解读：急性缺血性脑卒中急诊急救专家共识(2018)
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
指导原则/指南 是从何何来？
指南的形成和临床试验的关系
临床用药指南一般是由官方政府机构（如卫生部/卫计委）或学术 组织（如医学会）组织循证研究后，指导临床合理用药的工具书。
什么是合理用药？
合理用药的含义是综合的，目前主要强调4方面：有效性、安全性、 经济性、适当性。
2018.03美国心脏/卒中学会《2018年急性缺血性脑卒中早期 处理指南》
脑卒中急诊救治体系
脑卒中的诊治现状
(1)随着时代发展，即使是急性病的诊治也不再依靠个人经验，而 是有正确评价的科学证据做支持。 (2)多家医院已经建立“卒中单元”等诊治绿色通道等急救体系。 (3)以上工作遵循指导原则（中国急性缺血性脑卒中诊治指南
老年痴呆
脑卒中 恢复期
脑病变与血管 病变（神经内 科/神经外科）
高脂血 症
脑萎缩
高血压 病
推荐意见： 增加药品的临床试验（RCT研究）
用药指南
维护专家
企业知名度
药品销售增加
Thanks
临床研究
临床研究证据等级
临床研究证据可简要分为五级（可靠性依次降低）。
一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价/ Meta 分析。
二级：单个样本量足够的随机对照试验（RCT） 。 三级：设有对照组但未用随机方法分组的临床试验。
临床试验
四级：无对照的系列临床试验。
五级：专家意见（经验分析，未做临床试验）。
02 临床用药和销售
临床用药
•无论是急性脑卒中 还是脑卒中恢复期， 临床用药都要遵循 用药指南/专家共识
药品销售
•进入医保，增加销售增长 的机会 •大型临床试验（RCT研 究），全国范围内知名医 院参加，扩大药物知名度 •试验过程中，可以增加和 研究者的沟通，提高对药 物使用的信息，对未来销 售做好铺垫
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018
急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018基于最新研究证据，结合中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组发表的《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015 》，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，制定了关于血管内治疗的2018 版指南，旨在总结目前有关AIS 血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。
建议临床医师在参照本指南内容的基础上，结合实际情况对AIS 患者采取有针对性的个体化治疗。
本指南采用的推荐分类及证据水平参照中国卒中学会2017 指南制定指导手册中的推荐意见分类和证据等级：推荐分类和证据级别血管内治疗方案推荐1）发病6h 内，符合以下标准时，强烈推荐机械取栓治疗：卒中前mRS 0～1 分；缺血性卒中由颈内动脉或MCA M1 段闭塞引起；年龄≥18 岁；NIHSS 评分≥ 6 分；ASPECTS 评分≥ 6 分（I类推荐，A级证据）。
2）有血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉rt-PA 溶栓标准时，应接受静脉溶栓治疗，同时直接桥接机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
3）静脉溶栓禁忌的患者，建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I 类推荐， A 级证据）。
4）距患者最后看起来正常时间在6～16 h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 或DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推荐机械取栓治疗（I 类推荐，A 级证据）。
5）距患者最后看起来正常时间在16 ～24h 的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN 研究入组标准时，推荐使用机械取栓治疗（IIa 类推荐， B 级证据）。
6）进行机械取栓时，建议患者到院至股动脉穿刺的时间在90 min 以内，到院至血管再通的时间在120 min 以内（IIa 类推荐，B级证据）。
7）推荐首选支架取栓装置进行机械取栓（I 类推荐， A 级证据），也可酌情首选使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸装置（IIb 类推荐， B 级证据）。
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(完整版)
