优质护理质量检查评价记录
责任护士优质护理服务工作质量督导记录
开封市第二人民医院责任护士优质护理服务工作质量督导记录（试用版）科室：护士：参加工作年限：层级：得分：年月日项目评价标准及督导方法督导记录扣分基础及专科护理质量30分一、责任护士全面履行护理职责，各项护理措施落实到位1.查看住院患者一览表，了解病区病危、一级护理患者诊断及人数，选取病情较重、生活能力相对较差的一名患者作为督导对象2.询问责任护士平均负责患者人数、危重患者、各级护理人数，判断患者危重程度和护士的工作能力是否相符，是否体现能级对应。
工作量是否合适，能否满足患者需要（3分，一项不符合要求扣1分）3.与责任护士一同查看患者，评估患者生活自理能力，判断患者护理级别和病情、自理能力是否相符（3分，不符合要求扣1分）4.督导责任护士实施基础及专科护理质量情况①患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴、指甲清洁，无异味（4分，一项不符合要求扣0.5分）②床铺清洁平整，无自带被褥（2分，一项不符合要求扣0.5分）③各类管道位置正确，固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰（4分，一项不符合要求扣0.5分）④患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全（2分，做不到不得分）⑤根据患者疾病特点和护理级别，及时、准确观察病情，分级护理巡视卡、输液巡视卡、吸氧记录记录符合规范要求（4分，一项不符合要求扣0.5分）⑥专科护理措施落实到位，无护理并发症（5分，有护理并发症不得分）⑦护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）（1分，做不到不得分）5.与患者或家属沟通，护士给予或协助患者生活护理情况（2分，一项没有落实扣0.5分）1.病区病危人数_____名，一级护理人数_____名2.责任护士一共负责____名患者，其中病危患者___名，一级护理患者___名，二级护理患者___名，三级护理患者___名①体现能级对应是口否口②工作量是否合适是口否口③满足患者需要是口否口3.查看患者，评估患者生活自理能力情况①完全自理口②部分自理口③完全不能自理口4.查看患者的护理级别和病情、生活自理能力是否相符是口否口5.督导责任护士实施基础及专科护理情况床铺口管道口标识口卧位口分级护理巡视卡口输液巡视卡口吸氧记录口安全措施（约束带、床档）口警示标识口护理并发症无口有口护理级别、饮食标识三统一（医嘱单、患者一览表、床头卡）口专科护理措施落实到位口6.询问患者及家属，护士为患者提供生活护理情况整理床单位口更衣口面部清洁口梳头口洗头口腔清洁（漱口）口手部清洁口剪指（趾）甲口会阴护理口擦浴口足部清洁口翻身叩背口床上使用便器口7.存在问题：健康教育14分二、询问患者及家属，了解临床护理服务效果1.患者住院须知（包括护士长、主管医生、责任护士、病房环境、住院探视制度和投诉渠道）（3分，一项不知晓扣0.5分）2.疾病相关知识（诱发因素、主要症状、体征、疾病与生活行为的关系及预防）（4分，一项不知晓扣1分）3.用药知识（药名、用法、作用及主要副作用）（2分，一项不知晓扣0.5分）4.饮食知识（饮食种类、营养搭配、进餐方式、饮食限制与禁忌）（2分，一项不知晓扣0.5分）5.出院指导（生活行为、饮食结构、功能锻炼、活动、休息、特殊用药、注意事项）（3分，一项不知晓扣0.5分）6.病房采取哪些方式来提高健康教育效果（采取一种以上健康教育方式者，每增加一种方式加（0.5分）1.患者住院须知护士长口主管医生口责任护士口病房环境口住院探视制度口意见箱口护士长口2.疾病相关知识诱发因素口主要症状口体征口疾病与生活行为的关系及预防口3.用药知识药名口用法口作用及副作用口4.饮食指导饮食种类口饮食搭配口进餐方式口饮食限制与禁忌口5.出院指导生活行为口饮食结构口功能锻炼口活动口休息口特殊用药口注意事项口6.健康教育方式①一对一宣教口②发放文字资料口③观看影视资料口④开设宣传栏口其他口7.存在问题：落实患者安全目标4分1.严格执行查对制度，提问一名护士在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时采取的核对是否符合制度要求。
