护理不良事件记录2
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录一、事件背景患者，女性，52岁，因“突发心悸、乏力2小时”入院。
患者入院时心率120次/分，血压90/60mmHg，面色苍白，表情痛苦。
根据患者症状和体征，医生诊断为“阵发性室上性心动过速”。
患者入院后，给予抗心律失常药物治疗，并行心电监护。
二、不良事件经过入院后第二天，患者在病房内洗澡时，突发意识丧失，摔倒在地，头部受伤。
护士发现后立即报告医生，并紧急进行现场急救。
经检查，患者头部右侧硬膜下血肿，右侧脑挫裂伤，立即转至重症监护室进一步治疗。
三、不良事件原因分析1. 患者自身因素：患者患有阵发性室上性心动过速，病情不稳定，容易发生晕厥。
此外，患者在洗澡时水温过热，导致血管扩张，血压下降，也可能诱发晕厥。
2. 护理人员因素：护理人员在观察患者病情时，未能及时发现患者潜在的风险因素，如晕厥、跌倒等。
此外，在患者洗澡时，未能给予足够的关注和照顾，未能及时发现并预防不良事件的发生。
3. 管理制度因素：医院在患者安全管理方面存在不足，如缺乏对患者安全的宣传教育，病房内防滑措施不完善，监护设备不足等。
四、不良事件处理措施1. 立即报告：护理人员发现患者不良事件后，立即报告医生，并紧急进行现场急救。
2. 调整治疗方案：根据患者病情，医生调整治疗方案，对患者进行脑部手术，并给予相应药物治疗。
3. 加强护理措施：对患者进行24小时严密监护，观察患者生命体征和病情变化，做好护理记录。
4. 改进管理制度：医院对患者安全管理进行全面排查，加强防滑措施，增加监护设备，提高护理人员安全意识。
五、不良事件预防措施1. 加强病情观察：护理人员要加强对患者病情的观察，及时发现并处理潜在风险因素，如晕厥、跌倒等。
2. 安全宣传教育：医院要加强患者安全宣传教育，提高患者自身安全意识，预防不良事件的发生。
3. 完善管理制度：医院要完善患者安全管理制度，加强病房内防滑措施，增加监护设备，为患者提供安全舒适的住院环境。
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录
第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会记录时间：2023年7月15日地点：医院多功能会议室参会人员：护理部主任、各科室护士长、护理质量安全管理小组成员及部分护理人员会议议程：一、会议开场护理部主任张华主持本次会议，对参会人员表示感谢，并强调了护理安全和不良事件分析的重要性。
她指出，本次讨论会的目的是深入分析第二季度发生的护理不良事件，找出安全隐患，制定针对性的改进措施，以提高护理质量和患者安全。
二、第二季度护理不良事件回顾护理质量管理科李敏科长对第二季度发生的护理不良事件进行了回顾，包括跌倒、用药错误、管道滑脱等。
她通过PPT展示了每个案例的详细情况，并分析了事件发生的原因和可能的影响。
三、安全隐患分析李敏科长对第二季度安全隐患进行了分析，主要包括以下几个方面：1. 沟通不畅：护理人员在执行护理操作过程中，与患者、家属及其他医务人员的沟通不足，导致信息传递不准确或不及时。
2. 制度不健全：部分科室的护理工作制度不完善，缺乏对护理行为的规范和指导。
3. 培训不足：部分护理人员对护理知识和技能的掌握不足，导致在实际操作中出现错误。
4. 设备设施问题：部分医疗设备设施存在缺陷，可能导致护理不良事件的发生。
四、改进措施及实施计划针对上述问题和分析，护理部主任张华提出了以下改进措施及实施计划：1. 加强护理人员培训：组织定期的护理知识和技能培训，提高护理人员的专业素养和操作技能。
2. 完善护理工作制度：各科室应结合实际情况，完善护理工作制度，确保护理行为的规范性和一致性。
3. 提高沟通效率：加强护理人员与患者、家属及其他医务人员的沟通，确保信息的准确传递和及时反馈。
4. 加强设备设施管理：对医疗设备设施进行定期检查和维护，确保其安全性和可靠性。
五、护理不良事件案例分享与讨论会议邀请了部分护士长分享了第二季度发生的护理不良事件案例，包括跌倒、用药错误等。
她们详细介绍了事件发生的过程、原因和处理结果，并提出了针对性的改进建议。
护理不良事件讨论记录
