护理质量管理方法课件.
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• 2) 选定组长1名，可以是护士长，也可以是护理 组长，但必须具有较强的专业知识和良好的组织 协调能力，成员必须具有一定的分析思维能力。 • 3) 慎重考虑是否纳入当班护士。
（三）RCA步骤
• 步骤二：情境简述。 以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生 的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及 造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。 • 步骤三：收集事件相关信息。 事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息 包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验 报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外， 相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。
（二）PDCA循环的步骤 • PDCA循环的4个阶段可分为10个 步骤：
• 第一阶段：计划。 • P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的 过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设 计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检 查评价计划的工作过程。 • 有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理 利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工 作等。任何计划都要考虑5W1H。
（二）PDCA循环的步骤
• • • • • • 3）评估资源 4）拟定被选方案，比较方案，选定方案。 5）制定辅助计划。 6）编制预算，用预算的方式使计划数字化。 第二阶段：实施。 7）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执 行。
（二）PDCA循环的步骤
• 第三阶段：检查。 • 8）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查 实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结 果是否符合预期目标。 • 第四阶段：处理。 • 9）制定巩固措施（A阶段）：根据检查结果进行 成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。 • 10）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提 出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去 解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资 料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的 工作。
（一）概念
• （一）概念
• 健康护理失效模式分析（HFMEA）通过FMEA小组成 员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个 环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整 个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、 高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之 前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保 护理质量，增加患者满意度。
• b：组成团队。团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，
如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。 • C: 画出流程。团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流 程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是， 团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正 确地描述整个流程。
（四）FMEA步骤
导致系统中不良事件的原因继续存在，还将继续
会有系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件 的发生，找出事件根本原因，产出可行的“行动 计划”，为护士创造安全的工作环境。
（三）RCA步骤
• RCA分析包括4个阶段18个步骤。
• 第一阶段：进行RCA前的准备。 • 步骤一：组成团队。
• 1) 团队最好不超过10人，必要时可多加开放。
（二）FMEA在护理质量管理中 的应用
• 近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理
和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新 工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于 新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、 管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时 间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者 所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意 度。