优质护理服务质量检查标准及考核评分
1、着装整洁，淡妆上岗，护士帽、护士服、护士鞋统一规范，不穿硬底鞋或高跟鞋，不佩带外露首饰。
2、必须遵守有关的行为文明规范，做到稳重端庄，优美大方，站、坐、行走、持物符合行为规范，无不良行为举止。
3、做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。
现场查看或询问病人，违者扣1-2分。
查看相关记录，与病人交谈，健康教育未落实扣1-2分，效果不佳、内容不全各扣1分。
3、主动解答疑问
4、主动沟通
1、护理人员实行“首问负责制”。当病人来院就医，咨询、抽诉时，首位接待人员为“首接负责人”，要认真负责到底。属于本科室职责范围的事宜，能够马上解决的，要立即给予答复。不能立即解决的，要讲明原委，并在3日内答复“首接负责人”，非本科室职责范围的事宜，要将病 引导至责任科室，并负责督促责任科室尽快解决。
4、称呼病人规范
要根据病人的年龄，性别，职业，职称选择合适的尊称，如“王大爷，张女士，李老师，张科长”等。禁止直呼姓名，禁止直呼床号。
现场查看或询问病人，违者扣1-2分。
5、征询意见规范
征询病人意见时，态度要诚恳、虚心，语言要文明。如：您好，为了改进我们的服务，请您多提宝贵意见和建议!您有什么不清楚，我可以为您解释；您提的意见很好，我们一定会认真改进的；感谢您对我们工作的理解和支持等。
现场检查沟通记录、询问病人，没有与病人主动沟通扣1-2分，沟通不彻底造成病人投诉扣5分
二、
行பைடு நூலகம்
为
规
范
1、迎接病人规范
1、新病人入院时，实行零分钟接待制。值班护士热情、主动迎接病人，分管护士帮助病人到床前，做好五测，10分钟内通知医生诊治。
2、危重病人立刻接诊，快速完成急诊病人安置，协助病人卧床，并查看病人治疗、各种管道及皮肤情况，迅速协助医生诊治。
优质护理服务及护理质量评价标准(基础护理)
8 一处不符扣2分 6 一处不符扣2分 4 一处不符扣2分 8 一处不符扣2分 5 有发生全扣5分
做到三短、六洁（五官、皮肤、头发、会阴、手足）
氧气湿化瓶、各种管道更换符合要求
10 一处不符扣1分 6 一处不符扣1分 4 一处不符扣2分 6 一处不符扣1分 10 一处不符扣2分 5 一处不符扣2分
10 一处不符扣2分
10 一处不符扣2分 8 一处不符扣2分
各种导管标识内容完整，导管固定正确、放置合理，通畅无外漏 各种敷料干燥，标识内容完整 生活不能自理者给予入厕、洗漱、饮食照料 协助和指导适当的功能锻炼 无护理并发症发生（无压疮、烫伤、冻伤、跌倒/坠床等）
晚间护理到位，病员舒适。按时熄灯，理床单位并进行终末消毒
定时巡视病房，减少呼叫铃声
患者卧位符合病情和专科需要，安全、舒适（半卧位不下滑） 对高危患者采取相应预防措施，根据情况每2～4小时翻身拍背一次，及时记录翻身时 间及卧位,已发生压疮按要求治疗，护理并做好相关记录，落实各时段的健康宣教 通过风险评估，对易发生跌倒、坠床的患者，应悬挂安全标识并告知病人及家属，根 据情况采取相应的措施预防，发生坠床、跌倒等情况及时报告医生并配合处理，同时 做好上报
优质护理服务及护理质量评价标准（基础护理）
检查日期：
检查人员：
检查科室： 得分：
评价标准
分值 100分
扣分方法
床位及扣分
晨间护理一床一湿扫，病房整洁、床单平整、干燥、无污染、床下物品摆放有序，每 周更换床单被套一次,必要时随时更换
责任护士优质护理服务工作质量督查记录表
