主动脉夹层并急性心肌梗死
主动脉夹层并急性心肌梗死
密切观察患者生命体征，监测心电图、血压 等指标。
心理支持
关注患者心理状态，给予必要的心理疏导和 支持。
疼痛管理
及时评估患者疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药 物。
康复指导
根据患者情况制定康复计划，指导患者逐步 恢复日常生活。
患者及家属的注意事项
定期复查
遵医嘱定期进行相关检查，了解病情 变化。
保持良好心态
主动脉夹层并急性心肌梗 死
• 主动脉夹层和急性心肌梗死的定义 • 主动脉夹层并急性心肌梗死的临床表
现 • 主动脉夹层并急性心肌梗死的诊断与
治疗
• 主动脉夹层并急性心肌梗死的预防与 护理
• 主动脉夹层并急性心肌梗死的研究进 展
01
主动脉夹层和急性心肌梗死的定义
主动脉夹层的定义
01
主动脉夹层是指主动脉腔内的血 液通过内膜的破口进入主动脉壁 中层，形成血肿，并随时间推移 向远端扩展，导致血管壁分层。
药物治疗进展
研发新型抗凝、抗血小板 药物，减少血栓形成，降 低心肌梗死风险。
研究前景与挑战
疾病机制研究
深入探究主动脉夹层并急性心肌梗死 的发病机制，为预防和治疗提供理论 依据。
临床试验与药物研发
提高公众认知
加强公众对主动脉夹层并急性心肌梗 死的认识，提高早期诊断率。
开展大规模临床试验，验证新型治疗 方法的有效性和安全性。
主动脉夹层和急性心肌梗死都 是严重的血管疾病，两者并发 的风险较高。
主动脉夹层可能继发急性心肌 梗死，而急性心肌梗死也可能 导致主动脉夹层的形成。
同时患有主动脉夹层和急性心 肌梗死的患者需要紧急治疗， 以降低死亡率。
02
主动脉夹层并急性心肌梗死的临床表
急性主动脉夹层的早期诊断新进展
主动脉夹层(AAD)是主动脉的血流在高速高压的状态下从动脉内膜撕裂处进入中层或中层主动脉壁,并沿着主动脉纵轴不断扩张形成血肿,分离主动脉中膜和外膜,部分患者的外膜继续扩张膨出会形成动脉瘤,发病率为6/100000,发病率呈逐年上升趋势,发病年龄也较为年轻化。
根据发病时间的长短可将主动脉夹层分为急性主动脉夹层(发病时间≤14d)和慢性主动脉夹层(发病时间>14d),临床多在内科药物治疗基础上行外科手术和腔内修复术进行治疗,以改善患者的预后。
但因急性主动脉夹层发病急骤、病情凶险、破裂的风险极高,发病后40%的患者会立即死亡,而随着病情的发展,每小时死亡患者约为1%,病死率较高,对且主动脉低灌注同时会诱发冠状动脉、脑、肾、肠道及脊髓等脏器的不可逆性损伤,对患者生命健康的影响远高于心肌梗死、脑梗死和恶性肿瘤,被称为灾难性心血管急症。
AAD的误诊和漏诊率高达30%[1],故大多数AAD患者因在出现主动脉破裂或其他严重并发症前未得到明确的诊断而导致死亡或残疾,而有研究指出,急性主动脉夹层患者若能及时诊断,其一年生存率>50%,故早期、快速、有效的诊断AAD是临床降低病死率和致残率、改善患者预后的关键。
该文从AAD的危险因素、临床表现和体征出发,探讨了早期诊断AAD的方法,报道如下。
1危险因素主动脉夹层患者的危险因素有获得性因素和遗传性因素之分,前者以高血压、自身免疫性疾病、动脉粥样硬化等为主,部分患者是以感染、举重、外伤、医源性损伤、吸食成瘾性药物或妊娠等因素引起的,有研究指出,约75%的AD患者多是由控制不佳的高血压引起的[2];后者主要是由Mar凡综合征、Ehlers-Danlos综合征为主,部分患者是由主动脉瓣二叶畸形和家族性无症状性主动脉夹层分离等因素引起的。
DOI:10.16662/ki.1674-0742.2020.18.196急性主动脉夹层的早期诊断新进展陶莉莉,李芳,毛鹭,段永春,廖睿,许钰唯,陈安宝昆明医科大学第二附属医院急诊内科,云南昆明650000[摘要]急性主动脉夹层(AAD)是一种临床较少见的大血管病变,以剧烈“撕裂样”或“刀割样”持续性难以忍受的锐痛为典型的症状,主要病变基础是中膜弹力纤维和平滑肌损伤或发育缺陷,还与动脉粥样硬化、高血压、主动脉缩窄和医源性损伤等因素的关系密切,且其死亡率较高。
主动脉夹层伴急性前壁心肌梗死1例
Ｃ Ｋ — ＭＢ １ ５ ０ ｕ ／ Ｌ （ 正 常 值 ０～２ ５ ｕ ／ Ｌ ） ， 急 性 前 壁 心 肌 梗 死 诊 断 明确 ； 但 入院后一周 ， 上腹部疼痛 、 不 适 呈 持 续性 ， 且阵发性加重 ， 较剧烈 ， 持续约 １ ｈ 左右 ， 经 止
痛等对症处理后减轻 ， 为明确上腹部疼痛性 质于住
２ 讨 论
主动脉夹层动脉瘤多有高血压病致主动脉滋养 血 管玻 璃 样 变或 遗传 因素导 致 主 动脉 中层 平 滑肌 和 弹性组 织退 行变 ， 甚 至 发 生 主 动 脉 壁 中层 囊 性 坏
死 。 当主 动 脉 内膜 出现 破 损 时 ， 血液 经 破 口进 入 主 动脉 中层 形 成 血 肿并 向远 端 撕 裂 延 伸 ， 可经 外 膜 破 裂人胸 、 腹 腔 或 引起 心 包 填 塞 ， 导 致 病 人 迅 速死 亡 ；
院第八天行经心脏及主动脉血管超声检查 ， 结 果 显 示 腹 主动 脉 肝后 段 内径 ２ ． ４ ５ ｃ ｍ， 下端 内径 １ ． ７ ｃ ｍ， 自
肝 后 段 至距 腹 主 动 脉 分 叉 １ ． ５ ｃ ｍ处 ， 全 程 见 条 状 漂
死使病情复杂化 ， 国内亦有相关报道 ， 但 Ⅲ型夹层合 并 出现急 性前 壁 心肌 梗 死者 国 内未 见 报道 。夹层 延
盾 的有 效 方 法 。该病 起 病急 ， 病 情 凶 险多 变 ， 其 常见 的主要 临床 表现 包括 ： 急性 起病 ， 多有 高血 压 病史 多 年， 早 期 多 伴有 明显 的高 血 压 ， 一 般 收 缩 压 多 在 １ ５ ０ ｍ ｍＨ ｇ 以上 ， 疼痛 特 点 为撕 裂样 ， 胸、 腹疼 伴 突 出的 背 、 腰 部 疼痛 。其 它多变 的临床 表 现 ， 多与 夹 层 进 展 累及 或压 迫 不 同血 管有 关 。如 累及 主动脉 根 部的 Ｉ 型、 Ｉ Ｉ 型夹 层 ， 可 多 由于病 变 波 及 冠 状 动 脉 开 口， 亦 或 局 部 血 栓栓 塞 冠 状 动 脉 而 合并 急性 心 肌 梗
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死15例分析并文献复习