• 计划（P）阶段又可以分为6个 步骤
• 1）分析形势：分析形势时要考虑社会需要或服务 对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。 可以进行SWOT分析： • S（strength）：组织内部的优势； • W（weakness）：组织内部的劣势； • O（opportunities）：来源于组织外部可能存在 的机遇； • T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不 利影响
（三）FMEA评估
FMEA评估 包含的问题
流程或过程 中的步骤
失效模式
失效原因
失效可能 造成的后果
（四）FMEA步骤
• FMEA有7个步骤： • 分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算 RPN值、评估结果、拟定改善计划。 • a：订立主题。选择一个没有太多流程的流程来分析，如 果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEA。
（二）FMEA在护理质量管理中 的应用
• FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分 析、识别护理流程中潜在危险因素，预防 技术失效，如：给药环节、高危药物注射、 各类特殊管道护理、输血等高危技术操作 流程，提高患者护理过程中高危环节的安 全性，为护理质量持续改进提供方法和保 障，为护士创造一个不犯错误的环境。
质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM QTM
质量是控制出来的
质量是查出来的 质量是做出来的
QC (control)
QC (check )
护理质量 管理方法
PDCA 循环
失效模式与 效应分析法 (FMEA）
根本原因 分析法 （RCA）
五常法 管理
追踪 方法学
一、PDCA循环
• （一）PDCA循环的概念
（三）RCA步骤
• 第二阶段：找出近端原因。
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始 末（包括人、时、地、如何发生）。
• 画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。 帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是 立刻就下结论。
（三）RCA步骤
• 步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过 程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关 的护理流程和指引。 • 在此步骤中要弄清楚： • 1) 当时执行步骤与指引步骤是否一致？ • 2) 当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认 操作程序有无问题。 • 3) 哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发 生
• PDCA循环是1954年由美国质量管理专家戴明首先 提出。PDCA循环是任何一项管理活动有效进行的 基本方法。 • PDCA循环将解决问题的过程分为计划、实施、检 查、处理4个阶段。 按照计划（plan）、实施（do）、检查 （check）、处理（action）4个阶段进行科学的 质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进 和质量管理的系统性。PDCA循环具有大环套小环、 螺旋式上升的特点。
（四）FMEA步骤
• f : 评估结果。找出RPN值中排在前几位的失效 模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因 为高RPN值的失效模式是最需要改善的部分，低 RPN值的失效模式对流程的影响最小，应该把它 们列在最后考虑。 • g : 拟定改善计划。包括重新设计流程，以预防 失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和 追踪流程改善的效果。
（二）PDCA循环的步骤
• 根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面， 可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划 （2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和 战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计 划和局部计划等。 • 计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法 等
（二）PDCA循环的步骤
（三）PDCA循环的特点
• 1）PDCA4个阶段是个有机的整体，只有4个阶段才 能组成一个完整的循环。 • 2）大环套小环，互相链接，互相促进。在大的 PDCA循环中，包括若干个小时的PDCA循环。 • 3）不断上升的循环。PDCA循环不是原地不动，而 是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实 际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的 基础上进行。
• 在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量
体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。 以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士 技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也 往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体 的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力；
