膀胱癌个案

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糖尿病并发症
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一糖尿病并发症之急性并发症。
1、酮症酸中毒：这是最常见的急性并发症，延误诊断或治疗可导致死亡。在幼龄或高龄、昏迷或低血压的患者死亡率更高。 2、非酮症性高渗综合征：本综合征多见于老年患者，病死率极高，即使在水平高的医院死亡率仍可高达15%。 3、乳酸性酸中毒：此并发症的发生率并不高，但病死率很高。大多发生在伴有肝、肾功能不全，或伴有慢性心肺功能不全等缺氧性疾 病患者，尤其是同时服用苯乙双胍者。
近球小管
近曲小管 袢降粗段
肾 袢降细段 小 髓袢细段 袢升细段 管 袢升粗段
远球小管
远曲小管
• 病理 • 糖尿病肾功能不全主要是由原 发或继发的病因（比如：遗传 和环境因素、胰岛素的绝对和 相对缺乏、胰岛素抵抗、高血 糖、代谢性异常综合征）同时 在发病过程中伴随着机体免疫 调节功能障碍，造成体内的血 糖升高，使肾小球的固有细胞 发生一系列病理改变，从而导 致肾小球基底膜增厚，管腔狭 窄，血管收缩，微循环障碍， 导致肾脏缺血缺氧，肾小球肾 小管周围的毛细血管损伤，进 一步炎症侵润，启动肾脏纤维 化，是肾脏的固有细胞发生表 型转化，合成大量的细胞外基 质，取代健康的肾脏固有细胞 ，发展到肾小球硬化、坏死。 所以我们称之为糖尿病型肾小 球基底膜病。
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Fra Baidu bibliotek
二糖尿病并发症之慢性并发症。
1、心血管并发症：糖尿病人发生冠心病的机会是非糖尿病病人的２～３倍，常见的心血管并发症有冠心病、心脏扩大、心力衰竭、心 律失常、心跳过速、心绞痛、心肌梗塞等。
2、脑血管病：糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见，如短暂性脑缺血发作、腔隙性脑梗死、多发性脑梗死、脑 血栓形成等。这是糖尿病患者残废或早亡的主要原因。 3、糖尿病眼病：糖尿病患者眼的各部位均可出现病变，如角膜异常、虹膜新生血管、视神经病变、虹膜炎、青光眼、白内障等。 4、糖尿病肾病：也称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见而难治的微血管并发症，为糖尿病的主要死因之一。有尿蛋白，肾炎，肾衰 ，尿毒症等病变。 5、糖尿病足：糖尿病足是糖尿病下肢血管病变、神经病变和感染共同作用的结果，出现足部疼痛、溃疡、肢端坏疽等病变，严重者甚 至截肢。 6、糖尿病骨关节病：本病发生率虽然不高，但可致关节脱位、畸形，严重影响关节功能，使患者生活质量降低。 7、口腔疾病：糖尿病患者机体对细菌的抗感染能力下降，口腔颌面部组织及口腔内的牙龈和牙周组织易发生感染，可引起齿槽溢脓、 牙槽骨吸收、牙齿松动、牙周炎。此类并发症发病初期就可以使全身情况突然恶化，治疗不及时可引起死亡。
病例汇报
既往史： 1 于2010年5月因膀胱癌在外院行“膀胱全切 除 +回肠代膀胱术” 2 糖尿病史12年 自注诺和灵50，口服阿卡波糖 3有乙型肝炎病史 4否认高血压，冠心病，无过敏史 入院诊断： 1.膀胱癌膀胱全切术后 多发骨转移 晚期癌痛 2. Ⅱ型糖尿病 3. 乙型病毒性肝炎
入院常规检查
糖尿病微血管并发症发生机制
个体易感性的 遗传决定因素
细胞代谢发生反复的 剧烈的改变 高血糖 在稳定的大分子上 长期变化的累积 糖尿病组织损伤
某些独立的加速 因素(如高血压、 高血脂)
二乙酰甘油与糖尿病血管并发症发生的生化机制
高血糖
葡萄糖代谢
二乙酰甘油等代谢产物
蛋白激酶C
血管通透性
血管活性激素
血液流量改变
基底膜的合成
终末期肾 功能衰竭 -----尿毒症
糖尿病肾病特征及诊断指标
