加速康复外科围手术期的饮食管理

1、术前2小时禁饮 通常在术前10小时给予12.5%碳水化合物800ml口服
（遵医嘱）；术前2小时饮用≤400ml，糖尿病患者饮水 200ml，并检测血糖； 2、禁食时间缩短至术前6小时（在此之前可进食淀粉类 固体食物，但油炸、脂肪及肉类需更长的禁食时间）。 3、特殊情况手术时间无法确定的可经肠外补充碳水化 合物和电解质。
钾的代谢特点：肠道吸收快，肾脏排泄慢，进 入细胞慢，多吃多排，少吃少排，不吃也排。
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0h
0.5h
1h
2h
3h
4h
5h
6h
-50
水 淀粉类 脂肪等
注意：严重心脑血管 疾病；极度消瘦；恶 病质、胃动力障碍者、 肠道梗阻病人有所不 同、禁食水的时间应 严格把握。
加速康复外科中的 肠道管理与饮食
2018.3
人体所需的七大营养素
蛋白 质 维生素
矿物质
水分
碳水化 合物
脂类
膳食 纤维
蛋白质是一切生命的 物质基础，它的基本 单位是氨基酸；而氨 基酸又分为必须氨基 酸（必须食物供给） 和非必须氨基酸（人 体可以合成)。
碳水化合物
即糖类，人类获取 能量的最经济和最 主要的来源，占总 能量摄入的55%-65%
如何规范的 进行饮食指
导呢？
根据患者的营养状况、病情等来 进行科学的饮食指导
体重指数（BMI）
肌酐/身高指数
=体重（kg）÷
尿中肌酐排泄量与
身高2（m）
体内骨骼肌基本成 比例，故可用于判
断体内骨骼肌含量
体重
三头肌皮褶厚度
体重（KG）=实 际体重/标准体 重x100% 标准体重=（身 高-100）x0.9
传统手术要求术前进食10小时以上，禁水8小时以上。
过早的 禁食水
引起低 血糖
糖耐量受损 胰岛素抵抗
增加术 后补液
量
细胞液 丢失
血液 粘稠
血栓风 险增加
科学 依据
共识 文献
专家共识（2017）建议无胃肠道动力障碍患 者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流 质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用 400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥 饿、口渴、焦虑情绪。
脂肪
储能物质，主要提供 热能；保护内脏，维 持体温；参与机体代 谢活动等。供给量不 宜超过总能量的30%
蛋白质
建造和修复身体的重 要原料，也能被分解 为人体的生命活动提 供能量。
人类是如何获取这些 营养的呢？
肠内营养 （EN）：是 经胃肠道提 供代谢需要 的营养物质 及其他各种 营养素的营 养支持方式。
①禁水时间缩短至术前2小时不增加麻醉 诱导插管或拔管时食管反流的概率，术前 口服葡萄糖水可减轻患者肠道手术后胰岛 素抵抗及蛋白质分解。②可减轻术后胰岛 素敏感性；③减轻术后带来的应激反应。
指南
加速康复外科中国专家共识暨路径管理指南 （2018）术前2小时可口服流质饮食：清水、 糖水、无渣果汁、清茶、黑咖啡（不含奶） 禁食时间缩短至术前6小时。
反映机体脂肪 储存指标。
其他方法：迟发型皮肤超敏试验、白蛋白等
参数 正常范围
Biblioteka Baidu轻度
营养不良
中度
重度
体重指数
>90
80-90
60-79
<60
体重指数
18.5-23
17-18.4
16-16.9
<16
三头肌皮
褶厚度
>90
80-90
60-80
<60
肌酐/身高
指数
>95
85-94
70-84
<70
说明：评分越高，说 明患者营养缺乏越严 重，许加强术前的营 养补充
肠外营养 （PN）：即 静脉内营养， 指经过静脉 系统补充营 养和体液的 营养支持方 式。
指经鼻胃（鼻肠）或胃肠造瘘管滴入要素制剂，包 括经口摄入。EN的可行性主要取决于小肠是否具有 吸收各种营养素的功能。
鼻胃管，鼻十二指肠管，鼻空肠管和胃空肠造瘘管。
1.胃肠道梗阻 2.胃肠道吸收功能障碍
1）广泛小肠切除术后 2）小肠疾病 3）放射性肠炎 4）严重腹泻 5）顽固呕吐 3. 大剂量放疗、化疗或接 受骨髓移植病人
通过营养评估，指导 患者利用术前准备时 间进行全面的营养补 充，尽可能达到机体 需要量。
来源：肠内营养临床药学共识
当出现以下任意一种情况是视为存在严重营养风险
6个月体重 下降>10%
NRS>5分
BMI<1 8.5kg/
m2
白蛋白 <30g/L
首选肠内营养， 当肠内营养不能 满足时可选择静 脉营养
1、了解病人饮食习惯，鼓励多摄入营养素丰富易消化 的食物； 2、纠正贫血、水、电解质及酸碱平衡失调； 3、无特殊情况鼓励患者术前晚正常进食； 4、及时纠正患者胃肠道异常情况，促进患者进食与营 养吸收； 5、必要时给予营养素制剂来改善营养情况，但应注意 肠内营养胃肠道的并发症的发生并及时处置。
4. 中、重症急性胰腺炎 5. 蛋白质热能营养不良 6. 高分解代谢状态，如严重 感染、灼伤、创伤 7. 炎性肠道疾病 8. 围手术期 9. 妊娠剧吐或神经性厌食 10.七天以上不能进食者
肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段， 不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类 并发症。
1、感染性并发症 长时间的肠外营养导致肠道粘膜屏 障在应激条件下将出现功能障碍，细菌及内毒素可透 过粘膜屏障而进入体内，再一次地导致机体发生全身 炎症反应
基本原则：只要胃肠功能允许，尽量采用经 胃肠营养。
临床医护人员如何来保障患者正常的营养吸收呢？
通常情况下，病人在接受深度镇静或全身 麻醉后，其保护性的呛咳反射和吞咽反射 也会减弱或消失，胃内容物反流误吸会引 起呼吸道梗阻和吸入性肺炎，甚至是窒息 死亡。因此，医务人员会要求患者术前暂 禁食水。那到底需要禁食水多长时间才是 合适的呢？
2、代谢性并发症 如：氨基酸代谢异常、电解质紊乱、 肝胆系统损害等
3、消化道并发症 长期禁食及PN 治疗可破坏肠道粘 膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变 稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到 影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性 感染。
4、与静脉穿刺置管有关的并发症 如：导管内血栓形 成、静脉内血栓形成、血栓性静脉炎。
术后营养不良可发生哪些不良后果？
1
2
易发生血容量减少或 休克，导致贫血或组 织灌注不足。
低蛋白血症：导致组 织水肿，术后腹胀， 肠麻痹。
3
免疫力低下，容易感染。
4
影响手术伤口的愈合。
简单的肠外营养根本无法满足患者基本的机体需要。