病历书写PPT课件

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病历的书写知情同意PPT课件

病历的书写知情同意PPT课件
签署过程记录
详细记录签署过程,包括时间、地 点、参与人员、签署内容等信息, 以备后续查验。
签署后文件保存和管理
01
02
03
文件归档
将已签署的知情同意书及 时归档,按照医院相关规 定进行分类保存。
保密措施
确保患者隐私安全,对涉 及患者隐私的知情同意书 进行加密处理或单独存放。
Байду номын сангаас
定期审查与更新
定期对已签署的知情同意 书进行审查,如有需要, 及时更新相关内容并重新 签署。
医疗机构应建立病历管理制度,确保病历的安全性和可追溯性。
违反病历书写规范应承担法律责任
医生如未按照规范要求书写病历,可能会面临法律责任。
提高医疗质量与患者满意度
01
规范病历书写有助于提高医疗质量
规范的病历书写有助于医生更好地了解患者病情,制定更合理的治疗方
案。
02
加强医患沟通,增进患者信任
医生通过充分履行告知义务,与患者建立良好的沟通关系,增进患者信
任。
03
提高患者满意度,减少医疗纠纷
规范的病历书写和良好的沟通有助于提高患者满意度,减少因误解或沟
通不畅导致的医疗纠纷。
02 知情同意书签署流程与规 范
签署前准备工作
明确知情同意书内容
提供咨询与解答
确保患者或家属充分理解知情同意书 中所涉及的诊断、治疗方案、风险及 后果等关键信息。
向患者或家属详细解释知情同意书内 容,耐心回答相关问题,确保其充分 理解并自主作出决定。
联系方式与紧急处理
提供医生联系方式和紧急处理方案,以便患者在需要时能 够及时联系到医生并获得帮助。
05 纠纷防范与法律责任探讨
纠纷产生原因分析

《病历书写规范》课件

《病历书写规范》课件
作用
分类
门(急)诊病历和住院病历。
组成
首页、病程记录、检查检验结果、手术相关记录、护理记录等。
病历书写应当符合国家法律法规的规定,真实、完整、准确,不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
尊重患者隐私,保护患者信息,防止病历资料泄露。
伦理要求
法律要求
02
病历书写规范总则
首页格式
病程记录格式
手术记录格式
反馈与改进
将评估结果及时反馈给医务人员,针对问题进行改进。
优化流程
不断优化病历书写流程,提高工作效率和书写质量。
创新技术
引入电子病历等信息技术,提高病历书写的准确性和规范性。
THANKS
感谢观看
及时性
加强培训
设立病历质控部门,定期对病历进行检查和评估。
建立质控机制
强化责任心
建立奖惩机制
01
02
04
03
对优秀病历进行奖励,对不合格病历进行整改和处罚。
对医务人员进行病历书写规范培训,提高书写技能。
加强医务人员对病历书写的重视程度,提高责任心。
定期评估
定期对病历书写质量进行评估,发现问题及时整改。
保护隐私
遵循法律
特殊情况
遵守相关法律法规,不得违反法律规定。
对于需要特殊处理的患者,应按规定及时报告并记录。
03
02
01
04
住院病历书写规范
姓名、性别、年龄、籍贯、住址、联系方式等。
患者基本信息
患者就诊的主要原因和症状描述。
主诉
既往病史、家族病史、传染病史等。
病史
01
02
04
03
保护患者隐私,不得泄露个人信息。
详细描述

病历书写规范讲座PPT课件

病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
(一)首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
(二)日常病程记录由医师书写,也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期,另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序,分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时,应当注明日期, 修改人员签名,并保持原记 录清楚、可辨。
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▪ 因抢救急危患者,未能及时书 写病历的,有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记,并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的,应当将有关 情况通知相关人员,按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书,并及时记录。
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门(急诊)病历书写 要求及内容
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▪ 门(急)诊病历内容包括门 诊病历首页(门诊手册封 面)、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历,仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省,对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房,其首次病程录和术后
14

病历书写规范化培训PPT课件

病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
2024/10/14
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
2024/10/14
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14