• • • • • • • • 常见的慢性微血管并发症之一 以肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节为特征 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等 ，1型无肾病 的糖尿病病人中高血压患病率较正常人并不增加，2型糖尿病病人伴高血压较 多 内生肌酐清除率是诊断肾功能不全的重要指标 正常值成人80～120ml/min； 内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] 内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位 临床意义 ⑴内生肌酐清除率低于参考值的80%以下者，则表示肾小球滤过 功能减退。 ⑵内生肌酐清除率低至50～70 ml/min，为肾功能轻微损害。 ⑶内生肌酐清除率31～50 ml/min, 为肾功能中度损害。 ⑷内生肌酐清除率 30ml/min以下，为肾功能重度损害。 ⑸内生肌酐清除率低至11～20ml/min ，为早期肾功能不全。 ⑹内生肌酐清除率低至6～10ml/min，为晚期肾功 能不全。 ⑺内生肌酐清除率低于5ml/min，为肾功能不全终末期。 内生肌 酐清除率与尿肌酐、血肌酐的关系 内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与 血肌酐成反比关
慢性肾衰竭的分期
肾储备能力： 内生肌酐清除率 （Ccr)为50-80ml/min
肾功能不全代偿期 （氮质血症期）： Ccr：25-50ml/min Scr：<450mol/L
肾衰竭期： Ccr为10-25ml/min Scr为 450-707mol/L
尿毒症期： Ccr<10ml/min Scr>707 mol/L
糖尿病发生机制
• • • • 糖尿病(diabetes mellitus，DM)定义：由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱，伴有因胰岛素分泌和/或 作用缺陷引起的糖、脂肪和蛋白质代谢异常。该病在临床上的主要病征为“三多一少”，即多饮、多食、多尿、体 重减轻。2 型糖尿病：以胰岛素抵抗为主，伴胰岛素分泌不足，至以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗（WHO1999 标准）。 空腹血糖 ：3.9-6.0mmol/L 糖尿病：2h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L 2.糖尿病分型：糖尿病分为四种类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型和妊娠糖尿病。 （1）1型糖尿病： 患者有胰岛β细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，有酮症酸中毒倾向。可发生于任何年龄，但多见于青少年。起 病急。代谢紊乱症状明显，患者需注射胰岛素以维持生命。包括免疫介导和特发性两种亚型。免疫介导糖尿病常有 一种或多种自身抗体存在，例如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）和谷氨酸脱羧酶65（GAD65）抗 体等。 （2）2型糖尿病： 患者大部分超重或肥胖，也可发生于任何年龄，但多见于成年人。以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或胰 岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。患医学教|育网搜集整理者在疾病初期大多不需要胰岛素治疗。通常无酮症 酸中毒倾向，但在感染等应激情况下，也可诱发酮症酸中毒。2型糖尿病的遗传易感性较1型糖尿病强烈。由于高血 糖发展缓慢，许多患者早期因无典型症状，未能引起足够注意，多年未就诊、未发现糖尿病，发现糖尿病时已有大 血管和微血管病变发生。 （3）其他特殊类型糖尿病 此类型按病因及发病机制分为8种亚型：①B细胞功能遗传性缺陷；②胰岛素作用遗传性缺陷；③胰腺外分泌疾 病；④内分泌疾病；⑤药物和化学品所致糖尿病；⑥感染所致糖尿病；⑦不常见的免疫介导糖尿病；⑧其他与糖尿 病相关的遗传综合征。 （4）妊娠糖尿病 指妊娠期初次发现的IGT或糖尿病，原来已有糖尿病而现在合并妊娠者不包括在内。这一类型的临床重要性在 于有效地处理高危妊娠，从而降低许多与之有关的母、婴围生期疾病的患病率和病死率。产后血糖正常者应在分娩 后6周做OGTT，重新评估糖代谢状况并进行终身随访。
护理问题
现存问题 潜在问题
现存问题
1.1指导患者进食优质低蛋白、低磷、 低脂饮食， 如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鸡肉等，少食 植物蛋白，如花生，豆类及其制品， 可采用麦淀粉作为主食。 1.2. 多餐。
1、营养失调 促进食欲。 与机体代谢有关