1.一般资料：床患者，姓名：
性别：年龄：
□文化程度□社会背景□行为习惯□宗教信仰□主管医生
2.主要诊断：
3.主要病情：□住院原因□目前身体状况
□临床表现□饮食□睡眠□活动情况
□大小便□心理状态□治疗措施□主要用药，处置及目的
4.手术名称及日期：
5.□主要辅助检查阳性结果
6.□病情的观察重点
7.□护理问题□护理措施
1.眉栏项目齐全，准确，转科记录页码顺延。
2.字迹工整，标点符号正确，错字修改方法正确，无涂改刮痕，按要求次数记录。
3.日期时间记录正确，采用24小时制，精确到分钟。
4.病情变化，转科，特殊督导，特殊用药，处置及侵入性操作记录及时规范，并有效果评价，客观真实，准确，简明扼要，重点突出，要有病危，监护，出入量等停止记录，术后记录规范，医学术语，通用缩写。
2
住要用药：□名称□用法□作用□副作用
饮食知识（种类、营养搭配、方式、限制与禁忌）
2
饮食知识：□种类□营养搭配□方式□限制与禁忌
特殊检查注意事项
1
特殊检查的注意事项：□无□知晓□不知晓
出院指导（生活行为、饮食、功能锻炼、活动休息、特殊用药、注意事项、复诊）
优质护理服务质量评价
反复多次宣教，并及时 评价效果
优化责护工作流程 力求标准化
加强一级质控督导， 不得比各项指标总体上升趋势，其中 提高最多的是护理满意度，分析其原因
• 1、护理人员服务质量整体提高 • 2、三季度病人大量减少，护士有时间与病
人沟通 • 3、对新入职护士进行了入院流程的培训，
患者因素
环节因素
优服责任制护理（健康宣教不到位）改进措施
人文因素
系统因素
定期进行督导检查，对存 在问题进行追踪督导
及时反馈护士长，引 起重视并及时改进
明确责任护士分工
健康教育 不到位
根据疾病种类制作具体、 完善的健康宣教内容
通过多种宣传形式进行宣教， 如：微信、展板、电子屏、 广播等
因陪护不固定，责任护士在 加强宣教的同时告知患者陪 护人员尽量相对固定
起到了较好的效果 • 4、随访中心建立给护理服务增加了约束机
制。 • 5、本年度得分最低的项目：责护优质服务
质量：分析原因见鱼骨图：
持续改进措施
• 1、拟修订责护质量督导单，使之成为更接近临床，更符 合实际、操作性更强的检查标准。
• 2、向院里申请更换基础设施，如扫床巾，护理车 • 3、加大专科理论及基础理论培训力度，加强分层次培训
优质护理服务质量分析评价
2015年第三季度
2015年护理质量各季度得分
全年质量分析
优服责任制护理（健康宣教不到位）原因分析
系统因素
人文因素
健康教育内容不具体、不完善
健康教育形式单一
督导检查不到位
责护分工不明确
护士长重视度不够
健康宣 教不 到 位
患者陪护不固定 接收能力差
工作流程不具体 一级质控落实不到位
优质护理检查质量分析评价
优质护理检查质量分析评价为强化“以病人为中心，以质量为中心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，以护理质量持续改进为重点，依据《二级综合医院评审细则（2012版）》相关要求，护理部对全院优质护理落实情况进行督导检查，现将检查结果反馈如下一、检查内容：责任护士“十知道”、入出院宣教、医疗废物、优质护理措施实施、专科护理常规、入出院、转科（转院）管理二、检查者：三、检查时间：四、检查科室：五、检查结果本季度亮点1.抢救车管理到位，合格率100%。
2.病区对一次性耗材管理规范。
3.无菌物品无过期现象。
第一季度特殊护理组优质护理专项督查主要问题分布情况主要问题：从图表一可以从看出，按80/20的原则，特殊护理组优质护理专项督查中存在的主要问题是1.对患者基本情况掌握护理不全；2.护士对关键服务流程掌握不全；3.护理安全管理措施不到位。
外一科1.责任护士主要诊断回答不全，对患者阳性体征、实验室检查知晓不全。
不清楚患者饮食情况。
