放射诊疗许可变更申请表精编

合集下载

放射诊疗许可(校验、变更)申请表

附表1：
放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目
医疗机构(盖章)
填表日期
江西省卫生厅制
填写说明
规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），一、申请材料应使用A
4
申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

二、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺
序排列，装订成册。

三、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则
填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线
束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号
内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗工作人员一览表
注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）
放射安全防护设施设备、防护用品及质控设备清单
附表2：
放射诊疗许可现场审查表
备注：序号中带“*”的项目为“关键项”，其他为“一般项”。

审查标准。

放射治疗许可证变更申请表

放射治疗许可证变更申请表
申请人信息
申请人姓名：
所在机构名称：
联系电话：
电子邮箱：
现有放射治疗许可证信息
许可证编号：
发证日期：
有效期限：
变更项目
请在下方选择需要变更的项目，并提供相应的解释和材料。

1.机构信息变更
机构名称变更
变更前名称：
变更后名称：
变更原因：
相关材料：
机构地址变更
变更前地址：
变更后地址：
变更原因：
相关材料：
2.人员信息变更
请提供需要变更的人员信息及相应材料。

医生信息
姓名：
职称：
变更项目：
变更原因：
相关材料：
技术人员信息
姓名：
职称：
变更项目：
变更原因：
相关材料：
3.设备信息变更
请提供需要变更的设备信息及相应材料。

设备名称：
型号：
变更项目：
变更原因：
相关材料：
申请理由及附件
请在下方简要说明申请变更的理由，并在附件中提供详细的资料支持。

申请人声明
本人确认所提供的信息及相关材料真实有效，并对申请所涉及的变更承担法律责任。

审批
审批人姓名：
审批人职务：
审批日期：
请在上述表格中填写相关信息并提供必要的附件。

将填写完整的申请表提交给相关的机构以进行放射治疗许可证的变更申请。

放射诊疗许可变更申请表

5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。
放射诊疗许可变更申请表
受理编号：豫卫放申()第号
受理日期：年月日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
法定
代表人
地址
邮编
机构
总人数
放射工作
人员数
放射诊疗
许可证编号
许可项目
联系人
电话
传真
变更
许可
事项
机构名称变更
原机构名称
变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更
增加或减少放射诊疗设备名称：提来自交资料
下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件。

放射诊疗许可信息变更

放射诊疗许可信息变更
申请表
申请项目 ____________________________
申请单位（盖章） ____________________申请日期
填写说明
一、本申请表由申请单位填写后交卫生健康许可受理机构；
二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章；
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写
主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当在申请变更内容对应的方框中打No
五、申请变更的“公文”和《放射诊疗许可证》正、副本应提交原件，其他为
复印件；
六、申请材料一式两份，用A4纸打印，所有材料要逐页加盖单位公章。

放射诊疗许可证变更申请表

江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请单位
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。

二、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

三、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可变更申请表
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
放射诊疗相关规章制度目录
放射防护与质控器材目录。

放射诊疗许可变更申请表

项目。
签字：年月日
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。
原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更
增加或减少放射诊疗设备名称：
提
交
资
料
下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名证明材料复印件。
放射诊疗许可变更申请表
受理编号：豫卫放申()第号
受理日期：年月日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
法定
代表人
地址
邮编
机构
总人数
放射工作
人员数
放射诊疗
许可证编号
许可项目
联系人
电话
传真
变更
许可
事项
机构名称变更
原机构名称
变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日《放射诊疗许可变更申请表》填表说明一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

二、申请材料格式要求：本表申请内容应由申请机构如实填写，对相同内容的填写应前后一致，不得矛盾；申请的各项内容应填写完整、清楚，使用打印件；申请材料应使用A4规格纸张打印或复印；申请表应逐页加盖本单位公章。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