病历书写规范解读PPT课件

病历书写规范解读PPT课件

书写不规范
总结词
病历书写不规范,影响病历的可读性 和可信度。
详细描述
医生在书写病历时,应遵循一定的格 式和规范,如字体清晰、标点符号正 确、段落分明等。书写不规范可能使 病历显得混乱无序,降低其他医生对 病历的信任度。04病历书源自质量的提升方法加强培训和学习
定期组织病历书写规范培训, 确保医生熟悉和掌握病历书写 规范要求。
THANKS
感谢观看
病历书写规范解读
• 引言 • 病历书写规范概述 • 常见病历书写问题解析 • 病历书写质量的提升方法 • 病历书写规范的实际应用 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
01
病历是医疗过程中的重要记录, 用于记录患者的病史、诊断、治 疗和病情变化。
02
病历书写规范是为了确保病历的 准确性和完整性,提高医疗质量 和安全性。
规范的病历书写有助于医生快速获取患者 信息,减少重复询问和检查,提高医疗服 务效率。
促进医患沟通
病历作为法律证据
规范的病历书写有助于医生与患者及其家 属进行有效的沟通,明确病情和治疗方案 ,减少误解和纠纷。
规范的病历书写能够作为法律证据,保护 医患双方的权益,避免医疗纠纷。
未来发展的方向和展望
电子病历的推广与应用 随着信息技术的发展,电子病历 将成为未来病历书写的主要形式, 能够实现病历信息的快速、准确、 安全传输和存储。
在临床研究中的应用
病例收集
病历是临床研究的重要数据来源, 为科研提供丰富的病例样本和数 据。
疾病分析
通过对大量病历的分析,有助于深 入了解疾病的发病机制、流行病学 特征等。
治疗效果评估
病历中记录的治疗过程和效果,为 临床研究提供治疗效果的评估依据。

《病历书写》PPT课件

《病历书写》PPT课件
发现血糖升高1月 食管癌术后2月,要求入院化疗
主 诉-1
3.主诉多于一项时,可按A主dd次Yo或ur发Te生xt时间的先后分别列出,一 般不超过3个。
反复咳嗽、咳痰22年,伴心慌、气急2年,加重半月 劳累后心慌气短2年,不能平卧3天 上腹痛5年,呕血,便血1天”等
4.与现病史、第一诊断相符,主诉是现病史、诊断提炼出来的。
concept
Concept
Concept
Concept
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应
当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为
能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,
前 言-4
应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被 授权人无法及时签字的A情dd况Yo下ur,Te可xt由医疗机构负责人或者授 权的负责人签字。
3
提高效度,对检查单项和最终综合评价增加档次,利
4
于选拔优秀病历
鼓励图文并茂,对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作
45
2/20/2021
目录
1、基本要求
2、主诉
3、现病史
4、既往史
5、个人史、婚育史、月经
史、家族史
6、体格检查
7、专科情况
8、辅助检查
9、初c步on诊cep断t 10、入院诊断
Concept
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清
晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
cHale Waihona Puke nceptConceptConcept
Concept
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字 上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

病历规范书写PPT课件

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• 血液:红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液:色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便:色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查:根据病情需要,进行X线及其他有关检查(如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时,应主次分明,主前次后 • 待诊病例:应列出可能性较大的诊断,同时在诊断名称后
出初步诊断;诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日,应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断: 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断(分型与分期):风湿性心脏病
• 定义:患者就诊的主要症状(或体征)及其持续时间(起
病到就诊时间)
• 目的:通过主诉指向患病的系统
病程的长短:急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常:如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍:吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常:颈前肿大(甲状腺)、水肿、腹部膨
隆等
• 其他:消瘦、食欲不振 • 患者如无症状,可用:体检发现右上肺肿块3天;体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确,条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准(国际疾病分类)(ICD-10,ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉

病历的书写规范PPT课件

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建立奖惩机制
对病历书写质量优秀的个人 或团队给予表彰和奖励,对 存在问题的个人或团队进行 批评和处罚。
加强团队协作
强化医生、护士和医疗技术 人员之间的团队协作意识, 共同关注病历质量和患者安 全。
定期总结反馈
定期总结病历质量监控结果 和改进措施的执行情况,及 时向相关部门和人员反馈并 调整方案。
THANKS FOR WATCHING
合理利用资源
避免不必要的检查和浪费, 减轻患者负担。
考虑患者安全
在申请检查前,评估患者 的耐受性和风险,确保检 查过程的安全性。
报告结果解读和整合策略
专业知识储备
具备扎实的医学理论知识和临床 实践经验,能够准确解读各项检
查结果。
综合分析能力
将各项检查结果与患者的临床表现、 病史等信息进行综合分析,形成完 整的诊断思路。
随访记录
每次随访后详细记录随访结果,为下一步治 疗提供参考依据。
健康教育内容传达
健康教育目的
明确健康教育的目的,如提高患者自我管理能力、预防疾病复发等。
健康教育内容
根据患者病情和治疗需求,制定针对性的健康教育内容,如饮食指导、 运动锻炼、心理调适等。
健康教育方式
采用多种形式进行健康教育,如口头讲解、示范操作、宣传资料等。
02
病历在医疗、教学、科研、医院 管理、法律等方面具有重要作用 ,是处理医疗纠纷、进行伤残鉴 定、判定责任的重要依据。
书写规范要求与意义
病历书写应当客观、真实、准确、及 时、完整、规范,使用蓝黑墨水、碳 素墨水,需复写的病历资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
规范书写病历有利于提高医疗质量、 保障医疗安全、维护医患双方权益, 同时也是医务人员应尽的职责和义务 。

