双胎妊娠诊疗规范
双胎妊娠临床处理指南
对于出现并发症的孕妇，如妊娠期高血压、糖尿病等，应进行必要的药物治疗和干预。
分娩方式选择与计划
要点一
分娩方式选择
根据孕妇和胎儿的情况，选择合适的分娩方式，如自然分 娩、剖宫产等。
要点二
分娩计划
制定详细的分娩计划，包括分娩方式、产程监测、分娩过 程中的用药等。
04
双胎妊娠的特殊问题与 处理
复杂性双胎妊娠的处理
孕期监护
对于复杂性双胎妊娠，孕期监护 尤为重要，需要定期进行产检，
监测胎儿的生长和健康状况。
早期干预
如发现胎儿生长受限或出现其他 并发症，医生可能会建议进行早 期干预，如药物治疗或改变生活
习惯。
提前分娩
在某些情况下，医生可能会建议 提前分娩，以确保胎儿的健康和
安全。
双胎输血综合征的处理
单绒毛膜双胎的特殊问题
早产风险
由于单绒毛膜双胎的胎盘融合， 使得胎儿在子宫内的生长空间受
限，因此早产的风险较高。
胎儿生长不一致
由于共享一个胎盘，单绒毛膜双胎 的胎儿之间可能会出现生长不一致 的情况，即一个胎儿可能生长较快 ，另一个较慢。
胎儿并发症
单绒毛膜双胎的胎儿可能会出现一 些并发症，如低血糖、低钙血症、 呼吸困难等。
发生率与影响因素
发生率
双胎妊娠在自然受孕中的发生率约为 1.5%-2%。
影响因素
遗传因素、辅助生殖技术、年龄、多 胎妊娠史等是影响双胎妊娠发生率的 因素。
临床重要性
01
02
03
并发症
双胎妊娠易出现早产、贫 血、妊娠期高血压疾病、 妊娠期糖尿病等并发症， 对母婴健康构成威胁。
胎儿生长受限
由于子宫内空间有限，双 胎妊娠的胎儿生长受限风 险较高，需要密切监测。
双胎妊娠医疗课件
12/26/2023
双胎妊娠医疗
15
双胎妊娠的产前筛查及产前诊断
妊娠11-13+6周超声检测胎儿颈部透明层厚度评估胎儿发 生唐氏综合症征的风险并可发现部分严重的胎儿畸形。 不建议单独使用妊娠中期生化血清学方法进行唐氏综合征 的筛查。 建议在妊娠18-24周进行超声双胎结构筛查。
12/26/2023
12/26/2023
双胎妊娠医疗
32
单绒毛膜双胎特殊并发症
双胎反向动脉灌注序列（TRAPS）又称无心畸胎系列征
TRAPS在单绒毛膜双胎妊娠中发生率为1%。 正常胎儿被称为泵血儿，异常胎儿的脐带为单脐动脉。 对无心胎儿进行宫内干预的指征：无心胎的腹围与供血儿相等甚至 大于供血儿；伴有羊水过多；泵血儿出现严重的超声血流异常；泵 血儿水肿；易出现脐带缠绕的单羊膜囊。
12/26/2023
双胎妊娠医疗
12
早孕期( 约6~ 10孕周) 主要通过妊娠囊计数判断绒毛膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示 DCDA 。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔, 腔内分别可见胚芽, 提示MCDA。
12/26/2023
双胎妊娠医疗
13
一个孕囊内仅有一个羊膜腔, 腔内含有两个胚芽, 提示MCMA
产前诊断的技术
胎儿医学的团队
双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范(全文)
双胎妊娠产前筛查与诊断技术规范（全文）中国是出生缺陷高发国之一，出生缺陷发生率约为5.6%，每年新增出生缺陷数约90万例，出生缺陷儿给社会和家庭带来了巨大的经济负担和精神压力。
近年来，随着我国计划生育政策的变化及辅助生殖技术的发展，双胎妊娠发生率逐年升高。
双胎妊娠死亡率、患病率、流产率、胎儿畸形率、染色体异常的风险以及其特有并发症的发生率均明显升高。
与单胎相比，双胎妊娠的产前筛查和产前诊断复杂，准确性差并且咨询难度更大。
根据国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫生计生委）公益性行业项目10家参加单位的统计结果，双胎出生缺陷的发生率为6.3%，远高于单胎。
为降低双胎出生缺陷率，适时采用安全有效的双胎妊娠产前筛查与诊断技术，特制定本规范。
本规范主要包括开展双胎妊娠产前筛查与诊断的机构人员设置、设备条件、适应证、取样方法以及检测方法等内容。
1.定义本规范中所称的产前筛查与诊断，是指对双胎进行先天性缺陷和遗传性疾病的筛查与诊断。
2.机构资质2.1 国家法规规定的资质依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》以及《产前诊断技术管理办法》，本规范的实施须在有产前筛查、产前诊断资质的医疗机构进行，其资质必须经过省级医疗行政管理部门正式批准。
