地下管线勘察表格

附件一:
地下管线调查记录表
年月日
注：表中各管线权属单位内容由各单位人员现场填写。

地下管线设施交底记录
交底内容： 1、 施工部位或桩号，管线平面位置、埋深、管线走向、管径、管材，管线保护
范围； 2、 管线保护范围内的安全施工要求、具体的保护措施等； 3、 管线位置不明的，如何探明 4、 绘制大样图。

附件二:
工程名称 管线权属 单位 施工单位 交底人 签字 接受 交底人 联系 电话 联系 电话 建设单位 审核人 联系 电话 监理单位
审核人
联系 电话
地下管线设施交底记录
备注
备注：此表一式五份，建设、监理、施工、管线权属单位、公用事业管理处各执一份。

地下管线保护协议
联系人: 电话:
为确保地下管线的安全及工程项目的顺利
完成，根据国 家法律、法规规定，为明确双方责任，恪守信用，特签订本 协议，共同遵守。

一、甲方责任
（一） 甲方主动宣传国家保护地下管线的法律、法规。

（二） 甲方向乙方提供施工工作区范围及毗邻区域地下
管线的名称、管径、管材、走向及准确位置： _______________
（三） 甲方在确保地下管线安全前提下， 配合乙方施工。

当
甲方发现地下管线受到损坏危险时，有权制止施工。

地下 管线需要保护时，乙方应配合甲方采取适当的保护措施。

（四） 甲方接到乙方施工通知后，应到现场进行技术配 指
导、监护。

（五） 地下管线一旦发生损坏，甲方应及时进行抢修，
最大程度减少损失。

（六） 因甲方原因造成地下管线损坏的，由甲方承担经 济损
失及法律责任。

（七）其他:
附件三:
地址
（地下管线权属单位）
联系人: 电话:
乙方 地址
（建设单位） 合、
二、乙方责任
（一）乙方向甲方提供施工工作区范围、工期及概况:
乙方不得超出甲乙双方确定的施工范围施工。

乙方施工危及地下管线安全的地点，应在施工范围图中明确标示。

（二）乙方开工前应提前通知甲方开工时间。

乙方在地下管线保护范围内施工时，必须由甲方人员在场监护。

甲方监护人员不在场，禁止施工。

（三）乙方负责向施工人员进行地下管线技术交底，教育施工人员自觉遵守国家保护地下管线的法律、法规，按照有关操作规程、标准施工。

乙方不得擅自移动甲方设施。

（四）因乙方原因造成地下管线损坏，乙方应赔偿甲方经济损失；构成犯罪的，乙方承担法律责任。

（五）乙方一旦造成地下管线损坏，应及时通知甲方抢修，同时通知有关主管部门，并保护好现场，便于甲方查找
故障点，缩短抢修时间，减少经济损失。

乙方不能采用掩埋、藏匿、逃逸等方法给抢修制造困难。

（六）
其他：___________________________________________
（本协议一式三份，甲乙双方各持一份，公用事业管理处一份）
甲方：（签章） 代表人：附件四:
、工程概况 、场地环境及现状地下管线情况
包括施工部位或桩号， 管线平面位置、管线走向、埋深， 管径、管材、管线保护范围等。

三、地下管线保护方案 （一）基坑开挖前的准备工作
乙方：（签章） 代表人：
地下管线设施保护方案
包括熟悉地下管线资料、进行地下管线技术交底（包括
管线权属单位的技术交底、对施工人员的技术交底）
、开挖
必要的样洞、对现状地下管线设置安全警示标志，对参与本 工程施工的
全体工人进行三级质量安全教育等。

（二）各种地下管线采取的保护措施
包括涉及的地下管线及其权属单位，地下管线保护范围 内的施工方式、人员要求，施工时通知建设单位、管线权属 单位、监理单位人员到场监护等。

四、应急处理的一般程序和措施
附件五：
地下管线设施保护方案（安全保护措施）报审表
城区在建市政工程（燃气管线保护）巡查表
单位名称:
附件六:
注：燃气经营单位每日巡查不少于两次，将巡查记录于每日下午下班前报公用事业管理处（电子版
发）
巡视人员: 联系电话: 填表人:。