急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（完整版）01 概述急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病。
据统计，中国卒中的年龄标化患病率为1114.8/10万人，发病率为246.8/10万人，病死率为114.8/10万人。
目前，急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗，包括重组组织型纤溶酶原激活剂（re-combinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓和机械取栓，救治成功率与发病时间密切相关。
由于我国群众对该疾病早期识别认知度低、院前救治能力不足、院内急诊延误等导致AIS救治延迟以及溶栓率较低，我国在发病3h内到达急诊科的AIS患者只有21.5％，适合溶栓治疗者仅12.6％，而进行了溶栓治疗的患者只有2.4％；从患者进入急诊科到接受溶栓药物治疗的间隔时间平均是116min，较发达国家显著延长。
因此，我国缺血性脑卒中患者救治效率仍不理想，形势严峻。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
美国心脏病协会/美国卒中协会（AHA/ASA）《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链：Detection（发现）、Dispatch（派遣）、Delivery（转运）、Door（到院）、Data（检查资料）、Decision （临床决策）、Drug（药物治疗）、Disposition（安置）。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出脑卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本共识着重于前两个部分的内容，以期优化我国AIS急诊急救的流程、提高救治效率、改善患者预后、降低致残率和病死率。
02 卒中急救系统建设2.1 急救人员培训院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩短发病至治疗的时间（onset to treatment time，OTT）、提高再灌注率。
急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 [自动保存的]
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• 脑卒中是导致人类残疾和死亡的主要病因 之一,急性缺血性卒中 ( acute ischemic stroke, AIS) 约占全部脑卒中的80% 。 • AIS 治疗的关键在于尽早开通闭塞血管、恢 复血流以挽救缺血半暗带组织。 目前 AIS 早期血管开通治疗方法主要是药物治疗(静 脉溶栓)
• 静脉溶栓 • 动脉溶栓 • 动脉取栓
方法
静脉溶栓
动脉溶栓
动脉取栓
优点
最早使用； 传统治疗方式
良好的应用前 景
“时间窗”短； 恢复率高； 致残率和死亡率低； 大血管闭塞再通率高；
缺点
严格的时间窗限制且 合并大动脉闭塞再通 率低，死亡和残疾率 高
但在目标患者及时间 进一步的临床试验结 窗选择、最佳治疗流 果 程、远期获 益等方面,尚缺乏肯 定的临床随机对照研 究的支持
• 起病前已服用他汀的患者，可继续使用他汀（Ⅱa类 推荐，B级证据）；对于非心源性缺血性卒中患者， 无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度 他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（Ⅰ类推荐，A级证据）。 • 一般急性缺血性卒中，不推荐扩容、扩 血管治疗（Ⅲ类推荐，B级证据），术后脑灌注 不足者，建议在密切监测下进行扩容治疗（Ⅱb 类推荐，B级证据）。 • 溶栓后及血管内治疗术中的抗凝尚无 定论，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗，少 数特殊患者，在谨慎评估风险、效益比后慎重 选择。
2、脑过度灌注损伤 脑过度灌注是指闭塞脑动脉再通后,缺血脑组织 重新获得血液灌注,同侧脑血流量显著增加,从而 导致脑水肿甚至颅内出血。
• 血管再闭塞 闭塞脑动脉再通后再闭塞是 AIS 血管内治疗常 见的并发症,再闭塞和临床症状恶化相关,早期血 管再阻塞预示长期预后不良,原因可能与血栓分 解或血管内皮损伤后,脂质核心的暴露造成血小 板被激活聚集、围手术期抗血小板聚集药物使用 不充分或抗血小板药物抵抗有关。 溶栓联合抗 血小板聚集治疗可能会减少再闭塞的发生。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓治疗中国专家共识解读PPT课件
包括CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA ），可评估血管狭窄或闭塞情况。
04
替奈普酶静脉溶栓治疗方案与操 作规范
治疗方案制定原则