加强继续教育，提高专业知识和技能等方 面。然而，RCA的质量管理观告诉我们，人居于复 杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相 互作用，对不良事件的管理要有系统、全面的分 析，从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果
护理质量管理方法
护理部 2011.7.26
护理质量管理方法
• 护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过 程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过 程。 • 侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险 而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科 学的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性预知、 预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医 疗护Байду номын сангаас不良事件的根本原因，进而把护理质量持 续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路， 从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良 事件的发生。
（二）PDCA循环的步骤
• 2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指 标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART原 则体现; • S(specific)：具体，不能含糊和笼统； • M(measurable)：可度量； • A（alliance）：可实现，在付出努力的情况 下，同时要避免过高或过低的目标； • T（time bound）：时项，完成目标的期限。
• 1997年美国首先引用RCA的方法在医院 调查不良事件，目前国内许多医院护 理部门用此方法分析护理不良事件， 从“人” “机” “物” “环” “法” 5个方面，确定近端原因，逐 步找出问题的根本原因并加以解决。 RCA的主要步骤包括确定和分析问题原 因，找出问题解决办法，并制定预防 措施。
（二）RCA在护理质量管理中的应用
（三）PDCA循环的特点
• 4）循环的关键环节是A阶段。把计划中的 成功经验和失败教训都纳入有关的各项标 准、规程、制度中去，作为今后的指南或 借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，A 阶段具有承上启下的作用，实现理论到实 践又从实践到理论两个飞跃。
二、失效模式与效应分析法 （FMEA）
• （一）概念 • 失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分 析法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原 因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改 变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流 程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失 效发生造成不良后果才行动的方法。
• RCA常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标
是发掘5“W” 1“H”。What：发生了什么不良事 件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上
发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么
时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。 How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
（二）RCA在护理质量管理中的应用
三、根本原因分析法（RCA）
• (一)概念 • 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化 的问题处理过程。采用RCA的方法分析护理质量， 能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统 和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行 从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善 流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以 此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治 本的缺点。 •
• d : 执行分析。团队对流程中的每一个步骤都要列出所有 可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所 有可能原因。 • e : 计算RPN值。RPN（risk priority number）即危机 值，包括3个维度：发生可能性（likelihood of occurrence），被发现的可能性（likelihood of detection）和严重性（severity）。 • 每个维度在1~10分间选择一个数字代表其程度，如发生的 可能性：1表示“不可能发生”，10表示“发生的可能性 很大”以此类推。3个数值相乘即为该失效模式的RPN值。 RPN值最低分是1分，最高分数是1 000分。计算RPN值不 但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（RPN高的失效 模式），而且通过比较可改善前后RPN，能够帮助评估改 善的程度。
