脾破裂护理查房

现病史：患者于2019年3月20日由ICU转入我科，带入盆腔 引流管、脾窝引流管、胃管、导尿管、CVC，现术后第 天， 生命体征稳定。
吴丹：现在我们对这个病例有了一定的了解，现 在进行床边查体
压疮评分：分 跌倒/坠床评分：分 疼痛评分：2分
吴丹：请 为这个病人提出现存的护理问题
P1:疼痛：与腹部伤口和反复换药有关 P2:焦虑：与长期伤口愈合不全、疾病知识缺乏有关 P3:营养失调：与长期禁食有关 P4:水电解质酸碱平衡紊乱：与长期禁食有关 P5:有管道滑脱的危险：与意外脱管的风险、护理缺陷有关 P6:体液不足：与炎性渗出、禁食有关
P7:活动无耐力：与长期卧床、营养供给不足有关 P8:便秘：与长期卧床、肠粘膜水肿有关 P9:皮肤完整性受损：与术后伤口愈合不全、长期卧床有关 P10:睡眠形态紊乱：与环境和焦虑有关 P11:潜在并发症：出血、感染、静脉血栓形成、腹腔积液
吴丹：针对以上的护理问题，请大家踊跃参与讨论， 提出护理目标及护理措施，做好效果评价。
吴丹：请 针对这个疾病为我们做健康教育。
1.注意休息，加强营养。 2.合理饮食，避免禁食粗糙、刺激性、干硬食物，注意蛋白 质、水分的合理摄入。
3.保持良好的心态，避免易怒、忧伤的的情绪。 4.戒烟酒，保持大便通畅。 5.劳逸结合，避免剧烈运动。 6.定期随访血小板计数。 7.若有腹痛、腹胀等不适及时就诊。
杨文：本次护理查房目的明确，护理评估全面，护理诊断 确切，护理目标切合实际，护理措施到位，健康教育有效 ，护理效果未达到预期值。
：本次查房目标明确、内容清晰、查房资料和物品准 备齐全、护理措施切实可行、护理效果评价及时准确，参 与查房的人员踊跃、讨论热烈，但存在以下护理问题未解 决或未完全解决：
吴丹：请 为我们简要概述脾破裂的相关知识
概述：
定义：脾是腹腔内脏最容易受损的器官，在腹部闭 合性损伤中，脾破裂占40%~50%，病死率高达10%， 主要原因是失血性休克，早期诊断和治疗是降低其 死亡率的唯一有效方法。
病因：
开放性损伤:多由锐器伤及上腹造成
闭合性损伤：多由摔跤、车祸等直接暴 力及间接暴力作用于左上腹而造成，比 较常见
供血
过滤血 储血 产生淋巴细胞 ，免疫功能
脾破裂 分类
中央 型ห้องสมุดไป่ตู้ 裂
被膜 下破 裂
真性 破裂
症状
腹部疼痛，失 血性休克症状
体征
腹膜刺激征，移 动性浊音，腹胀
，腹部包块
吴丹：我们对脾破裂的知识有了一定的了解，下面我 为大家介绍病情。
患者：李德成、男、50岁。 主诉：车祸伤致头部、腹部、腰部疼痛2小时，患者于2019 年3月18日23时29分入院，确诊为“脾破裂”，在急诊全麻下 行脾切除术+胃壁修补术+胰尾修补术，术毕转入ICU进一步治 疗。 入院时查体：体温：36.3℃，脉搏：65次/分，规则，呼吸： 19次/分，规则，血压：105/70mmHg， 患者处于醉酒状态， 查体不能完全配合，左侧面部有创伤，已缝合，敷料有少许 渗血，胸、腹部无明显压痛，全身皮肤巩膜无黄染，双侧瞳 孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。 门诊资料：门诊CT检查提示：1.腹腔积液2.脾破裂
东院普外科 吴丹
2019.3.20
时间：2019年3月25日 地点：医生办公室 主持人：杨文 记录人：许艳 内容：脾破裂的护理查房 参加人员：全体护士
1.学习脾破裂的相关知识。 2.利用整体护理查房与PBL查房相结合的方法，以
解决临床护理过程中实际存在的问题。
脾破裂相关知识 简介 病情进展及治疗 护理评估 护理诊断、目标、措施、评价 健康教育 治疗 总结 评价
1.疼痛 2.焦虑 3.营养失调 6.潜在并发症 7.体液不足 8.活动无耐力
希望在接下来的护理工作中着重从这几个方面进行护理 ，今天的护理查房到此结束！
1、如何早期识别低血容量性休克 ？ 2、 3、
1、如何早期识别低血容量性休克 ？
王冉：通过观察患者神志，如精神紧张或烦躁不安，皮肤 苍白，口唇甲床轻度发绀，患者的尿量减少，脉搏细数、 心率加快、呼吸频率增加，血压尚正常，甚至稍高或稍低 ，脉压缩小，伴恶心呕吐；可测量患者CVP，若CVP下降 说明血容量不足；密切观察患者的各引流管的颜色、量及 性质等上述症状，说明患者可能发生了低血容量性休克。