01
02
03
个体化治疗原则
根据患者的年龄、性别、 卒中类型、病情严重程度 等因素，制定个体化的治 疗方案。
时间窗原则
在发病后尽早启动溶栓治 疗，通常建议在发病后4.5 小时内开始治疗。
急性缺血性卒中替奈普酶静脉溶栓 治疗中国专家共识解读
汇报人：xxx 2023-12-27
目录
• 引言 • 替奈普酶静脉溶栓治疗原理及机制 • 急性缺血性卒中诊断与评估 • 替奈普酶静脉溶栓治疗方案与操作规范 • 并发症预防与处理措施 • 专家共识总结与展望
01
引言
急性缺血性卒中概述
急性缺血性卒中（AIS）是一种由于 脑部血管突然阻塞导致脑部缺血的急 性脑血管疾病，具有高发病率、高死 亡率和高致残率的特点。
替奈普酶药物特性及优势
替奈普酶是一种重组组织型纤溶酶原激 活剂（rt-PA），具有选择性激活与纤 维蛋白结合的纤溶酶原的特性，能够产 生较强的局部溶栓作用。
与其他溶栓药物相比，替奈普酶具有更高的 纤维蛋白特异性，能够降低全身性出血的风 险。
替奈普酶还具有较长的半衰期和较 低的免疫原性，使得其在临床应用 中具有更好的疗效和安全性。
严密监测患者情况
根据患者体重、年龄等因素，精 确计算溶栓药物剂量，避免过量 使用导致出血风险增加。
在溶栓治疗过程中，密切观察患 者病情变化，及时发现并处理可 能的出血并发症。
其他并发症预防与处理
血管再闭塞预防
在溶栓治疗后，采取必要的措施如抗血小板治疗等，以降低血管 再闭塞的风险。
中国急性缺血性脑卒中诊治指南
小板药物、抗凝药物、神经保护剂等，为患者提供了更多的治疗选择。
未来方向和挑战
早期诊断和预警
未来研究应进一步探索急性缺血性脑卒中的早期诊断方法 ，以便于早期干预和治疗，降低致残率和致死率。
个体化治疗
由于患者年龄、性别、病情等因素存在差异，因此需要进 一步开展个体化治疗研究，以更好地满足患者的需求。
联合治疗
目前，单一治疗方法可能难以取得最佳效果，联合治疗可 能成为未来的研究方向。如溶栓治疗联合血管内介入治疗 、药物治疗联合康复治疗等。
长期随访和预后评估
未来研究应关注患者的长期预后和随访，以评估治疗效果 和生存质量，为进一步优化治疗方案提供依据。
PART 06
参考文献
REPORTING
WENKU DESIGN
感谢观看
REPORTING
、定期检查、及时就医等。
健康教育应贯穿于整个医疗过 程中，包括住院期间和出院后 的随访教育。
患者自我管理应与医生密切合 作，定期随访和评估，及时调 整治疗方案和管理措施。
PART 05
急性缺血性脑卒中研究进 展和未来方向
REPORTING
WENKU DESIGN
研究进展
01
急性期救治
目前，急性缺血性脑卒中的救治主要集中在急性期，包括溶栓治疗、血
一步形成。
抗凝治疗
对于心房颤动等易栓症患者， 应使用华法林等抗凝药物，预
防血栓形成。
改善脑代谢
使用胞磷胆碱、吡拉西坦等改 善脑代谢药物，促进脑功能恢
复。
预防并发症
根据患者具体情况，预防和治 疗各种并发症，如肺部感染、
下肢深静脉血栓等。
血管内治疗
01
02
03
中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018
中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识2018急性缺血性脑卒中（AIS）占脑卒中的60%～80%。
近日发表的《中国急性缺血性脑卒中急诊诊治专家共识》全面介绍了AIS的诊断、分型、诊断流程、急诊处理、中医中药治疗和并发症治疗。
AIS诊断的5个步骤1.首先排除非血管性脑部病变，确诊脑卒中；2.进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中；3.根据神经功能缺损量表评价脑卒中严重程度；4.是否有溶栓适应证或禁忌证；5.参考TOAST标准，结合病史、实验室检查、影像学检查等进行病因分型。
AIS的一般处理体位体位对于能耐受平卧而且不缺氧的患者，推荐采取仰卧位。
伴有气道阻塞或误吸风险以及怀疑颅内压增高的患者，应将床头抬高15°-30°。
吸氧与呼吸支持患者入院后应视情况，而不是常规给予吸氧，如果急性脑卒中患者并发意识障碍及球麻痹影响气道功能，应建立人工气道及呼吸机辅助呼吸，维持氧饱和度>94%。
除非考虑气道栓塞，AIS患者不推荐应用高压氧治疗。
心脏监测与心脏病变处理推荐给予实时心电监护，并行心脏超声及相关生化检查。
体温控制对体温>38℃的患者应查找发热原因并进行治疗，给予解热药降低体温。
脑卒中早期常伴有血压的升高，而且高血压急症也可导致脑卒中的发生，目前急性缺血性脑卒中患者的降压治疗仍不明确，但原则应为缓慢平稳降压，在能够达到脑组织血液灌注的前提下实施降压治疗。
①血压升高，拟行静脉溶栓或血管再通治疗时，血压应降至收缩压<180mmHg、舒张压<110mmHg；大面积脑梗死患者，血压控制治疗时应视颅脑手术而定；部分颅骨切除减压术前，血压降至收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg；手术后8h内血压控制在收缩压140-160mmHg。
②缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者，当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg或伴有急性冠状动脉事件、急性心力衰竭（心衰）、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、先兆子痫／子痫筹合并症时，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，使下降幅度不超过15%。
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
2021/6/3
4
（2）对于大脑中动脉M1段及颈动脉闭塞而致急 性缺血性脑卒中患者，如发病前MRS评分>1分、 ASPECTS<6分或NIHSS评分<6分，在仔细分析获益
2021/6/3
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（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
Байду номын сангаас
2021/6/3
2021/6/3
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（3）对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性脑卒中患 者，经严格选择可考虑在发病6 H内使用动脉溶栓治疗， 但获益性尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）对于取栓手术未达到完善再通，而患者仍处于6 H 动脉溶栓时间窗内的患者，动脉给予补救性RT-PA治疗可 能是合理的，但获益尚不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
中国急性缺血性脑卒中 早期血管内介入诊疗指南2018版
解浩然
2021/6/3
1
适应证
1．年龄在18岁以上。 2．大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭 塞发病6 H以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在6～24 H， 经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭 塞发病在24 H以内，可行血管介入治疗。 3．CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。 4．急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭塞。 5．患者或法定代理人签署知情同意书。
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018是为了提供给医务人员诊断和治疗急性缺血性脑卒中的指导性意见，以提高其日常临床工作的准确性和效率。
本指南基于大量临床研究和专家共识，旨在为医务人员提供最新的权威指导。
1. 引言急性缺血性脑卒中是一种具有高发病率和致残率的疾病。
快速准确的诊断和治疗对于提高患者的预后非常重要。
本指南将提供最新的临床指导，帮助医务人员进行准确的诊断和有效的治疗。
2. 诊断2.1 临床表现急性缺血性脑卒中的临床症状主要表现为面瘫、肢体无力、言语不清等。
医务人员应该细致观察患者的症状，并结合病史、体格检查和影像学结果进行诊断。
2.2 影像学检查脑卒中的影像学检查在临床诊断中起着关键的作用。
常用的影像学检查包括CT扫描、磁共振成像(MRI)和颅内血流动力学检查。
医务人员需要结合影像学结果来确定脑卒中的类型和严重程度。
3. 早期治疗3.1 脉管内溶栓治疗脉管内溶栓治疗是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法。
该方法通过溶解血栓，恢复脑血流，减少神经功能损伤。
医务人员应该在确诊脑卒中后尽早进行脉管内溶栓治疗。
3.2 抗血小板治疗抗血小板治疗是常用的防治急性缺血性脑卒中的方法。
常用的抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等。
医务人员需要根据患者的具体情况来选择适当的抗血小板治疗方案。
4. 次要治疗及康复4.1 营养支持脑卒中患者常常出现吞咽困难和进食问题，需要进行营养支持。
医务人员应该根据患者的吞咽能力和营养需求来合理安排饮食和提供适当的补充营养。
4.2 运动康复运动康复对于脑卒中患者的康复非常重要。
医务人员应该根据患者的具体情况制定适当的康复计划，并指导患者进行适当的运动和锻炼。
5. 结论中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018提供了最新的临床指导，为医务人员提供了诊断和治疗的依据。
通过准确的诊断和合理的治疗，可以提高急性缺血性脑卒中患者的预后，降低致残率和死亡率。