2.2 硬件方面的资质在开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的基础上，如开展测序和（或）染色体微阵列分析，机构须具有临床检验行政管理部门审批核发的临床基因扩增检测检验实验室资质及相关设备，相关工作开展符合《临床基因扩增检验实验室工作规范》的规定。
3.设备条件机构须具备开展常规血清学和影像学等产前筛查及细胞培养染色体核型分析诊断的设备，如开展基因测序和（或）染色体微阵列分析，实验室应具有相应的检测设备。
各种设备的种类、数量须与实际开展的项目与工作规模相匹配。
4.人员条件开展本项规范的医疗机构必须建立与本项检测工作相适应的专业技术人员团队，其中包括：具备从事产前诊断技术资质的副高职称以上的临床医师，具备临床检验资质的中级职称以上的实验室技术人员，具备医学、生物学或遗传学本科及以上学历的专业技术人员。
双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理
双胎妊娠临床处理指南（第一部分）：双胎妊娠的孕期监护及处理前言随着辅助生殖技术的发展及高龄孕妇的增多，双胎妊娠的发生率逐年上升。
双胎妊娠已成为导致流产、早产、出生缺陷及围产儿病率和死亡率增加的重要原因。
但目前我国尚无确切的关于双胎妊娠的流行病学资料，且缺乏基于循证医学并结合我国国情的诊治指南。
为此，中华医学会围产医学分会胎儿医学学组和中华医学会妇产科学分会产科学组组织了全国的专家讨论并编写了本指南。
指南主要通过对国外有关双胎妊娠的重要文献进行综述，结合我国临床实践现状，并参考2011年英国皇家妇产科学会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）[1]、2011年法国妇产科学会[2]、2014年美国妇产科医师协会[3]和2006年香港妇产科学院[4-5]的双胎妊娠诊治指南编撰而成。
本指南对一些目前学术界已经公认或者接近公认的意见进行总结，并给出推荐等级供参考。
本指南标出的循证医学证据的等级：Ⅰa级证据：来自随机对照的荟萃分析文献；Ⅰb级证据：至少来自1个随机对照研究；Ⅱa级证据：至少来自1个设计严谨的非随机对照研究；Ⅱb级证据：至少来自1个设计严谨的试验性研究；Ⅲ级证据：至少来自1个设计良好的、非试验性描述研究，如相关性分析研究、比较性分析研究或病例报告；Ⅳ级证据：来自专家委员会的报告或权威专家的经验。
本指南标出的推荐等级分类：A级：有良好和连贯的科学证据支持（有随机对照研究支持，如Ⅰ级的证据）；B级：有限的或不连贯的文献的支持（缺乏随机性的研究，如Ⅱ或Ⅲ级证据）；C级：主要根据专家共识（如Ⅳ级证据）；E级：经验性结论，为临床实践的经验推荐，缺乏科学文献支持。
本指南分为3部分：第一部分主要内容为双胎妊娠的妊娠期产前检查规范、妊娠期监护、早产预防及分娩方式的选择；第二部分主要内容为双胎妊娠特殊问题的处理；第三部分主要内容是针对诊治尚存争议的复杂性多胎妊娠问题的一系列专家共识。
双胎妊娠诊疗规范
唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎, 约占双胎妊娠的70%,与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
两个受精卵的遗传基因不完全相同。
2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。
一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。
受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：(1)双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑奁期(早期胚泡)，相当于受精后3 日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。
约占单卵双胎的30%。
(2)单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4〜8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。
约占单卵双胎的68%。