2.对7床临床表现、睡眠、饮食、心理状态掌握不全3.患者不知道责任护士工作时间4.护士对室颤心电图波形不了解，不会看图5.防护用品使用登记及检查记录不完整6.护士为患者进行隐私操作时未关门窗、窗帘遮挡外二科1.责任护士对患者主诉回答不全，不知晓患者年龄，对用药主要不良反应不清楚，对患者提出的护理问题及措施回答不全面2.患者不知道科室咨询电话号码3.护士对房颤心电图波形不了解，不会看图4.垃圾桶未保持常盖，锐器处理不规范5.护士对N班工作职责不知晓内一科1.责任护士对12床不知晓“氨茶碱”不良反应，对31床病史掌握不全，对患者住院原因、临床表现、阳性体征掌握不全。
主要护理问题、护理措施及需要提供帮助解决的护理问题掌握不全2.对患者日常保健知识宣教不全面3.对室性早搏心电图特征不知晓4.输液速度与病情不相符，8床床单元不整洁，便器摆放在垃圾桶上5.压疮评估与病情不相符，高危患者解除后未及时登记在压疮上报本上，高危患者交接班记录本漏登记内二科1.责任护士对11床患者病史回答不全，阳性体征掌握不全，患者影像学检查回答不全，对患者心理状态不知晓。
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准优质护理服务质量内容及评分标准以下是对优质护理服务质量的评分标准，分值总计100分。
优质护理管理基本要求（15分）1.病房应保持安静、整洁、安全、有序，病房陪住率不得超过20%。
评分方式为查看病房陪住人情况和询问2个病人。
2.护士长应具备弹性排班和记录的能力，针对患者具体情况进行排班。
评分方式为查看及询问2名护士。
3.护士长应对危重或一级护理好友专科点评，突出专科特点。
评分方式为查看病历及询问2个病人。
整体护理落实情况（70分）4.病人一览卡、床头卡、腕带项目应齐全，内容正确，各信息一致。
评分方式为查看病历及询问2个病人，3处及以上不符分。
5.对患者风险及生活能力评估应落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
6.各类风险如：跌倒/压疮/过敏/隔离等评估结果应与病情相符，标识使用正确、清晰。
评分方式为查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符分。
7.床单应平整、无血渍、渣屑，定期更换；床头柜及床下应整洁，床下物品摆放有序。
评分方式为现场查看，2处及以上不符记分。
8.病人生活护理应落实到位，皮肤、头发、口腔、会阴、手足应清洁，胡须、指/趾甲应短，无异味。
评分方式为查看及询问2个病人，2处及以上不符记分。
9.输液、输血应按规范执行，记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法应正确，贴膜清洁应无卷边。
评分方式为查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记分。
10.输液部位应无外渗，输液应畅通，依据治疗要求调节滴速。
评分方式为查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记分。
11.各类管路应畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋应定时更换并标注更换日期。
评分方式为查看及询问2个病人，管路没标识记分。
12.根据患者疾病特点提供相应的健康教育，使患者达到知、信、行。
优质护理服务质量检查表 (1)
一项不了解扣1分
访谈责任护士
5.主要辅助检查的阳性结果
2分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
6.主要护理问题及护理措施
3分
一项不了解扣1分
访谈责任护士
7.护士知晓病情变化观察要点，能及时发现病情变化并处置，措施得当有效，记录与措施相符
3分
一项做不到扣1分
查看护理记录单，病情变化有无动态记录，措施是否有效，记录是否与措施相符