六、表中“申请变更事项”一栏，要求分别填写《放射诊疗许可证》上核定的项目和拟变更的项目情况；其中“许可项目”有变化（包括增减放射诊疗设备仪器）的，须另附页说明变化的具体情况，要列出已批准项目的具体情况和拟变更项目的具体情况。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表申请编号一、基本情况医疗机构名称登记号（医疗机构代码）法定代表人(或负责人)联系人电话手机许可证号豫卫放证字（）第号许可证发证日期申请变更事由年月日（单位公章）二、申请变更事项变更项目原《放射诊疗许可证》项目拟变更项目医疗机构名称法定代表人（或负责人）地址许可项目变更内容□不变□放射治疗□核医学□介入放射学□X射线影像诊断注：1、“拟变更项目”中，有变动的应填写变动后的内容，没有变动的应填写“不变”字样2、“许可项目”有变化的，须另附页说明变化的具体内容，要列出已批准的许可项目和拟变更的许可项目具体情况三、提交材料清单1、□《医疗机构执业许可证》2、□《放射诊疗许可证》正、副本3、□上级主管部门批准文件或公司（董事会）决议4、□上级主管部门的任职证明或文件5、□核发《医疗机构许可证》的执业登记部门出具的同意增加（或减少）诊疗科目的文件6、□放射防护评价报告7、□新增诊疗科目的，还须提供相应的专业技术人员任职资格证书（专业、学历、职称）8、□涉及大型医用设备的，还须提供卫生行政部门出具的大型医用设备配置证明文件变更“医疗机构名称”的提供材料1~3；变更“法定代表人或负责人”的提供材料1~2，4；变更“许可项目”的提供材料1~2，5~8；变更“地址”的须重新申办放射许可。

CT放射诊疗许可（校验、变更）申请表

附表1：放射诊疗许可（校验、变更）申请表申请项目X线电子计算机体层扫描装置（CT）医疗机构(盖章)填表日期二0一四年十月二十三日江西省卫生厅制填写说明、、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。

申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。

、、申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。

、、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

、、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

、、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

、、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

、、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

、、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

、、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊疗许可（校验、变更）申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可类型首次申请校验（第次）变更放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□钴-60机治疗□后装治疗□深部X 射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□核医学□PET 影像诊断□CT-PET 影像诊断□SPECT 影像诊断□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA 介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□具体放射诊疗项目X 射线影像诊断□X 射线CT 影像诊断□√CR 影像诊断□DR 影像诊断□其它X 射线影像诊断□乳腺X 射线影像诊断□普通X 射线机影像诊断□牙科X 射线影像诊断□提交资料装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所螺旋CT SOMATOMspirit 西门子130KV540mAs射线装置核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所非密封型放射性同位素工作场所级别(个数)甲级□( )乙级□( )丙级□( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放射源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置发放《医疗机构执业许可证》的卫生行政执业登记部门初审意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政执业登记部门(盖章)年月日审查机构意见经办人(签章) 负责人（签章）审查机构(盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 负责人（签章）卫生行政部门(盖章)年月日发放《放射诊疗许可证》日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字( )第号附表2 放射诊疗工作人员一览表序号姓名性别出生年月学历专业职称工作类别本专业进修培训情况体检日期体检结果法规与防护知识培训时间考核结果个人剂量1正常2012合格未超标2医学专业副主任医师放射、CT诊断2012合格未超标3医学影像专业住院医师放射、CT诊断2014.8正常2014合格未超标4医学影像专业助理医师放射、CT诊断合格未超标5医学影像技师CT技师2014.7正常2012合格未超标6护理专业护士护士2014.8正常2012合格未超标注：附表内人员任职资格证书、相应专业培训进修证明、法规与防护知识培训证明及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件）6。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
山东省卫生和计划生育委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、本申请表一式二份。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表
经办人（委托代理人）证明
委托人：（单位名称）
经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
单位公章
年月日。

放射诊疗许可校验变更申请表--精选

放射诊疗许可校验变更申请表--精选放射诊断允许（校验、更改）申请表申请项目医疗机构(盖印)填表日期江西省卫生和计划生育委员会制填写说明一、申请资料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真切、完好。