护理不良事件讨论记录参会人员：主治医师、护理主任、护士长、质控护士、患者家属代表、临床护士主持人：大家好，今天我们召开这次会议的目的是讨论最近发生的一例护理不良事件，希望通过讨论分析，找出问题所在并提出解决方案，以减少类似事件再次发生。
请大家就这一事件发表自己的看法。
主治医师：首先，我想对这次事件表示歉意。
根据我们的初步调查，这位患者在入院后一直由护士负责，病情却没有得到控制，最终导致了不良后果。
我认为我们应该更加重视患者的生命安全，尤其是在临床护理方面。
护理主任：对不起，这次事件发生我也感到非常抱歉。
作为护理部门的负责人，我承担了部分责任。
我们的护士在工作中应该更加专注，遵守护理规范，提高护理质量。
护士长：确实，我的护士们确实需要提高警惕性并加强自身的专业素养。
我会加强对护士的再教育和培训，确保类似事件不再发生。
质控护士：我认为我们需要对这次事件进行全面的分析，找出具体的问题所在。
我们可以从护理流程、护理记录、患者与护士的沟通等方面入手，寻找潜在的问题。
患者家属代表：作为患者的家属，我希望能够对这次事件进行详细的解释和道歉。
虽然我知道事故难免，但是我希望医院能够更加注重安全和质量，在未来防止类似的事件再次发生。
临床护士：作为直接参与护理的临床护士，我感到非常自责和抱歉。
我也意识到自己在护理过程中存在一些疏忽和不严谨的地方，导致了这次不良事件的发生。
我会虚心接受指导，加强自身的专业能力，提高护理质量。
主持人：谢谢大家的发言。
现在，我们来逐一分析这起护理不良事件的具体原因。
质控护士：从我们的调查情况来看，这次事件的原因可能有以下几个方面：护士在患者需要及时处理的病情变化时未能及时发现或处理；护士在护理操作中存在一定的不规范或疏漏；护士与患者的沟通不够充分和有效。
另外，我们也需要检查护理协作方面是否存在问题。
主治医师：另外，我觉得我们在护理时需要更注重团队协作，加强与医生的沟通，及时向医生汇报患者的病情变化。
护理不良事件案例举例
案例三
患者,陈某,38岁,诊断：颅底骨折.于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未卖力履行查对原则,将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0.4g”的输液加药单张贴到“10.3%复方氨基酸打针液200ml”上,然后给病人接上,输液完后空瓶放在输液篮中,护理部夜查房时发明.
案例四
2006年2月22日,值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××打针了,发明错误后立刻报告值班大夫,并向护士长.科主任报告请示了这件事,周密不雅察病情,做好善后的说明工作,经由几小时的周密不雅察和处理,病人的病情稳固,无造成不良影响,也未引起护理胶葛.
案例五
2001年3月,患者因肺部沾染入院,入院后护士遵医嘱赐与患者静脉打针0.9%NS20ml+菌必治1g.护士在履行推药时,给病人及家眷介绍说这是消炎药,当时病人及家眷没有贰言,但在履行打针进程中病人消失大汗淋漓,四肢湿冷,神色苍白,口唇发绀,即予停滞推注,立刻通知大夫,并合营大夫进行一系列挽救措施,最终患者因过敏性休克经挽救无效逝世亡.引起医疗胶葛.
案例一 【2 】
某日,练习生×××依据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）履行加药操作时,因为未卖力核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全体抽吸,正欲参加药瓶内,幸被带教先生实时发明并立刻禁止操作,从而避免了一宗轻微护理差错的产生.
案例二
某日,因为一病人心率快（145次/分）,大夫开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注,某低年资护士履行预备药物操作时掏出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药（预备第二天药物）,看到4支西地兰觉得很困惑,遂问该护士医嘱剂量若干,该护士经细心查对后才发明多拿了3支西地兰,由此避免了一宗轻微护理差错产生.