(3)单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9〜13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
约占单卵双胎的1〜2%。
(4)联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。
二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。
单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“入”征）。
单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS, sIUGR, TRAPS , TAPS等。
而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。
因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。
单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。
双胎妊娠临床处理指南(第二部分)：双胎妊娠并发症的诊治
双胎妊娠临床处理指南（第二部分）：双胎妊娠并发症的诊治“双胎妊娠临床处理指南（第二部分）”主要针对双胎妊娠并发症的诊断和处理，包括双绒毛膜性双胎并发症，如双胎生长不一致、一胎结构异常、一胎胎死宫内；单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine rowth restriction，sIUGR）、双胎反向动脉灌注序列（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）、双胎贫血-多血序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）等。
由于双胎妊娠并发症，尤其是单绒毛膜性双胎并发症整体发病率较低，缺少大样本的随机对照研究，很多相关的临床研究结论来自于专家共识及经验性结论，对某些并发症的处理仍存在较大争议。
本指南所推荐内容来自于迄今为止所发表的最高级别的文献证据，需要随着临床实践的发展进行不断更新和完善。
一、双绒毛膜性双胎孕期并发症（一）双绒毛膜性双胎生长不一致问题1：如何诊断双绒毛膜性双胎生长不一致？【专家观点或推荐】目前，双绒毛膜性双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。
加拿大妇产科医师学会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）的观点是两个胎儿腹围相差＞20 mm或胎儿估测体质量相差＞20%即为双胎生长不一致。
英国皇家妇产科医师学会对双胎生长不一致的界定范围是两个胎儿估测体质量相差＞25%。
我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。
多胎妊娠诊疗常规
多胎妊娠诊疗常规
一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿的，称为多胎妊娠。
（一）家族中有多胎妊娠史，此次妊娠前接受过促排卵药物治疗等。
（二）产前检查出现下列情况应考虑多胎妊娠可能。
1．子宫增长较快，明显大于相同孕周单胎妊娠者。
2．腹部检查可触及多个肢体及两个胎头；或发现单个胎儿偏小，与妊娠子宫不成正比。
3．在不同部位可闻及两个频率不同的胎心音，相差10次／分以上。
（三）辅助检查：
1．彩超：孕早期宫腔内可扫见两个孕囊；妊娠13周以上即可清楚显示两胎头光环。
2．多普勒胎心仪：妊娠12周以上即可用此仪在孕妇腹壁探及两个不同频率的胎心。
[治疗]
（—）妊娠期：定期产检，及早确诊，增加营养，补充铁、钙剂，预防贫血及妊高征。
孕30周后多卧床休息，避免过度疲劳，减少早产率及降低围生儿死亡率。
（二）分娩期：由第一个胎儿的胎方位决定分娩方式。
如经阴道分娩时，应密切观察产程进展及胎心变化，做好输液、备血、抢救新生儿准备工作。
若子宫收缩无力时，可给予0．5％～1％缩宫素（催产素）静滴，并有专人观察。
当第一个胎儿娩出后，立即断脐，并阴道检查了解第二个胎儿先露，助手则应在腹部固定第二个胎儿为纵产式。
此时应勤听胎心、观察阴道流血情况，一般相隔15-20分钟第二个胎儿自然娩出，必要时可行阴道助产术。