申请资料的复印件应该清楚并与原件一致。

二、申请单位应该在申请表封面及相应资料加盖单位公章，并按规定的次序摆列，装订成册。

三、医疗机构基本状况及申请允许内容由医疗机构填写。

四、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

五、凡文字后有□者，应入选择与申请内容符合的方框中打√。

六、射线装置的“主要参数”是指 X 射线机的电流（ m A）和电压（kV）、加快器线束能量等主要性能参数。

七、非密封型放射性同位素工作场所级别依据相关标正确立，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

八、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应该依据相关标准计算得出。

九、关于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

放射诊断允许（校验、更改）申请表医疗机负责人构名称地址邮编联系人电话传真机构放射工作人员数总人数法定代表人组织机构代码法定代表人身份证号码申请许初次申请校验（第次）更改可种类放射治疗□立体定向（ X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□钴-60 机治疗□医用加快器治疗□后装治疗□质子治疗□深部 X 射线机治疗□中子治疗□敷贴治疗□其余放射治疗项目□重离子治疗□详细核医学□PET 影像诊断□γ骨密度丈量□放射CT-PET 影像诊断□籽粒插植治疗□诊断SPECT 影像诊断□放射性药物治疗□γ相机影像诊断□其余核医学诊断项目□项目介入放射学□DSA 介入放射诊断□其余影像设备介入放射诊断□X 射线影像诊断□X 射线 CT 影像诊断□乳腺 X 射线影像诊断□CR 影像诊断□一般 X 射线机影像诊断□DR 影像诊断□牙科 X 射线影像诊断□其余 X 射线影像诊断□□（一）放射诊断允许申请表；□（二）已列入放射诊断项目内容的《医疗机构执业允许证》正副本或《设置医疗机构同意书》（复印件）；□（三）放射诊断专业技术人员的任职资格证书和相应专业培训（深造）证明 (复印件)；□（四）放射诊断设备清单；□（五）放射卫生技术服务机构 1 年内出具的放射诊断设备性能检测报告和 1 年内的放射诊断工作场所放射防备检测报告（复印件）；提交□（六）有效期内的放射工作人员职业健康检查报告、个人剂量检测报告和省级卫生计生行政部门认同的培训机构供给的放射工作人员放射防备及相关法律知识培训合格证明（复印资料件）；□（七）新建、改建、扩建放射诊断建设项目的，需要提交放射诊断建设项目职业病放射防护设备完工查收合格证明文件（复印件）；□（八）放射防备管理组织和专（兼）职管理人员名单，放射防备规章制度与放射事件应急方案。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表
申请项目
申请单位(盖章)
申请日期
莒县卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，
则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所
级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。

八、申请材料一式两份，用A4纸打印，外文资料应有中文译文，所有材
料要逐页加盖单位公章。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表变更事项
医疗机构(盖章)
申请日期
中牟县卫生局制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。

九、放射诊疗变更申请表、新增或注销设备清单的，需同时提交电
子版，每台仪器在“所在场所”栏需注明详细地址及科室。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

放射诊疗许可变更申请表[1]

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
《放射诊疗许可变更申请表》填表说明
一、本申请表适用于医疗机构申请变更《放射诊疗许可证》的情况。

三、表中“医疗机构名称”、“登记号”、“法定代表人（或负责人）”应按照《医疗机构执业许可证》上核定的内容填写。

四、表中“许可证号”和“许可证发证日期”，应根据《放射诊疗许可证》上的内容填写。

五、表中“申请变更事由”一栏，要求言简意赅说明申请变更的主要原因。

七、表中“提交材料清单”，应先根据变更的具体情况准备相应的文件、证件，然后在该栏中对将要提交的材料进行选择和确认。

放射诊疗许可变更申请表。

放射诊疗许可变更申请表

放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。

1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

原法定代表人或负责人
变更后法定代表人或负责人
地址名称变更
原地址名称
变更后地址名称
同一放射诊疗工作类别中增减放射诊疗设备变更
增加或减少放射诊疗设备名称：
提
交
资
料
下列申请材料一式二份：
1、放射诊疗许可变更申请表；
2、《放射诊疗许可证》正、副本原件；
3、医疗机构变更名称、法定代表人或负责人、地址的，应提供与变更事项相关的证明材料复印件。
放射诊疗许可变更申请表精编
受理编号：豫卫放申()第号
受理日期：年月日
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
申请日期：
河南省卫生和计划生育委员会制
医疗机构名称
法定
代人
地址
邮编
机构
总人数
放射工作
人员数
放射诊疗
许可证编号
许可项目
联系人
电话
传真
变更
许可
事项
机构名称变更
原机构名称
变更后机构名称
法定代表人或负责人变更
4、增加放射诊疗设备的，应提供下列材料：
（1）放射诊疗设备清单（属于配置许可管理的放射诊疗设备，需提交大型医用设备配置许可证明文件）；
（2）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件；（3）该设备建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告复印件；
（4）相应的放射诊疗专业技术人员一览表及任职资格证书、医师执业证书、放射工作人员证复印件。
5、减少放射诊疗设备的，应提供该设备处置情况文件复印件。
注：放射诊疗专业技术人员情况一览表包括姓名、性别、出生年月、学历、所学专业、工作岗位、职称、任职专业、任职资格证书编号、执业范围、医师执业证书编号、放射工作人员证编号等。