护理不良事件分析讨论记录
患者姓名
王慧敏
性别
男性
年龄
4天
族别
汉族
床号
住院号
入院时间
诊断
新生儿肺炎
事件发生时间
当事人
工作年限
12年
职称ห้องสมุดไป่ตู้
护理师
参加人员
事件经过
患儿**床于2018年2月23日入院，入院当日医师开具医嘱测血糖Q6h至2018年2月27日医嘱未停，白班护士由于责任心不强，没有将医嘱转抄到治疗单，事后没有和当班护士进行医嘱双人查对，导致患儿16点22点04点血糖漏侧，2018年2月28日白班护士发现后，报值班医生医师，嘱患儿病情较平稳血糖稳定，继续监测血糖。
2、组织大家对各班工作流程进行学习，要求严格按照各班职责。
3、加强护士责任心，工作中认真仔细查对医嘱。
4、要求各班在下班前必须检查自己班上的工作，完成后再下班。
5、加强科室医嘱执行流程的培训，确保每位护士按照流程认真执行医嘱。
护长总结
我们现在要从思想上转变的，主动上报不良事件是为了避免在今后的工作中发生类似事件及杜绝不良后果事件的发生。通过每次的不良事件讨论等于都给我们上了一堂课，避免这类事件在再次发生是我们的目的。
高年资护士：
此事件是责任心不足，在今后的工作中大家都会引起重视
低年资护士：
在以后的药疗工作，认真履行工作职责和工作流程.
原因分析
没有按照工作流程执行医嘱，责任心不强。
处理意见
1、全科护理人员分析讨论，召开座谈会按照未造成后果事。2、扣除当事人100元。
整改措施
1、组织科室人员分析讨论，杜绝此事发生。
护长发言
今日开会主要内容是针对上述不良事件的讨论，我们要从中找到工作的薄弱环节及关键的地方，今后工作中如何杜绝避免此类事件的发生。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、不良事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生时间：上午/下午/晚上[X]点[X]分。
3. 事件发生地点：[科室名称]病房[床号]4. 涉及患者：[患者姓名]，[年龄]岁，[性别]，诊断为[疾病名称]二、事件描述。
那天呀，就像平常一样，护士小张去给[患者姓名]大爷打针。
小张呢，可能是前一晚没休息好，迷迷糊糊的。
本来该给大爷打右手的，结果一下子扎到左手上去了。
大爷当时就“哎哟”一声，脸都皱起来了。
这可把小张吓了一跳，赶紧把针拔出来，一个劲儿地给大爷道歉。
三、事件影响。
1. 患者方面。
大爷的左手被扎错的地方有点红肿，疼了好一会儿呢。
大爷心里也有点不舒服，本来就生病难受，这一折腾更没精神了。
不过好在经过处理，红肿慢慢消下去了，也没有引发其他更严重的问题。
2. 护理工作方面。
这件事在科室里可引起了不小的轰动。
其他护士都开始反思自己的工作状态，护士长也紧急开了个小会，强调工作的时候一定要打起十二分的精神，可不能再出这样的差错了。
四、即时处理措施。
1. 对患者。
小张马上给大爷的左手被扎部位进行了冷敷，减轻疼痛和肿胀。
然后又仔细检查了大爷的右手，确认没有问题后，重新在右手准确地打上了针。
还一直陪着大爷，给他讲笑话，想让大爷心情好点。
2. 对护理工作流程。
护士长要求当天所有护士重新学习注射的操作规范，并且两两一组互相监督练习，确保每个人都能熟练准确地进行操作。
五、追踪调查。
1. 患者后续情况。
在接下来的几天里，我每天都去看大爷。
第一天的时候，大爷还有点抱怨，不过看小张态度那么好，也就慢慢释怀了。
到了第三天，大爷的左手已经完全恢复正常了，右手的注射也很顺利，病情也在逐渐好转。
我还跟大爷开玩笑说：“大爷，您这是大难不死必有后福啊！”大爷笑得可开心了。
2. 护理工作改进情况。
经过那次的重新学习和练习，我发现护士们在进行注射操作的时候都特别谨慎。