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死15例分析并文献复习于华【摘要】目的探讨主动脉夹层(aortic dissection,AD)误诊为急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的原因并提出防范措施.方法对我院2014年1月-2017年2月收治的误诊为AMI的AD患者15例的临床资料进行回顾性分析,并复习相关文献.结果 15例主要表现为前胸痛者11例,后背痛者6例,腰痛者4例,伴面色苍白、大汗12例,伴胸闷4例.12例有高血压病史多年,7例合并动脉粥样硬化.13例心电图异常,5例心肌酶异常.初步诊断为AMI,给予对症及手术治疗.后因对症治疗效果不显进一步行相关影像学检查或术中影像学检查发现病变血管,最终确诊为AD(DeBekey Ⅰ型12例,Ⅱ型3例).本组误诊时间为6h～12d.确诊后12例行保守治疗,3例建议行手术治疗,1例拒绝手术后死亡,余病情均稳定.结论临床医生接诊以胸痛症状并心电图ST-T改变就诊患者时,不要轻易做出AMI的诊断,应详细询问病史,仔细查体,完善D-二聚体、心肌酶检查,尽早行心脏超声或螺旋CT动脉造影等影像学检查,综合分析病情,减少误诊误治的发生.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】4页(P4-7)【关键词】主动脉夹层;误诊;心肌梗死【作者】于华【作者单位】050011石家庄,石家庄市第一医院老年病科【正文语种】中文【中图分类】R543.16主动脉夹层(aortic dissection，AD)是临床较严重的一种心血管急症，虽然少见，但是预后差，病死率高[1]。
由于本病临床症状复杂多样，首诊常误漏诊，文献报道早期误诊率为50%～65%[2-5]，首位误诊疾病为急性心肌梗死(acute myocardial infarction， AMI)[6-9]。
如何防止AD漏误诊的发生，并及时诊治，对于挽救患者生命极为重要。
主动脉夹层并发急性下壁心肌梗死1例分析
诊 断 为 急 性 下 壁 心 肌 梗 死 。直 到 造 影 时 才 发 现 主 动 脉 夹 层
（ Ｄ Ｂ ｋ ｙ 型 为 Ｉ ）存 在 一定 程 度 的 误 诊 和 漏 诊 。实 按 ｅ ａｅ 分 型 ，
瓣膜 听 诊 区 未 闻 及 杂 音 ， 上腹 轻 压 痛 ， 反 跳 痛 ， 触 及 包 中 无 未
对所 有 宽 Ｑ Ｓ心动过 速 患者 ， Ｒ 一旦 药物 无效 立 即电
复律 ， 可成功 转律 。其 中尖端扭 转室 速 ， 异丙 肾 多 对 上腺 素和 硫酸镁 有效 ， 而洋 地黄 中毒导 致 的室速 ， 电 复律 应为 禁忌 。 参 考 文 献
汤建 武， 李 靖 麓 ＱＲＳ心 动 过 速 的 鉴 别 诊 断 与 处 理 原
选药物１ ３ １ 。
杨 鹏 生 ， 德 健 ， 焕 展 ， ． 注胺 碘 酮 治 疗高 危 病 人室 刘 陈 等静 性 心律 失 常 的 临 床研 究 Ｕ＿ 南 急诊 医 学 ， ０ ；（ ：５ 】 岭 ２ ３ ８ ）２ ７ ０ ４
（０７ １ — ８ 收 稿 ） ２０— ０ ２
主 动脉 夹层 并发 急性 下壁 心肌梗 死 １ 分析 例
块。 四肢 动 脉搏 动 对 称 。 旁 心 电 图 ：Ｉ Ｉ 、 Ｆ导 联 Ｓ 床 Ｉ、Ｉ ａ Ｉｖ Ｔ段 弓 背抬 高 ；Ｉ、 Ｆ导 联 可 见 病 理 性 Ｑ 波 ； ａＬ Ｖ ￣ ３导 联 Ｉ ａ Ｉ ｖ Ｉ、 、 Ｉ Ｖ ｖ Ｓ 段压 低 。急 查 心 肌 损 伤 标 志物 ： 红 蛋 白 （ ， Ｋ 同 工酶 Ｔ 肌 ＋）Ｃ （ ， 钙 蛋 白 Ｉ（ ） 诊 为急 性 下 壁 心肌 梗 死 ， 行 急 诊 冠状 ＋）肌 一。 拟 动 脉 介 入 治 疗术 。 但 造 影 发 现 主 动 脉 夹 层 ， 主 动 脉 根 部 一 从 直 累 及双 侧 髂 动 脉 ， 腔 巨大 ， 腔 严 重 受 压 。 导管 于 主 动脉 假 真 弓破 口处 反 复 进 入 假 腔 难 以 进 入 真 腔 ， 于 病 情 危 重 ， 再 基 未 次 进 导管 强 行 冠 脉 造 影 ， 即 予 硝 普 钠 静 脉 泵 人 维 持 血 压 于 立 １０６ ｍ ０ ／ ０ ｍＨｇ左 右 ， 卧 床 休 息 ， 者胸 痛 症 状 缓解 。但 次 日 嘱 患
主动脉夹层致急性心梗的识别与处理
影像学检查
通过超声心动图、CT血管 成像或磁共振血管成像等 技术，观察主动脉夹层的 部位、范围和程度。
主动脉夹层的鉴别诊断
急性心肌梗死
与主动脉夹层相似，急性心肌梗 死也会出现剧烈胸痛、心电图异 常等症状，但心肌酶谱升高明显。
急性胰腺炎
胰腺炎引起的疼痛常位于上腹部， 可伴随恶心、呕吐等症状，腹部 CT有助于鉴别。
主动脉夹层和急性心梗都是心血管疾病中的急危重症，两者在临床上有一定的关联。 主动脉夹层可以导致冠状动脉受压或痉挛，引起心肌缺血坏死，诱发急性心梗。
急性心梗也可引起主动脉夹层，两者相互影响，增加了疾病的复杂性和危险性。
02
主动脉夹层的识别
主动脉夹层的早期症状
突发剧烈的胸痛
胸痛呈撕裂状，难以忍受，可伴随呼吸困难、 出汗等症状。
肺动脉栓塞
肺动脉栓塞可导致胸痛、呼吸困难 等症状，但通常无高血压等高危因 素，可通过肺动脉造影确诊。
胸痛
呼吸困难
急性心梗的典型症状是胸痛，通常为压迫 性、窒息性或烧灼感，有时疼痛可放射至 颈部、下颌、左肩胛或左上肢。
心梗时心肌收缩力下降，可能导致呼吸困 难，严重时可出现端坐呼吸和夜间阵发性 呼吸困难。
主动脉夹层的特点是起病急、进展迅 速、死亡率极高，是临床上最危险的 心血管急症之一。
急性心梗的定义与特点
01
急性心梗是指冠状动脉急性闭塞 导致心肌缺血坏死的病理过程， 是心血管疾病中的急危重症。
02
急性心梗的特点是发病急、病情 重、变化快，需要及时诊断和治 疗，以降低死亡率。
主动脉夹层与急性心梗的关系
。
其他对症治疗
根据患者的具体情况，给予其 他必要的对症治疗。
手术治疗
主动脉夹层手术
主动脉夹层
主动脉夹层（aortic dissection）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿（aortic dissectin ghematoma），或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。
主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年-100人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。