（三）产后：
1．第二个胎儿娩出后，腹部应置沙袋或腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。
2．应给予宫缩剂防止产后出血。
3．胎盘娩出之后检查胎盘、胎膜是否完整，仔细检查胎囊间的中膈判断双胎类型。
4．产后应给予抗生素预防感染。
双胎妊娠临床处理指南(2020年更新)
问题3：双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内对母胎的影响以及临床处理？
【专家观点或推荐】双绒毛膜双胎胎盘之间无吻合血管，其中一胎胎死宫内一般不会因 血管交通因素对另一胎造成不良影响。但早产是双绒毛膜双胎中一胎胎死宫内后的最大风险， 共存胎儿发生胎死宫内的风险也较高。（推荐等级B）
2019 年Mackie 等更新了其团队发表于2011 年的meta分析。新的研究发现，当双绒毛膜 双胎中的一胎于孕14 周后胎死宫内时， 另一胎胎死宫内的发生率为22.4%、早产的发生率为 53.7%，产后新生儿颅脑影像学异常、神经发育异常和新生儿死亡率分别为21.2%、10%和 21.2%。该研究所揭示的双绒毛膜双胎一胎胎死宫内后，共存胎儿的死亡率及神经发育异常 的风险高于以往的文献报道。尽管作者指出，对发表文章的选择偏倚可能导致结果中的风险 增高，但应强调对存活的共存胎儿产前密切监测的重要性。（证据等级Ⅱ b）
实施延迟分娩还需具备如下条件：第1 个胎儿阴道分娩；延迟分娩的胎儿胎膜完整，胎儿宫内 状况良好；无胎儿窘迫、胎盘早剥、羊膜腔感染或其他不利于继续妊娠的母体因素。
（二）双绒毛膜双胎孕期并发症
问题2：对妊娠中晚期的双绒毛膜双胎生长不一致如何管理？ 【专家观点或推荐】 建议将双胎生长不一致的孕妇转诊至有经验的产前诊断中心进行详细 的胎儿结构筛查，并咨询及决定是否需要进行胎儿遗传学检查。（推荐等级B） 双绒毛膜双胎生长不一致者发生死胎的风险更高。2018 年D'Antonio 等包括10877 例双胎妊娠 的meta 分析显示，在双绒毛膜双胎生长不一致≥15%、≥ 20%、≥ 25% 和≥ 30% 时，发生死胎的OR 值分别是9.8、7.0、17.4和22.9，其中小胎儿的死亡率高于大胎儿。当双胎中至少一胎是小于胎龄 儿时，发生胎死宫内的风险更高，但新生儿死亡风险并没有显著增加。因此建议，如发现双绒毛 膜双胎生长不一致，晚孕期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等因素，选择 适宜的分娩时机。（证据等级Ⅱ b）
双胎妊娠的诊断书写标准
双胎妊娠的诊断书写标准
双胎妊娠的诊断书写标准如下：
1. 诊断名称：在诊断书写时，应明确指出为“双胎妊娠”。
2. 病因诊断：若为单卵双胎，则在病因栏中写明“单卵双胎”；若为双卵双胎，则在病因栏中写明“双卵双胎”。
3. 临床特征：描述双胎妊娠的典型特征，如两个胎儿的性别、体重、身高等。
4. 并发症：若双胎妊娠合并有并发症，如妊娠期高血压疾病、糖尿病等，应在诊断书写中明确列出。
5. 分娩方式：若采用剖宫产分娩，应在诊断书写中注明。
6. 其他注意事项：诊断书写中应注明患者的年龄、孕次、产次等基本信息，以便于医生对患者的病情进行全面评估。
总之，双胎妊娠的诊断书写应准确、完整地反映患者的病情和特征，为医生提供全面的参考依据。
同时，在书写过程中应注意规范和标准，以避免出现误诊和漏诊的情况。
ISUOG临床应用指南：双胎妊娠超声诊断规范解读
声 检 查 外 ，建 议 自孕ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ１ ６周 开 始 每 ２周 进 行 １ 次 超
受精 时间来估计孕周 （ 证据等级：２＋）。
４ ． 若孕妇孕 １ ４周 后就 诊 ，应 利 用 双 胎 中较 大
的头 围值来 进行 推算 Ｅ ２ ］（ 证据 等级 ：２＋） 。
二 、 明确双 胎妊 娠 的绒毛 膜性 和 羊膜性
１ ． 通 过 双 胎 间 的羊 膜 与 胎 盘插 入 点 的 膈 膜 厚 度 、形 态 （ 九征 或 Ｔ征 ， 图 １ ，２ ） 以及胎 盘数 量 ，
声 检 查 ， 以及 时发 现双 胎输 血综 合征 （ ｔ ｗｉ ｎ ． ｔ ｏ — ｔ ｗｉ ｎ ｔ ｒ ａ ｎ ｓ ｆ ｕ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｎｄ ｙ ｒ ｏ ｍｅ ，Ｔ Ｔ Ｔ Ｓ ）和 双 胎贫 血 一红细 胞 增多序列征 （ ｔ ｗｉ ｎ ａ ｎ ｅ ｍｉ ａ ． ｐ ｏ ｌ ｙ ｃ ｙ ｔ ｈ ｅ ｍｉ ａ ｓ ｅ ｑ ｕ ｅ ｎ ｃ ｅ ，