护士长还制定了一个小制度，就是在每次进行有创操作之前，护士都要先深呼吸三次，让自己冷静下来，并且再仔细核对患者信息和操作部位。
临床护理不良事件讨论记录
临床护理不良事件讨论记录年月日：事件经过：患者XX女65岁，因“”入院，住院号: 1234567患者早上去卫生间时忘记自己有胸腔闭式引流管，当时引流带挂在床边，患者当时猛然起身，把引流管拉出，导致引流管脱离,护士发现后立即通知值班医生，紧急进行穿刺处伤口包扎。
针对这次脱管事件，护士长组织全科护理人员进行讨论分析，进行整改。
一、存在问题：1、护士1：宣教不到位，对于置管不到位，责任护士需指导病人在翻身起来时要注意，不要太用力牵拉导管，去厕所或睡觉时要夹闭导管，并妥善固定在病床旁。
2、护士2：护士在巡视病房时未做到及时观察、勒观察。
3、护士3：病人的原因：病人不够重视，晚上睡觉后忘记有引流管，起床将时导管拉出。
再有病人出汗多，以致穿刺处敷料潮湿不粘，导致脱管。
4、护士4：医生方面的问题：医生在穿刺置管外固定时没有进行缝线固定。
固定不牢固胶布固定不好，粘帖方式不对，以致病人起床时将导管脱出。
二、改进措施：1、护士5：对病人加强宣教，交待置管的注意事项。
2、护士6：发生脱管后要积极采取补救措施。
3、护士7：加强巡视病房，并进行胸腔闭式引流管相关知识培训包括对病人的健康教育方面。
4、护士8：进行考核，如在发生给予适当的处罚措施。
三、护士长总结：通过对此次脱管事件的讨论分析，希望大家能引以为戒，足够重视加强对病人健康宣教，更应该加强巡视病人，绝不允许在有此类事件发生。
否则我们将于责任人的绩效挂钩，进行一定的处罚。
希望大家加强责任心，不管工作再忙都要把工作做好。
参加人员：护士1、护士2、护士3、护士4、护士5、护士6、护士7护士8、护士9等等。
护理不良事件追踪记录范文
护理不良事件追踪记录范文一、事件基本信息。
1. 事件发生日期：[具体日期]2. 事件发生时间：[上午/下午/晚上][具体时刻]3. 事件发生地点：[病房号/科室名称]4. 当事人：[护士姓名]5. 患者基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
诊断：[疾病名称]二、不良事件描述。
那天呀，可真是有点乱套了。
咱这[护士姓名]护士像往常一样在病房里忙活着呢。
这[患者姓名]患者呢，本来是按照医嘱要打一种药，这药的名字还挺拗口的，叫[药名]。
结果呢，[护士姓名]护士可能是忙晕乎了，也没仔细核对，就把另外一种相似名字的药给患者打上了。
您说这事儿闹的，就像本来要给人送苹果，结果错拿成了土豆一样滑稽，可这在护理工作里，那可就是大问题了。
刚打完药没一会儿，患者就开始有点不舒服了，感觉心慌、头晕。
这可把患者家属给急坏了，家属那眼睛瞪得像铜铃似的，赶紧就叫护士。
[护士姓名]护士这才意识到可能出岔子了，当时那脸刷的一下就白了，就像见了鬼似的。
三、即时处理措施。
还好咱们护士虽然犯了错，但是应急反应还是不错的。
[护士姓名]护士第一时间就停止了输液，然后赶紧跑去叫医生。
那速度，就像后面有老虎追着似的。
医生呢，也是风风火火地就赶来了。
医生先给患者做了个简单的检查，量了血压、听了心跳啥的，然后就吩咐护士给患者换上生理盐水，先把体内的错药给稀释一下，就像给脏水里面加点干净水，让它不那么“脏”了。
同时呢，医生还安慰患者和家属，说虽然出了这个差错，但是会尽全力解决的，让他们别太担心。
不过家属当时还是很生气的，那表情就像要把护士给吃了一样，这也能理解，毕竟自己家人在医院里出了这种事嘛。
四、患者后续情况追踪。
经过这么一折腾，咱们可就把这患者当成重点保护对象了。
从那之后，每隔一会儿就有护士去查看患者的情况。
就像守护宝藏一样，小心翼翼的。
刚开始的时候，患者还是有点不舒服，不过慢慢地就好起来了。