2分
无记录单扣2分，其他一项不到位扣0.5分
查看基础护理记录单记录情况，有无动态评估，是否落实
3.患者面部、口腔、头发（胡须）、皮肤、会阴部、指（趾）甲清洁无异味
2分
一项不到位扣0.5分
现场查看
4.各种管道固定良好，引流通畅，管壁清洁，无折叠、扭曲、受压，标识清晰，位置正确
3分
一项不到位扣0.5分
现场查看
3分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
2.掌握患者一般信息：包括床号、姓名、性别、年龄、主管医生、主要诊断
2分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
3.主要病情：住院主诉、诊断、术前状况、术后病情、目前状况、临床表现、饮食、睡眠、活动情况、大小便、心理状况等
3分
一项不了解扣0.5分
访谈责任护士
4.治疗措施：主要用药及目的、手术名称、麻醉方式，术中情况及日期
优质护理服务质量检查记录单（100分）
科室总分时间年月日
项目分值
检查内容
分值
扣分标准
检查细则
扣分原因
分级护理
（10分）
1.掌握综合医院分级护理指导原则
2分
1名护士不熟悉扣0.5分
手术室护理质量检查记录
手术室护理质量检查记录1. 检查目的本次检查旨在评估手术室护理的质量，确保手术室内的护理工作符合相关标准和规范，提供安全和有效的护理服务。
2. 检查日期和时间- 日期：[填写日期]- 时间：[填写时间]3. 检查内容3.1 手术室清洁与消毒- 检查手术室内是否有明显的污物或污渍。
- 检查手术室内表面、设备和器械是否进行了适当的清洁和消毒。
- 检查手术室内是否有异味或不洁的环境。
3.2 手术室准备和排布- 检查手术室内是否按照规定的布局进行准备，确保手术所需设备和器械摆放合理。
- 检查手术室内是否有足够的工作空间和通道，便于医护人员操作和移动。
- 检查手术室内是否配备了必要的急救设备和药品，并保证其易于获取。
3.3 手术室护理操作- 检查手术室内的护理操作是否符合手术室护理标准和操作规程。
- 检查手术室内的医护人员是否正确佩戴手术衣、手套和口罩等个人防护装备。
- 检查手术室内的护理记录是否清晰、完整，包括手术前后的护理措施和观察结果。
4. 检查结果根据以上检查内容，对手术室护理质量进行评估如下：- 手术室清洁与消毒：[填写评估结果]- 手术室准备和排布：[填写评估结果]- 手术室护理操作：[填写评估结果]5. 改进建议根据本次检查结果，提出以下改进建议，以提高手术室护理质量：- 加强手术室清洁和消毒工作，确保手术环境的卫生。
- 提供必要的培训和教育，确保医护人员了解和遵守手术室护理标准和操作规程。
- 定期进行质量检查和评估，及时发现问题并采取措施进行改进。
6. 检查人员- 检查人员：[填写检查人员姓名]- 职务：[填写检查人员职务]7. 签名- 检查人员签名：[填写检查人员签名]- 日期：[填写日期]以上为手术室护理质量检查记录，希望能对手术室护理工作的质量提升有所帮助。
如有需要，可根据实际情况进行适当修改和补充。
优质护理服务二级质控检查及复查记录模板
优质护理服务二级质控检查及复查记录模板一、前言为了进一步提高我国医疗机构的护理服务质量，保障患者安全，提升患者满意度，根据国家卫生健康委员会《医疗机构护理服务质量管理规范》的要求，各级医疗机构需定期开展护理服务质量二级质控检查及复查工作。
本模板旨在为医疗机构提供一份详尽的优质护理服务二级质控检查及复查记录模板，以指导和规范二级质控检查及复查工作的开展。
二、二级质控检查内容及要求1. 组织结构：医疗机构应建立健全护理质量控制组织，明确各级人员职责，确保质控工作的落实。
2. 制度与流程：护理部应制定完善的护理工作制度、工作流程和应急预案，并确保全体护理人员熟练掌握。