（三）RCA步骤
• 步骤二：情境简述。 以简单的一句话来叙述此事件。焦点放在发生 的事情或造成的结果上。要呈现做错了什么事及 造成的结果，而不是直接描述为什么会发生。 • 步骤三：收集事件相关信息。 事件相关信息最好是能尽快收集。收集的信息 包括与事件当事人的谈话记录、病历记录、检验 报告、与患者护理及病情相关的文件等。此外， 相关使用器材的状况或物品、物证也应一并收集。
（二）PDCA循环的步骤 • PDCA循环的4个阶段可分为10个 步骤：
• 第一阶段：计划。 • P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的 过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设 计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检 查评价计划的工作过程。 • 有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理 利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工 作等。任何计划都要考虑5W1H。
（二）PDCA循环的步骤
• • • • • • 3）评估资源 4）拟定被选方案，比较方案，选定方案。 5）制定辅助计划。 6）编制预算，用预算的方式使计划数字化。 第二阶段：实施。 7）实施（D阶段）：按照制定的计划措施认真执 行。
（二）PDCA循环的步骤
• 第三阶段：检查。 • 8）检查效果（C阶段）：根据计划的要求，检查 实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结 果是否符合预期目标。 • 第四阶段：处理。 • 9）制定巩固措施（A阶段）：根据检查结果进行 成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。 • 10）总结和下一步打算（介于两循环之间）：提 出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去 解决。将本结果作为下一个循环的基本数据和资 料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的 工作。
（一）概念
• （一）概念
• 健康护理失效模式分析（HFMEA）通过FMEA小组成 员的集体讨论研究，分析护理工作流程中每一个 环节或步骤，所有可能产生的不良后果及其对整 个流程造成的可能影响，找出护理过程中的高危、 高风险环节，着重预防，做到在不良事件发生之 前采取相应护理措施，从而有效降低风险，确保 护理质量，增加患者满意度。
• b：组成团队。团队成员应包括流程中牵涉到的每一个人，
如果是跨科流程，就需要组成一个跨部门的团队。 • C: 画出流程。团队成员聚在一起将流程的所有步骤用流 程图的方式列出来，并将每个步骤编号。值得注意的是， 团队对所有列出的步骤要达成共识，确认这些步骤可以正 确地描述整个流程。
（四）FMEA步骤
导致系统中不良事件的原因继续存在，还将继续
会有系统中的其他人犯错误。为了避免同类事件 的发生，找出事件根本原因，产出可行的“行动 计划”，为护士创造安全的工作环境。
（三）RCA步骤
• RCA分析包括4个阶段18个步骤。
• 第一阶段：进行RCA前的准备。 • 步骤一：组成团队。
• 1) 团队最好不超过10人，必要时可多加开放。
（二）FMEA在护理质量管理中 的应用
• 近年来许多医院管理部门将FMEA应用于风险管理
和患者安全质量管理研究和临床运用，包括在新 工作流程设计、现行操作流程改造、旧流程用于 新情境中、病房软硬件设备、医院整体布局设计、 管理瓶颈环节等方面的应用，如规范手术开台时 间、门诊开诊时间、内镜开检时间等，解决患者 所关心的问题，提高医疗风险安全以及患者满意 度。
• 计划（P）阶段又可以分为6个 步骤
• 1）分析形势：分析形势时要考虑社会需要或服务 对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。 可以进行SWOT分析： • S（strength）：组织内部的优势； • W（weakness）：组织内部的劣势； • O（opportunities）：来源于组织外部可能存在 的机遇； • T（threats）：来源于组织外部可能的威胁或不 利影响
（三）FMEA评估
FMEA评估 包含的问题
流程或过程 中的步骤
失效模式
失效原因
失效可能 造成的后果
（四）FMEA步骤
• FMEA有7个步骤： • 分别是订立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算 RPN值、评估结果、拟定改善计划。 • a：订立主题。选择一个没有太多流程的流程来分析，如 果流程太多，可以选择其中一个子流程来做FMEA。
（二）FMEA在护理质量管理中 的应用
• FMEA运用于护理质量持续改进。前瞻性分 析、识别护理流程中潜在危险因素，预防 技术失效，如：给药环节、高危药物注射、 各类特殊管道护理、输血等高危技术操作 流程，提高患者护理过程中高危环节的安 全性，为护理质量持续改进提供方法和保 障，为护士创造一个不犯错误的环境。
质量是习惯形成的 质量是管出来的 QM QTM
质量是控制出来的
质量是查出来的 质量是做出来的
QC (control)
QC (check )
护理质量 管理方法
PDCA 循环
失效模式与 效应分析法 (FMEA）
根本原因 分析法 （RCA）
五常法 管理
追踪 方法学
一、PDCA循环
• （一）PDCA循环的概念
（三）RCA步骤
• 第二阶段：找出近端原因。
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生始 末（包括人、时、地、如何发生）。
• 画出时间线及流程图，确认事件发生的先后顺序。 帮助小组成员将焦点放在事件的事实上，而不是 立刻就下结论。
（三）RCA步骤
• 步骤五：列出可能造成事件的护理程序及执行过 程是否符合规范，医院也许有制定与此事件有关 的护理流程和指引。 • 在此步骤中要弄清楚： • 1) 当时执行步骤与指引步骤是否一致？ • 2) 当时执行步骤与平常做的步骤是否一致？确认 操作程序有无问题。 • 3) 哪个步骤或步骤连结与事件有关或促使事件发 生