到了当天晚上，患者说心慌和头晕的症状减轻了很多，就像乌云散开了一点，大家都松了一口气。
护理不良事件经典案例--
护理不良事件经典案例--
1.悬挂错误给药
2016年，一家感染护理室的护士，在悬挂药品时，错将一位老年患者需要使用的抗生素（用量为2瓶）与另一个患者的静脉注射细胞毒剂（用量为1瓶）混用，结果导致老年患者出现较为严重的毒性反应，最终导致老年患者死亡。
对于此事，有关部门给出的调查结果是：护士应按照有关的护理流程和护理质量标准，在悬挂给药中认真负责，不得慢性服用。
2.熟练护士在护理过程中手消毒不足
2015年，一家内科护理室受到管理部门的调查，发现护士在伤口护理过程中没有正确地进行手消毒，最终导致病人感染上肺炎。
护理室所做的调查显示，该护士曾在卫生部培训期间接受过严格的培训，非常熟悉伤口护理的正确手消毒方法，但在实践中却未完全进行手消毒，进而导致病人的感染最终死亡。
3.护士没有按照医嘱进行护理
2018年，一家重症监护室受到外科部门调查，发现有一名护士在护理一位肺结核患者无视外科部门的医嘱，将患者剃毛后用手乱抓，导致患者肺炎加重，最终死亡。
护士无视部门的命令，没有正确的处理患者的皮肤，让患者的病情加重至死亡，最终导致外科部对事件提出不满，责备护士严重失职。
4.护士更换输液滴头的程序不严格
2011年，一家病房的护士因为更换输液滴头的程序不严格，导致一名正在使用输液器的病人出现脊髓空洞症。
护士未严格执行更换输液滴头的流程，没有按照相关标准操作，并未及时穿刺及时清洗，结果让病人出现了脊髓空洞症的症状，最终造成了不可逆转的损害。
经有关专家调查，护士因更换输液滴头程序不严格，负有重大责任。
护理不良事件案例分析2
对护理不良事件防范意识的强弱在一定 程度上影响护理不良事件的发生
急躁、过分自信等心理状态是护理不良 事件发生的影响因素。
惯性思维以及片段性的思考问题等思维 状态有可能导致不良事件的发生。
责任心不强、对核对制度及操作规程的 执行力度不够，是护理不良事件发生的重要 因素。
临床知识的欠缺可能导致护士对疾病的 观察不到位，技术水平低下会致操作不当。
某科55月月88日新进日新进11名患者医嘱给予吸氧护理组长安排护生给名患者医嘱给予吸氧护理组长安排护生给病人吸氧患者吸氧病人吸氧患者吸氧55分钟后自述胸闷组长立即给予拔掉吸氧管分钟后自述胸闷组长立即给予拔掉吸氧管并告知患者重新更换湿化瓶回到处臵室打开湿化瓶闻到有气味并告知患者重新更换湿化瓶回到处臵室打开湿化瓶闻到有气味立即询问护生在哪取的湿化液护生拿出后发现是灌肠用的水合氯立即询问护生在哪取的湿化液护生拿出后发现是灌肠用的水合氯醛立即给患者更换湿化瓶及湿化液吸氧醛立即给患者更换湿化瓶及湿化液吸氧55分钟后患者症状缓解分钟后患者症状缓解未诉不适患者及家属未提出异议
3. 医生下临时医嘱氯吡格雷片75mg一次给服患者。服药护士领 回药（75mg/片））后放在药盘，有护士好心把药品倒入科室备 用药品瓶内（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有规格25mg/片和 75mg/片，执行护士凭以往印象，从备用药瓶中把75mg/片规格 的药当做25mg/片发给患者3片，致患者超量服用225mg。
精品课件
治疗
1、某科患者行“下腔静脉滤网植进并左下肢溶栓管植进术”，术后医 嘱开：0.9%N-S+尿激酶20万u.10ml/h 泵进.中断3h,医生意思是由 左下肢溶栓管泵进，但未交代清楚，护士按常规由静脉泵进，一周后 行“左股静脉造影术”发现泵进方式有误，只好重新置管造影。 2、医生医嘱为复方氯化钠500ml静滴，A班护士摆液体为复方氨基酸 250ml，输液标签贴在名称上，P班护士所带实习护士把复方氨基酸 250ml加给患者。患者家属发现输液卡上是500ml，为何输的液体是 250ml?
