纤维支气管镜的临床应用

总体来讲对有人工气道的患者及正在进行机械通气的患者施 行支气管镜检查是安全的，但除了操作技术熟练外必须对这 些病人进行气体交换及血流动力学的监测，否则仍易发生意 外
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注意事项
应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。气管插管 内径必须大于支气管镜外径约1.5-2mm
停止应用PEEP或至少减少50％，同时应监测气道峰压；
局部冲洗治疗：
对感染严重,分泌物粘稠者可应用温生理盐水反复冲洗以达到清除脓性 分泌物的目的,并可局部注入抗生素（氨基糖甙类、头孢类等）,配合全 身给药治疗
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术后
注意事项：
术后患者应安静休息 一般应在2ｈ之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状
态而导致误吸 应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状 对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查
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支气管镜外径与插管内径的搭 配
对于直径8mm插管来说，气流阻力在插入直径5.7mm的支 气管镜后增加了11倍。这将产生很高的气道压力和PEEP效 应
对于直径7mm的气管插管，插入直径5.7mm的支气管镜后 可产生35cmH2O的PEEP。直径8mm的气管插管产生的 PEEP小于20cmH2O
当进行支气管肺泡灌洗时，气体交换和血流动力学的改变更 为明显，但病人一般均能耐受，虽然在支气管肺泡灌洗术后， 大部分病人在2小时之内气体交换及血流动力学数值均不能 恢复到原来水平，但尚无因此导致死亡的报道
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机械通气患者行支气管镜检查的安 全性
对机械通气患者行支气管镜检查最严重的并发症就是低氧血 症，但一般均可通过提高吸氧浓度(FiO2)来得到改善。在吸 纯氧时，PaO2 仍小于60mmHg者仅见于ARDS患者或部分 麻醉不好及镇静剂用量不足的严重呼吸衰竭患者
输血、输液等 纤支镜的负压抽吸系统一定要可靠有效,以保证及时将出
血吸出,不使其阻塞气道 应用氩气刀和冷冻等方法止血治疗
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支气管镜在ICU中的应用
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气管镜在ICU的主要用途
吸痰（痰液较多、粘稠、肺不张） 局部冲洗（痰液粘稠、肺不张、局部抗炎治疗等） 应用PSB或支气管肺泡灌洗进行病原学检测（细菌、真菌、
以确定病变部位 对拟行活检检查者,作出、凝血时间和血小板计数等检查 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查 肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的检查 对高血压或体检有心律失常者应作心电图检查
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患者准备
向患者及家属详细说明检查的目的、意义、大致过程、常规 并发症和配合检查的方法等,同时应了解患者的药物过敏史和 征得家属与患者的同意
细胞学等） 纤支镜引导行气管插管或更换气管插管 取出异物 经气管镜气道内治疗（止血、APC等） 活检（气道内、TBLB等）
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建立人工气道时支气管镜外径的选择
应根据气管插管内径来选择支气管镜外径的型号。 支气管镜外径必须小于气管插管内径约1.0-1.5 mm
如病人条件许可，应尽可能使用较粗的气管插管， 以便将来有更大余地选择支气管镜来进行气道管 理
或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高
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并发症及处理
纤支镜检查总的说来是十分安全的，并发症的发生率约为 0．3%,较严重的并发症的发生率约为0.1%，死亡率约为 0.01%
纤支镜检查室必须配备有效的抢救药品和器械 麻醉药物过敏或过量:
对发生严重过敏反应或出现毒副作用者应立即进行对症处理,如使用 血管活性药物,抗抽搐药物,对心跳过缓者应用阿托品心跳停止者进行 人工心肺复苏,喉水肿阻塞气道者立即行气管切开
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消毒
用2%的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将 纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏 水彻底冲洗干净
氧氯磷消毒剂加3000ml清水装入足够长度的 容器内,将纤支镜放入容器内浸泡5min后用无 菌蒸馏水彻底冲洗干净
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术前检查
详细询问患者病史,测量血压及进行心、肺体检 拍摄Ｘ线胸片,正和(或侧位片,必要时拍常规断层片或ＣＴ片,
术前禁食6ｈ 根据需要在术前30ｍｉｎ可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断
剂 有些患者(如老年、轻度缺氧)可在鼻导管给氧下进行检查
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术前
麻醉：
利多卡因麻醉较丁卡因安全 用2%利多卡因咽喉部麻醉后,纤支镜引导下用利多卡因在
气管内麻醉,总量一般不超过2%利多卡因15ml
体位：
常规型电子支气管镜
----------------------------
BF-P260F
细径通用复合型支气管 镜
----------------------------
BF-XP260F
超细复合型支气管镜
-0-9-.-0-7-.2-0--2-0------------------
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可弯曲支气管镜适应症
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术中
活检：
在病变部位应用活检钳钳夹组织,注意尽量避开血管,夹取有代表性的组 织
刷检：
对可疑部位可刷检送细胞学检查,同时行抗酸染色以寻找抗酸杆菌 用保护性标本刷(PSB)获取标本作细菌培养
冲洗留培养标本：
可注入生理盐水20ｍｌ后经负压吸出送细菌培养、结核杆菌培养和真 菌培养
吸引导致呼出气潮气量骤减，PEEP下降或消失，部分肺泡 关闭，通气/血流比值下降，肺血分流率上升，因而PaO2下 降，PaCO2上升
这些改变在支气管镜检查完毕后可逐渐恢复
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支气管镜检查对血流动力学的 影响
支气管镜检查导致心率增快，心输出量轻度上升，体动脉压 及肺动脉压上升，亦可见到肺毛细血管楔压的上升，肺血分 流率显著升高，对麻醉不好和镇静剂用量不足的病人，上述 血流动力学的改变更为明显
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会厌
会厌
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声门裂
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Fra Baidu bibliotek16
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主气管
主气管
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气管隆突
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右主支气管
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左主支气管
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左主支气管
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在开始支气管镜操作前15分钟，将FiO2调致100％，在支气 管镜操作时，将潮气量减少大约30％；
支气管镜检查前应做动脉血气分析，如FiO2为100％，而 SaO2仍小于90％，应延迟检查，待病情好转后再决定是否 进行
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Thank you for your attention !