Ｄ ｏＩ ：１ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍａ ． ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ６ ４ ４ ８ ， ２ ０ １ ７ ． ０ ５ ． ０ ０ ２
基 金 项 目： 北 京 市 医 院 管 理 局 “登 峰 ” 计 划 专 项 经 费 资 助 （ ＤＦ Ｌ ２ ０ １ ５ １ ３ ０ ２ ）；首 都卫 生发 展科 研专 项基 金 （ ２ ０ １ ４ — ２ — ２ １ １ ３ ）；首 都 医 科大 学基 础 一临床 科研 合作 基金 项 目 （ １ ４ Ｊ Ｌ ０ ８ ）
、
确定 双胎 妊娠 孕周
１ ． 孕１ １ ～ １ ３ 周 头臀 径 （ ｃ ｒ ｏ ｗ ｎ — ｒ ｕ ｍｐ ｌ ｅ ｎ ｇ ｔ ｈ ， Ｃ Ｒ Ｌ）在 ４ ５ ～ ８ ４ ｍｍ 间是 推算 双胎 妊 娠 孕周 的最 佳 时间 （ 推 荐 等级 ：Ｄ） 。
双胎妊娠门诊制度范本
双胎妊娠门诊制度范本一、总则第一条为提高双胎妊娠的诊疗水平，确保母婴安全，根据国家卫生健康委员会《高危妊娠管理规定》和《双胎妊娠诊疗指南》，制定本制度。
第二条双胎妊娠门诊（以下简称“门诊”）是指专门为双胎妊娠孕妇提供孕期保健、诊疗、指导和产后康复服务的医疗机构。
第三条门诊应由具有丰富产科经验的医师主持，配备相应的专业技术人员和服务设施，实行规范化、全程化管理。
第四条门诊应建立健全各项规章制度，严格执行双胎妊娠诊疗指南，确保医疗安全和服务质量。
二、组织管理第五条门诊应设立专门的管理机构，负责双胎妊娠孕妇的预约、登记、病情评估、诊疗方案制定、跟踪随访等工作。
第六条门诊应建立多学科协作机制，整合产科、医学影像科、产前诊断科、新生儿科、麻醉手术科、产房助产团队、儿保团队等资源，为双胎妊娠孕妇提供一站式服务。
第七条门诊应定期对医务人员进行双胎妊娠相关知识的培训和考核，提高诊疗水平和服务能力。
三、孕期管理第八条门诊应对双胎妊娠孕妇进行全面的孕期检查，包括超声检查、血液学检查、遗传咨询等，并根据孕妇具体情况制定个性化的孕期管理方案。
第九条门诊应加强对双胎妊娠孕妇的孕期监测，及时发现并处理潜在的并发症，确保母婴安全。
第十条门诊应根据孕妇的病情和意愿，提供分娩方式选择、分娩期处理等方面的专业指导。
四、产后管理第十一条门诊应对双胎妊娠孕妇进行产后访视，了解母婴状况，提供必要的产后康复和育儿指导。
第十二条门诊应建立双胎妊娠孕妇的长期随访机制，关注母婴健康状况，及时发现并处理潜在问题。
五、质量控制第十三条门诊应建立健全双胎妊娠孕妇病例管理制度，确保病例资料的完整性和可追溯性。
第十四条门诊应定期对双胎妊娠诊疗过程进行质量评估，查找存在的问题，持续改进服务质量。
第十五条门诊应加强与上级医院和专业学会的交流与合作，分享双胎妊娠诊疗经验，提高整体诊疗水平。
六、其他第十六条门诊应尊重和保护双胎妊娠孕妇的隐私权、知情权和选择权，提供人性化的医疗服务。
双胎中国指南
四、双胎妊娠早产预测和治疗
问题8：宫颈环扎可以预防双胎妊娠早产的发生？ • 无证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生（B）
• 176例双胎，其中76例宫颈环扎手术，结果显示宫颈环扎手术与分娩孕周并无明显相关关系。而既往早产史孕妇可 以进行选择性宫颈环扎手术会改善妊娠结局。（Miller, E.S, P.V Rajan and w.A. Grobman, Outcomes after physical examination-indicated cerclage in twin gestations. Am J Obstet Gynecol, 2014. 211(1):p. 46.e1-5）
问题13：如何对选择性胎儿生长受限进行相应的临床处理？ 推荐 选择性生长受限的临床转归和处理较复杂，尽可能在有经验的产前
诊断中心接受详细的评估，制定诊疗方案（B） 问题14：单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内的病因？ 问题15：单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内后，如何咨询存活胎儿的预后？
