高血压门诊路径

高血压门诊基本诊疗路径
南昌大学第二附属医院心内科 李 萍
目 录
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前 定
言 义
病因及机制 临床路径的定义 高血压基本诊疗路径门诊流程 治 疗
药物的治疗进展 基本诊疗路径表单
8
高血压已成为目前重要的公共卫生问题
35 30 25 20 15 10 5 0
知晓率 治疗率 达标率
知晓率
治疗率
达标率
2002《中国居民营养与健康状况调查报告》
知晓率30.2%，治疗率24.7%，达标率6.1%
高血压定义：
在未使用降压药物的情况下，非同日3 次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒 张压≥90mmHg。 收缩压≥140mmHg和舒张压90mmHg为 单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在使用降 压药物，血压虽然低于140/90mmHg ， 也诊断为高血压。
高血压水平分类和定义
分类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
最佳值
正常血压 正常高值 高血压： 1级高血压（轻度） 2级高血压（轻度） 3级高血压（轻度） 单纯收缩期高血压
＜120
120-129 130-139 ≥140 140-159 160-179 ≥180 ≥140
和
和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和
＜80
80-84 85-89 ≥90 90-99 100-109 ≥110 ＜90
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
高血压病因：
遗传 因素
环境： 饮食、 精神应 激等
高血压 病因
其他： 超重或肥胖、 避孕药、 SAHS等
高血压发病机制
胰岛素 抵抗
细胞膜离子 转运异常
肾性水 钠潴留
发病机制
RAAS系统 的激活
交感神经 活性亢进
高血压门诊基本诊疗路径
高血压基本诊疗路径标准门诊流程 高血压门诊基本诊疗路径双向转诊流程
高血压基本诊疗路径标准门诊流程：
适用对象
诊断依据
进入路径标准 治疗原则 治疗方案的选择及依据 门诊期间检查项目 变异及原因分析
一、适用对象
第一诊断为高血压
二、诊断依据
根据《中国高血压防治指南》（2009年 基层版）及《中国高血压防治指南》
（2010年修订版）。
三、进入路径标准
1.第一诊断必须符合高血压
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要
特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流 程实施时，可以进入路径
四、治疗原则
生活方式干预、药物治疗
五、治疗方案的选择及依据
根据《中国高血压防治指南》（2009年基层版） 及《中国高血压防治指南》（2010年修订版）
有以下两种治疗方案： 1.非药物治疗 2.药物和治疗
六、门诊期间检查项目
1.基本检查 尿常规(尿蛋白、尿糖、比重)，血钾，血红蛋白 ，以上均建议1年至少检查1次 2.常规检查 血肌酐，空腹血脂，血尿酸，空腹血糖，心电图， 建议1年至少检查1次 3.选择检查 眼底，超声心动图，颈动脉超声
七、变异及原因分析
对门诊常规治疗效果差者，可酌情退出门诊路径， 改为住院治疗
1.非药物治疗（生活方式干预）
合理膳食，规律运动，控制体重，戒烟限酒，心理平衡
（1）减少钠盐摄入，6g/天，增加钾盐摄入
（2）合理膳食，减少脂肪摄入 （3）规律运动，强度中等，3-5次/周，约30分钟/次 （4）控制体重。BMI<24kg/m2，腰围:<85cm(男)，<80cm(女) （5）戒烟。 （6）不饮酒或限制饮酒。如饮酒，则白酒<50毫升/天、葡葡 萄酒<100毫升/天、啤酒<250毫升/天。 （7）舒缓精神压力，保持心理平衡。
2.药物治疗
（1）用药原则
1、小剂量开始
采用较小的有效剂量达到疗效而使不良反应最小,逐渐增加 剂量或联合用药,争取3月内血压达标。 2、最好选用长效制剂 推荐给药1次/天能持续24小时的长效药物。中效或短效药 则须用药2～3次/天。 3、理想联合用药 为使2级以上高血压或高危患者达到目标血压,常联合治疗
4、降压药物的选择——个体化 病人存在的心血管危险因素 有无靶器官损害，临床心血管病，肾脏病及糖尿病等
有无其他伴随疾病影响降压药物的应用
对病人所用药物有无相互作用
降低心血管危险的证据有多少
长期治疗的经济承受能力
5、降压目的：
逆转靶器官损害，减少心血管事件及降低死亡率，提高生活 质量。
2013ESH指南的降压目标值
收缩压均小于140 mm Hg，80岁以上老年人，收缩压在160 mm Hg以上的需降压至 150 mmHg-140mmHg。糖尿病收缩压要小于140mmHg，舒张压最好降至80-85mmHg
高血压常用药物
钙拮抗剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
Β 受体阻滞剂
利尿剂(噻嗪类)
a受体阻滞剂
钙拮抗剂
通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道 发挥扩张血管降低血压的作用。包括二氢吡啶 类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂。
常用药物：
二氢吡啶类钙拮抗剂：如硝苯地平、尼群地平 、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等
非二氢吡啶类钙拮抗剂：常用药物为维拉帕米 和地尔硫卓两种
钙拮抗剂适应症