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气道压力与插管内径和气管镜外径的 关系
气道压力的高低与气管插管的内径和支气管镜的外径有关
没有气管插管时，支气管镜的横截面积只占成人气管横截面 积的10％
插管后，一条直径5.7mm的支气管镜的横截面积就占直径 9mm气管插管横截面积的40％，直径8mm气管插管的51 ％，直径7mm气管插管的66％
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支气管镜检查对呼吸力学的影响
插管病人(自然呼吸)：
当病人有气管插管时，无论经鼻、经口插管或气管切开， 支气管镜在通过气管插管时造成气管内压从 -10cmH2O 至+9cmH2O 的变化
插管病人(机械通气)：
当对进行机械通气的病人施行支气管镜检查时，由于支
气管镜造成气道进一步狭窄，呼吸机上的压力表显示峰
插管过程中发生心跳骤停:
一旦发生应立即拔出纤支镜,就地施行人工心肺复苏术
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并发症及处理
喉痉挛或喉头水肿:
大多在拔出纤支镜后病情可缓解
严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素
严重的支气管痉挛:
应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理
术后发热:
除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素
除适当使用解热镇痛药外,应酌情应用抗生素
缺氧：
鼻导管吸氧 对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行
检查
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并发症及处理
出血处理：
经纤支镜注入冰盐水 经纤支镜注入稀释的肾上腺素(肾上腺素2mg,加入生理盐
水20ml内,每次可注入5～10ml),或稀释的麻黄碱 必要时同时经全身给止血药物,此外出血量大者尚可进行
缺氧：
鼻导管吸氧
对原来已有缺氧者应在给氧条件下,或在高频通气支持条件下施行
检查
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并发症及处理
喉痉挛或喉头水肿:
大多在拔出纤支镜后病情可缓解 严重者应立即吸氧,给予抗组胺药,或静脉给予糖皮质激素
严重的支气管痉挛:
应立即拔出纤支镜,按哮喘严重发作进行处理
术后发热:
电子支气管镜、纤维支气管镜 局麻、全麻
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电子支气管镜
电子支气管镜（Videobronchoscope） 1987年Asahi Pentax公司发明
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Asahi Pentax公司的电子支气管镜原型
电子支气管镜及其附件
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纤维支气管镜
纤维支气管镜原型 A：Machida 内镜公司 B：Olympus光学公司
压可达到80cmH2O，虽自支气管镜远端压力传感器测得
的压力低得多，但仍比自主呼吸时高得多
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支气管镜检查对呼吸力学的影响
插管病人(机械通气)：
真实的气管内压在吸气末平均可达到34cmH2O，而在呼 气末仍达10-15cmH2O，产生了自发的呼气末正压 (PEEP)的效果，气管插管内的支气管镜给呼气造成了很 大阻力，影响肺的排空，当用支气管镜吸引时，这个自 发的PEEP可暂时消失
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BF-260 系列内镜
BF-1T260
Φ2.8
BF-260
Φ2.0
BF-P260F
Φ2.0
BF-XP260F
Φ1.2
Φ5.9 Φ4.9 Φ4.0 Φ2.8
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BF-1T260
治疗型电子支气管镜
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BF-260
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可弯曲支气管镜适应症
治疗方面：
取出支气管异物 清除气道内异常分泌物 局部止血 经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物 引导气管插管 经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高
频电刀治疗
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可弯曲支气管镜禁忌症
活动性大咯血 严重心、肺功能障碍 严重心律失常 全身情况极度衰竭 不能纠正的出血倾向 严重的上腔静脉阻塞综合征 新近发生心肌梗塞，或有不稳定性心绞痛 疑有主动脉瘤 气管狭窄，纤支镜不能通过或引起主气道堵塞 严重的肺动脉高压，尿毒症等
诊断方面：
不明原因的咯血 不明原因的慢性咳嗽。 不明原因的局限性哮鸣音。 不明原因的声音嘶哑 Ｘ线胸片和(或)ＣＴ检查异常者 临床已诊断肺癌,决定行手术的治
疗前检查 胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤
或断裂 肺或支气管感染性疾病 疑有食道 气管瘘 纤支镜引导下选择性支气管造影
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纤维支气管镜的临床应用
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延大附院 呼吸科
呼彩莲
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支气管镜的分类
硬质支气管镜：
1897年Gustav Killian发明了硬质 支气管镜
主要适用于大气道的病变 需要全麻
可弯曲支气管镜：
1964年Shigeto Ikeda发明了可弯 曲支气管镜
主要适用于3-4级支气管以上的下呼 吸道气道内病变的检查和治疗，也可 经支气管镜气道外病变的活检
多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位
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术中
插入途径：
一般经鼻或经口插入 气管插管患者可经插管内进入
直视观察：
应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、气管、隆突和 支气管
然后再重点对可疑部位进行观察 应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变
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因此对于应用标准支气管镜(直径5.7mm)检查，气管插管的 直径最小应为8mm才不致产生气压伤的危险
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支气管镜检查对气体交换的 影响
由于气道内支气管镜的存在，将导致PaCO2轻度升高，平均 约8mmHg；而PaO2中等度的下降，大致为8-20mmHg
当用吸引器吸引时，情况更为严重，PaCO2继续升高达30 ％，而PaO2继续下降达40％