病历书写规范pptppt课件

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名族
病历记录时间
住址
病史陈诉者
患者本人/家属(可靠)
家族史
兄弟姐妹需注明人数
体格检查
体温:℃,脉搏: 次/分,呼吸:次/分,血压:mmHg
头部
血管
一般情况
眼部、耳部、鼻部
腹部
皮肤粘膜
口腔
脊柱
淋巴结 :大小、边界、质地、移动度
颈部、胸部
四肢
心脏 : 位于左侧锁骨中线内2-3cm,
肺脏
住院病历书写规范
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something
What time?
入院记录
首次病程
出院记录
病程记录
目 录
入院记录
1
入 院 记 录( 24h )
姓名
工作单位
性别
职业
不可无职业(工人、农民、居民..)
年龄
过敏史
婚姻
入院时间
年-月-日-时-分
籍贯
省+市/县
病史采集时间
三个时间不可间隔过长
首次查房记录时间要求72小时以内(三级医院)
病 危 者——每天病 重 者——48小时以内病情稳定者——7天内
抢救记录书写基本要求
病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者,未能及时书写,应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明
病程记录书写要求
三级h)
病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内
首次查房记录时间要求
主治医师查房记录书写要求
病危者 :至少每天一次
病重者:每日一次或隔日一次

病历书写规范ppt课件

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病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进,病历书写规范也将不断改进和完善。未来,病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时,随着人工智能等技术的应用,病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具,也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时,病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写,医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程,提高医疗质量和安全性。同时,病历还可以帮 助医生更好地总结经验,提高医疗水平。
实际案例三:病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用, 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ,而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写,医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程,掌握临床技能和方 法。同时,病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材,帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范,字迹潦草, 内容混乱。
记录不全面,遗漏重要信息, 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语,导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名,影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息, 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点,以及初步 诊断和诊断时间。
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病历是永久性的记录, 要用不褪色的笔墨正楷书 写,不许空格或出行。文 词要简练,字迹要清晰, 禁用非正规的简化字或简 用语及非通用的外文略字。
每页病历纸上均写病人姓 名及住院号,每次记录均 以阿拉伯字码写好年月日, 病志不能删改,如有删改 必须由删改人签名并注明 日期。病志上必须有病人 的永久通讯处,以便随访。
内容: 1)时间、姓名、性别、年龄、 主诉内容和入院情况(步入、 扶入、抬入病房)。 2)现病史内容与住院病历要 求相同,但要精练。 3)既往史、个人史、家族史 内容,摘要写出有关阳性及有 意义的阴性资料。
4)体检:T.P、R、BP 按顺序记述,主要摘记阳性体 征及有鉴别诊断意义的阴性体 征。 5)主要的实验室检查及特殊 检查结果。 6)初步诊断、治疗原则、签 名同住院病历。