本病但多急剧发病，65%～75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。
年龄高峰为50～70岁，男性发病率较女性为高，男女之比为2～3:1。
目录[隐藏]∙ 1 本病要点∙ 2 病因、发病机制∙ 3 病理变化∙ 4 主要分型∙ 5 临床表现o 5.1 疼痛o 5.2 高血压o 5.3 心血管症状o 5.4 其他压迫症状∙ 6 并发症∙7 诊断∙8 鉴别诊断∙9 治疗∙10 预防保健∙11 预后∙12 参看∙13 参考文献本病要点1. 高血压是引起主动脉夹层最常见的病因。
2. 突发剧烈疼痛时最常见而特征性的症状。
根据临床表现，结合超声心动图等影像学检查可确诊本病。
但应注意与急性心肌梗死、急腹症等鉴别。
尤其是急性心肌梗死，一旦误诊，后果不堪设想。
因为主动脉夹层应该防止出血，而急性心肌梗死应防止血栓，二者用药刚好相反。
3. 主动脉夹层的症状千变万化，容易误诊，所以有高血压病史的患者一旦出现胸背痛，都应该警惕主动脉夹层的发生，应尽早排查。
4. 药物治疗的主要目的是降压及降低心肌收缩力，通常首选β受体阻滞剂。
5. 外科手术及介入治疗史最重要的治疗手段。
病因至今未明。
80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。
高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。
临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。
1例主动脉夹层合并急性心肌梗死患者的病情观察和护理
面色苍 白 ， 皮肤湿冷 ， 脉搏 细速 ， 心律 齐 ， 未 闻及 病理性 杂音 ，
ｍ ｍ， 左 心 室射 血分 数 ６ ｏ ％， 右 室 心肌 运 动幅 度及增 厚 率 尚 好， 主动脉瓣 开放好 ， 关闭见 间隔 。主动 脉根部 内径 ２ ４ ｌ ｉ ｌ ｍ，
双肺清 ， 未 闻及干湿性Ｉ 罗 音。心电图示 ： Ｖ ２— ７ ｓ Ｔ 段压低 Ｏ ．
查肌钙蛋白定量 ５ ０ ． ０ ０ ｎ ｇ ／ ｌ Ｉ ｌ ｌ ， 肾功能 尿素氮稍 高 ， 肝功能 正 常， 血 常规 白细胞 ８ ． ５ ３×１ ０ ’ 几， 尿 常规 、 粪 常规 正常 。停 用 临 时起搏器 ， 绝对 卧床休息 ， 遵 医嘱予艾 司洛尔控 制心 室率 ，
患者 ， 女， ５ ６ 岁， 因 突发胸 闷痛 伴晕 厥 １ ｈ于 ２ ０ １ ２ 年１ ０ 月１ ５日２ ： ０ ５ 急诊入院。患者于入 院前 １ ｈ 无明显诱 因出现 胸 闷、 胸痛 ， 伴流汗、 面 色苍 白， 继之 出现一过 性意 识丧失 、 尿
态等对症处理 。密切 观察病情 变化 ， 保证药 品、 器材、 设备 、 人
员处于应 急状态 ， 预防压疮等并发症 等。经 上述治疗与护理 ， 患者 ２周后 病情稳 定 ， 肌钙 蛋 白定量 ０ ． １ ０ ｎ ｇ ， ＇ ｍ ｌ ， 血常 规、 血
生化 基本 正 常 ， 心 脏 彩 超 示 左 房 内径 ３ ７ ｍ ｉ ｌ ｌ ， 左室内径 ４ ８
主动脉夹层过去称 主动脉 夹层 动脉瘤 ， 随着研 究 的不断
介人 中心安置临时起搏器 以及冠状动脉造影 。术 中见左冠状 动脉无狭 窄 ， 右冠状动脉 开 口闭塞 ， 升主动脉 右侧根部 夹层 ， 立即停止手术 ， 转入 ｃ ｃ ｕ进 一步治疗 。患者 既往有高血 压病 史 ５年 ， 否认冠心病 、 糖 尿病 等慢性疾 病史 。心脏彩 超提示左 房 内径 ２ ７ ｌ ｎ ｌ ｎ ， 左室 内径 ４ ５ ｍ ｉ ｌ ｌ ， 左心 室射血分 数 ５ ９ ％， 右室 心肌变薄 ， 运动减弱， 主 动脉 根部 内径 ２ ４ ｍｍ， 升 部 内径 ４ ２ ｍｍ， 弓部 内径 ３ ４ ｍ ｌ ｎ ， 其 内见撕 脱 内膜 漂浮 ， 起 自主动脉 根 部， 止于主动脉 弓部近左锁骨 下动脉处 。肌钙 蛋 白定 量 １ ． ０ ５ ｎ ｇ ／ ｎ ￣ 。入 院诊断 ： 主动 脉夹 层 （ Ｄ ｅ Ｂ ａ ｋ ｅ ｙ Ｉ型 ） 。遵医 嘱予 吸氧 、 镇静止痛 、 扩容 、 提 升血 压、 做好临时起搏器术后护理和 心理护理 。发 病 ２ ｈ后休 克 逐渐 好 转 ， Ｔ ３ ６ ． ５℃ ， Ｐ ８ ０次／ ｍ ｉ ｎ ， Ｂ Ｐ ９ ５ ／ ７ ０ ｍ ｍＨ ｇ ， 心电监护示起搏心律 与 自主心律 交替 。 次 日患者胸痛缓解 ， Ｔ ３ ７ ． ８ ｏ Ｃ， Ｐ ８ ０— ８ ９＆／ ａｉ ｒ ｎ ， 自主心律 ，
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并溶栓治疗2例
Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ４ ， Ｖ ｏ １ ． １ ２ ， Ｎ ｏ ． ８
主动脉 夹层误诊 为急性心肌梗心血管 内科 ，辽宁 宽甸 １ １ ８ ２ ０ ０ ）
【 摘 要 】 目的 针对 主动脉 夹层 误 诊 为急性 心肌梗 死 并溶栓 治疗 情 况进 行 分析 ，为防止 误诊 误 治提 供 依据 。方 法 资料 来 源于我 院 ２ ０ １ ２ 年２ 月期 间 收治 并误 诊 为急性 心肌梗 死 并溶 栓 治疗 的主 动脉 夹层 患者 ，对 其 临床诊 治过 程进 行 回顾 性 分析 。结 果 经床 旁超 声检 查提 示 升主 动
型症状表 现为突发剧 烈的胸背部撕裂样 疼痛 ，严重者 出现心力衰竭 、
改 变 ，破 口位 于主 动脉 弓前壁 。于 急诊全 麻 下行主 动脉覆 膜支 架腔
内隔绝术 ，两 例患者 均获成功 。术后 １ 个月 随访 ，恢复 正常工 作 、生
活 ，随访６ 个 月无 不适症状 。
３讨 论
晕厥 、甚至突然死亡 ，多数患者 同时伴 有难 以控制 的高血压 。笔者 在 临床工作 过程 中对近年来 收治的误诊为 急性心肌梗死 并进 行溶栓治疗 的２ 例患者病 例资料 进行 回顾性分析 ，旨在提 高诊 断水平 ，为防止 误 诊误治提供依据 。具 体情况报道如下。 １ 资料 与方 法
相符 的病 例进 行 分析 ，减 少误 诊误 治。 ’
【 关键 词】 主 动脉 央层 ；误诊 ；急性心 肌梗 死 ；溶栓 治疗
中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ４ ２ ． ２ ＋ ２