1、适用于多类型的高血压病人 2、尤其适用于高血压合并稳定性心绞痛、冠状 动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者 3、老年高血压 4、单纯收缩期高血压
钙拮抗剂不良反应
二氢吡啶类
反射性心动过速 非二氢吡啶类 抑制心脏作用 降低心率 负性传导
激活交感神经
头痛、面部潮红 下肢水肿 牙龈增生
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
常用药包括卡托普利、依那普利、贝
那普利、雷米普利、培哚普利等，对高血
压患者具有良好的靶器官保护和心血管终
点事件预防作用。ACEI单用降压作用明确
，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利
尿剂可增加ACEI的降压效应。
ACEI适应症
1、轻、中度及严重的高血压病人 2、高血压合并左室肥厚 3、左室功能不全或心衰 4、心肌梗死后及心室重构 5、糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病 6、代谢综合征 7、心房颤动
7、透析抵抗肾性高血压
不良反应
不良反应少，大规模的临床试验表明，其 发生率低于10%
干咳为最常见的副反应
血管性水肿 升高血钾
禁忌症：双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
通过阻断血管紧张素受体Ⅱ AT1受体发挥降压作 用，常用药包括氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替 米沙坦等。ARB可降低高血压患者心血管事件危 险，降低糖尿病或肾病患者的蛋白尿及微量白蛋 白尿，改善慢性心衰患者的预后。
血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
适应症
左室肥厚及心衰
心房颤动
糖尿病肾病 代谢综合征 微量蛋白尿或蛋白尿 不能耐受ACEI 不良反应：少见。偶有腹泻，长期应用可升高血钾
利尿剂
始于1948年，几十年来国际大规模临床的试验结 果确定了其临床疗效 《ESH2013年欧洲高血压指南》，在ACCOMPLISH实 验中，发现利尿剂联合ACEI类药物治疗在降低心 血管事件中的疗效不如钙拮抗剂联合同种ACEI类 药物。
利尿剂
主要包括：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂与醛固酮受体 拮抗剂等。用于控制血压者主要是噻嗪类利尿剂 常用的噻嗪类利尿剂：主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺
适应症
老年和高龄老年高血压 单独收缩期高血压或伴心力衰竭患者 不良反应：低钾，痛风 通常应采用小剂量
β受体阻滞剂
主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑制心 肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。 常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛和 阿替洛尔等，美托洛尔、比索洛尔对β 1受体有较 高选择性，因阻断2受体而产生的不良反应较少 ，既可降低血压，抑制心室重构，也可保护靶器 官、降低心血管事件风险。
β受体阻滞剂
适应症
伴快速性心律失常、冠心病心绞痛、慢性心衰、交感
神经活性增高及高动力状态的高血压患者
不良反应
疲乏 肢体冷感 激动不安 胃肠不适
可能影响糖、脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘为禁
忌症；慢阻肺、运动员、周围血管病等慎用
撤药综合征
β阻滞剂特别适用范围
对高血压病人卒中和CHD （包括心性猝死）的一级预防; 心肌梗死后的二级预防; 降低心律不齐的发生率
β阻滞剂
伴有偏头痛、青光眼、 意向震颤、窦性心动过速者
高动力性高血压
受体阻滞剂
作为一般高血压治疗的药物，适用高血压伴前列 腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。 开始用药应在入睡前，以防体位性低血压发生， 使用中注意测量坐、立位血压，最好使用控释制 剂。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。
总
要性
结
综合评价和控制多重心血管危险因素的重
原则上应该根据病人的情况选择不同的药 物，而不强调一线药物的作用，坚持以个
体化为治疗准则
主张小剂量联合用药
高血压门诊基本诊疗路径双向转诊流程 一、向上级医院转诊 二、转回基层医疗机构诊治
一、向上级医院转诊指针
1.初诊高血压转诊指征
（1）合并严重的临床症状或靶器官的损害； （2）年轻且血压水平达3级； （3）疑为继发性高血压； （4）妊娠和哺乳期妇女； （5）因诊断需要到上级医院进一步检查。
2.随诊高血压转诊指征
（1）按治疗方案用药2-3月,血压不达标者； （2）血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难 以控制者； （3）血压波动较大 ,临床处理有困难者； （4）随访过程中出现新的严重临床疾患； （5）服药后出现不能解释或难以处理的不良反应； （6）高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理
困难者。
二、转回基层医疗机构诊治
上述情况下，高血压的诊断已明确、治疗方案已 确定、血压及伴随临床症状己控制稳定者可转回 基层
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