3. 人员配备与培训：医疗机构应根据护理工作需要，合理配置护理人员，并对护理人员进行持续的专业培训，提高护理人员业务水平。
4. 环境与设施：护理单元应保持环境整洁、舒适，设施设备齐全，便于患者接受护理服务。
5. 护理文书：护理人员应规范书写护理文书，内容完整、准确、及时，反映患者病情变化和护理措施的实施情况。
6. 患者满意度：定期开展患者满意度调查，了解患者对护理服务的满意度，并根据调查结果改进护理工作。
7. 护理质量指标：关注护理质量指标，如护理差错率、护理并发症发生率等，持续改进护理服务质量。
三、复查内容及要求1. 查阅资料：复查小组应查阅护理质量控制相关文件、制度、记录等，了解医疗机构护理质量管理工作开展情况。
2. 现场查看：复查小组应实地查看护理单元环境、设施设备、人员配备等情况，评估护理服务质量。
3. 访谈患者：复查小组应对患者进行访谈，了解患者对护理服务的满意度，收集患者意见和建议。
4. 访谈工作人员：复查小组应对护理人员进行访谈，了解工作人员对护理质量管理的认识，评估培训效果。
5. 综合评估：复查小组应对检查内容进行综合评估，分析存在的问题，并提出改进措施。
四、检查与复查流程1. 医疗机构应按照本模板要求，开展二级质控检查，确保护理服务质量。
手术室护理质量评估记录
手术室护理质量评估记录1. 背景手术室护理质量评估是为了确保手术室护理工作符合标准和要求，提供安全有效的护理服务。
本文档旨在记录手术室护理质量评估的过程和结果。
2. 评估内容手术室护理质量评估应包括以下内容：2.1 设施和设备评估评估手术室的设施和设备是否符合卫生和安全要求，包括但不限于：- 手术室的清洁程度和卫生条件是否良好；- 手术室内的设备是否正常运作，无损坏或故障。
2.2 护理操作评估评估手术室护士在护理操作中的技能和规范是否符合要求，包括但不限于：- 患者准备和安置是否正确执行；- 消毒和无菌操作是否规范；- 手术器械的准备和使用是否符合操作规程；- 对手术室环境的控制是否有效。
2.3 护理记录评估评估手术室护士的护理记录是否完整准确，包括但不限于：- 手术前准备记录；- 手术过程记录；- 手术后护理记录。
2.4 急救准备评估评估手术室护士在紧急情况下的应急能力和准备情况，包括但不限于：- 心肺复苏技能的熟练程度；- 急救设备和药物的储备和可及性。
3. 评估结果根据手术室护理质量评估的内容，将评估结果进行记录，包括但不限于：- 设施和设备评估结果；- 护理操作评估结果；- 护理记录评估结果；- 急救准备评估结果。
4. 改进措施根据手术室护理质量评估的结果，制定改进措施，包括但不限于：- 设施和设备的维护和更新；- 护士培训和技能提升；- 护理记录的规范和完善；- 急救准备的加强和完善。
5. 结论手术室护理质量评估记录是对手术室护理工作进行全面评估的重要依据。
通过评估结果和改进措施的制定，可以提高手术室护理质量，确保手术室护理工作的安全性和有效性。
病区护士长优质护理服务工作质量督导记录单
□静脉输液治疗技术指导手册
□护士长手册
□护士长会议记录本
□护理部下发的各种文件资料
□一级护理质量控制资料
□紧急状态护理人力资源调配原那么
2.存在问题：
护
士
培
训〔12分〕
六、查阅护理人员培训资料，询问两名不同层级的护士、一名实习护生、一名进修骨干护师。督导各级护理人员的培训方案是否落实到位
2．查看病区奖金分配记录本，询问不同层级护士对绩效考核制度的满意程度〔5分〕
1.查阅文件资料
□绩效考核制度或方案
□病区奖金分配记录本
2.询问3位不同层级护士对绩效考核的满意程度
□护士
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
□主管护师
非常满意5-4-3-2-1非常不满意
工程
评价标准及督导方法
督导记录
扣分
病
房
管
理
安静、有序、平安、整洁〔3分，一项做不到扣一分〕
2.病房探视和陪护人员遵守病房管理和探视管理制度〔2分，一项做不到扣一分〕