推荐 发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产 前诊断中心进行详细的评估（B）
一、双绒毛膜性双胎：
• 问题1：如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？ ●目前尚无能被广发接受的正常双胎估测体重的生长曲线； ●英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎生长不一致的界定
范围是两胎儿估测体重相差大于25%。 问题2：双绒毛双胎生长不一致的原因有哪些？ 问题3：双绒毛膜双胎生长不一致在早孕期能预测吗？
双胎指南2014
第一部分目录
一、双胎绒毛膜性的诊断 二、双胎妊娠产前筛查及产前诊断 三、双胎妊娠孕期监护 四、双胎妊娠早产预测和治疗 五、双胎妊娠分娩孕周及方式
一、双胎绒毛膜性的诊断
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唐山市妇幼保健院围产门诊双胎妊娠诊疗规范一、双胎分类1、双卵双胎：两个卵子分别受精形成的双胎妊娠称为双卵双胎，约占双胎妊娠的70%，与应用促排卵药物、多胚胎宫腔内移植及遗传因素有关。
两个受精卵的遗传基因不完全相同。
2、单卵双胎：一个受精卵分裂形成的双胎妊娠称为单卵双胎，约占双胎妊娠的30%.形成的原因不明，不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。
一个受精卵分裂形成两个胎儿，具有相同的遗传基因。
受精卵发生分裂的时间不同，形成4种类型：（1）双绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡），相当于受精后3日内，形成两个独立的受精卵、两个羊膜囊，胎盘为两个或一个。
约占单卵双胎的30%。
（2）单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎：分裂发生在胚泡期，相当于受精后第4～8日，胎盘为一个，两个羊膜囊之间仅隔有两层羊膜。
约占单卵双胎的68%。
（3）单绒毛膜单羊膜囊单卵双胎：分裂发生在受精卵受精后第9～13天，两个胎儿共存于一个羊膜腔内，共有一个胎盘。
约占单卵双胎的1～2%。
（4）联体双胎：受精卵在受精第13日后分裂，机体不能完全分裂成两个，形成不同形式联体儿，极罕见。
二、双胎妊娠在孕早期要确认绒毛膜性如果是双胎妊娠，应该在孕6-14周进行绒毛膜性的诊断，因为围产儿的预后主要取决于双胎的绒毛膜性，而不是合子（卵）性，并建议保存相关的超声图像，如诊断绒毛膜性有困难，需及时转诊至区域性产前诊断中心。
单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征，而双绒毛膜双胎表现为“双胎峰”（或“λ”征）。
单绒毛膜双胎可能会发生一系列的特殊并发症，如TTTS，sIUGR，TRAPS ，TAPS等。
而且由于胎盘存在血管交通吻合的特点，如果其中之一发生胎死宫内的话，会造成存活胎儿的脑损伤，造成脑瘫等严重后遗症。
因此诊断绒毛膜性对于双胎的评估及孕期管理至关重要。
单绒毛膜双胎妊娠胎死宫内的风险是双绒毛膜双胎的3-4倍，在妊娠24周之前发生流产的相对风险系数是后者的9-10倍。
三、双胎妊娠产前染色体异常筛查及双胎结构筛查不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查，因为这种方法对唐氏综合征的检出率较低，而且假阳性率较高。
建议在孕11～13+6周用超声检测胎儿颈项透明层厚度（NT）和其他超声软标志物来评估胎儿发生唐氏综合征的风险，这种方法对于唐氏综合征的检出率可以达到80%。
建议在18～24周，最晚不要超过26周对双胎妊娠进行大结构筛查。
双胎妊娠容易因胎儿体位的关系影响结构筛查的质量，筛查较为困难，有条件的医疗机构可根据孕周分次进行包括胎儿心脏在内的结构筛查。
四、双胎细胞遗传学诊断由于双胎妊娠有创性产前诊断操作带来的胎儿丢失率要高于单胎妊娠，另外还涉及到发现一胎异常后的后续处理（如选择性减胎），双胎的细胞遗传学检查应该在有进行胎儿宫内干预能力的产前诊断中心（胎儿医学中心）进行。
五、双胎的孕期监护由于双胎妊娠的妊娠期并发症发生率较单胎妊娠增高，需要在晚孕期适当增加产前检查的次数。