护理不良事件范文案例
护理不良事件范文案例
近日，某医院发生了一起护理不良事件，引起了社会的广泛关注。
据悉，一名患者在住院期间，因为护理不当导致了严重的并发症，最终不幸身亡。
这起事件再次引发了人们对医疗护理质量的关注和担忧。
据悉，患者在住院期间，由于护理人员的疏忽，未能及时更换患者的体位，导致了患者长时间处于同一姿势，最终导致了严重的压疮并发症。
尽管医护人员在发现问题后进行了紧急处理，但由于病情已经严重，最终患者还是不幸离世。
这起护理不良事件再次提醒我们，医疗护理工作的重要性。
护理人员应该时刻保持高度的责任心和敬业精神，严格按照操作规程进行护理工作，确保患者的安全和健康。
同时，医院管理部门也应该加强对护理人员的培训和监督，建立健全的护理质量监控体系，及时发现和解决护理工作中的问题，确保患者得到高质量的护理服务。
希望通过这起事件的曝光，能够引起社会各界对医疗护理质量
的高度重视，促使医护人员和医院管理部门共同努力，提升医疗护理质量，保障患者的安全和健康。
护理不良事件分析与防范 (2)
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在2.9%～16.6%，其中 导致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%导致患者永久伤残， 而这些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
据美国哈佛大学研究发现：4%的住院患者遭 受某种不良事件的伤害，70%的不良事件导致 暂时性功能失能，14%的异常事件导致死亡。
案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一 名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种 药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。 (工作态度不严谨，给药途径错误)
案例4：
2000年5月10日，在札幌市中村纪念
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的 重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻 不容缓！
护理安全管理的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。
护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防 范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人 的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理 环境。
• 原因分析：除抢救病人外一律不执行口头医嘱，执行口头 医嘱必须复述一遍，确认无误方可执行。当班护士未复述 即执行不是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
• 事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予生理盐水250ml 静脉滴注，护士误将5%GS250给患者输上，约5分钟后病 人表示怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol,观察至输 液结束，无特殊不适。
－－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
21.不良事件报告表2-烫伤
烧伤、灼伤、烫伤事件经过：（部位、分度、面积）
1、事件发生后生命体征：T P R BP意识状态；部位：I度II度III度；面积
2、事件发生时的情形：1、治疗情况：无□；有□使用烤灯热水袋治疗仪高频电刀除颤仪热湿敷热坐浴其它；2、自理能力：完全自理部分自理完全依赖；3、事件发生前状态：取物移动
科名：
科室
3、感觉功能：□正常、□迟钝、□丧失
4、使用药物：□镇静剂、□降压药、□降糖药、□利尿剂、□抗心律失常药、□其他