□病房环境
□探视和陪护人员
□病房管理制度
□探视管理制度
存在问题：
分
级
护
理
服
务
标
准
(3分)
二、细化并公示分级护理效劳标准
2.护士长手册按时书写，记录内容真实准确，工作方案结合护理部工作要求和科室实际需要并落实到位〔2分，一份不符合要求扣0.5分〕
3.护士长会议记录本内容准确全面，重点突出，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.5分〕
4.护理部下发的各种文件资料，保管完好，传达并落实到位〔1分，一处不符合要求扣0.分〕
护理质控——优质护理服务质量内容及评分标准
4
3
2
1
整
体
护
理
落
实
情
况
（70分）
1·患者一览卡、床头卡、腕带项目齐全、内容正确、各信息一致（查看病历及询问2个病人，3处及以上不符0分）
5
4
3
2
0
2·对患者风险及生活能力评估落实到位，入院患者均进行跌倒/高危压疮/ADL评估，高危患者一周复评2次ADL根据患者病情及时评估（查看及询问2个患者并提问护士，2处及以上不符0分）。
10
8
6
4
0
6·输液、输血按规范执行，按规范记录穿刺日期、时间，贴膜使用方法正确，贴膜清洁无卷边（查看及询问2个病人，未记录穿刺日期、时间记0分）
5
4
3
2
0
7·输液部位无外渗，输液畅通，依据治疗要求调节滴速（查看2个病人，输液外渗未及时发现或按医嘱调节滴速记0分）
5
4
3
0
0
8·各类管路畅通，标识醒目规范、放置合理、妥善固定，引流袋定时更换并标注更换日期（查看及询问2个病人，管路没标识记0分）
优质护理服务质量内容及评分标准
科室：总分：100分得分：
项目
质量要求
分值
(请在相应得分处打√）
优质护理管理基本要求（15分）
1·病房安静、整洁、安全、有序，病房陪住率≦20%（查看病房陪住人情况，询问2个病人）
5
4
3
2
1
2·护士长针对患者具体情况有弹性排班和记录（查看及询问2名护士）
5
4
3
2
1
3·护士长对危重或一级护理好友专科点评，专科点评要突出专科特点（查看病历及询问2个病人）
责任制整体护理质量检查记录
责任制整体护理质量检查记录质量检查是为了保障病患的安全和护理质量，确保医院的服务符合相关标准和规定。
下面是我负责的医院责任制整体护理质量检查记录，共计1200字以上。
一、背景介绍该医院是一所三级甲等综合性医院，拥有360张床位，设有普通外科、妇产科、内科等临床科室。
为确保患者获得高质量的护理服务，医院实行责任制整体护理模式。
我作为质控科的一员，负责定期对整体护理质量进行检查和评估。
二、检查目的检查目的是为了评估责任制整体护理模式的实施情况，发现问题并提供改进方案，以提高护理质量，保障患者的安全和满意度。
三、检查内容及方法1.护理管理制度检查：检查责任制整体护理的管理制度是否完善、规范，包括团队成员的角色和责任明确，工作流程合理，护理记录规范等。
2.护理过程检查：随机抽查患者的护士护理记录单，检查其是否按照规定执行，并关注医嘱执行情况、护理措施的科学性和有效性等。
3.护理安全检查：检查医院护理安全制度的执行情况，特别关注输液安全、药物管理等方面。
4.护理质量评价：采用随机抽样方式选择病案，从中评价护理质量，包括患者满意度、护理效果和并发症发生情况等。
四、检查结果1.护理管理制度检查：责任制整体护理管理制度规范，各成员的角色和责任明确，工作流程清晰，护理记录规范。
2.护理过程检查：大部分护士按规定执行护理措施，但个别护士执行不够及时或不够认真，存在护理单填写不完整的情况。
3.护理安全检查：输液安全和药物管理方面执行较好，但仍存在个别护士不按要求核对身份和药品用量的情况。
4.护理质量评价：患者整体满意度较高，护理效果符合预期要求，但部分患者出现并发症，需要加强对高风险患者的护理。
五、改进措施根据检查结果，提出以下改进措施：1.加强对护士的培训和教育，提高护士的专业水平和责任心，确保护理过程的质量和安全。