1.3 注意休息与活动，提供舒适的环 境供其休息，促进睡眠。 1.4保持病人排便通畅，及时给予干 预 3.1 积极纠正病人的高钾血症 遵医嘱可给予10%葡萄糖酸钙5~10 mL 加葡萄糖溶液静脉注射或静脉滴注; 5%碳酸氢钠3~5mL· kg-1稀释成等渗液 静脉滴注;葡萄糖液+胰岛素(糖4 g加胰岛 素1 U)使血钾向细胞内转移。 大剂量呋塞米2~5mg· kg-1,静脉滴注,以 促进尿钾排出。 3.2 准确记录病人的24小时出入量。 3.3 1~2g/d盐
肾功能不全
高滤过
• 糖尿病肾病治疗包括： • 降血糖 降血压 调整血脂 • 严格的饮食控制 恰当的保护肾脏 面
利尿消肿等多个方
肾功能不全健康教育定义各种肾脏疾病进行性发展恶化的最 终结局。主要表现为肾功能减退，代谢产物潴留引起全 身各系统症状，及水、电解质、酸碱平衡失调的临床综 合征。病因：各种慢性肾脏疾病导致肾功能进行性减退 ，最终均可导致肾功能衰竭
2.1去除或减少使疼痛加重的因素 理解、同情病人对疼痛的反应 2.2讲解有关疼痛的知识 解除病人对病人的恐惧心理 2.3为病人提供舒适休息的条件 改善病人生活单调状态 2.4协助病人采取适当的无创性解决疼 痛的
2013-5-3
血常规：Hb:105g/L（110-160g/L) WBC:8.86×109/L 生化： 白蛋白28.8g/L（35-52g/L）葡萄糖9.53mmol/L 血凝： D-二聚体：4132.76ng/ml（0-500ng/ml） 电解质： 钙2.1mmol/L（2.1-2.55mmol/L） 氯108mmol/L（98-112mmol/L） 钾6.2mmol/L（3.6-5.0mmol/L） 钠140mmol/L（137-145mmol/L） 肾功能：尿素 13.9mmol/L 尿肌酐 194ummol/L
糖尿病肾病的患病影响因素
遗传 高血糖 高血压 高血脂 不良的生活 严格的控制血糖可以大大减少糖尿病并发症的出现机率，糖 尿病肾病也是如此。 治疗糖尿病肾病，必须严格控制高血压。
高压力 高血压 高灌注
帮凶：高血脂
血脂异常 可以增加高血压、动脉粥样硬化及心、脑血 管疾病的发生率，严重者还可以导致患者死亡
疾病认识
• 什么是糖尿病肾功能不全 ？ • 糖尿病肾功能不全是糖尿 病微血管的并发症，最特 征性的乃是糖尿病肾小球 硬化症。主要指糖尿病性 肾小球硬化症一种以血管 损害为主的肾小球病变。 按照目前最先进和最前沿 的细胞学诊断来说糖尿病 型肾功能不全。
一、肾的解剖结构
(一)肾单位
肾 肾小球 小 体 肾小囊
查体后病人诊断及诊治
• 诊断：Ⅱ型糖尿病 糖尿病肾功能不全 高血 钾 高凝 低蛋白 疼痛 • 诊治：二级护理 糖尿病饮食 记录24小时出 入量 利尿剂静脉输入 监测空腹及三餐后2 小时血糖 给予降血糖降血钾治疗
• 病人于5月4日出现双下肢轻度水肿，血压高，有憋气症状，体温增高最高 38.8 空腹血糖7.26-15.4 餐后17.09-33.79 24小时出入量相对平衡 • 遵医嘱于5月5日复查血象 • 复查 • 2013-5-5 • 生化：肾功能 尿素 16.5mmol/L 肌酐 184ummol/L • 血糖 葡萄糖13.1mmol/L • 电解质：钙2mmol/L（2.1-2.55mmol/L） 氯104mmol/L（98-112mmol/L） • 钾6.1mmol/L（3.6-5.0mmol/L） 钠138mmol/L（137-145mmol/L） • 尿常规 ：白细胞1494.60个/ul 管型 3.72个/ul • 于2013-5-6敬请肾内科会诊医师指导纠正肾功能不全。建议1加大速尿用量 ，2应用碳酸氢钠，可适量应用葡萄糖加胰岛素，若持续进展必要时给予血 液净化治疗加抗炎治疗。
一例晚期膀胱癌伴糖尿病肾 功能不全患者的护理
王慧 薛玉洁
疼痛治疗科
个案内容
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病例介绍 护理查体
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护理问题 护理措施
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病例汇报
• 姓名：王广顺 • 出生地：天津 年龄：68岁 民族：汉 性别：男 婚姻：已婚
• 职业：退休工人
• 过敏史：无
家庭成员：妻子和女儿
社会支持系统：医保
• 入院日期：2013-05-02 主诉：食欲差，乏力，骶尾部麻木疼痛，右下腹 壁造瘘口处疼痛，大便干结，4天未解，尿少,睡 眠5-6小时。