
说明：评分越高，说 明患者营养缺乏越严 重，许加强术前的营 养补充
钾的代谢特点：肠道吸收快，肾脏排泄慢，进 入细胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0h0.5hຫໍສະໝຸດ 1h2h3h
4h
5h
6h
-50
水 淀粉类 脂肪等
注意：严重心脑血管 疾病；极度消瘦；恶 病质、胃动力障碍者、 肠道梗阻病人有所不 同、禁食水的时间应 严格把握。
加速康复外科中的 肠道管理与饮食
2018.3
人体所需的七大营养素
蛋白 质 维生素
矿物质
水分
碳水化 合物
脂类
膳食 纤维
蛋白质是一切生命的 物质基础，它的基本 单位是氨基酸；而氨 基酸又分为必须氨基 酸（必须食物供给） 和非必须氨基酸（人 体可以合成)。
碳水化合物
即糖类，人类获取 能量的最经济和最 主要的来源，占总 能量摄入的55%-65%