2.完善护理管理制度，明确各成员的角色和责任，并制定明确的工作流程和护理记录要求，避免遗漏或填写不完整的情况。
表1优质护理服务基础护理质量评价表
周口市中心医院表1 优质护理服务基础护理质量评价表时间检查人检查结果% （所查床号）（所查床号）1. 病人着装符合要求，佩戴腕带2. 患者指甲3. 患者胡须4. 患者指（趾）甲短5. 患者头发6. 患者胡须7. 患者指（趾）甲清8. 患者口腔9. 患者面部10. 患者足部11. 患者皮肤12. 患者会阴部清洁13. 患者床铺14. 有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符，根据护理级别及时准确观察病15. 深/浅静脉留置针管道标识清晰，注明日期时16. 留置针穿刺处无红肿、无滑脱17. 治疗准确及时，输液25. 必要时协助床上移动26. 护理级别与医嘱相对27. 饮食类与医嘱相对，必要时协助进餐28. 胃管定时更换、有标识、有记录29. 引流袋定时更换、有标识. 有记录30. 尿袋定时更换、有标识、有记录31. 气管插管、气管切开护理落实，各种引流管通畅、固定正确32. 晨、晚间护理落实33. 吸氧卡填写规范及时、字迹清晰、项目完整34. 翻身卡填写规范及时、字迹清晰、项目完整35. 输液卡填写规范及时、字迹清晰、项目完整36. 更换液体端治疗盘37. 协助功能锻炼38. 按时巡视使用约束具速符合要18. 无液体外渗、静脉炎、发热反应、空气栓塞等并发症19. 鼻塞清洁通畅，氧流量符合要求20. 湿化瓶、湿化液每日21. 及时进行皮肤评估，定时翻身、22. 指导有效咳嗽，必要时协助排便23. 及时给予皮肤护理，无非预期压疮形成24. 患者卧位符合专科疾病要求，舒适安全病人39. 按时服药到口40. 做好心理护理41. 观察病情及时评估42. 病危病人有护理计划43. 危重病人及时评估44. 在本班内完成新入院病人评估45. 在本班内完成新入院病人入院教育46. 能及时修订护理计划47. 床旁有风险警示标识48. 安全措施落实49. 预防并发症护理措施落实50. 专科护理落实，及时评价护理效果请将所查病人床号、姓名填写在下面备注：1.一张表格可用于一个病区的检查2.凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
护理质量检查记录
3.四病区有的记录不全，护士会议未及时召。
1.护理部督促护士长按时完成工作任务。
2.抓好病房陪客的管理，做好健康宣教工作，劝阻病人家属不要在病房吸烟。
3.加强无菌物品管理，再发现过期物品要严格处理。
4.护士长执行力需要加强，尤其是自己的本职工作要不折不扣的完成，为护士做好榜样。
2. 三病区护士长对科室管理不到位急救器械开口器、拉舌钳消毒过期，医疗废物分类不清
3.四病区有的记录不全，护士会议未及时召开
1.护士长加强年轻护士带教，有针对性的指导工作
2.按照护理部要求按时完成工作登记
3.护士长要在科室管理上下功夫抓，学会合理分工，让每个人都有责任感
顾霞云
彭 霁
许 燕
董 娟
4.09
2.检查近效期药品贴上标识。
许 燕
潘荣荣
顾霞云
5.31
手术室及
护士长
工作
质量
1.手术室管理较前有所改进，但严格管理还有差距。如无菌操作的管理，人流室休息室的管理还欠缺。
2.护士长台账不够完善，5月份缺差错安全隐患排查分析。
3.输液巡视卡应用不规范。
1.护士长严格按照手术室管理要求严格管理，不够什么人一视同仁。
1.床位责任护士做健康教育要有针对性，进行个性化指导。
2.病区要完善制定疾病健康教育指导的具体内容。
彭 霁
江海红
许 燕
潘荣荣
5.31
护理
文件
书写
1.体温单、医嘱单楣栏项目填写不全。
2.医患沟通记录不及时完成
1.病区主班护士要做好在架文件的检查督促工作。
2.病区主任要检查督促医生完成相关的资料。