5、局部皮肤情况：□完好、□破损、□湿疹、□其它；
事件引起的后果：1.患者异常：□有□无；2.引发纠纷：□有□无；3.□有待进一步检查
伤情评定：（□无：没有伤害；有：□I度；□II度；□III度；□死亡）
洗漱倒热水其它；
3、事件发生时环境因素：1、约束带使用：无□；有□约束部位；2、呼叫器使用：可触及不可触及不能使用
3、室内光线：合适照明不足；
四：事件发生的危险因素：
1、既往史：□老年痴呆、□心、脑血管病、□帕金森氏病、□癫痫、□精神异常、□偏瘫感觉异常、□其它；
2、意识情况：□清楚、□嗜睡、□躁动、□昏迷；
护理不良事件报告表2（烧伤、灼伤、烫伤）
患者：性别：（男女）年龄：诊断：
护理级别：（Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级）文化程度：（文盲、小学、初中、高中、大学）
发生日期时间：地点：班次：
发现者：（患者、家属、医生、护士、其它人）；类别:烧伤□、灼伤□、烫伤□
汇报时间：当事人职称:工作年限：
护理缺陷判定：（护理缺点一般差错严重差错护理事故）
护理不良事件记录本
护理不良事件记录本引言：在医疗行业中，护理是极为重要的一环，直接关系到患者的生命安全和康复情况。
然而，由于医疗技术和工作压力等因素，不可避免地会发生护理不良事件。
为了提高护理质量，患者安全，我们需要对护理不良事件进行有效记录和分析，以便改进和预防同类事件的再次发生。
一、案例描述：患者胡先生，50岁，高血压伴糖尿病患者，入院原因为头晕，血压偏高。
在护理过程中，发生了一起护理不良事件。
事件描述：患者胡先生因入院当天头晕，护理人员在给患者量血压时，由于未将袖带放置在患者的裸露皮肤上，导致测量出的血压数值偏高。
护士在测量之后没有及时发现错误，并做出相应的处理。
后续患者出现晕厥症状，经紧急处理才恢复了意识。
二、分析与评价：1.事件的原因（1）护士的疏忽和粗心。
可能是由于对操作规程的不熟悉，或者在忙碌的工作环境中没有充分专注。
（2）缺乏有效的监督和纠错机制。
在整个护理过程中，没有配备专人进行监督和指导，护士的错误行为未能及时纠正。
2.事件造成的后果患者的血压得到错误的测量，导致治疗方案的误判。
患者晕厥症状的发生使其本身的疾病得不到及时的控制和治疗，对患者的身心健康造成一定的影响和风险。
3.事件的教训和启示（1）强化规程宣传和培训。
加强对护士的规程培训和宣传，提高其规程执行意识和执行能力。
（2）建立监督和纠错机制。
为了防止类似的错误再次发生，需建立有效的监督和纠错机制，确保护理工作的准确进行。
三、改进措施和预防方法：1.加强护理规程培训和教育通过开展培训和教育活动，提高护理人员的职业技能和规程执行能力。
强调规程的重要性，并指导护理人员如何正确使用各类医疗器械，包括血压计在内。
2.建立标准化的操作流程制定标准化流程和操作规范，确保护理人员在工作中按照规程操作，并提供及时有效的反馈和指导。
3.加强护理工作的监督和检查配备专人进行护理工作的监督和检查，确保护理工作的质量和安全。
4.定期开展模拟演练和实践操作通过模拟演练和实践操作，增强护理人员的操作技能和应急处理能力，为应对意外情况提供充分准备。
护理不良事件报告范文
护理不良事件报告范文
事件经过： 2015年12月29日，晚上20:20（星期二），护士XXX 接待一名发热39℃的患儿，在给该名患儿调剂配发药品时，患儿家属要求先执行肌肉注射，护士XXX以“护士还没有来”拒绝了患儿家属要求，几分钟后护士XXX配发完药品，才给患儿执行肌肉注射。
注射完毕后患儿家属对配发药品中的“医用退热贴”使用方法不明确，再次问护士XXX该“退热贴”的使用方法，护士XXX却要求患儿家属去问医生。
就此事患儿家属对护士XXX的态度产生不满，开口喊骂护士XXX，继而家属与护士XXX发生争吵。
原因：工作缺乏主动性、积极性，服务态度欠佳，说话语气生硬，对待患者提出疑问的态度冷淡、强硬、不耐烦，缺乏以病人为中心的服务意识，忽视患者的权利；工作责任心不强。
处理意见：扣除绩效工资50元，并进行思想工作教育。
护理不良事件讨论记录范文
护理不良事件讨论记录范文
内容:
一、事件概述
患者张某,男,56岁。
因“间断性腹痛2天”于2022年1月5日入院。