医务人员应该密切关注本指南的内容，并将其应用于日常临床工作中，为患者提供最佳的医疗服务。
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点
《急性缺血性脑卒中血管内治疗术后监护与管理中国专家共识》要点流行病学资料显示脑卒中已成为全球第二常见死亡原因，而在我国是第一位死亡原因。
尽管脑卒中已经受到高度关注，但目前针对急性缺血性卒中患者，尤其是合并颅内大血管严重狭窄或闭塞患者的治疗选择仍显得捉襟见肘。
2015年发表于《新英格兰医学杂志》的5项国际多中心RCT研究结果均显示急性缺血性卒中早期给予新一代支架取栓为代表的的血管内治疗由于以往标准内科治疗，为这组患者的治疗策略提供了新的临床证据。
目前各家指南针对急性缺血性卒中（AIS）早期血管内治疗（ET）的术前筛选评估、技术手段及方法等已有相关推荐。
但对于AIS患者血管内治疗术后并发症的评估与管理、如何选择后续的抗栓治疗及综合监护管理仍无明确建议。
一、术后一般监护管理推荐意见：接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后应收入NICU病房并至少完善24h心电、呼吸、脉氧及无创血压监测及神经功能的监测，并于术后即刻及术后24h完成影像学检查（工类推荐，C级证据）。
二、血压监测与管理推荐意见：1. 早期术中收缩压的升高及术后收缩压水平的升高可能是不良预后的危险因素，接受血管内治疗的急性缺血性卒中患者应严密监测其围手术期血压，尤其是收缩压水平。
（Ua类推荐，C级证据）2. 静脉溶栓桥接血管内治疗的急性缺血性卒中患者术前至术后24h内血压应<180/105mmHg。
术前未接受静脉溶栓的患者术后维持血压<180/105mmHg 可能是安全的。
（工类推荐，B级证据）3. 术后存在高灌注风险的患者应在充分评估血管内再通情况及全身情况的基础下维持血压至较低水平，对于大部分患者收缩压降低至120〜140mmHg左右可能是比较合适的降压范围。
（Ua类推荐，C级证据）4. 急性血管开通情况不佳或有血管再闭塞倾向的患者不宜控制血压至较低水平，同时应尽量避免围手术期血压波动。
（工类推荐，C级证据）5. 未来需要更多高质量研究一探讨血管内治疗的急性缺血性卒中患者术后最佳血压管理策略。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
《中国急性缺血性卒中诊治指南》解读
《中国急性缺血性卒中诊治指南》解读自2017年11月启动，由中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组讨论修订《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》（以下简称《指南2018》）在本期中华神经科杂志发表。
《指南2018》是在《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的基础上，总结国内外最新的研究进展，借鉴和参考国外指南，结合中国国情编写而成。
《指南2018》将为我国急性缺血性脑血管病的临床诊治提供最新的技术规范，为临床决策提供重要的参考依据。
我们对此次指南更新做简要介绍，以便于对本指南的理解。
一、指南修订背景近年来，急性缺血性脑卒中诊治取得了较大进展，加快了相关指南的更新。
2018年3月，美国心脏/卒中学会（AHA/ASA）发布了《2018年急性缺血性脑卒中早期处理指南》。
2018年5月欧洲卒中组织大会（ESOC）更新了急性缺血性脑卒中诊治指南。
《指南2018》正是在此背景下更新、编写的。
二、指南更新的主要内容1. 静脉溶栓适应证与禁忌证：静脉溶栓治疗是目前恢复血管再通最主要的措施。
在各国指南中仍然是首选的治疗方案。
根据研究进展、我国临床实际情况和专家共识，本版指南对静脉溶栓的相对禁忌证和禁忌证进行了一些调整。
例如，IST-3（Third International Stroke Trial）研究提示在发病6h内，接受阿替普酶静脉溶栓治疗的80岁以上患者的预后优于未溶栓的患者，《指南2018》对上版指南中发病3-4.5h内关于年龄的相对禁忌证进行了调整取消了“年龄大于80岁”这一条目，当然，高龄依然是预后不良的因素，在临床实践中，仍应进行个体化决定。
《指南2018》也对一些特殊的临床疾病或情况提出了较为明确的推荐意见，如“微出血”、“颅内动脉瘤”及“类卒中”等问题的处理。
近年来，随着检查技术的发展，MRI发现的“微出血”是否会影响静脉溶栓治疗的安全性？颅内动脉瘤的检出率也明显增加，对静脉溶栓的预后是否也会产生影响？尽管对这些问题还缺乏系统的临床研究，《指南2018》也根据现有的证据给予了较为明确的推荐意见，有助于临床医师结合患者具体情况判断。
急性缺血性卒中的急诊管理
急性缺血性卒中的急诊管理卒中是人类致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）占卒中的69.6%-70.8%。
国家卫生健康委员会倡导五大中心建设，各地区卒中中心建设如火如荼，区域协同救治、多学科协作、急诊流程再造是卒中中心建设的精髓，其中急诊管理贯穿始终。
AIS救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。
2013年美国心脏学会（American Heart Association，AHA）/美国卒中学会（American Stroke Association，ASA）发布的AIS患者早期管理指南中将卒中急救流程概括为8D生存链：发现（detection），派遣（dispatch），转运（delivery），到院（door），检查资料（data），临床决策（decision），药物治疗（drug），安置（disposition）。
任何环节发生延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间。
首都医科大学附属北京天坛医院结合我国基本国情提出卒中治疗教育工程的概念，强调应该将院前、急诊、住院治疗有机地联系起来。
本文着重于介绍院前急救和院内急诊管理，以期优化AIS急诊急救的流程、促进救治效率、改善患者预后、降低致残率和死亡率。
01急性缺血性卒中的院前急救管理1.1 院前急救医疗服务系统急救医疗服务（emergency medical service，EMS）系统涉及到卒中院前处理的各个方面，包括拨打急救电话120、急救医疗系统的响应、派遣、现场诊疗处置和转运以及与接诊医院的衔接。
EMS调度员是卒中院前急救的第一环节，要迅速识别疑似卒中患者。
建议使用标准化卒中筛查工具，如面-臂-语言测试（face arm speech test，FAST）等以提高判断的准确性。
一旦怀疑卒中，应根据区域性卒中救治网络平台、交通地理情况和急救医疗资源的布局等，借助于卒中地图合理派遣符合AIS急救要求的救护车。
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
2. 血管内介入治疗： 包括： （1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进 展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。 （2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血 管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。 （3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」 推荐意见： 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推 荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿 替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证 据） 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内 应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐 ，B 级证据）
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
与 14 版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁 忌证。并对部分时间的描述进行了更新
表 2. 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
发病 3～4.5 h 内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者 一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。 患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。 因此，与 14 版相比，相对禁忌证中删除了 1. 年龄 >80 岁，2. 有糖尿病和缺血性卒中 病史。将使用抗凝药物，不考虑 INR 水平改为，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等）
• 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
糖尿病和缺血性脑卒中史”）
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• 轻型非致残性卒中 • 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） • 痴呆 • 既往疾病遗留较重神经功能残疾 • 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） • 少量脑内微出血（1~10个） • 使用违禁药物 • 类卒中
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卒中中心网络的建设
初级卒中中心(PSC)是以为大多数卒中患者提供基本的、标准化的诊疗服务为宗旨 的医疗中心;高级卒中中心(CSC)既能为大多数患者提供标准化诊疗服务,又能为复杂、 少见、特殊的卒中患者或多脏器损伤的严重疾病患者提供多学科、更为高级的医疗支 持,同时作为辖区内卒中资源中心,承担培训下级医疗机构、制定当地卒中患者转运分诊 规范、促进社区人群健康等任务。同时,可以依据卒中中心网络制作溶栓地图。
构建绿色通道
院前院内互联互通信息平台
运用互联网技术实现区域急救、院前-院内 的高效信息衔接;传递患者病史、发病时间、 现场评估、相关检查等关键信息
院内信息系统
医生接诊界面与护士分诊界面信息互 通,设立绿色通道启动键,启动后疑似卒 中患者的化验单及处方都会有绿色通 道标志。
构建卒中团队
构建包括急诊科、神经内科、神经外科、 介入科、影像科、麻醉科、检验科、药房 多学科在内的卒中团队,还要有护理和辅助
指南推荐意见
诊断与评估 ①在EMS信息的基础上继续完善病史采集，尤其是确认症状出现的时
间； ②ABC评估、体格检查、确诊疾病； ③推荐用卒中量表评估病情，最好是美国国立卫生研究院卒中量表
（NIHSS）； ④建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。
检查与影像学
实验室和影像学检查是AIS溶栓院内延误的重要因素。若初步诊断患者是AIS,并 且在静脉溶栓时间窗,立即开启绿色通道,进行化验检查:血常规+血型、凝血功能、 血糖+肾功能+电解质、急诊头颅影像检查及心电图检查,溶栓治疗开始前必须取得 血糖结果,其余检查无需等待结果再行溶栓。
指南推荐ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ见
卒中中心网络的建设 ①在一定的行政区域范围内，根据国家标准建设卒中中心网络； ②制作溶栓地图。
构建绿色通道
相关研究证实构建绿色通道行静脉溶栓治疗可以改善AIS患者的预后。急性脑卒中绿色 通道构建包括:院前院内互联互通信息平台、院内信息系统支持、溶栓团队建立、检验科/ 放射科的协作以及流程设置。各组成部分对疑似卒中患者优先处理,快速反应。
人员参与
医护人员培训与质量改进
培训卒中团队医护,对疑似卒中患者进 行快速分类诊治、病情严重程度的量 化评估以及临床诊疗决策;设立考核标 准,定期对绿色通道病例进行质控,找出 各个环节的亮点与不足,持续改进。
指南推荐意见
构建绿色通道 ①构建绿色通道，对疑似卒中患者优先处理，快速反应； ②设立考核标准，对卒中绿色通道进行质控，持续改进。
以下三项检查有明显左右不对称 □
是
不祥
是 □ 不祥 □
是 □ 不祥 □
是 □ 不祥 □
是 □ 不祥 □
否
是 □ 不祥 □
否
是 □ 不祥 □
否
查体 微笑呲牙 低垂□ 握力 力弱□
能抓握□ 臂力 漂移□
侧落下□
正常□ 正常□
正常□
右侧低垂□ 左侧 右侧力弱□ 左侧
不能抓握□ 不 右侧漂移□ 左侧
右侧落下□ 左
指南推荐意见
急救人员培训 ①推荐急救人员至少熟练掌握一种卒中评估量表（如辛辛那提院前卒
中量表[CPSS]、洛杉矶院前卒中量表[LAPSS]和面臂语言试验 [FAST]）； ②推荐急救人员掌握卒中的诊疗常规及操作规范；
③推荐对急救人员多途径持续强化实施卒中教育。
卒中中心网络的建设
我国卒中流行分布区域广,医疗体系复杂,卒中诊疗水平参差不齐,为了规范卒中救治 医疗机构的准入标准,改进医疗质量,合理分配资源,降低医疗成本,需建立卒中中心网络。 卒中中心的主要目标是提高治疗水平和卒中治疗标准化。初级卒中中心(PSC)和高级 卒中中心(CSC)构成卒中中心网络。
指南推荐意见
建立数据库及改进医疗系统质量 ①建立卒中数据库； ②组织多学科质量改进委员会来审查和监测卒中医疗质量基准、指标、
循证实践和结局； ③卒中结局与卒中基线严重程度相关。
02
院前急救
院前急救内容
01 呼叫受理与 调度派车
EMS调度员是卒中院前急 救的第一环节,要根据急救 电话中呼救方提供的信息 和症状体征迅速识别疑似 卒中患者。 EMS调度员一旦怀疑卒中, 应优先就近派出符合AIS急 救要求的救护车。此外， EMS调度员在急救车到达 现场前应安抚家人和看护 人员,指导其进行适当的自 救。
03 现场处理
现场急救是卒中院前处理的 关键一环,主要包括病史采集、 病情评估、气道保护、呼吸 支持、检测血糖、心电图检 查及监测生命体征等。 同时 建立静脉通道,必要时给予吸 氧。
指南推荐意见
呼叫受理与调度派车 ①推荐院前急救系统（EMS）调度员使用卒中评估工具识别疑似卒中
患者，增加识别卒中的准确度，减少反应时间； ②对疑似卒中患者要优先派遣符合AIS急救要求的救护车； ③EMS调度员急救车到达前应安抚家人或看护人员，指导其进行适当
评
估 内
病情 评估
采用卒中量表评估病情的严重程度,常用的量表有: NIHSS 、斯堪 的纳维亚卒中量表(SSS )以及中国脑卒中患者临床神经功能缺损 程度评分量表(1995 ),其中 NIHSS 最常用。
容
排除溶栓
禁忌证 建议采用列表逐条排除或规范设立固定的问题排除禁忌证。范设立固定的问
题排除禁忌证。
指南推荐意见
院前院内衔接 ①院前急救人员预先通知接诊医院，并将患者信息预先传递给接诊医
院； ②接诊医院提前启动卒中预案流程； ③将患者转运至指定地点，最好直接转运至CT 室； ④与院内人员做好交接工作。
04
院内急救
AHA/ASA指南推荐DTN时间控制在 60min以内,澳大利亚墨尔本模式为25min, 芬兰赫尔辛基模式为20min。我国7座城市 的卒中患者溶栓情况的研究发现,患者溶栓前 在院内等待的平均时间为167min。因此需 要溶栓绿色通道的各个环节密切配合,缩短 DTN时间。AIS急诊急救关键时间推荐
02 现场识别
相关研究表明EMS现场急救 人员提供正确的卒中识别,将 显著缩短转运时间、发病至 入院时间以及入院至治疗时 间等。 随着近年对急性大血管闭塞 性(LVO)缺血性脑卒中进行 血管内治疗有效性的证实,院 前识别LVO对转运决策及后 续治疗至关重要。NIHSS量 表等可以评估卒中严重性、 预测LVO。
的自救。
指南推荐意见
现场识别 ①推荐急救人员准确迅速使用院前卒中筛查工具识别卒中患者； ②推荐急救人员应用卒中严重评估工具识别大血管闭塞（LVO）。
指南推荐意见
现场处理 ①迅速获取病史，确定发病时间； ②处理呼吸及循环问题； ③必要时吸氧保持患者血氧饱和度>94%； ④进行心电图检查及生命体征监测； ⑤评估有无低血糖，对低血糖患者给予补充葡萄糖，同时避免非低血
①②
卒中中心网络的建设
初级卒中中心和高级卒 中中心构成中中心网络
③
④
建立数据库及改进医疗
系统质量
急救人员培训
院前正确识别卒中有利于后续现场急救和转运、缩 短发病至治疗的时间、提高再灌注率。有效应用院前 卒中评估工具,如辛辛那提院前卒中量表(CPSS)、洛杉 矶院前卒中量表(LAPSS)和面臂语言试验(FAST)可辅助 急救人员提高卒中识别效率,否则可能造成约50%的卒 中患者不能得到正确识别。
糖患者使用含糖液体；
指南推荐意见
现场处理 ⑥对颅内压增高患者应降低颅内压； ⑦急救人员应根据具体病情选择转运体位； ⑧最优血压区间应依据于卒中亚型及其他合并症情况设定，避免过度 降低血压； ⑨建立静脉通路，采取血样，在急救车上即完成相关POCT化验； ⑩避免因院前干预而延误转运。
03
合理转运
由美国国立神经疾病和卒中研究所NINDS )研究表明, 3h 内 rt-PA 静脉溶栓组患者 3 个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组,两组病死率相似。 2008 年欧洲急 性卒中协作研究( ECASS Ⅲ )提示,发病 3.0~4.5h 使用 rt-PA 静脉溶栓仍然有效。因此 ,EMS 急救人员应在最短时间内将疑似卒中患者转运至最近的卒中中心。
心或可以开展静脉溶栓和（或）血管内治疗的医院； ②有条件的区域可考虑发展移动卒中单元（MSU），可实现在院前进
行静脉溶栓，并且减少血管内治疗前的延误。
赫尔辛基卒中急救模式通过优化院前院内流程,卒中小组在得到 EMS 提供的详 细信息后做好接诊准备,患者到达后直接在转运担架上由分诊台到 CT 室,完成CT 检查后立即静脉溶栓,将 DTN 时间的中位数缩短到 20min。建议急救人员预先通 知接诊医院,并将患者信息(病情、距最后正常时间、卒中评分及到院时间等)通过 信息系统传递给医院,做到院前院内有效衔接,信息提前转达。接诊医院提前启动卒 中预案流程,溶栓团队提前到位,启动绿色通道,开具头颅影像检查、实验室相关检 查及心电图检查单、护士药物(器械)准备。条件允许时,与家属在转运途中进行沟 通预先告知溶栓风险与获益。急救人员将患者转运至接诊医院的指定地点,最好直 接转运至 CT 室,并将患者病情、治疗情况与接诊医生、护士交接。
在 EMS 信息的基础上继续完善病史采集,确认症状出现的确切时间,其
病史 他病史包括神经症状发生和进展特征、心血管危险因素、痫性发作、
院
采集 创伤、感染、肿瘤、风湿免疫妊娠史及用药史等 。
内 急 救
体格 检查
评估气道、呼吸及循环功能,立即进行一般体格检 查和神经系统体格检查。
诊 断
院内 急救
与
疾病 急性缺血性脑卒中的诊断依据《中国急性缺血 诊断 性脑卒中诊治指南 2014 》的诊断标准
2019
急性缺血性脑卒中急诊急救共识
2018年6月28日
2020/6/9
前言
急性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高、复发率高及并发症多的疾病，目前, 急 性 缺 血 性 脑 卒 中 (AIS)最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗 。 AIS救治可以分为3个阶段:院前、 急诊、住院治疗。 由于我国群众对该 疾 病 早 期 识 别 认 知 度低、院前救治能力不足、院内急诊延误 等导致 AIS救治延迟以及溶栓率较低。为优化我国急性缺血性脑卒中急诊急救的流程、促进救治效率、 改善患者预后、降低致残率和病死率，出台《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识（2018）》