对于双绒毛膜性双胎，至少每月进行一次胎儿生长发育的超声评估和脐血流多普勒检测，建议晚孕期酌情增加对胎儿的超声评估次数，便于进一步发现双胎生长发育可能存在的差异和准确评估胎儿的宫内健康状况。
相对于双绒毛膜双羊膜囊双胎，单绒毛膜双羊膜囊双胎的围产儿发病率和死亡率更高，建议自妊娠16周开始至少每2周进行一次超声检查，由有经验的超声医生进行检查，评估的内容包括双胎的生长发育、羊水分布和胎儿脐动脉血流等，并酌情对胎儿大脑中动脉血流和静脉导管血流进行检测。
由于单绒毛膜性双胎的特殊性，容易发生如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、双胎之一畸形等特殊并发症，导致不良妊娠结局，建议在有经验的胎儿医学中心综合评估母体及胎儿的风险，结合病人的意愿、文化背景及经济条件制定个体化的诊疗方案。
单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠早、中期发生双胎间的脐带缠绕导致胎儿死亡的概率比较高，医生在产前检查时应该充分告知孕妇存在的不可预测的胎儿死亡的风险。
建议定期超声检查评估胎儿的生长发育和多普勒血流。
此类型的双胎建议在具备一定早产儿诊治能力的中心分娩，剖宫产为推荐的分娩方式，孕32～34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，终止妊娠前给予促胎肺成熟。
六、双胎妊娠早产的预测与预防早产的预测：与单胎妊娠相比，双胎妊娠的早产率比较高，如果既往有早产史的话，早产的风险会明显上升。
经阴道宫颈长度测量也可用于预测双胎妊娠早产的发生，多数学者认为妊娠18-24周双胎妊娠宫颈长度小于25mm是预测早产最好的指标，国内多数学者在妊娠18-24周行超声结构筛查同时测量宫颈长度。
早产的预防：临床研究发现，没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局，也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生，但是既往早产史或者多产孕妇进行选择性宫颈环扎手术可能会改善妊娠结局。
孕酮制剂，无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变双胎的早产结局。
与单胎妊娠类似，对于有早产征兆的双胎妊娠，宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。
七、双胎妊娠分娩方式双胎妊娠的分娩方式应根据绒毛膜性、胎方位、孕产史、孕期合并症及并发症、宫颈成熟度及胎儿宫内情况等综合判断，制定个体化的指导方案，目前没有足够证据支持剖宫产优于阴道分娩。
无合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎及双绒毛膜双羊膜囊双胎可以选择阴道试产，单绒毛膜单羊膜囊双胎建议剖宫产终止妊娠。
双胎分娩中，约20%发生第二胎胎位变化，需要好阴道助产及第二胎儿剖宫产的准备。
第一胎儿为头先露的孕妇应考虑阴道分娩。
第二胎儿的胎方位不做为分娩方式选择的主要依据。
第一胎儿为非头位可放宽剖宫产指征。
八、双胎妊娠最佳分娩孕周对于无并发症及合并症的双绒毛膜双胎，如需剖宫产，建议38周左右终止妊娠。
如有阴道试产条件，≥38周需考虑引产，因双胎妊娠在38周后出现胎死宫内的风险明显增高。
无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎可以在严密监测下至妊娠35-37周分娩，一般不超过37周。
单绒毛膜单羊膜囊双胎因为脐带缠绕风险较高，孕期需要加强监测。
双胎分娩方式以剖宫产为宜，分娩时机以32周-34周为宜，即便如此，仍有12%的围产儿死亡不可避免。
复杂性双胎（如双胎输血综合征、选择性生长受限及贫血多血质序列等）需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。
九、双胎妊娠阴道分娩中需要注意的问题应由有经验的医生及助产士共同观察产程；专人对产程进行全程监护；应具备同时检测双胎胎心的胎儿监护仪；应具备床旁超声设备，必要时评估胎产式及胎先露；需具备开展急诊剖宫产及处理严重产后出血的能力；分娩时需有新生儿科医师在场处理新生儿。
十、双绒毛膜性双胎并发症处理双绒毛膜双胎生长不一致目前双胎生长不一致的诊断标准尚不统一，我国的多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体重相差≥25％为诊断标准。