文 献标 识码 ：Ｂ
文章编 号 ：１ ６ ７ １ － ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ４ ）０ ８ － ０ １ ８ ４ － ０ ２
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死并文献复习
男 ，８岁。 因间断心悸 、 ６ 胸前 区不适 伴隐痛 ３年 ， 胸
痛 加 重 ２小 时 人 院 。患 者 于 ２小 时 前 因 与 老 战 友 叙 旧
并 饮少量 白酒 后胸 痛加 剧 ， 咽 喉部 不适 、 伴 心慌 、 出汗 ， 单位卫生所 疑为心 绞痛 ， 给予速效救心 丸与 复方丹参 滴 丸含服无效 ， 急送我 院 。既往有 高 血压 病史 ， 年服 用 长 降压药 ， 血压维持在 １０～１０ ９ ７ ｍＨ 。查体 ： ４ ２ ／ ０～ ０ｍ ｇ 体
第 ２音 相等 ， 主动脉听诊 区可 闻及舒 张早期 杂音 。肝 脾
未触 及 ， 闯及 血 管 性 杂 音。急 查 血 白 细 胞 １ ． 未 ０ ６×
ｌ Ｌ 红 细 胞 ３ ７×１ Ｌ 血 红 蛋 白 １０ｇ Ｌ 发 病 后 ０／ ， ． ０／ ， ２ ／ 。
断 价值 。
关键词： 主动 脉 疾 病 ； 主动 脉 瘤 ； 诊 ； 误 心肌 梗 死 ； 痛 胸
中图 分 类号 ：５ ３ １ ；５ ２２ Ｒ ４ ．６ Ｒ ４ ．
文 献标 识 码 ： Ｂ
文章 编号 ：０２３２ （０８ Ｏ一０ ０ ２ １０ － ９ ２０ ） ｌ ４ — ４ ０ ０
主动脉夹层 （ｏ ｉ ｄ ｓｃ ｏ ， Ｄ 为心血 管危 重疾 ａｒｃ ｉ ｅｔ ｎ Ａ ） ｔ ｓ ｉ 病。 病情 变化 快 ， 亡率 高。随 着致 病 因素增 多及 诊 断 死 水平 的提 高 ， 目前 Ａ Ｄ似 已不在 “ 少见 病 ” 的行 列 ， 由 且 于预后差 ， 诊率 高 ， 误 越来 越 引起 医学 界 的关 注。检 索 中国医院数字 图书馆 １９ ９ ４～２０ ０ ６年文 献显示 。 Ｄ误 诊 Ａ
摘要 ： 目的 ： 讨 主动 脉 夹层 （ Ｄ 误诊 为心 肌 梗 死 的原 因 ， 出防 范误 诊 措施 。方 法 ： 道 １ Ａ 探 Ａ ） 提 报 例 Ｄ误 诊 为 急 性 心 肌 梗 死 病例 并
急性心肌梗死的诊断与鉴别诊断【范本模板】
1）诊断急性心肌梗死：典型的心电图动态演变;明确的心肌酶学序列变化；病史可典型或不典型。
心电图有典型的动态演变，心肌梗死常属透壁性心肌梗死。
如仅有ST—T波的演变而出现Q波或Qs波，但有明确的心肌酶的序列变化，则称为心内膜下心肌梗死。
（2）可疑的急性心肌梗死:对有典型的病史，但连续的不稳定性心电图改变持续24h以上，伴有不伴有心肌酶的不确定性变化，都可诊断为可疑的急性心肌梗死。
(3)陈旧性心肌梗死:常根据明确的心电图改变，没有急性心肌梗死病史及心肌酶变化而作出诊断.如果没有遗留心电图改变，可根据早先的典型心电图改变或根据以往肯定性心肌酶改变而诊断。
急性心肌梗死的鉴别诊断，包括下列情况：(1）心绞痛：主要是不稳定型心绞痛的症状可类似于心肌梗死，但胸痛性质轻，持续时间短，硝酸甘油效果好，无心电图动态演变及心肌酶的序列变化.（2）急性心包炎:心前区疼痛持久而剧烈，深吸气时加重，疼痛同时伴有发热和心包摩擦音。
心电图除aVR外，其余多数导联ST段呈弓背向下型抬高，T波倒置，无Q波。
(3）急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。
右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等.心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s）及T波倒置。
X线胸片显示肺梗塞阴影。
放射性核素肺灌注扫描可见放射性稀疏或缺失区。
(4）主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。
在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音,两上肢血压、脉搏不对称.胸部X线示纵隔增宽,血管壁增厚。
超声心动图和核磁共振显像可见主动脉双重管腔图像。
心电图无典型的心肌梗死演变过程。
（5）急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎和胆石症等均有上腹部疼痛，易与以上腹部剧烈为突出表现的心肌梗死相混淆，但腹部有局部压痛或腹膜刺激征。
主动脉夹层一例误诊为急性心肌梗死
（ ）：０ —０ ． ５ ３ ２ ３ ３
［ ］ 邹 春莉 ， 义 平 ， 飞 娥 ， ． 血 压 病 人 无 创 血 压 值 与有 ４ 何 李 等 高
创 血 压值 的对 比研 究 ［ ］ 护 理 学 杂 志 ，０ ３ １ （ ）２ ８ Ｊ． ２０ ，８ ４ ：４ —
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参考文献 ：
［ ］ Ｃ ｍ ｂｌ Ｂ Ａ ｔ ｉ ａｅ ｒ ｓ ｏｉｒ ｇｃａｇｓｉ ｃｎ １ ａ ｐ ｅ ． ｒ ｒ ｌ ｖｆ ｍ ：ｍ ｎｔ ｉ ｈｎｅ ｎ ｏ— ｌ ｅａ ｗ ｏ ｏｎ ｆｕａｏ ［ ］ Ｈ ａ ｕｇ １９ ，６ ３ ：０ —１ ． ｉ ｒ ｉ Ｊ ． ｅｒ Ｌ ｎ ，９７ ２ （ ）２４２４ ｇ ｔｎ ｔ
［ ］ Ｋ ｎ ａＴ Ｎ ｋｍ ｒ Ｅ， ｏｉ ｎ Ｔ ｅ ａ． ｒ ｒ ｌｐｌ ａｅ ５ ａｄ ， ａａ ｕａ Ｍ ｒａｉ ，ｔ １Ａ ｅｉ ｕｓ ｗ ｖ ｔ ｔ ａ ｅ
ｖｌｃｙａｄｒ ｋｆ ｔ ｓｆ ｅｉｈｒ ａｃｌ ｉ ａｅ Ｊ ． ｅ ｉ ｎ ｉ ａ ｏ ｏ ｐｒ ｅａ ｖｓｕ ｒｄｓ ｓ［ ］ ｏｔ ｓ ｃｒ ｒ ｐ ｌ ａ ｅ
壁 的压强 ， 将套管 针 置于 动脉 血管 内连接 延 伸管 、 传感
器 及监测仪 ， 传感器将 导管 内液体 压强转 换为 电信号输 入监测仪 ， 最终 将其转换 成数字 和波形 ， 显示 于屏幕 上 。
有创血压测压 为持 续 的动态 过程 ， 确 直观 ， 有 不受 准 具 人 工加压 、 压 、 减 袖带宽度 及松 紧度 等外界 因素 的影 响 ， 可及时发现 瞬间的动脉血压变化 情况 ， 可以更 真实地 反 应危重症患者 的实 际血 压状 态 ， 因此 ， 在危 重症 患 者抢 救中具有准确 、 时 、 观 的优 点。在 抢救 危 重病 人 时 及 直
心内科常见急危重症的处理流程和应急预案
心内科常见急危重症的处理流程和应急预案心内科常见急危重症包括急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭、高血压急症、主动脉夹层、心包炎等。
针对这些急危重症，制定一套完整的处理流程和应急预案，可以有效提高救治成功率，降低患者死亡率。
一、急性心肌梗死1. 处理流程（1）立即启动急诊绿色通道，进行心电图检查，明确诊断。
（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。
（3）根据病情，给予抗血小板聚集药物、抗凝药物、硝酸酯类药物等。
（4）尽快进行冠状动脉造影，明确冠状动脉病变情况，根据病情选择介入治疗或药物治疗。
（5）术后进行监护，观察病情变化，及时处理并发症。
2. 应急预案（1）定期进行急性心肌梗死救治培训，提高医护人员应急能力。
（2）建立急性心肌梗死救治小组，明确各成员职责。
（3）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。
（4）完善急性心肌梗死相关药品、设备储备，确保随时可用。
二、心律失常1. 处理流程（1）立即进行心电图检查，明确心律失常类型。
（2）根据心律失常类型，给予相应药物进行纠正。
（3）对于危及生命的快速性心律失常，如室性心动过速、室颤，立即给予电复律。
（4）对于缓慢性心律失常，如心跳过缓，立即给予临时起搏。
（5）病情稳定后，根据病因进行长期治疗。
2. 应急预案（1）定期进行心律失常救治培训，提高医护人员应急能力。
（2）加强心电监护设备维护，确保设备正常运行。
（3）完善心律失常相关药品储备，确保随时可用。
（4）加强与急诊、影像科、检验科等部门的沟通与协作。
三、心力衰竭1. 处理流程（1）立即进行评估，了解病情严重程度。
（2）给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，准备好急救药物。
（3）根据病情，给予利尿剂、正性肌力药物、血管扩张剂等。
（4）根据病因，给予针对性的治疗，如控制高血压、改善心肌缺血等。
（5）病情稳定后，进行长期治疗，如ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。
2. 应急预案（1）定期进行心力衰竭救治培训，提高医护人员应急能力。
急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救护理
诉， 及时了解疼痛的强度 、 部位 、 范 围、 时间 ， 为医师治疗提供信
息 。遵 医嘱予盐酸 哌替啶 ５ ０—１ ０ ０ ｎ ａ ｇ 肌 内注射， 或吗 啡 ３— ５ ｎ ａ ｇ 稀释于生理盐水 １ ０ Ｉ Ｉ １ ｌ 静脉 注射 ， 以达 到镇静止痛效果 。
２ ０ １ ０年 １月 一 ２ ０ １ ２年 １ ２月 ， 我 院收治 急性 主动 脉夹层
搭桥术 ， 术后第 ６ ｄ因骨筋膜 室综合 征 ， 横纹 肌溶解 、 急性 。 肾 功能衰竭 、 急性呼吸窘迫综合征 ， 失血性休克死亡 。另外 １ 例 主动脉根部夹层并侵及左 主动脉 千开 １ ２ １ ， 主 动脉 内可 见内膜 片漂浮 ， 左颈总动脉闭塞 ， 左锁骨 下动脉 细小 ， 主动脉 自肾动 止， 考虑夹层破裂导致猝死 。其余 ２ 例６ Ｆ 猪尾导管造影示主
师。硝普钠连续输入 ７ ２ ｈ以上应监测血 中氰化 物浓 度， 并注
意观察 患者用药后 有无恶 心、 呕 吐、 头 痛、 精神错乱 、 震颤 、 嗜
该病病情来 势凶险 ， 预后难料 ， 入 院后医务
睡、 昏迷等不 良反应。
２ ． １ 有效沟通
人员及 时与患者及其家属 签订 了知情 同意书 ， 以提 高患者及 家属对 医疗 、 护理措施 的依从性 。
护 理 实践 与 研 究 ２ ０ １ ３年 第 １ Ｏ卷第 ８期 （ 下 半 月 版
・
３ｌ・ Βιβλιοθήκη 急性主动脉 夹层并发急性心肌梗 死的急救护理
李 晓彤
摘 要 总结并探讨急性 主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救与护理 。在关注冠脉再通的同时 ， 要谨记排 除急性主动脉夹层 的可能 ， 提高甄别
能力 ， 同时严密监测生命体 征 ， 特别是血压 、 心率 的控制与监护 ， 疼痛 的观察护理 ， 给予有效 的心理支持 ， 正确 的急救 护理和严密的病情观察 ， 以 延缓或预防主动脉夹层扩展、 破裂 ， 为患者争取手术治疗的时间 ， 尽 可能地降低病死率 。 关键词 急性 主动脉夹层 ； 急性心肌梗死 ； 急救 ； 护理 ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２－ ９ ６ ７ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ８ ． ０ １ ６
主动脉夹层误诊为急性心肌梗死1例
且出现低血压 、 克 ， 电图为 完全 性右 休 心
同意 手 术 治 疗 ， 意 药 物 保 守 治疗 ， 愿 于
２ １ 年 ７月 ２ ０１ ２日 １ ：０入 院治疗 ４ １Ｏ ０天 ，
层 累 及 右 冠 状 动 脉 开 口可 导 致 急 性 下 壁 、
湿性 哕音 。心 率 ９ ０次／ ， 律规 整 ， 分 节 各
瓣膜 区未 闻及 杂 音 ， 心音 极低 。腹软 ， 全 腹无 压痛 ， 肝脾 未及 ， 下肢 无 水肿 。入 双
院后查 心肌酶谱 示 Ｃ Ｋ—ＭＢ （＋） ２ ０～ （． ｌ ｎ／ １ ， 考 值 阴性 ＜２Ｏ ｍｌ Ｍ ｏ Ｏｇｍ ）参 ． ｎ／ ； ｙ ｇ 阴性 （＜５ ｎ／ ） 参 考 值 阴性 ＜５ ｎ／ ０ ｇｍ１ ， ０ ｇ ｍ ； ｎ 阴 性 （＜２ Ｏ ｇ ｍ ） 参 考值 阴性 ｌＴ Ｉ ． ｎ／ １ ， ＜ ． ｎ／ ｌ ２ Ｏ ｍ 。复查 心 电 图示完 全 性 右束 ｇ
束支传导 阻滞 ， 下壁 及右 室 ｓ 段不 典 型 Ｔ
表现 、 化验 心肌 酶谱肌 钙蛋 白阳性 ， 以 所 临床上很容易误诊为急性下 壁、 右室心肌 梗死 。 痛是 主动 脉 夹层 最 常见 的 临床 疼
复查 主动脉强化 Ｃ Ｔ同前 比较无 变化 ， 好 转 出院 ， 外一 直 口服 药 物治 疗 ， 院 随访 ４
血平 ， 无冠 心病 、 糖尿病病史 。查 体 ： 温 体
５ ｎ／ １ ， ｎ ＋（ ． ０ ｇ ｍ ） Ｔ Ｉ ２ ０一ｌｎ／ ） Ｏ ｇ ｍ１ 。考 虑
患者虽然心肌 酶谱高 ， 电图元明显动 但心
主动脉夹层并发急性下壁心肌梗死1例报告论文
主动脉夹层并发急性下壁心肌梗死1例报告【关键词】主动脉夹层；心肌梗死；治疗【中图分类号】r543.1；r542.2+2【文献标识码】b文章编号：1004-7484（2012）-05-0843-011.临床资料患者，女，40岁，因突发剧烈胸痛9小时于2011年3月18日15时30分急诊入院。
该患者于工作中突然出现胸骨后剧烈疼痛，向肩背部放射，持续不缓解，伴恶心、大汗。
患者既往体健，无外伤史，不吸烟，月经正常。
入院体查：bp78/48mmhg（右侧），82/54mmhg （左侧），r20次/分，p50次/分。
意识清，表情痛苦。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率50次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张期叹息样杂音。
全腹平软，无压痛，腹主动脉区未闻及杂音。
双下肢无水肿。
辅助检查：血清肌钙蛋白i 8.4ng/ml。
心肌酶学示：肌酸激酶1273u/l，肌酸激酶同工酶106u/l。
心电图示：ii、iii、avf导联st段弓背向上抬高0.3-0.4mv。
心脏彩超提示存在主动脉瓣二叶瓣畸形。
初诊：冠心病（心肌梗死型），急性下壁心肌梗死，killip iv级。
立即予多巴胺+间羟胺升压、低分子右旋糖酐等扩容治疗，血压维持在100/60mmhg左右。
急诊行冠状动脉造影检查示：①左主干及其分支未见狭窄，未找到右冠开口；②主动脉增宽，考虑可能存在主动脉夹层。
继之行主动脉cta 提示为：主动脉夹层动脉瘤（debakey i型）。
更正诊断为：“主动脉夹层（debakey i型），急性下壁心肌梗死”，予控制血压等治疗后转入胸外科接受手术治疗，术中证实为主动脉瓣二叶瓣畸形。
2.讨论2.1主动脉夹层概述和分型。
主动脉夹层（aortic dissection ad）是主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变形的中层，形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程。
本病发病与动脉中层退行性变、囊性坏死有关，80%的患者有高血压，其他原因还有动脉粥样硬化、马凡综合征、梅毒性主动脉炎、主动脉瓣二叶瓣畸形等。
主动脉夹层合并急性心肌梗塞的病情观察及护理
１ 一般资料 ． １
类： ７ ， Ｉ 例 Ⅱ型 １ ， 型 例 Ⅲ型 １ 。例 患者 中合 并 急性 下 壁 正 后 壁右 例 ９ 室 心 肌梗 塞 １ ， 并 急 性 非Ｓ 段 抬 高 心肌 梗 塞４ ， 并 急 性 前 例 合 Ｔ 例 合
壁心肌梗塞２ ， 例 合并急性下壁心肌梗塞１ 例。 １ 方法 ． ２ １ 结果 ． ３ 患者均进入Ｃ Ｕ， Ｃ 行综合心电监 护， 绝对卧床休息 ， 保 好转出院６ ， 例 死亡３ 例。
药物 的使 用及 神 经 系统 的 观 察 与护 理 等 。 为 护 士 正 确 的病 情 观 察 及 护 理 对提 高该 疾 病 的 生存 率非 常重 要 。 认 关键 词 ： 动 脉 夹 层 ； 主 心肌 梗 塞 ； 察 ； 理 观 护
中图分 类 号 ： ４ ３ Ｒ ７． ５ 文 献标 识码 ： Ｂ 文 章编 号 ：０ ６ ６１ （０ ２０ — １８ ０ １０ — ４ １２ １ ） ０ ２ －２ ６
持大便通畅及情绪稳定 。 控制心室率 ， 给予止痛 ， 降压调脂治疗 。
２ 病 情 观察 及 护理
２１ 疼痛 的观察 及 护理 ．
疼痛 。 疼痛部位不 同 ， 提示不同的撕裂位置 。 如胸前 部、 、 颌 颈 喉、
及 面部 疼 痛则 提 示 升 主动 脉 撕 裂 ； 肩胛 之 间 疼痛 则 提 示撕 裂 在 降
肌梗塞引起 的心肌广泛坏死 、心排血量急剧 下降均可导致休克。 当患者 出现血压下降伴烦躁不 安 、 面色苍 白、 大汗 等休克 的先兆 症状时立即通知医生进行抗休克治疗 。 在抗休克过程中要注意尿
量变 化 ， 确记 录 出入 量 。 准
２ 恶 性 心律 失 常 的 观察 及护 理 ． ５
治了９ 例主动脉夹层合并急性心梗的患者 ，现将临床观察和护理
急性心肌梗死病例讨论
2007－4－2 11：20何朝荣副主任医生查房记录一、病史特点1、患者任泽龙,男,52岁2、胸闷、胸痛3天3、既往否认高血压病史，否认糖尿病尿、乙肝、结核病史，近一周有受凉后感冒，咳嗽、咳痰，无发热。
既往有吸烟、饮酒史,无药物过敏史。
4、体检：T 36．4℃P52 次/分R 18次/分BP 86/60mmHg 神志清楚，呼吸平稳，体型肥胖，查体合作，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，左肺底可闻及细湿罗音，未闻及干罗音，心界不大，心率52 次/分，律齐，心音低钝，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腹水征阴性，肠鸣音存在，双肾区无叩痛，双下肢不肿。
5、辅助检查：郧县县医院于2007.3.30查肺部SCT提示未见主动脉夹层，可见肺部感染；入院后查电解质、凝血功能、血常规正常，查心肌酶CK 1822IU/L、CK－MB186IU/L、LDH680IU/L、HBDH772IU/L、AST220IU/L。
查ECG提示急性下壁心肌梗死；今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置，II、III、aVF导联可见ST段弓背向上抬高伴Q波形成，V5R导联可见ST段弓背向上抬高。
二、诊断分析一）冠心病急性下壁、右室心肌梗死梗死后心绞痛心功能II级（Killip分级）患者为老年男性，体型肥胖，有长期吸烟史等多个冠心病发生危险因素，有典型的胸闷胸痛，有典型的心肌梗死心电图动态演变以及心肌酶学显著升高，故冠心病急性下壁、右室心肌梗死诊断明确。
患者经过溶栓治疗以及抗凝、抗血小板聚集、扩管、改善心肌血供治疗仍有反复胸闷发作且有后背部持续性闷痛，结合发作时心电图今晨发作时心电图可见广泛心前区导联ST段弓背向上抬高伴T波倒置等透壁性心肌缺血表现，症状缓解后抬高的心前区导联回落接近基线。
故梗死后心绞痛明确。
患者入院体检在双肺底可闻及细湿罗音，所以心功能II级（Killip分级）明确。
从入院后心电图动态变化观察推断患者此次犯罪血管为前降支开口处可能大，合并右冠病变也有较大可能。
主动脉夹层急性心梗肺栓塞的诊治ppt课件
• 疼痛
• 74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛 ,持续不 缓解 ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征 ,提示 夹层进展的途径。病人往往不能忍受，大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。心电图检查排 除急性心肌梗死。
• 疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 。
• 休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血 压多能维持高血压范围或略有下降。
• 急性心肌梗死
• 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗死，以右冠多见 • 这种情况可能掩盖AD的诊断，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达71% ，
本病确诊有赖于影像学诊断技术
治疗
• 药物治疗 • 手术 • 血管内导管介入治疗
• 治疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室血流射出速度和外周动脉压。 • 治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。
一.即刻处理
• 严密监测血流动力学指标：包括血压、心率、心律及出入液量平衡；凡有 心衰或者低血压者还应该监测中心静脉压、肺毛细血管嵌压和心排血量；
• 肺栓塞者皆应进行双下肢检查，如有下肢深静脉血栓形成可有肿胀、压 痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。
辅助检查
(1)心电图 （2）动脉血气 (3)胸片 (4)超声心动图 (5)测定血清D—二聚体 (6)放射性核素肺通气／灌注显象 (7)CT及MRI (8)肺动脉造影 ★ (9)对下肢和盆腔的深静脉检查
药物治疗
• 较理想的药物为
• Β受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 • 抗高血压作用的药物
• 钙通道阻滞剂 • 利尿剂控制血压 • 血管紧张素转换酶抑制剂 • 血管紧张素受体拮抗剂
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如果条件许可，在怀疑患者患有主动脉夹层 合并急性心肌梗死，可行急诊冠脉造影 +主动脉造 影可以明确诊断，但事实上仅仅是少部分医院可 以做到，因此大多数时候需要借助其他辅助诊断
超声心动图：在没有条件行急诊冠脉造影+主 动脉造影的情况下，超声心动图可以帮助鉴别二 者，其主要依据除了可以直观的看到漂动的内膜 片外，还可以发现主动脉反流
主动脉
假腔
真腔
主动脉夹层的临床分型
DeBakey Ⅰ型 起源 于升主动脉，至少 累及主动脉弓，经 常累及更远处 Ⅱ型 起源 于升主动脉并局限 于升主动脉 Ⅲ型 起源 于降主动脉，沿主 动脉向远端延伸， 罕见情况下逆行延 伸至主动脉弓或升 主动脉
同济医院心内科
主动脉夹层的临床表现：疼痛；休克、虚脱 与血压变化等，其中疼痛是主动脉夹层突出而有 特征性的症状，约96%的患者有突发、急起、剧烈 而持续且不能耐受的疼痛
同济医院心内科
现病史
患者近半年来于体力活动时出现胸痛，呈压榨 样痛，以心前区为甚，向头颈部放射，伴大 汗，休息数分钟后缓解，无黑朦晕厥呼吸困难，无 咳嗽咳痰，无反酸嗳气，无腹痛腹泻，当时未予特 殊处理。之后，上述症状多于体力活动时反复出 现，疼痛性质，范围及程度无明显变化，一直未予 重视及特殊诊治
最新文献报道，急性心梗也可能引起主动脉夹层（
Acute myocardial infarction might cause aortic dissection. Resuscitation. Volume 81，Issue12 , Page 1740, December 2010）
一项回顾性研究指出：在Stanford A型夹 层中，仅有5%的患者合并有急性心肌梗死，但 其死亡率极高，约为36%
Acta Cardiol, 64 (2009), pp. 499–504
主动脉夹层诱发心肌梗死的机制
内膜撕裂累及冠状动脉口
夹层压迫冠状动脉
主动脉夹层
撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉
夹层致冠脉痉挛
同济医院心内科
主动脉夹层内膜撕裂累及冠状动脉口
Before PCI
After PCI
American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 899.e3–899.e6
同济医院心内科
谢 谢
同济医院心内科
同济医院心内科
急查胸腹主动脉CTA
主动脉弓降部可见破 口，假腔形成，假腔 向下延伸至肾下极。 提示III型主动脉夹 层，破口位于主动脉 弓降部
同济医院心内科
床边UCG：前壁局限运动减低， EF：63%，心包腔 未见明显积液暗区。
同济医院心内科
考虑急性广泛前壁心肌梗死合 并Ⅲ型主动脉夹层，即与家属沟通 后行急诊PCI+主动脉支架植入术
主动脉夹层合并急性心肌梗死的 治疗进展
华中科技大学同济医学院 附同济医院心内科 曾和松
一 主动脉与急性心肌梗死的相关性
主动脉夹层（Aortic dissection）是心血管 疾病的灾难性危重急症，发病率约5-30例/百万， 死亡率极高
JAMA. 2000;283:897–903
主动脉夹层(aortic dissection ,AD)是 指主动脉腔内的血液 从主动脉内膜撕裂口 进入主动脉中膜，使 中膜分离，并沿主动 脉长轴方向扩展，从 而造成主动脉真假腔 分离的一种病理改变
同济医院心内科
既往史：患者30余年前发现血压升高，最高达 240/140mmHg，一直服用“硝苯地平，10mg， tid” ，血压控制欠佳；吸烟50年，15支/日
同济医院心内科
入院时体检
T36.4°C，P56次/分，R22次/分，左上肢： BP160/100mmHg，右上肢BP155/95mmHg, 双 下肢BP160mmHg。痛苦面容，颈静脉无怒张，气 管居中，胸廓无畸形，胸前区无压痛；双肺呼 吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率56次/分， 律齐，主动脉瓣第二听诊区、及心尖部可闻及、 2/6收缩期杂音
治疗上
急性心肌梗死需要及时的溶栓及抗栓治疗，而 主动脉夹层禁忌溶栓及抗栓治疗，所以治疗上 存在矛盾 该患者因为主动脉夹层合并急性心肌梗死，经 考虑及讨论后决定同台行冠脉造影+PCI及主 动脉造影并行主动脉支架置入术，术后给予抗 栓，调脂，降压及控制心率等治疗,效果明显
总结
怀疑主动脉夹层合并急性心梗时，应该及时 行相关检查以明确是主动脉夹层合并“真性”急 性心肌梗死还是急性心肌梗死由主动脉夹层所诱 发，明确诊断后及时做出正确的、有效的治疗
（1）DeBakey Ⅰ，或Ⅱ型夹层合并急性心肌梗死 的治疗：同时行主动脉置换术+冠状动脉旁路移植 术； （2） Debakey Ⅲ夹层合并急性心肌梗死的治 疗：主动脉置换+冠脉旁路移植术、介入治疗
病例分享
主动脉夹层合并并急性心肌梗死
同济医院心内科
病史简介
张XX
61岁
男
农民
因“间断胸痛六月，持续胸痛7天” 入院
主动脉夹层（AD）与急性心肌梗死（AMI）的 常见的、典型的临床症状均为疼痛，因此在二者 的鉴别上常有一定的困难，且二者有时可同时发 生
一般来讲，主动脉夹层合并急性心肌梗死有 以下两种情况： （1）主动脉夹层合并由自身冠脉病变导致的 急性心肌梗死； （2）急性心肌梗死由主动脉夹层所诱发，一 般多见于DeBakeyⅠ或Ⅱ型夹层（Stanford Type A ）
LAD支架植入前
LAD支架植入后
左冠状动脉前降支近中段闭塞，开通后见第一对角支近端狭窄80%
同济医院心内科
右冠状动脉粥样硬化，远端狭窄60%
同济医院心内科
主动脉造影
右股动脉行主 动脉造影并将 带膜支架植入 主动脉弓处， 封闭主动脉破 口
同济医院心内科
主动脉支架植入后
Байду номын сангаас同济医院心内科
急诊 PCI术后 STv2-v5明显回落。
在Stanford A型夹层患者中，约1/3的患者存 在主动脉反流，并可听到主动脉反流杂音，超声 心动图在诊断主动脉反流方面更敏感
Saunders, Philadelphia (2008), pp. 1457–1489
鉴于主动脉夹层及急性心肌梗死均为心血管疾 病的危急重症，死亡率均较高，因此一旦主动脉 夹层合并急性心肌梗死诊断明确，则必须做出迅 速的、有效的治疗
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23/6 PCI术后第5天
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28/6 PCI术后10天
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cTnI变化曲线
血浆 心 肌 损 伤 标 质 物 cTnI变 化 曲 线 100
血浆 cTnI浓度 (ng/ml)
80 60 40 20 0 0
30h (PCI术 后18h)
12h(PCI)
8h
1
2
3
大 血 管
CTA
结 果
60 岁 男 性
高 血 压 病 史
活 动 后 胸 闷 胸 痛
ECG
动 态 变 化
cTnI
升 高
高 血 压 病 史
III型主动脉夹层
冠心病 急性心肌梗死
高血压3级 极高危组
同济医院心内科
治疗
吸氧，镇静 降压（硝普钠），控制心率（倍他洛克） 因入院时胸部CT提示夹层累及主动脉弓，不能完全 排除I型和II型夹层可能，胸腹主动脉CTA结果未 出，考虑有可能急诊外科手术，因此未能对急性 心肌梗死做PCI 及抗栓治疗
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18/6血常规：正常 血生化：总蛋白64.5g/l，白蛋白34.8g/l 淀粉酶 74IU/L，脂肪酶43IU/L 凝血常规：PT11.8秒，PTA111.0%， INR1.06，APTT313.6秒均正常 血沉：10mm/H CRP：<3.22mg/L HCY: 正常 尿常规：尿比重1.030，余无明显异常 粪常规：正常 D-D二聚体：18/06: 1552ng/l； 19/06: 957ng/l cTnI：0.04ng/ml
同济医院心内科
入院时心电图： 心梗
v1-v3呈QS型，提示陈旧性前间壁
同济医院心内科
（入院3小时后病人出现胸痛） 急查心电图示： Tv2-v5 高尖，ST段明显抬高，提示超急性广泛前 壁心梗
同济医院心内科
入院6小时后心电图 STv2-v5较前进一步抬高
同济医院心内科
诊断
高 血 压 病 史
胸 部 撕 裂 样 痛
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主动脉根部夹层压迫冠状动脉口
Japanese Circulation Journal 2000, 64:130-134
同济医院心内科
主动脉夹层撕裂内膜漂浮物阻塞冠状动脉
同济医院心内科
同济医院心内科
主动脉夹层致冠脉痉挛
同济医院心内科
二 主动脉夹层合并急性心肌梗死的 诊断与治疗
在治疗上，主动脉夹层与急性心肌梗死几乎是 “背道而驰”的，明确是主动脉夹层合并由自身 冠脉病变导致的急性心肌梗死，还是急性心肌梗 死由主动脉夹层所诱发非常重要
4
5
6
7
8
9 10 天
同济医院心内科
术后给予： 扩冠（单硝酸异酸醇酯，索尼特） 抗感染(仙必他 2.5 bid) 抗栓(拜阿司匹林0.1 qd ;波立维 75mg qd; 克 赛 0.4mg Ih q12h) 调脂(立普妥 40mg qd) 降压(雅施达 4mg qd; 络活喜 5mg qd) 改善心肌代谢(万爽力 20mg tid) 其他对症支持治疗(洛赛克 20mg bid;舒乐安定 2mg 8pm
同济医院心内科
入院前一周无明显诱因再次出现胸痛，呈剧烈撕 裂样疼痛，疼痛范围扩大并向背部放射，持续数小 时不能缓解，仰卧位时疼痛加剧，伴大汗，恶心呕 吐，上腹部不适，头晕等不适。门诊胸片检查提示 “左上肺纵膈旁类圆形影”，心脏B超提示“左室 肥厚，升主动脉近端增宽”， CT检查提示“主动 脉夹层”。遂以“主动脉夹层”收入我科