CRRT在ICU中的应用

Immunohomeostasis
T i m e 22
超滤率对Sepsis存活率影响
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问题: 什么是CRRT的正确剂量呢? 答:理想的剂量(清除率)是未知的
❖一个单中心试验显示: 增加置换液剂 量到35-45ml/kg/min可以改善存活率
❖在澳大利亚, 平均超滤液速度为 25ml/kg/h
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连续性血液滤过（CVVH）
与连续性血液透析比较
水的清除
CVVH
10~15L/日
CVV-HD
3~6L/日
小分子物质
差
好
大中分子物质清除 好
差
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CRRT新技术
高容量血液滤过（HVHF） 适应症 需要清除大量炎症介质及大中分
子毒素。
特点 每天超滤量大于50L，使用大面积
（0.6~2.0m2）高流量血滤器。
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3
1. CRRT如何净化血液
它可以通过以下三种方式 清除可溶性分子
❖ 1.弥散（Diffusion） ❖2.对流 (Convection） ❖ 3.吸附(Adsorption)
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溶质清除机理
弥散
对流
驱动力 浓度梯度
驱动力 跨膜压 （TMP）
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5
弥散
Jd = D • T • A • (dc/dx)
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距离
浓度梯度
表面积 温度
弥散系数
6
对流
Jc = Qf • [uf]/[p]
血浆浓度
超滤浓度.
滤过率
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7
Jc = Qf • [uf]/[p]
Qf = Kf • TMP
滤过率=滤过系数×跨膜压
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8
超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响
Uf rate (ml/min)
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CRRT在ICU中的应用
重症医学科 陈岩
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1
提纲
❖ CRRT如何净化血液 ❖ 选择何种治疗模式 ❖ 如何抗凝 ❖ 护理相关的问题
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2
CRRT的概念
C：continuous－连续、不间断的 R：renal－肾脏的 R：replacement－替代 T：therapy－疗法
连续肾替代治疗
Synthetic membrane 人工膜
80
Kf 滤过系数= 40 ml/h/mmHg x m2
60
40 20 0
0
Cellulosic membrane纤维质膜
Kf 滤过系数 = 6 ml/h/mmHg x m2
50
100
150
200
Transmembr完a整n版epppt ressure (mmHg) 9
200
300
400
Transmembrane Pressure 跨膜压(mmHg)
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10
随时间改变过筛系数
Sieving Ccoefficient 筛系数
1.00
0.80
Beginning开始
0.60
0.40
After 12 hours 0.20 12小时后
0.00 10
102
103
104
Anti-inflammatory Mediators (inhibitors)
TNF
PAF
Il-1
SIRS
CRRT
Il-10
CARS
SIRS
Immunohomeostasis
CARS
Time
Pro/ Anti - inflammatory Mediators
CRRT
SIRS / CARS
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❖如果增加超滤量能提高存活率吗?
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R.E.N.A.L. RRT Study
Randomized Evaluation of Normal vs. Augmented Level -Renal Replacement Therapy 评价普通与大剂量肾脏替代治疗随机对照研究
SIRS CARS
Mediator’s levels (Arbitr. Units) Mediator’s levels (Arbitr. Units)
Pro-inflammatory Mediators
PAF TNF Il-1
Anti-inflammatory Mediators (inhibitors)
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15
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连续性血液滤过（CVVH）
CVVH是CRRT技术中首先描述的，它是一个以对流为基础
的血液净化技术。
在跨膜压作用下，血液中的水经高流量膜过滤出来，同时，
一些小的及某些大中分子物质可随水的流出而被清除，同 时，置换液可经滤器前或后补充。
适应症 严重水潴留，需要清除大、中分子物质。 特点 需要置换液及高流量血滤器
ULTRAFILTRATION超滤 (ml/min)
180 160 140 120 100 80 60 40 20
0
0
Kf = ml / h / mmHg x m2
Boundary layer Limitation
边界层面的局限性
Uf
Protein Layer Formation 蛋白质层 形成
100
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高容量血液滤过
1992年在实验室中研究发现，在连续血滤治 疗中，增加超滤量能改善内毒素注射的动物 的血液动力学。
如果持续进行CVVH，每天输入置换液大于 50升，则称为高容量血液滤过 High Volume Hemofilatration (HVHF)。
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SIRS CARS
Il-10
Time
Pro/ Anti - inflammatory Mediators
Activation Depression
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Time
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Sepsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis
Pro-inflammatory Mediators
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13
ห้องสมุดไป่ตู้
CRRT时应考虑的以下问题
❖恰当的滤器 ❖血流速度 ❖置换量 ❖单次CRRT时间 ❖CRRT模式
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2、CRRT治疗模式
SCUF －缓慢连续超滤 CAVH －连续动静脉血液滤过 CVVH －连续静静脉血液滤过 CAVHD －连续动静脉血液透析 CVVHD －连续静静脉血液透析 CAVHDF －连续动静静脉血液透析滤过 CVVHDF －连续静静脉血液透析滤过
10 5
Molecular W完e整i版gphptt 分子量 (Daltons) 11
随时间改变的超滤效果
( ml / min )
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 4 6 8 12 16 20 24
Hours of Tre完a整tm版ppet nt 治疗时间
12
吸附
炎性介质、 内毒素 吸附作用<3小时