患者入院后经检查诊断为“急性胃炎”。
1月6日上午,护士王某在给患者静脉输液时,未按医嘱添加抗生素,仅仅完成了补液治疗,导致患者病情无明显好转。
当晚,值班护士在交接时发现问题,及时纠正,给患者补打了当天的抗生素。
次日患者病情有所好转,经治疗,已出院。
二、事件原因分析
1.护士王某对医嘱理解不到位,未按医嘱完成给药。
2.交接时查对不仔细,未发现给药错误。
3.护士对药品使用不熟练,给药知识欠缺。
三、整改措施
1.重新学习医嘱核对、药品检查知识,提高医嘱核对的重视程度。
2.加强药品使用培训,熟练药品的性质、用法、用量、不良反应等。
3.值班交接时,护士间要仔细核对每一项医嘱和给药情况。
4.建立药品使用监督机制,强化药品管理。
5.加强人文关怀,提高医患沟通能力。
四、经验教训
1.必须严格按医嘱给药,不擅自变更。
2.交接时一定要仔细核对,防止遗漏。
3.要加强药品知识和操作技能培训,防止误用。
4.要建立药品使用监督机制,防止药品管理漏洞。
5.要关注患者情绪,加强人文关怀。
此次事件反映出护理工作仍存在薄弱环节,我们会认真总结经验教训,规范操作流程,提高安全质量意识,防止类似事件发生。
护理不良事件范文
护理不良事件范文护理是医疗行业极为重要的一环，旨在协助患者恢复健康。
同时，也是一个高风险的工作岗位，任何一个小失误都可能导致重大的不良事件。
因此，护理人员必须具备高度的责任心和职业素养，深入了解和了解患者的需求，掌握正确的操作方法，以确保患者的安全和健康。
然而，在实际工作中，护理不良事件时有发生。
以下是几个真实事件的范文，旨在提醒护理人员注意工作中的注意事项，并加强对患者的关爱。
事件一：心电图工作中的误导某位患者因心脏病到医院进行诊疗，需要进行心电图检查。
在检查中，护士发现患者行动不便，于是选择将心电导电线直接从床上插口接到心电机上进行检查。
由于未正确连接导线，最终的检查结果有误，导致患者的诊断和治疗出现了较大的困难。
事件二：药物注射中的错误一位老年患者在住院期间需要进行注射，但护士没有仔细查阅药品说明书，将本来应该静脉注射的药物错误地注射进入了肌肉。
结果，该患者在注射后不久出现了剧烈的过敏反应，并且需要紧急抢救。
如果护士搞清楚了注射的方式和剂量限制，这个不幸的事件本可以避免。
事件三：患者伤口感染一位患者开刀以后需要进行创口处理。
由于医护人员缺少必要的关注，没有及时清洗和消毒伤口。
结果，患者的伤口感染了，不仅导致生命安全受到威胁，也大大延长了康复时间。
如果护士及时清理伤口并进行相关护理，就可以避免这种情况的发生。
以上事件说明护理不良事件的发生需要各方共同努力。
作为护理工作者，每个人都应该时刻保持警惕，升级技术和服务质量，加强对患者的沟通和关注，在工作中充分考虑患者的安全需要。
在减少错误和提高卫生质量方面，防范于未然是非常必要的。
同时，也要加强护理人员的培训和自身素质的提高，完善和改进相应的工作流程，以尽可能避免不良事件的发生。
对于出现问题的部门或个人，及时评估和纠正错误，提高意识和质量意识。
许多护理不良事件是由于疏忽和急躁造成的，在实际工作中要尽快清除这些不良因素，逐步完善护理服务体系，做到日处理，所广大患者的健康和生命水平得到提高。
不良事件分级2
科护士长、护士长及全体护士，1周内
Ⅳ级事件（隐患事件、未遂事件）
在错误实施之前被及时发现得到纠正，未发生错误的事实
立即口头或电话报告护士长
护士长24小时内逐级上报
24小时
护士长及全体护士，1周内
Ⅱ级事件（不良后果事件、差错事件）
在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体功能的损害
立即口头或电话报告护士长
护士长立即报告科主任并逐级上报
24小时
Ⅲ级事件（无后果事件、零界事件）
虽然发生错误的事实，未造成机体功能的损害或有轻微后果无需处理就可康复
立即口头或电话报告护士长
护士长立即报告科主任。2小时后逐级上报
护理不良事件分级
不良事件分级
概念
当事人/知情人报告时限
护士长报告科主任及上级部门时限
当事人知情人在oa系统上报时限
科室警讯事件）
非预期的死亡或非疾病自然进展过程而造成的永久性功能丧失
立即口头或电话报告护士长
护士长立即报告科主任并逐级上报
24小时
护理部、科护士长、护士长及全体护士，3天内