目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线，SOGC和ACOG认为可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎。
双绒毛膜双胎两胎儿生长不一致的原因可能与两胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常有关。
胎盘因素中胎盘重量、胎盘面积比例、脐带异常插入（球拍或帆状附着）与双胎生长不一致明显相关。
建议对双胎生长不一致的孕妇转运至有经验的产前诊断中心进行详细的胎儿结构筛查，并咨询决定是否需要胎儿遗传学检查，在孕晚期应加强监护，综合考虑胎儿估测体重、孕周、母体情况等决定分娩时机。
双绒毛膜双胎妊娠一胎胎死宫内双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。
存活胎儿同时死亡的风险为4％，发生神经系统后遗症的风险为1％。
最主要的风险为早产。
如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠，多数结局良好。
双绒毛膜双胎之一异常对于双绒毛膜双胎之一合并胎儿异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。
对于严重的胎儿异常，可行减胎术，目前较常采用的技术为经腹超声引导下氯化钾心腔内注射术。
十一、单绒毛膜性双胎特殊并发症处理双胎输血综合征诊断标准：单绒毛膜性双胎、一胎儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8 cm，孕20周后羊水最大深度大于10 cm），同时另一胎儿出现羊水过少（羊水最大深度小于2 cm）。
对于单绒毛膜性双胎孕妇，如出现短期内腹围明显增加或腹胀明显应警惕双胎输血综合征的发生。
如超声发现羊水量的异常，建议转诊至区域性的胎儿医学中心以明确诊断。
对于孕16-26周，Ⅱ期及以上的双胎输血综合征，应首选胎儿镜激光治疗。
双胎输血综合征的治疗应该在有能力进行宫内干预的胎儿医学中心进行。
选择性胎儿生长受限单绒毛膜性双胎中，排除TTTS后，一胎儿超声估测体重小于相应孕周第10百分位，即考虑为选择性胎儿生长受限。
SIUGR的分型主要依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估，分Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型三种。
由于选择性生长受限的转归呈多样性，建议转诊到有经验的产前诊断中心接受专业的评估及咨询。
选择性生长受限的临床转归和处理较复杂，尽可能在有经验的产前诊断中心接受详细的评估，制定诊疗方案。
单绒毛膜性双胎一胎胎死宫内发现单绒毛膜性双胎一胎宫内死亡后，建议转诊至有咨询能力的产前诊断中心进行详细的评估。
由于单绒毛膜性双胎的特殊性，建议由有经验的专科医生负责存活胎儿的预后咨询并制定个体化的诊疗方案。
是否需要立即分娩另一存活胎儿目前尚存在争议，目前依据的是各中心的经验，尚没有证据力较强的指导性结论。
单绒毛膜双胎合并一胎儿畸形单绒毛膜双胎妊娠胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2-3倍，需要加强孕期监测。
单绒毛膜双胎妊娠一胎儿异常患者应得到个体化咨询并给予相应的监测和手术治疗。
双胎反向动脉灌注序列双胎反向动脉灌注序列（TRAPS），又称无心畸胎序列征（acardiac twins sequence），是单卵双胎的独特并发症。
TRAPS在单卵双胎妊娠中发病率为1/100。
应将双胎反向灌注序列患者及时转诊到有干预能力的产前诊断中心，给予相应的咨询和提供合理的治疗方案。
贫血多血质序列TAPS定义为单绒毛膜双羊膜囊双胎的一种慢性的胎-胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列（twin oligopolydramnios sequence, TOPS）。
排除TTTS后，受血胎儿的MCA PSV小于1.0 MoM，供血胎儿的MCA PSV大于1.5 MoM。
关于TAPS的预后目前文献报道较少。
对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗。