梗阻性黄疸护理查房

病例汇报
基本资料
患者：苏金木 性别：男 年龄：58岁
入院时间：2019.01.01
主诉：“乏力，尿黄，腹胀20余天，肢肿1 周”
诊断： 1、梗阻性黄疸 2、结肠癌
简要 病史
1.既往无肝炎病史，无嗜酒史，无不洁饮食，无使用损肝药物。2. 乏力、尿黄、眼黄、腹胀等不适20余天，肢肿1周，就诊外院予保 肝、退黄、利尿、人血白蛋白支持等治疗，症状无明显缓解，今 转诊我院。3.2年余前在福建医科大学附属协和医院住院诊断为结 肠癌，予规律化疗20余个疗程（具体不详），最后一次化疗时间 为2018年10月10日。于2019.01.01入院入住我院。现转入我科。 01-09 行：胸腔穿刺置管引流术，01-11 行“PTCD术”，予酚磺 乙胺、氨甲苯酸止血，艾司奥美拉唑制酸，盐酸羟考酮止痛，腺 苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽护肝等治疗。
阻塞性黄疸的特征:
①肤色暗黄、黄绿或绿褐色。②皮肤瘙痒多见，是因胆盐和其 它胆汁成分返流入体循环内，刺激皮 肤周围神经末梢所致。 ③血清中结合胆红素增高，凡登白试验 呈直接反应。④粪中 尿胆原减少或缺如，粪便显浅灰色和陶土 色，⑤尿内有胆红 素，但尿胆原减少或缺如。⑥血清总胆固醇、 碱性磷酸酶增高。
(2) 肝内阻塞性黄疸，由于肝内胆管机械性阻塞，如肝内 胆管泥沙样结石、原发性肝癌侵及肝内胆管或形成癌栓 及华 支睾吸虫病等。 肝内胆管部分阻塞，剩余未阻塞部分能够代偿 时，常 不出现黄疸。在由上述病因引起广泛性肝内胆管阻塞， 以致胆红素排泄障碍时，会发生黄疸。
(3) 肝内胆汁淤积性黄疸，见于病毒性肝炎、药物性黄 疽 (如氣丙嗪、甲基睾丸素和口服避孕药等所致）及原 发性胆汁 性肝硬变等。
4、遵嘱给药并做好用药的观察。 5、根据身体耐受程度运动，在饭后一小时，在床边或在病房走廊散
步15-20min。
护理评价： 2018.8.10 患者住院期间血糖波动在6.3-19.9mmol/L，未发生血 糖过高
护理计划
护理诊断： 2018.07.16 P2：体温过高 与导管相关血流感染有关
护理目标： 体温保持在36.0-37.4℃之间，血培养转阴
临床表现
3.由胆管炎引起的梗阻性黄疸 常见的引起梗阻性黄疸的胆管炎有急性化脓性胆管炎、
硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度 大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎， 持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。 4.胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸
胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸主要表现为上腹部绞痛。 5.其他临床表现
(6)输入血制品、生物制剂时输血器宜4更换一次,脂肪乳剂后输液器应及 时更换; (7)对无菌操作不严的紧急置管,应在48h内更换导管,选择另一穿刺点; (8)怀疑导管相关感染时,应考虑拔除导管,但不要为预防感染而定期更 换导管 (9)由经过培训且经验丰富的人员负责留置导管的日常护理; (10)每天评价留置导管的必要性,尽早拔除导管。
4.CT检查
CT检查对胆道梗阻的定位诊断和病因诊断有较大意义。梗阻的CT表现 为肝内胆管扩张，呈树枝状分布的条状低密度，增强无强化；扩张胆管的 形态有枯枝状、残根状、软藤状。 5.磁共振胰胆管造影(MRCP)检查
MRCP可以无创的显示肝内、外胆管和胰管的形态，对于明确梗阻部位 和判断手术方式有重要意义。
护理措施： 1、立即停止原输液，遵嘱给药，温水擦浴，勤换湿衣物，保持床 单位清洁干燥，注意加盖被保暖，密切观察病情变化，测体温 一天四次。
2、嘱患者注意休息，保持室温26℃左右，定时开窗；鼓励患者多 饮水，进食清淡易消化食物。
3、遵嘱予抗生素治疗，观察用药反应。 4、做好疾病相关知识指导，消除顾虑。 护理评价： 2018.08.03 患者体温在正常范围，血培养转阴
临床表现
1.由肿瘤引起的梗阻性黄疸 患者通常年龄较大，黄疸存在时间长，呈进行性加重，伴
有体重减轻、极度消瘦、贫血、无力等表现。肿瘤较突出者可 在腹部触及形状不规则、质硬的肿块，与周围组织界限不清。
临床表现
2.由结石引起的梗阻性黄疸 黄疸的程度会随着结石的情况变化，当结石完全嵌
顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之 加深；当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会有所减轻。 因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹的疼痛，呈持续 性的钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓 解；结石引起的梗阻性黄疸并发感染时，可有发热。
简要 病史
入院查体：
T 36.0℃ P70次/min R 17次/min BP 100/70 mmHg 神志清楚
辅助检查
CTA
全身PET-CT
6.20 胰腺MR平扫
加增强： 胰体部占位性 病变，考虑胰腺MT可 能性大，右肝后叶近膈 面小结节灶，考虑血管 瘤
6.25 肠系膜上动静脉CTA：
肠系膜上、下动脉CTA未见 明显异常；2.腹主动脉粥样 硬化改变
出院指导
4.随身携带含糖食品，如糕点或糖果等
5.定期复查 术后3-6月复查一次，若出现贫血、 发热、黄疸等症状，及时就诊
互动式
N第三部分 提问与讨论
1.胰腺癌的常见病因有哪些？
常见病因
胰腺癌好发于高蛋白、高脂肪、高胆固醇摄入及 嗜酒、吸烟者。长期接触某些金属、石棉、N亚 硝基甲烷、阝萘酯胺的人群及糖尿病、慢性胰腺 炎病人,胰腺癌的发病率明显高于一般人群。胰腺 癌病人的亲属患胰腺癌的危险性增高。
发生机理:
①肝细胞胆汁分泌器（光面内 质网、高尔基器、毛细胆管)原发性代谢性损害，致胆 盐形成不 足。胆盐为组成胆汁微胶粒的基本成分，由 于微胶粒形成障 碍，减少了水分自肝细胞向细小胆管渗入，结果引起 胆汁淤滞 及其成分的沉淀。
②细小胆管及肝小管上皮由初级胆酸(石胆酸）的损害而致通透性增 加，胆盐及水分由此回渗至周围组 织，结果胆汁浓缩，胆汁中固体 成分与粘蛋白凝结成胆栓，进 一步加重了胆汁的淤积。
发病机理及其特征
阻塞性黄疸可分为肝外阻塞、 肝内阻塞和肝内胆汁淤积 性三种。
(1) 肝外阻塞性黄疸，由于胆总管内阻塞的有胆石症、胆 道 蛔虫、胆管壁炎症、癌肿浸润及手术后胆管狭窄等；由于胆 管外压迫阻塞的有胰头癌、肝癌、肝门或胆总管周围淋巴结 因 癌肿转移性肿大。 阻塞上端胆管内压力不断增高，胆管逐渐扩 大，最后使肝内 胆汁淤积，胆汁可直接或由淋巴管返流入体循 环，结果血中结合胆红素增高而发生黄疸。
健康教育
1.在住院期间，可逐步增加日常生活活动，避免过 度劳累，生活要有规律。 2.宜低脂、适量蛋白质、高纤维素饮食，忌食过于 油腻辛辣刺激、过甜、不易消化的食物。 3.加强血糖异常症状的自我观察，坚持严格按医嘱 治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药。 4.嘱家属给予患者以精神支持和生活照顾，保持乐 观的情绪，维持良好的心理状态。
（3）尿检查：尿胆红素强阳性，尿胆原减少或消失。
2.超声检查
超声检查对壶腹周围病变引起低位胆管梗阻的敏感度和特异性较 高。超声内镜（EUS）引导下细针穿刺对胆道外病变定性有较高价值。
辅助检查
3.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)
可直视壶腹部及十二指肠乳头有无病变，显示胆管梗阻部位、阻塞 程度、胰管显影情况；还可行乳头肌切开取石及放入支架内引流等。
辅助检查
1.实验室检查 （1）肝功能检查：总胆红素（TBIL）增高（>34.2μ mol/L），
结合胆红素（BRD）明显升高，结合胆红素/总胆红素>50%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱 性磷酸酶（ALP）、胆固醇（TG）升高，血清总胆酸（TBA）增高。
（2）肿瘤标志物检查：可轻微升高，大于正常上线10倍时提示胆管或胰腺恶性肿 瘤。
护理目标： 血糖控制在适当水平，未发生血糖过高 护理措施：1、监测血糖变化并记录,评估患者是否出现血糖过高症状。
2、做好健康宣教及疾病相关知识指导，告知患者及家属出现血糖高 时的症状，如口渴、食欲减退、恶心、呕吐常伴头痛等症状，应 及时告知医护人员。
3、做好饮食指导，宜少食多餐，进食易消化、适宜蛋白（0.81.2g/KG.d)、低脂的食物。
护理查房
梗阻性黄疸
知识回顾 Knowledge review
概述
梗阻性黄疸又称外科性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由 于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道 的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、酯型胆红素反流入血引起的黄 疸。由于胆汁及其诸多成分不能流入肠内(尤其是完全性梗阻者)， 导致胆管内压升高、肝血流改变及一系列包括体内生物化学、免 疫功能及其他脏器功能的改变，对机体的正常功能造成严重的影 响。
2.胰腺癌的临床表现有哪些?
01
02 03
04
5
05
腹痛 黄疸 消化道症状 消瘦乏力 症状性糖尿病
06
07 08
09
5
10
血管血栓性疾病
精神症状 急性胆囊炎或胆管炎
其他症状（乏力、发 热、小关节痛等） 肿块
讨论
对于中心静脉置管的病人，在日常维 护过程中，应该如何预防导管相关血 流感染？
插管后的预防控制措施 (1)用无菌透明专用贴膜或无菌纱布数料覆盖穿刺点; (2)定期更换穿刺点覆盖的数料,更换间隔时间:无菌纱布应至少2天更换一 次,无菌贴膜应至少7天更换一次,但敷料出现潮湿、松动、污染、卷边等 时应立即更换; (3)接触导管接口或更换数料时,须进行严格的手卫生,并戴手套,但不 能以手套代替洗手; (4)保持三通锁闭清洁,如有血迹等污染应立即更换; (5)病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护,不要把导管浸入水中;
如果黄疸持续存在，胆汁淤积在肝内，会出现恶心、呕 吐、食欲减退、腹部胀痛等，Biblioteka 现胆汁淤积性肝硬化，最终 导致肝衰竭。
关于糖尿病与胰腺癌的关系目前仍存在争议，有学者认为糖尿病可能是胰 腺癌的首发症状。胰腺癌引起糖尿病或糖代谢异常的确切机制仍不清除， 可能的机制有：①癌细胞破坏β 细胞，导致胰岛素分泌减少；②胰腺癌可导 致胰岛素抵抗；③肿瘤细胞导致机体免疫调节紊乱，或在胰腺癌组织表达 的抗原触发了自身抗体的产生。 大约80% 的胰腺癌患者在肿瘤发生早期即出现高血糖或糖尿病，且多见于 病程短于2 年的新发糖尿病；临床上对于那些进展迅速、对口服降糖药物效 果欠佳、胰岛功能差的新发糖尿病患者，诊断时不应仅局限于1 型糖尿病或 2 型糖尿病而应高度警惕胰腺癌的可能，提高对胰腺癌的早期筛查，尽早确 诊胰腺癌，提高患者生存率。