2013年第四季度护理不良事件分析与整改措施
护理不良事件分析与整改措施
6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫 伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
护理不良事件
分析
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
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2013年第四季度事件类型分析
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使 用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训， 保证效果。
8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无 防范意识。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中出现的不符合规范、不符合护理操作要求的事件。
护理不良事件可能对患者的身体健康和生命安全造成潜在的威胁，因此，及时采取整改措施是非常必要的。
二、问题分析针对护理不良事件，首先需要进行问题分析，找出导致事件发生的原因。
问题分析可以从以下几个方面进行：1. 护理操作规范：是否存在护理操作不规范、不符合标准的情况？2. 人员培训与素质：是否存在护理人员专业知识和技能不足、素质不高的情况？3. 护理环境：是否存在护理环境不合理、不安全的问题？4. 护理管理机制：是否存在护理管理机制不健全、监督不到位的情况？三、整改措施根据问题分析的结果，制定相应的整改措施，以确保护理质量和患者安全。
以下是一些常见的整改措施：1. 加强护理操作规范：a. 制定和完善护理操作规范和标准，确保所有护理人员都了解并能够正确执行。
b. 加强对护理操作的培训和考核，提高护理人员的操作技能和规范意识。
c. 定期进行护理操作的质量检查和评估，发现问题及时进行纠正。
2. 提升护理人员素质：a. 加强护理人员的专业培训，提高其专业知识和技能水平。
b. 建立健全的护理人员考核和评价机制，激励护理人员不断提升自身素质。
c. 鼓励护理人员参加学术交流和科研活动，提高其专业水平。
3. 改善护理环境：a. 定期对护理环境进行检查，确保其符合卫生标准和安全要求。
b. 加强对护理设备的维护和管理，确保设备正常运行。
c. 提供良好的工作条件和氛围，提高护理人员的工作积极性和满意度。
4. 完善护理管理机制：a. 建立健全的护理管理制度和流程，明确各级护理管理人员的职责和权限。
b. 加强对护理工作的监督和检查，及时发现和解决问题。
c. 建立护理质量评估和监测机制，定期对护理质量进行评估和反馈。
四、实施与监督制定好整改措施后，需要进行实施和监督，确保整改措施的有效性和持续性。
1. 实施：a. 制定整改计划，明确整改措施的具体内容、时间和责任人。
护理不良事件分析及相应对策
护理不良事件分析及相应对策标签：护理不良事件；分析；防范措施护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或不希望发生的事件，通常为护理差错或护理事故。
造成临床护理不良事件的主要原因是在护理工作中护士责任心不强、不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的。
对病人直接或间接造成不良影响，医护人员因此惹上医患纠纷。
1护理不良事件主要原因分析1.1 三查八对制度不严因不认真执行查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体在用药中查对不严，如只喊床号、不喊姓名或凭着自己的记忆此患者以往用什么药，只核对药名、不核对姓名，致使给患者用药时张冠李戴、输错液体或发错口服药时有发生。
只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量、用法、浓度查对不严等，此类事件常常在临床上发生，引起严重不良后果。
1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自停药。
有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
1.4 护士不严于职守，责任心不强单独值夜班时睡觉，离岗，重点时间段不及时巡视病人，倒班护士大部分都是年轻护士，家庭及经济负担重，孩子小需要照顾，分散精力，工作时思想不集中，没把全部精力放在病人身上，容易造成严重不良后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能判断和反应，出现一些不应发生的错误。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是指在医疗过程中，由于护理人员的不当操作或管理不善等原因，导致患者的身体或心理受到伤害的事件。
为了保障患者的安全和权益，医疗机构需要及时采取整改措施，以防止类似事件再次发生。
本文将从五个方面详细介绍护理不良事件整改措施。
一、加强护理人员培训1.1 提高护理人员专业素质：医疗机构应加强对护理人员的培训，提高他们的专业素质和技能水平。
包括提供相关的培训课程，强调护理操作规范和标准，以及加强沟通技巧和团队合作能力的培养。
1.2 强化护理知识更新：医疗机构应定期组织护理人员参加学术交流会议、培训班等活动，及时了解最新的护理知识和技术，保持专业知识的更新。
1.3 引入模拟训练和实践操作：医疗机构可以引入模拟训练和实践操作，让护理人员在模拟环境中进行操作练习，提高他们的技能水平和应对突发情况的能力。
二、建立健全的质量管理体系2.1 设立质量管理部门：医疗机构应设立专门的质量管理部门，负责监督和管理护理工作的质量。
该部门应制定相应的管理制度和规范，明确责任和职责，确保护理工作的规范性和安全性。
2.2 建立护理质量评估机制：医疗机构应建立护理质量评估机制，定期对护理工作进行评估和检查。
可以通过抽查、随机抽样等方式，对护理操作和工作流程进行全面的评估，及时发现问题并采取相应的整改措施。
2.3 加强患者投诉处理：医疗机构应建立健全的患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。
对于护理不良事件的投诉，医疗机构应进行调查和核实，并采取相应的整改措施，同时向患者及时反馈处理结果。
三、优化护理工作流程3.1 制定标准化操作规范：医疗机构应制定护理工作的标准化操作规范，明确每个环节的操作要求和注意事项。
护理人员在进行护理工作时，要按照规范进行操作，确保每个步骤的准确性和安全性。
3.2 加强护理记录和交接：医疗机构应加强对护理记录和交接的管理。
护理人员在进行记录时，要详细准确地记录患者的情况和护理过程，确保信息的完整性和可追溯性。
2013年第四季度护理不良事件分析
1 1
2
医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 患者投诉 2 压疮
1
1 1
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
护理安全不良事件案件分析
2016年2月 马媛
• 定义 • 护理不良事件:是指不符合常规护理和治疗，
预期结果之外所发生的非正常事件，包括 护理差错及事故、严重护理并发症（非难 免压疮、静脉炎等）严重输血、输液反应、 特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外 事件（烫伤、自杀、走失等）情况。
事件类型图表分析
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对 而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施近年来，随着医疗技术的不断进步和人们对健康关注的增加，护理不良事件也呈现出不容忽视的趋势。
护理不良事件不仅仅会对患者造成严重伤害，同时也会对医疗机构的声誉和信任度造成严重影响。
因此，对护理不良事件进行原因分析并采取相应的改进措施，具有重要意义。
首先，护理不良事件的原因可以归结为多个方面。
首先，人员素质问题是导致护理不良事件发生的重要原因之一。
由于医疗行业的快速发展和患者的多元化需求，对护士的要求也越来越高。
然而，当前的护理人员培训体系仍有缺陷，无法全面满足实际工作的需求。
其次，医院管理体系的不健全也是护理不良事件频发的原因之一。
当前，医院往往过于注重技术和设备的引进，而忽略了对护理人员的培训和管理。
这种局面导致了护士的工作压力增加，护理质量得不到有效保障。
此外，受医患矛盾的影响，部分护士在工作中缺乏耐心和细心，对患者的痛苦和需求缺乏足够的关心和理解，从而产生护理不良事件。
针对以上问题，需要采取一系列的改进措施来提升护理质量。
首先，加强护理人员的培训和教育，提高其职业素质和护理技能。
医院可以建立完善的培训制度，包括定期的专业知识培训、技能操作培训以及情感教育培训等，以提高护理人员的综合素质和对工作的认识。
其次，医院管理部门需要加强对护理人员的管理和指导。
建立健全的护理流程和规范，确保护理人员能够按照规定的程序和标准进行工作。
同时，建立激励机制和监督机制，对护理人员的工作进行评价和奖惩，倒逼其提高护理质量。
最后，医院管理部门需要加强与患者的沟通与合作，建立良好的医患关系。
通过加强对患者需求的了解和关心，提高其对患者的满意度，从而减少护理不良事件的发生。
综上所述，护理不良事件的发生给医疗机构和患者带来了极大的危害和困扰。
通过对其原因的深刻分析，并采取相应的改进措施，可以提高护理质量，增强医院的信誉度和患者的信任度。
这对于促进医疗行业的稳定发展和满足患者的多元化需求具有重要意义。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施一、背景介绍护理不良事件是指在医疗护理过程中发生的不符合规范和标准的行为或者事件，可能对患者的健康和安全造成影响。
为了保障患者的权益和安全，护理不良事件需要及时采取整改措施，以提高护理质量和安全水平。
二、整改措施1.建立完善的护理质量管理体系建立护理质量管理制度，明确护理工作的标准和要求。
制定护理操作规范，确保护理人员按照规范操作，减少护理不良事件的发生。
建立护理风险评估和管理制度，及时发现和解决潜在的护理风险。
2.加强护理人员培训和教育加强对护理人员的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
培训内容包括护理操作规范、感染控制、药物管理等方面的知识。
定期组织护理技能竞赛和培训交流，促进护理人员的学习和成长。
3.建立护理质量监测和反馈机制建立护理质量监测和反馈机制，定期对护理工作进行评估和检查。
通过护理质量评估，发现护理不良事件的原因和问题，并提出相应的改进措施。
及时向护理人员反馈评估结果，促使其改进和提高护理质量。
4.加强沟通和团队合作加强护理团队内部的沟通和协作，建立良好的工作氛围。
定期组织团队会议，交流工作中的问题和经验，共同探讨解决方案。
加强与其他部门的协作，形成护理与医疗、药学等多学科的合作模式，提高护理综合素质。
5.建立患者投诉处理机制建立患者投诉处理机制，及时受理和处理患者的投诉。
对于护理不良事件引起的患者投诉，应当认真调查和处理，采取有效的措施进行整改。
及时向患者反馈处理结果，并做好后续的服务工作，以恢复患者的信任和满意度。
6.加强护理质量信息公开加强护理质量信息的公开和透明度，提高社会公众对护理质量的认知和参预度。
建立护理质量信息发布制度，定期向社会发布护理质量评估结果和改进措施。
通过公开护理质量信息，推动医疗机构和护理人员的自我监督和改进。
三、效果评估对于采取的整改措施，需要进行定期的效果评估。
通过护理质量评估和患者满意度调查等方式，评估整改措施的实施效果和护理质量的改善情况。
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告
2013年护理不良事件案例成因分析年度报告为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，我院实施4月开始规范护理不良事件上报制度，现将我院2013年不良事件报告统计分析如下：一、2013年护理不良事件汇总2013年从4月至27月，共发生护理不良事件3件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，跌倒/坠床。
三、发生护理不良事件主要原因1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。
具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，阴道填塞未及时取出，手术未进行纱布清点遗留体内等。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。
如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。
医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。
护理不良事件讨论分析及整改措施
护理不良事件讨论分析及整改措施摘要：护理不良事件是医院和护士面临的重要问题之一，它对患者的身体和心理健康产生了严重的影响。
本文通过对护理不良事件的分析，总结了其发生的原因，并提出了相应的整改措施，旨在改善患者护理质量和安全水平。
1. 引言护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范的行为或操作，导致患者受到损害或伤害的情况。
这种事件对患者的身体和心理健康造成了重大威胁，甚至可能对其生命造成威胁。
因此，护理不良事件的预防和整改工作对于提高护理质量和保障患者安全至关重要。
2. 护理不良事件的分析2.1 患者相关因素患者本身的病情、体质和心理因素可能成为导致护理不良事件发生的关键因素。
例如，患有精神障碍的患者可能会有暴力倾向，容易对护士进行攻击，导致事故发生。
2.2 护士相关因素护士的技术能力、知识水平、工作负荷和工作压力等因素都可能对护理不良事件发生起到重要作用。
例如，护士因工作繁忙忽略了对患者的观察和监测，导致了患者病情恶化。
2.3 环境相关因素环境因素，如护理设施的排布、设备的质量和运行状态等，也可能对护理不良事件的发生起到重要作用。
例如，护士因缺乏必要的设备而无法进行护理操作，或者护理设施过于拥挤，导致操作失误。
3. 整改措施3.1 加强护理人员培训和教育护士是直接与患者接触的人员，其专业水平和技能直接影响护理质量。
因此，加强护士的培训和教育，提高其专业素养和技术水平，是预防护理不良事件的关键。
医院可以开展定期的培训和考核，推动护士进行持续教育，提高其护理能力。
3.2 建立完善的护理质量管理体系医院应建立护理质量管理体系，明确护理工作的责任和要求。
通过制定和实施相关标准、规程和流程，明确工作职责，规范护理行为，加强对护理质量的监督与检查，以确保护理工作的规范和标准。
3.3 加强沟通与协调护理不良事件的发生往往与护理人员之间的沟通不畅有关。
医院可以通过成立跨学科团队、加强多学科会诊等方式，促进医疗团队之间的沟通和协调，有效解决患者护理中的问题，减少护理不良事件的发生。
第四季度护理质量分析
2013年第四季度护理质量分析为进一步加强我院护理质量管理，有力、有序、有效地推进优质护理服务工作，不断提高护理质量及护理安全，按照计划及病房“优质护理服务”考评标准，护理部于本季度对全院护理工作质量进行了检查考核，现分析如下：一、检查结果见附表。
二、分析与评价（一）护理质量指标完成情况：1.“三基”理论考试合格率76.6%（补考后合格率100%）；2.一级护理合格率100%；3.基础护理质量合格率：100%；4.护理文件书写合格率100%；5.病区管理合格率100%；6.急救物品完好率100%；7.医疗器械消毒灭菌合格率100%；8.一人一针一管一用执行率100%；9.健康教育覆盖率100%10.择期手术访视率91.6%11.皮肤压疮发生次数0；12.护理事故发生率0；13.住院病人满意率80%。
（二）各项护理质量1.普通病区管理（1）小结：本季度各科能按要求进行护士管理、病区环境管理、物品管理、护理安全管理等方面的工作，各科普通病区管理质量均合格。
（2）存在问题：①护士管理：内2科：一护士头发过肩；五官科：护士在办公室烤取暖器；妇产科：护士在办公室烤取暖器；外1科：有时安排无执照护士单独上一个班次。
②病区环境管理：内1科：病房地面有垃圾，轮椅脏，治疗车脏；内2科：病房地面有垃圾，风扇灰尘厚；内3科：病房物品多、乱，摆放欠整齐，地面有垃圾；内4科：病房地面有垃圾；妇产科：楼梯间多烟头；外1科：平车床单脏，轮椅脏、坏；外2科：病房地面有垃圾，室外上方天花板多蜘蛛网；外3科：走廊横头外有很多烟头，病房地面有垃圾。
③物品管理：内1科：小药柜大部分注射药物无标识；内2科：多种注射药物无外包装放在同一个盒内且无标识；内3科：有的药物拆开外包装放置无标识；内4科：高危药品与普通药物混放，口服药与注射药混放；五官科：高危药品（氯化钾）无盒装，5ML的注射器与非一次性物品混放；妇产科：多种药物拆开外包装放置无标识；外1科：无11月小药柜检查记录；外2科：多种注射药混放，高危药品与普通药物混放；外3科：1支新斯的明放在胃复安盒内。
年第四季度护理不良事件分析与整改措施---文本资料共31页
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
年第四Байду номын сангаас度护理不良事件分析与整改措 施---文本资料
56、极端的法规，就是极端的不公。 ——西 塞罗 57、法律一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
护理不良事件分析与整改措施
护理不良事件分析与整改措施摘要：护理不良事件是指在医疗体系中发生的对患者行为和实践的不适当行为，可能导致患者安全和/或健康受到威胁。
本文通过对护理不良事件的分析，探讨了该事件的原因和影响，并提出了相应的整改措施。
该研究的目的是提高护理质量和安全性，保障患者权益，促进医疗服务质量的提高。
关键词：护理，护理不良事件，分析，整改措施，促进医疗服务质量一、引言护理是医疗过程中至关重要的环节之一，对患者的日常照顾和健康管理起着至关重要的作用。
然而，由于各种原因，护理不良事件时有发生。
护理不良事件的发生给患者的安全和健康带来了极大的威胁，也对医疗服务质量产生了严重的负面影响。
本文旨在通过对护理不良事件的分析，探讨其原因和影响，并提出相应的整改措施，以促进医疗服务质量的提高，保障患者的权益。
二、护理不良事件的定义和分类护理不良事件是指在患者护理过程中发生的对患者行为和实践的不适当行为，可能导致患者安全和/或健康受到威胁。
根据事件的不同原因和表现，护理不良事件可分为以下几类：1. 误操作：护士在操作过程中产生错误，导致患者受伤或感染。
2. 缺乏沟通和协作：由于团队成员之间的沟通不畅，信息传递不及时，导致错误的护理措施。
3. 不当用药：护士在给药过程中出现错误，例如给予错误的药物、剂量或给药途径等。
4. 晚检晚报：护士未及时发现和报告患者病情变化，导致延误治疗和不良后果。
5. 忽视个体差异：护士未对患者的个体差异进行充分考虑和评估，导致不适当的护理干预。
三、护理不良事件的原因分析护理不良事件的发生通常不是单一原因所致，而是多种因素的综合作用。
1. 人为因素：医护人员的不专业行为、不良工作态度、缺乏经验和培训等。
2. 制度因素：医疗机构的管理制度、流程、政策和规定不健全。
3. 环境因素：医疗设备、护理环境和卫生条件的不良。
4. 技术因素：技术水平的不足、护理操作的不规范等。
5. 患者因素：患者自身的特殊情况和健康状况，例如免疫功能低下、多重疾病等。
护理不良事件整改措施
护理不良事件整改措施标题：护理不良事件整改措施引言概述：护理不良事件是医疗机构中不可避免的问题，如何有效地处理和整改护理不良事件是医疗质量管理的重要环节。
本文将就护理不良事件整改措施进行详细讨论，以帮助医疗机构提升护理质量，保障患者安全。
一、建立完善的护理不良事件报告机制1.1 制定明确的护理不良事件报告流程，包括事件发生后的报告时间要求和报告内容要求。
1.2 建立医疗机构内部的护理不良事件报告系统，确保事件信息及时准确地记录和上报。
1.3 建立事件报告的保密机制，保护医护人员的个人隐私和工作权益。
二、开展护理不良事件的调查和分析2.1 成立专门的护理不良事件调查小组，由多学科专家组成，对事件进行全面深入的调查。
2.2 利用科学的调查方法，分析事件发生的原因，包括个体因素、团队因素、管理因素等各个方面。
2.3 制定详细的调查报告，明确事件的经过、原因和责任归属，为后续整改工作提供依据。
三、制定有效的护理不良事件整改方案3.1 根据调查报告的结论，制定针对性的整改方案，包括具体的整改措施和时间节点。
3.2 制定整改方案的同时，要考虑到医疗机构的实际情况和资源限制，确保整改措施的可行性。
3.3 制定整改方案后，应及时向相关部门和人员进行通报，确保整改工作的顺利进行。
四、实施护理不良事件整改措施4.1 确保整改方案的有效实施，对整改措施的执行情况进行监督和检查。
4.2 针对不同的整改措施，建立相应的监测指标和评估方法，及时发现问题并加以解决。
4.3 鼓励医护人员积极参与整改工作，增强团队合作意识，共同提升护理质量。
五、评估护理不良事件整改效果5.1 定期对整改工作进行评估，比较整改前后的护理质量指标，评估整改效果。
5.2 根据评估结果，及时调整整改方案，进一步提升护理质量，防止类似事件再次发生。
5.3 将整改的经验和教训进行总结，形成规范的护理不良事件整改制度，为医疗机构的质量管理提供借鉴。
结语：护理不良事件的整改工作是医疗机构质量管理的重要内容，只有通过科学有效的整改措施，才能提升护理质量，保障患者的安全和权益。
临床护理不良事件原因分析及解决措施
临床护理不良事件原因分析及解决措施作者：李文珍来源：《医学信息》2014年第04期摘要：目的掌握在临床护理过程中产生不良事件的原因、种类、容易发生的人群以及容易产生的科室，给采取有效的解决措施做好基础保障，争取从整体上提高我院临床护理的水平。
方法通过从2013年1月～10月以来共计发生的20例护理不良事件造成的原因进行分析，并采取了相护理措施。
结果从我科室的护理现状来看，造成护理不良事件的原因主要包括几下几个方面：①从事护理工作的人员缺乏工作经验；②缺乏强烈的责任心；③违反相关操作规定。
我们通过制定了护理防范措施，有效的减少了不良事件的产生，提高了护理水平。
结论医院和护理人员都应该不定期的对护理不良事件进行审查工作，从而防止类似事件的产生。
关键词：临床护理；不良事件；原因；措施临床护理不良事件指的是护理人员在临床护理工作中没有严格按照相关的规章制度办事而造成的一些护理失误[1]。
不良事件一般都是在意料之外发生的事情，也被称为护理差错或者是护理失误。
造成临床护理不良事件的直接原因是护理人员的临床技术水平较低，工作粗心等等[2]。
护理不良事件不仅给患者的身心带来伤害，更够严重的是影响到医院的声誉。
我院为了能够争取在最快的时间内弄清楚造成护理不良事件的原因，以便能够在今后的工作中减少不良事件的发生，能够及时的解决不良事件，建立良好的医患关系。
现本人将2013年1月～10月上报的护理不良事件分析如下：1资料与方法1.1一般资料我院严格按照护理缺陷的相关评定标准，将2013年1月～10月发生的20例护理不良事件的42人进行了分析。
1.2方法护理的科室通过对造成护理不良事件的原因进行详细的分析，并制定出不良事件上报表，对于已经产生了护理不良事件的科室要求及时上报，并提出相对应的解决措施。
在每个月或者每个季度组织每个科室的护士长一起对上个月或者是上个季度不良事件进行讨论，分析发生的原因，并对症下药，杜绝类似的事件产生。
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1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。
2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。
案例4：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析：
工作愉快！
案例6：手术患者发生压疮（淤血红润期）
患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。 在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血， 压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护 受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10 小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。 原因分析： 1、入院评估资料掌握不全面，对压疮发生缺乏预见性。 2、患者身体衰弱，营养不良，受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。
案例8：患者投诉护士服务态度欠佳
患者女性，来院肌肉注射要求在单独注射室操作，因条件问 题未能满足其要求，投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析： 1、患者法律意识增强，对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极，工作缺乏热情，与患者缺乏交
流，不能尊重和理解患者需求。
3、区域布局不合理。
整改措施
整改措施
（1）改变交班环境。经与科主任协商，医患间的交 流尽量在病房进行。医嘱核对时间，办公室内人员 说话声音不能太高，并放置噪音测试器提醒工作人 员的声音。 （2）完善交接班工作流程。科室重新修订工作流程， 医院将医嘱录入工作交给医生完成，护士每班查对 而不是每天查对。
案例二：住院患者自行外出的风险事件案例分析
2013年第四季度护理不良事件
分析
2014-1-14
• 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的
及时上报，让大家了解发生在我们身边的 每一起不良事件，能够信息共享。并从这 些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的 不安全因素；发现护理安全系统存在的不 足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、 切实有效的整改措施。
2013年第四季度事件类型分析
事件类型 医嘱漏执行 例数 2 比率 22.2%
输液相关事件 输血操作事件
跌倒 患者投诉 压疮 腕带过敏 合计
2 1
1 1 1 1 9
22.2% 11.1%
11.1% 11.1% 11.1% 11.1% 100%
事件类型图表分析
分类比
1 2 1 医嘱漏执行 输液相关事件 输血操作事件 跌倒 1 2 1 1 患者投诉 压疮 腕带过敏
整改措施
7、科室新的护理器材、新物品越来越多，护士长在使 用前应有一个详细的说明书，以及进行规范化的培训， 保证效果。 8、加强医、护、患三方沟通交流，建立良好的医护、 护患关系。理想的医护关系：“交流——协作——互补” 型，新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其 家属，使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利， 主动邀请患者参与护理安全管理，有时候，多说一句话， 多走一步路，就会防止不良事件的发生。
案例三：手术后管道滑脱
• 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考 虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在 被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出， 敷料渗透布加压包扎。
原因分析： 1 、没有完全认识到本导管的重要性。 2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。 3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。 4 、心理护理不到位。
整改措施：
1、充分学习认识各种管道的重要性。 2、加强责任心，以病人健康利益为首位。 3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适。 4 、根据病人情况合理约束患者。 5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性 并取得配合。
案例四：因调换床位漏输液体
• 病人由19床挪到16床，主班护士没有来得及告诉治 疗护士改床号，就在这时患者换药，执行护士就按 着16床的液体找（当时病人的液体还是写的19床）， 执行护士没找到药，当时也没有看输液卡，就直接 把病人的针拔了（时间是16:30）.于17：00只剩下此 病人的药时才发现是该病人的（此药液是原瓶的， 病人也是保留针）给患者做了解释，就把剩下的液 体输上了，患者表示理解。
• 患者，女性，68岁，因颈椎病住院。住院
后病情稳定，无特殊变化。住院期间由于未 经医务人员许可，自行回家，在回家途中摔 伤，脸部及双手掌着地，致口唇及右手掌擦 伤。给予清创缝合，注射破伤风抗毒素、抗 生素治疗，经观察患者伤口愈合良好。
专家意见及点评
此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 1、本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，为 了保证医疗护理工作的正常运行，规定患者自入院后 所有的生活及治疗在病房进行，一般不得外出。 2、颈椎病可引起头晕，患者脱离医护人员的视野，发 生病情变化及其他意外(如摔跤)医务人员不能控制。 3、护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切 须知，包括不能外出，起床应缓慢转动头部等，住院 期间要遵从医嘱。管理措施要从源头上杜绝此类事件 的发生以保证患者的安全。
自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到 教训，这是最可悲的教训。
案例一：由转抄医嘱错误致患者HCG 多肌注一次的风险案例
• 患者，女性，44岁，因先兆流产入院。入院后给予安胎
治疗，医嘱为绒毛膜促性腺（HCG）2000IUq.o.d.肌注， 护士输入医嘱为HCG2000Iuq.d.。第2天护士查对医嘱时 发现输入的医嘱与医生医嘱不符，导致患者多肌注一次。 患者未出现不适。 • 原因分析 1、与周围环境有关。护士站是开放式的 ，与医生办 公室一体，医生与患者谈话、新收患者等都在办公室内， 室内声音嘈杂导致2名核对者的对话不能准确的被接收。 2、与说话语速过快有关。查对医嘱时，医嘱宣读者的 语速过快，使电脑医嘱核对者将q.o.d..误听为q.d.。
不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析：
1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
案例7：腕带过敏及压迫引起红肿、压痕
患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕，遂报告 医生，及时解除压迫，应用抗过敏药膏外敷，每日2次， 更换另一种腕带。向家属解释取得谅解，第二天红肿处皮 肤恢复正常。
原因分析： 1、患儿属过敏体质，对腕带材料过敏。 2、患儿肥胖，佩戴腕带过紧，造成压痕。 3、责任护士观察不仔细，未及时发现局部皮肤改变。
整改措施
4、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握， 经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，科室应组织全体护理人员学习 细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估， 及时采取有效的护理措施；做好高危患者的质量追踪检查， 包括对高危跌倒人群，护士应与患者及家属进行沟通，对危 险因素、护理措施做详尽的说明；醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止 烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生，降低护理风险。
原因分析：
1 、执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单。 2、 主班护士挪动病人之后没有第一时间告诉分管护士。
整改措施：
1、主班护士挪床后第一时间通知责任、治疗班，由治疗班 负责患者药液床号标识的更改。 2、护士拔针前一定要认真核对输液巡视单，确认所有液体 均签字后再拔针。
祝姐妹们： 身体健康 ！
整改措施
9、 积极倡导、鼓励医护人员
主动报告不良事件，通过学习
“错误”，提高对“错误”的识 别能力和“免疫”能力，护理部 定期召开护理不良事件分析会， 对阶段时间内发生的不良事件进
行全员共享，达到安全警示作用。
学习借鉴
善于主动学习和借鉴他人经验
别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。
自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.
案例2、中午班护士，漏输常规液体
中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输 液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告 护士长，及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。
原因分析
1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序，未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严，未及时发现遗漏治疗。
1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例5：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。 原因分析： 1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。 2、护理人员责任心不够，巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
护理部处理及措施：
住院患者自行外出的事件经常发生，各家医院均为这 样的事情感到难以管理，特别是现在强调人性化管理 ， 对于一些病情稳定的患者也难以阻止外出办理一些其 他事情。但强调外出必须请假，履行告知手续，病房 医生、护士了解情况，评估患者能否外出后方可准许。 护理部要求全院护士认真吸取教训，做好患者的宣教， 住院期间一般不能外出，特殊情况要向医生请假并由 患者及家属签字，陪人做好防护工作，防止途中发生 意外事件。
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对跌倒/坠床高危患 者加床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏 忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。