鼻 口 颈部 胸部 肺脏 视诊 触诊 叩诊 听诊
心脏 视诊 心前区隆起,心尖搏动(位置、范 围、强度),异常的搏动。 触诊 心尖搏动,心前区搏动,细震颤及心 包磨擦感。 叩诊 浊音界 听诊
右侧(cm) 肋间 左侧(cm) Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左锁骨中线距前正中线 厘米
腹部
视诊 触诊 叩诊 听诊 肛门 外生殖器 脊柱与四肢 神经系统
交班小结和接班记录:(经治医生在 调离本病房工作或轮转时书写) 1.交班小结:于交班之前完成,接班 记录:接班后24小时内完成。 2.交班小给紧接病程记录书写,接班 记录紧接交班小结 书写,不另立专页,但需在横行适中 位置标明“交班小结”或“接班记 录”。
3.交班小结扼要记述病人主要 病情,诊治情况,手术病人的 手术方式和术中发现,计划进 行而尚未能及时施的诊疗操作、 特殊检查和手术,病人目前的 病情和存在问题,今后诊疗意 见,解决方法和其他注意事项。
•家族史:询问有无家族遗传病、传染病及与患 者相关的疾病,(包括双亲两系家族亲属及配偶)
体格检查 要以严格的科学态度对 病人进行全面、系统、仔 细、客观地体格检查并记 录,对阳性体征和有关的 阴性体征要详细重点记录。
病历小结
是能提示诊断和鉴别诊断的主要资 料,包括病史,体格检查、实验室及 具他特殊检查的重要阳性和阴性发现。 初步诊断:写在病历小结下面中线 左侧 (起始前空四格),每行写一种疾 病,例如: 初步诊断:1. 消化性溃疡 2. 肝硬化
基本要求
•内容真实 •格式用语规范 •项目全面字迹清晰
主诉:为患者最主要和最明显的症 状或体征,并要求交待时间。
现病史:记述患者疾病的发生、发 展及演变。包括
•病因/诱因及起病
•主要症状的特点:部位、性质、持 续时间和程度、缓解或加剧因素
•病情发展及演变:主症的 变化/新症状的出现 •既往诊治经过:
病程记 录、交接班记录、会诊记录、各种辅助检 查及治疗的记录(如化验记录单、手术记 录单、治疗单等),转出或转入记录,出 院记录或死亡记录等。
入院病历(大写占二行)
姓名 性别 住址 婚姻 民族 入院日期 病史叙述者 年龄 职业(工种) 籍贯(省、市、县
4.接班记录在复习病 历及有关资料的基础 上.再次询问病史和 体格检查,力求简明, 避免过多重复,着重 今后诊断及治疗的具 体计划和注意事项。
会诊记录
1.小型会诊(一人):由会诊医生书写会 诊记录,标明会诊科室,如“消化内科会 诊”;会诊内容包、括简要病史、体征、 有关辅助检查资料、初步诊断和处理意见 并分项逐条书写;会诊医生签名、盖章。 2.集体会诊:由经治医生书写,在横行适 中位置标明“会诊记录”,标明日期、时 间;参加人员,会诊医师对病史及体征的 补充和诊治意见(按发言顺序记录)
手术记录
由术者或第一助手使用“手术记录”用纸书写, 于术后24小时内完成,内容包括: 1.一般项目:手术日期、起止时间、手术名称、 手术人员等基本项目。 2.手术经过:术时病人体位,皮肤消毒方法,消 毒巾的铺盖,切口部位、方向、长度;解剖层次 及止血方式。 3.主要病变部位、大小、于邻近脏器或组织的关 系。肿瘤有无转移,淋巴结肿大等。与临床诊断 不符时,须详细记录。并在术中向家属交待。
病历小结举例
王某,男,54岁,4年前,出现上腹 偏右饥饿样痛,时有夜间痛,进餐后可 缓解。曾于当地医院诊为“十二指肠球 部溃疡”此后,每年秋季上述症状再发。 3小时前自觉胃部不适,头晕,继而呕咖 啡样胃内容物约 1000 毫升,来我院就诊。
查体:Bp80/50mmHg,P110 次/分,贫血貌,双肺呼吸音清, 心率110次/分,腹平软,无压痛, 肝脾未触及。辅助检查: 9 9 WBC4.8X10 /L,RBC2.08X10 /L, HB:78G/L,血型“A”。内镜: DUA1。
7.上级医师(主任,主治医)查 房记录;应包括主要史、体征及 辅助检查,应有诊断分析及鉴别 诊断意见及处理原则。 8.病历中的术前讨论记录、手术 记录、交班小结和接记录等内容 详见各项具体内容。
9.每次记录开始要注明日期 及时间,记录结束要签写记 录人姓名及职称。上级医师 查房记录须由查房者亲自校 核盖章,住院医师查房,由 指导医师或上级医师修改补 充后盖章。
出院小结
◆姓名、性别、年龄、病历号、入院 及出院日期、入院及出院诊断、住院 天数。 ◆入院及出院时情况:主要病史、阳 性体征、有诊断意义的检查结果 ◆住院期间诊治经过,出院时情况 (症状、体征) ◆出院后医嘱
死亡病例讨论记录
一般于死亡1周后进行。应由专科主 任主持,内容主要包括:讨论时间,地 点,主持人和参加人的姓名、职务。病 人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡 日期和死亡原因、最后诊断。参加人发 言记录(重点为诊断意见、死亡原因分 析、抢救措施意见、经验总结国内外对 该病在诊治上的方法。主持人总结
•伴随症状提示程度、缩小 范围、排除其他
•病程中一般状况
住院病历记录
一般项目: 辅助检查:
主诉:
现病史:
病历小结:
初步诊断:
既往史:
个人史: 家族史: 体格检查:
治疗原则:
确定诊断: 确诊日期: 确诊医师:

姓名:王某 民族:汉族 性别:男

年龄:54
婚姻:已婚 职业:司机
籍贯:辽宁省沈阳市 工作单位:沈阳市安装公司汽车队 现住所:沈阳市和平区三好街41号 入院日期:1999年12月3日10时20分 记录日期:1999年12月3日12时10分 病史叙述者:本人 可靠程度:可靠
过敏史:否认食物及药物过敏史
主诉:反复上腹部饥饿样痛4年, 呕咖啡样物3小时 现病史:该患于4年前,自觉无明 显诱因出现腹痛位于上腹偏右, 呈饥饿样,无放散。每次持续半 小时或数小时不等,时有夜间痛, 多可忍耐,进餐后可缓解。于当 地医院经胃钡餐透视诊为“十二 指肠球部溃疡”以“西米替丁” 治疗2个月(用量不详)症状好转。
术前讨论记录 1.一般项目(姓名、性别、年龄、 床号、住院病历号)。 2.简要病史、主要体征及重要辅 助检查资料,临床确定诊断。 3.手术指征。 4.手术前讨论(按发言先后顺序 详细记载)。 5.术前准备情况。
6.拟施手术名称、麻醉方式及 手术时间。 7.麻醉和手术中可能发生的危 险、意外及处理措施。 8.由副高职以上人员向患者、 家属交待,并签定手术同意书。 9.特殊患者、特殊手术须根据 情况报医务科、院领导审批。 10.交待医生签名或盖章
过去史:---------------------------------------------------------个人史:---------------------------------------------------. 家族史:---------------------.
体格检查
体温 脉搏 一般状况 皮肤、粘膜 淋巴结 头颅 眼 耳 呼吸 血压
初步诊断:1.上消化道出血 2.十二指肠溃疡(A1) 治疗原则: 1.输血,补液,止血。 2.PPI及胃粘膜保护剂 抗溃疡治疗。 住院医师:王某
首次病程记录
格式: 日期单列一行,居于正中,每 组数字占一格,横线占两格。 例:2000 —1 — 6;“首次病 程记录”另起一行,居于正中, 位干时间正下方;记载时间另 起一行,空二格, (时、分)
病历书写与教 学查房
病历书写
一、病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原 始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。
二、病案书写的要求和注意事项
1、客观真实反映病情 2、格式要规范 3、简明扼要,重点突出,文字简洁,标点符 号正确 4、书写要全面
10.如实记录传染病的疫情报告情况。 11.术后病情记录:记录术后手术室、复苏 室观察的情况或回转病室后的一般状态和术 后处理及注意事项。 12.抢救病程记录:时间;病情变化;抢救 措施;用药名称、剂量及效果。上级医师意 见及执行情况。 13.出院之前记录:出院前应写最后一次记 录,内容包括:决定出院医生、出院指征、 转归结论、出院医嘱(包与生活指导、需继 续服用的药物及用法、复查、随访等)。
日常病程记录:
1. 病人自觉症状,心理活动、睡 眠、饮食情况的变化,原有症状、 体征的变化和新症状的出现,并 发症的发生并分析其临床意义。 2.诊断的探讨及诊断依据和修正 诊断的探讨。 3. 治疗计划、治疗效果和改变治 疗计划、措施和讨论意见。
4.有价值的辅助检查结果及其临床 意义。重要医嘱更及理由。 5.特殊情况记录:包括病人思想变 化(如悲观失望、自杀念头等); 家属要求与希望;预后不良的高低; 手术麻醉外和手术意外的高低;特 殊处置等由负责医师交代书写,属 阅后,明确签署意见并签名。 6.对住院一个月以上的病例,应书 写阶段小结。
此后,每年秋季上述症状再发,后 未经特殊诊治,均自服“西米替丁, 胃必治”等症状缓解。1 天前饮白 酒4两,3小时前自觉胃部不适,头 晕,继而呕咖啡样胃内容物约1000 毫升,来我院急诊就诊,经急诊内 镜检查为“十二指肠溃疡A1期”, 静脉补液,推注“洛赛克”并转入 病房。患者病来无反酸,嗳气,无 明显体重减轻,食欲尚好,睡眠佳, 二便正常。
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