• PDCA循环是1954年由美国质量管理专家戴明首先 提出。PDCA循环是任何一项管理活动有效进行的 基本方法。 • PDCA循环将解决问题的过程分为计划、实施、检 查、处理4个阶段。 按照计划（plan）、实施（do）、检查 （check）、处理（action）4个阶段进行科学的 质量管理，在不断的循环中体现质量的持续改进 和质量管理的系统性。PDCA循环具有大环套小环、 螺旋式上升的特点。
（四）FMEA步骤
• f : 评估结果。找出RPN值中排在前几位的失效 模式，团队应该优先考虑改善这些失效模式。因 为高RPN值的失效模式是最需要改善的部分，低 RPN值的失效模式对流程的影响最小，应该把它 们列在最后考虑。 • g : 拟定改善计划。包括重新设计流程，以预防 失效模式的发生；分析及测试新流程以及监测和 追踪流程改善的效果。
（二）PDCA循环的步骤
• 根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面， 可以将计划分为长期计划(超过5年)、中期计划 （2-4年）、短期计划（1年内）；战略性计划和 战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计 划和局部计划等。 • 计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法 等
（二）PDCA循环的步骤
（三）PDCA循环的特点
• 1）PDCA4个阶段是个有机的整体，只有4个阶段才 能组成一个完整的循环。 • 2）大环套小环，互相链接，互相促进。在大的 PDCA循环中，包括若干个小时的PDCA循环。 • 3）不断上升的循环。PDCA循环不是原地不动，而 是螺旋上升的过程，每一次循环都要解决一些实 际问题，使质量有所提高，下次的循环再提高的 基础上进行。
• 在RCA的分析过程中，分析者着眼于整个护理质量
体系及过程层面，而非护士个人执行行为的咎责。 以往对护理不良事件的原因分析主要集中在护士 技术或操作层面，从事件中需要反思和检讨的也 往往是当事人，故预防措施也集中于对护士个体 的管理，如提高护士工作责任感，唤起注意力；
加强继续教育，提高专业知识和技能等方 面。然而，RCA的质量管理观告诉我们，人居于复 杂系统中，要与系统中的其他人员、事物发生相 互作用，对不良事件的管理要有系统、全面的分 析，从质量建设和质量体系去寻找其原因。如果
护理质量管理方法
护理部 2011.7.26
护理质量管理方法
• 护理质量管理的目标是保障患者诊疗护理过 程的安全有效。而护理质量是一个持续改进的过 程。 • 侵入性医疗技术的广泛应用，医疗的高风险 而使患者在医疗过程中更容易遭受伤害。采用科 学的质量管理方法和分析工具，可以前瞻性预知、 预测流程和系统中的漏洞，也可以回顾性分析医 疗护Байду номын сангаас不良事件的根本原因，进而把护理质量持 续改进连成一个更谨慎、更严密的系统和环路， 从根本上改进和优化服务流程，避免或预防不良 事件的发生。
（二）PDCA循环的步骤
• 2）设定目标：目标的表达应该是“时间+要求+指 标”。设立目标是应满足的条件，可以用SMART原 则体现; • S(specific)：具体，不能含糊和笼统； • M(measurable)：可度量； • A（alliance）：可实现，在付出努力的情况 下，同时要避免过高或过低的目标； • T（time bound）：时项，完成目标的期限。
• 1997年美国首先引用RCA的方法在医院 调查不良事件，目前国内许多医院护 理部门用此方法分析护理不良事件， 从“人” “机” “物” “环” “法” 5个方面，确定近端原因，逐 步找出问题的根本原因并加以解决。 RCA的主要步骤包括确定和分析问题原 因，找出问题解决办法，并制定预防 措施。
（二）RCA在护理质量管理中的应用
（三）PDCA循环的特点
• 4）循环的关键环节是A阶段。把计划中的 成功经验和失败教训都纳入有关的各项标 准、规程、制度中去，作为今后的指南或 借鉴，才能使工作在已有的基础上提高，A 阶段具有承上启下的作用，实现理论到实 践又从实践到理论两个飞跃。
二、失效模式与效应分析法 （FMEA）
• （一）概念 • 失效模式与效应分析法（failure mode and effect analysis，FMEA）是系统性、前瞻性的分 析法。用来评估系统和流程中容易发生失效的原 因和将造成的后果，找出系统和流程中最需要改 变的环节，以预防失效的发生，其实是对固定流 程性操作中可能出现问题的猜测，而不是等到失 效发生造成不良后果才行动的方法。
• RCA常用于分析与医疗护理相关的不良事件，目标
是发掘5“W” 1“H”。What：发生了什么不良事 件，造成了什么样的结果。Who：在哪个患者身上
发生的，当事人是谁。When：发生的时间是什么
时候。Where：在哪里发生。Why：为什么会发生。 How：怎么样才能杜绝此类事情再发生。
（二）RCA在护理质量管理中的应用
三、根本原因分析法（RCA）
• (一)概念 • 根本原因分析法（root cause analysis，RCA） 是一种回顾性不良事件分析工具，是一个系统化 的问题处理过程。采用RCA的方法分析护理质量， 能够了解造成不良事件的过程及原因，找出系统 和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行 从错误中反思、学习及分享经验，可以做到改善 流程，事前防范，预防同类不良事件的发生，以 此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治 本的缺点。 •
• d : 执行分析。团队对流程中的每一个步骤都要列出所有 可能的失效模式，然后针对每个列出的失效模式，找出所 有可能原因。 • e : 计算RPN值。RPN（risk priority number）即危机 值，包括3个维度：发生可能性（likelihood of occurrence），被发现的可能性（likelihood of detection）和严重性（severity）。 • 每个维度在1~10分间选择一个数字代表其程度，如发生的 可能性：1表示“不可能发生”，10表示“发生的可能性 很大”以此类推。3个数值相乘即为该失效模式的RPN值。 RPN值最低分是1分，最高分数是1 000分。计算RPN值不 但可以帮助团队找出需要优先注意的问题（RPN高的失效 模式），而且通过比较可改善前后RPN，能够帮助评估改 善的程度。